神經(jīng)定位神經(jīng)科講座

神經(jīng)系統(tǒng)疾病分析診斷

diagnoticanalysisofthediseaseofthenervoussystem二軍大長征醫(yī)院神經(jīng)科黃流清講師第一頁，共一百二十四頁。一、定性診斷

（病因診斷）Pathologicalandetiologicaldiagnosis第二頁，共一百二十四頁。（一）常見病因1感染6外傷2腫瘤7代謝/營養(yǎng)3變性8血管4中毒9免疫5遺傳/先天第三頁，共一百二十四頁。（二）診斷依據(jù)病史特點（起病、病程及演變方式、年齡、既往史等）臨床特征（病變類型；癥狀+特征）輔助檢查（CT/MR、CSF、EEG等）第四頁，共一百二十四頁。第五頁，共一百二十四頁。二、定位診斷Topicaldiagnosis第六頁，共一百二十四頁。例一男孩，9歲，嘔吐9月，臥床不能上學(xué)診斷神經(jīng)癥、神經(jīng)性嘔吐、慢性胃炎、胃腸神經(jīng)功能紊亂等等輔助檢查：多次胃鏡正常神經(jīng)科會診，左側(cè)肢體輕微共濟失調(diào)第七頁，共一百二十四頁。例二男性，45歲，民工高處跌下，雙下肢癱，二便障礙臍以下感覺障礙。雙Babinshiki（+）選擇胸MRI檢查，以哪為中心？第八頁，共一百二十四頁。例三（海醫(yī)97考題）64歲。有高血壓史，晨起右鼻唇溝淺，鼓腮右口角露氣，張口下頜及伸舌不偏，額紋對稱，A、左周圍性面癱B、

