早期消化道腫瘤的內(nèi)鏡下診斷及治療(上)

早期胃癌的內(nèi)鏡下診斷及治療

陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)二科第一頁，共六十六頁。三個EERCPEUSESD第二頁，共六十六頁。第三頁，共六十六頁。第四頁，共六十六頁。第五頁，共六十六頁。中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變的篩查及診治共識，中國實用內(nèi)科雜志，2015-3第六頁，共六十六頁。檢查前準備消泡劑：西甲硅油、二甲硅油粘液消除劑：鏈酶蛋白酶染色劑：靛胭脂、美蘭、龍膽紫、盧戈氏碘液止血：腎上腺素噴灑液的配置腸鏡檢查前：藥物的選擇、服用的時間第七頁，共六十六頁。腸鏡檢查前準備第八頁，共六十六頁。背景胃癌一直是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一。其起病隱匿，癥狀不典型。檢查率低（中國日本比較：1：10）。診斷率低。第九頁，共六十六頁。早