右周圍性面癱C、右中樞性面癱D、左中樞性面癱E、左三叉神經(jīng)運動支受損第九頁，共一百二十四頁。例四

（二軍大研究生試題）如何進行神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷？第十頁，共一百二十四頁。（一）概述第十一頁，共一百二十四頁。1、神經(jīng)系統(tǒng)分類中樞和周圍NS（結(jié)構(gòu)上）軀體和自主NS（與環(huán)境）高級和低級NS（發(fā)生學(xué)）感覺、運動等（功能上）第十二頁，共一百二十四頁。2、神經(jīng)系統(tǒng)損害形式局灶性：單灶多灶性：（不對稱性）彌漫性/播散性：（對稱性）系統(tǒng)性第十三頁，共一百二十四頁。3、NS損害出現(xiàn)癥狀精神運動感覺自主神經(jīng)反射第十四頁，共一百二十四頁。4、NS損害出現(xiàn)癥狀機制缺失：功能喪失和減退興奮：刺激、異常興奮釋放：低級結(jié)構(gòu)功能亢進休克：下級神經(jīng)功能暫時消失第十五頁，共一百二十四頁。5、定位診斷方法步驟首先，明確有無NS損害其次，按系統(tǒng)歸納分類再者，各系統(tǒng)損害分析定位最后，各系統(tǒng)損害關(guān)聯(lián)性？局灶、彌漫、系統(tǒng)性第十六頁，共一百二十四頁。一元論原則首發(fā)癥狀的意義假性定位癥狀體征與病灶不符影像學(xué)與臨床不符注意原有損害6、值得注意的問題第十七頁，共一百二十四頁。（二）感覺系統(tǒng)損害第十八頁，共一百二十四頁。1、感覺的分類特殊感覺：（視、聽、味、嗅和平衡覺）一般感覺：淺感覺--溫、痛、觸覺深感覺--關(guān)節(jié)位置、運動、震動覺復(fù)合感覺--實體、圖形、重量覺第十九頁，共一百二十四頁。2、感覺障礙性質(zhì)感覺減退/缺少感覺過敏感覺異常感覺過度疼痛第二十頁，共一百二十四頁。3、疼痛按器官為頭痛、關(guān)節(jié)痛、胃痛等。自發(fā)性疼痛局部疼痛放射痛擴散痛牽涉痛灼性N痛閃電痛幻肢痛第二十一頁，共一百二十四頁。4、淺感覺傳導(dǎo)通路特點：三級神經(jīng)元傳導(dǎo)，一次交叉（二級N元）CTLS排列（脊髓內(nèi)→外）脊丘系和三叉丘系第二十二頁，共一百二十四頁。5、深感覺傳導(dǎo)通路特點：三級神經(jīng)元傳導(dǎo)，一次交叉（二級N元）CTLS排列（脊髓外→內(nèi)）內(nèi)側(cè)丘系、外側(cè)丘系第二十三頁，共一百二十四頁。第二十四頁，共一百二十四頁。6、感覺障礙分布形式1）周圍型各種感覺均受累末梢型—手/襪套狀神經(jīng)干/叢型—條塊狀根型—條塊狀第二十五頁，共一百二十四頁。2）節(jié)段型（脊髓）分離性感覺障礙后角型（分離性）前聯(lián)合型（分離對稱性）第二十六頁，共一百二十四頁。第二十七頁，共一百二十四頁。第二十八頁，共一百二十四頁。3）傳導(dǎo)束型（脊髓）受損節(jié)段以下感覺障礙橫貫性半橫貫性(Brown-Sequardsyn)第二十九頁，共一百二十四頁。4）交叉型（腦干）交叉性感覺（運動）障礙延髓近中線損害延髓外側(cè)部損害腦橋和中腦損害第三十頁，共一百二十四頁。第三十一頁，共一百二十四頁。5）偏身型橋腦中腦丘腦（痛覺損害較觸/深感覺輕，可伴偏身自發(fā)痛/感覺過敏/度）內(nèi)囊（三偏）第三十二頁，共一百二十四頁。6)皮質(zhì)型（單肢型）（刺激性、損害性）與感覺的精細程度有關(guān)精細性感覺障礙（深感覺重，肢體遠端重）第三十三頁，共一百二十四頁。第三十四頁，共一百二十四頁。第三十五頁，共一百二十四頁。（三）運動系統(tǒng)損害第三十六頁，共一百二十四頁。1、運動系統(tǒng)組成

錐體系—執(zhí)行自主運動錐外系—輔助自主運動小腦系—輔助自主運動下運動神經(jīng)元：最后公路第三十七頁，共一百二十四頁。2、錐體系通路皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)腦干束第三十八頁，共一百二十四頁。第三十九頁，共一百二十四頁。3、錐體系功能障礙癱瘓程度：0-5級癱瘓范圍：單/截/偏/三肢/四肢/交叉癱.癱瘓部位：上/下單位癱第四十頁，共一百二十四頁。

第四十一頁，共一百二十四頁。4、癱瘓的鑒別部位分布一個以上肢體個別數(shù)個肌群肌萎縮有無肌張力高/硬/痙攣低/軟/松弛腱反射 增強減弱病理征有無EMG變性無有束顫無有N傳導(dǎo)速度正常異常第四十二頁，共一百二十四頁。5、自主神經(jīng)1）組成中樞部分：皮質(zhì)、下丘腦、腦干、脊髓側(cè)角，周圍部分：1、交感:節(jié)前纖維起自T1—L2側(cè)角。節(jié)后纖維釋放腎上腺素2、副交感—節(jié)前纖維起自腦干神經(jīng)核和S2-4，—副交感N節(jié)，節(jié)后纖維Ach.第四十三頁，共一百二十四頁。2）生理功能大多數(shù)器官，交感、副交感互相對抗、協(xié)調(diào),調(diào)節(jié)腺體、血管、內(nèi)臟、立毛肌、營養(yǎng)等。第四十四頁，共一百二十四頁。（四）不同部位定位診斷第四十五頁，共一百二十四頁。1、肌肉損害軟癱無感覺障礙肌肉豐富處多見無力癥狀重肌酶、EMG、活檢第四十六頁，共一百二十四頁。2、神經(jīng)肌肉接頭損害晨輕晚重、疲勞試驗（+）感覺正常，反射下降對稱性如MG和eaton-lambertsyn第四十七頁，共一百二十四頁。遠端（手襪套狀）對稱性混合性（感覺、運動、自主N）3、神經(jīng)末梢第四十八頁，共一百二十四頁。4、神經(jīng)干特點膈N（C35，膈?。滥?呼吸困難橈N（C5T1，腕肘指伸肌）—“垂腕”。手背橈側(cè)感覺↓三頭肌、橈骨膜反射↓第四十九頁，共一百二十四頁。第五十頁，共一百二十四頁。正中N（C6T1，屈肌）——握拳、屈橈側(cè)3指、屈腕，拇對掌障礙，魚際萎縮,“猿手”。拇食指感覺↓尺N（C8T1），無名指、小指不能屈曲，骨間肌,小魚際萎縮，“爪型手”，尺側(cè)一個半指感覺↓股N（L2-4），屈髖，伸膝不能，大腿前內(nèi)、小腿內(nèi)側(cè)感覺↓，膝反射第五十一頁，共一百二十四頁。坐骨N（L4S3），屈膝不能，踝趾關(guān)節(jié)伸曲不能。小腿（前內(nèi)側(cè)除外）、足所有感覺↓，營養(yǎng)障礙、踝跖反射↓腓總N（L4S3），腓深N，特征性“垂足”；腓淺N，足不能外翻，能背屈。足背和小腿外側(cè)感覺↓脛N（L4S3），足不能跖屈,足底、外側(cè)小腿外側(cè)感覺↓踝反射↓第五十二頁，共一百二十四頁。5、脊髓損害大體：高頸髓、頸腰膨大、胸髓、圓錐、馬尾；31對脊N脊髓和脊椎關(guān)系（頸+1、上胸+2、下胸+3，腰10/12，圓錐L1內(nèi)部：灰質(zhì)和白質(zhì)第五十三頁，共一百二十四頁。前索：皮脊前束、前庭、頂蓋脊髓束后索：薄束T5、楔束側(cè)索：皮脊側(cè)束、網(wǎng)狀、紅核脊髓束。脊髓小腦前后束、脊丘側(cè)束第五十四頁，共一百二十四頁。第五十五頁，共一百二十四頁。第五十六頁，共一百二十四頁。后根—環(huán)帶型節(jié)段各種感覺后角—分離性灰質(zhì)前聯(lián)合—對稱性分離性前根/前角—節(jié)段性軟癱側(cè)角—自主N功能障礙灰質(zhì)損害第五十七頁，共一百二十四頁。白質(zhì)損害后索（薄楔束）脊髓丘腦束錐體束脊髓半側(cè)損害脊髓橫貫損害第五十八頁，共一百二十四頁。上頸髓（C1-4）四肢硬癱，全部感覺及二便障礙呼吸困難可有小腦和延髓面部感覺副神經(jīng)障礙高熱、高顱壓第五十九頁，共一百二十四頁。頸膨大（C5T1）雙上肢軟癱，雙下肢硬癱，感覺及二便障礙常有霍納癥上肢根痛第六十頁，共一百二十四頁。胸髓（T2-12）雙下肢硬癱，上肢正常感覺及二便障礙根痛/束帶感腹壁反射有定位意義第六十一頁，共一百二十四頁。腰膨大（L1-S2）雙下肢軟癱下肢、會陰感覺障礙二便汗障礙根痛第六十二頁，共一百二十四頁。圓錐（S3-5）鞍區(qū)感覺障礙肛門反射消失小便潴留無根痛和下肢障礙第六十三頁，共一百二十四頁。馬尾（L2以下）可有下肢軟癱根痛明顯癥狀不對稱大小便障礙少周圍性感覺障礙（無分離）第六十四頁，共一百二十四頁。休息第六十五頁，共一百二十四頁。中腦、橋腦、延腦（腦干）

小腦

間腦（丘腦、下丘腦）

大腦（端腦）腦第六十六頁，共一百二十四頁。（一）腦干

brainstem第六十七頁，共一百二十四頁。

1、腦干大體解剖

中腦、橋腦、延腦顱神經(jīng)相連(2、4、4)節(jié)段性小腦上、中、下腳第六十八頁，共一百二十四頁。第六十九頁，共一百二十四頁。2、腦干內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)神經(jīng)核（顱N和非顱N核）傳導(dǎo)束（上行、下行）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第七十頁，共一百二十四頁。非顱神經(jīng)核黑質(zhì)、紅核、橄欖核上、下丘核薄束核、楔束核網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)核10對顱神經(jīng)的核團第七十一頁，共一百二十四頁。顱神經(jīng)核第七十二頁，共一百二十四頁。腦干下行傳導(dǎo)束錐體束錐外系（紅核前庭頂蓋網(wǎng)狀脊髓束）皮質(zhì)腦橋束內(nèi)側(cè)縱束（頭頸眼協(xié)同反射性運動）腦干上行傳導(dǎo)束四大丘系、脊髓小腦束第七十三頁，共一百二十四頁。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)：維持意識水平下行網(wǎng)狀抑制/易化系統(tǒng)：調(diào)節(jié)肌張力、隨意運動中樞結(jié)構(gòu)：呼吸、血管、心跳、嘔吐、咳嗽、汗、立毛、胃腸中樞第七十四頁，共一百二十四頁。3、腦干損害定位特征：交叉性感覺或運動障礙定位：依據(jù)受累的顱N進行第七十五頁，共一百二十四頁。（1）交叉性癥狀Weber綜合征(中腦腹側(cè)綜合征)一側(cè)大腦腳病變同側(cè)動眼麻痹（損害動眼N），對側(cè)偏癱（損害未交叉的錐體束）第七十六頁，共一百二十四頁。Millard-Gubler綜合征橋腦腹外側(cè)損害同側(cè)周圍性面癱（損害同側(cè)面和或展神經(jīng)麻痹）對側(cè)中樞性舌癱和肢癱（損害未交叉的錐體束）第七十七頁，共一百二十四頁。Wallenberg綜合征(延腦背外側(cè)綜合征)同側(cè)面部溫痛覺（三叉脊束核）對側(cè)肢體溫痛覺障礙（脊丘束）眼球震顫、眩暈（前庭核）咽喉麻痹（9、10顱神經(jīng)）病側(cè)小腦癥狀（繩狀體）Horner征（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）第七十八頁，共一百二十四頁。（2）顱N核上性損害雙眼同向側(cè)視障礙——腦橋（展N核旁）側(cè)視中樞受損雙眼垂直運動障礙—四疊體垂直運動中樞受損假性球麻痹—雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損第七十九頁，共一百二十四頁。球麻痹鑒別假性真性部位雙側(cè)皮質(zhì)腦干束顱N核舌肌萎縮束顫無有咽反射有消失腦干反射亢進無強哭強笑有無第八十頁，共一百二十四頁。（3）顱N核性損害動眼N：雙側(cè)性，非完全性一兩組眼外肌麻痹而瞳孔正常三叉N：面部分離性感覺障礙前庭N：一種形式的眼球震顫眩暈不明顯。前庭功能實驗分離性表現(xiàn)第八十一頁，共一百二十四頁。（4）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害意識障礙去腦強直和強直性抽搐中樞性呼吸、循環(huán)障礙體溫障礙、出汗障礙、呃逆血管障礙第八十二頁，共一百二十四頁。

七、小腦

cerebellum

第八十三頁，共一百二十四頁。

（一）小腦大體解剖半球+蚓部（蚓小結(jié)、蚓垂、蚓錐）上腳——結(jié)合臂——中腦中腳——腦橋臂——橋腦下腳——繩狀體——延腦第八十四頁，共一百二十四頁。（二）小腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)皮質(zhì)、齒狀、頂栓和球狀核傳入纖維額橋小腦交叉——額葉等皮質(zhì)→橋腦核→╳橋腦小腦束→對側(cè)小腦；脊髓小腦束、橄欖小腦束、前庭小腦束第八十五頁，共一百二十四頁。3、傳出纖維：

小腦皮質(zhì)—齒狀核→齒狀紅核束（Wernekink交叉上腳）→對側(cè)紅核→（Forel交叉）對側(cè)紅核脊髓束第八十六頁，共一百二十四頁。第八十七頁，共一百二十四頁。（三）小腦功能身體平衡——古小腦，絨球小結(jié)葉，從前庭核而來）調(diào)節(jié)肌張力——舊小腦，部分小腦半球,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)共濟運動——新小腦，小腦半球,紅核脊髓束第八十八頁，共一百二十四頁。（四）小腦損害表現(xiàn)共濟失調(diào)(最重要)平衡障礙肌張力降低眼球震顫和運動性震顫、意向性震顫聯(lián)帶運動障礙第八十九頁，共一百二十四頁。（五）小腦損害的定位：半球——同側(cè)肢體共濟失調(diào)，特點：上肢重于下肢遠端重于近端精細動作重于粗糙動作蚓部——軀干平衡障礙，病側(cè)傾倒、共濟失調(diào)，醉酒步態(tài)第九十頁，共一百二十四頁。

常見共濟失調(diào)鑒別感覺性：深感覺所致，多累及下肢，站立不穩(wěn)，視力能改善小腦性：半球所致以肢體為主，蚓部軀干為主.肌張力低，視力不改善前庭性：平衡障礙，步行不能，易向一側(cè)傾斜，有前庭癥狀。肢體共濟失調(diào)不明顯大腦性：額顳頂病變所致，軀干共濟失調(diào)為主，有其他皮質(zhì)癥狀第九十一頁，共一百二十四頁。八、間腦（一）結(jié)構(gòu)組成：丘腦*丘腦上部丘腦下部*丘腦底核第九十二頁，共一百二十四頁。（二）丘腦特點對側(cè)偏身感覺障礙，痛覺損害較觸/深感覺輕?？砂槠碜园l(fā)疼痛和感覺過敏/度。無運動障礙第九十三頁，共一百二十四頁。（三）丘腦下部通過神經(jīng)和們脈系統(tǒng)影響垂體的分泌，另外與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和交感、副交感有密切聯(lián)系。體溫調(diào)節(jié)——高熱，攝食行為障礙——肥胖等水平衡——尿崩癥睡眠——嗜睡癥情緒——精神障礙性行為——性功能障礙消化道潰瘍和出血間腦癲癇第九十四頁，共一百二十四頁。（四）丘腦底核（Luysi核）第九十五頁，共一百二十四頁。九、基底節(jié)和錐體外系

basalganglionandextrepyrimadalsystem第九十六頁，共一百二十四頁。（一）解剖生理1、大體解剖廣義上錐體系以外所有運動系統(tǒng)狹義指：基底節(jié)（即紋狀體）。新紋狀體（尾狀核、殼核）舊紋狀體（蒼白球）第九十七頁，共一百二十四頁。2、傳入傳出通路

接受大量纖維→新紋狀體(紋狀體--蒼白球束)舊紋狀體→傳出大量纖維→丘腦、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、皮質(zhì)等。通過紅核、網(wǎng)狀、前庭、頂蓋脊髓束→前角細胞第九十八頁，共一百二十四頁。3、結(jié)構(gòu)特點1、多神經(jīng)元、多回路結(jié)構(gòu)2、與其他運動結(jié)構(gòu)廣泛聯(lián)系3、不直接支配下運動神經(jīng)元因而,難以從臨床每一種癥狀進行準(zhǔn)確定位第九十九頁，共一百二十四頁。（二）生理功能

原始的運動中樞，協(xié)調(diào)皮質(zhì)運動區(qū)的功能維持和調(diào)節(jié)肌張力控制姿勢反射（如翻正反射）維持半自主、刻板、反射性運動（如行走時的聯(lián)帶運動）第一百頁，共一百二十四頁。（三）損害的表現(xiàn)肌張力變化不自主運動(靜止性震顫、舞蹈動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣、對側(cè)偏身投擲運動、抽動癥)第一百零一頁，共一百二十四頁。兩類綜合征肌張力增高運動減少,如PD肌張力減低運動過多,如舞蹈病第一百零二頁，共一百二十四頁。不自主運動產(chǎn)生機制皮質(zhì)→紋狀體→蒼白球→丘腦→皮質(zhì)環(huán)路，接受皮質(zhì)抑制區(qū)抑制性調(diào)節(jié)，環(huán)路損害，出現(xiàn)釋放癥狀（舞蹈動作、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣等）第一百零三頁，共一百二十四頁。6、錐體外統(tǒng)損害定位蒼白球-黑質(zhì)損害—肌張力增高運動減少殼核、尾狀核損害—肌張力減低運動過多丘腦底核損害—對側(cè)偏身投擲運動齒狀核和下橄欖核—肌陣攣第一百零四頁，共一百二十四頁。錐體系和錐外系綜合征鑒別錐體系錐體外系肌張力折刀樣鉛管樣強直不自主運動無有腱反射（++++）（++）Babinshi（+）（-）自主運動癱瘓無癱第一百零五頁，共一百二十四頁。十、內(nèi)囊

internalcapsule)第一百零六頁，共一百二十四頁。（一）內(nèi)囊解剖生理由丘腦、尾狀核、豆?fàn)詈藝傻膶ΨQ區(qū)域前肢（額橋束）膝（皮質(zhì)腦干束）后肢（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)紅核束、丘腦輻射線、視聽射線）第一百零七頁，共一百二十四頁。（二）內(nèi)囊損害特征和定位完全性損害：三偏綜合征。不完全性損害雙側(cè)損害：假性球麻痹強哭強笑第一百零八頁，共一百二十四頁。十一、大腦皮質(zhì)cerebralcortex第一百零九頁，共一百二十四頁。（一）大體解剖額葉：中央前回、額上回、額中回、額下回（后部broca區(qū)）頂葉：中央后回、頂上小葉、頂下小葉(緣上回，角回)顳葉：顳上回(后1/3為Wernick區(qū))、中回、下回,顳橫回枕葉：扣帶溝、額上回、楔回、舌回、海馬回、扣帶回、胼胝體、頂上小葉第一百一十頁，共一百二十四頁。第一百一十一頁，共一百二十四頁。第一百一十二頁，共一百二十四頁。（二）額葉障礙定位前額葉—意志、行為、智能障礙中央前回—刺激性運動性癲癇，破壞性單癱Broca區(qū)—運動性失語額中回后部——側(cè)視障礙旁中央小葉—尿失禁額橋小腦束—皮質(zhì)性共濟失調(diào)第一百一十三頁，共一百二十四頁。第一百一十四頁，共一百二十四頁。第一百一十五頁，共一百二十四頁。第一百一十六頁，共一百二十四頁。（三）顳葉障礙定位：顳葉前部—精神運動性癲癇，溝回-溝回發(fā)作。毀損性病變記憶,精神障礙Wernick區(qū)—感覺性失語，語言錯亂顳葉后部—命名性（遺忘性）失語顳葉深部—偏盲或象限盲（視輻射繞過側(cè)腦室下腳）顳上回平衡覺區(qū)—眩暈性癲癇顳中下回，顳橋小腦束—對側(cè)肢體共濟失調(diào)第一百一十七頁，共一百二十四頁。第一百一十八頁，共一百二十四頁。（四）頂葉障礙定位中央后回—刺激性感覺性癲癇，破壞性偏身感覺障礙緣上回—失用癥角回—失讀癥角回、顳枕交界區(qū)—Gerstmannsyn失用、手指失認、左右失定向、失寫失算第一百一十九頁，共一百二十四頁。第一百二十頁，共一百二十四頁。（五）枕葉機能定位距狀裂兩側(cè)—單純視覺接受區(qū)，刺激性：不成形幻視閃光等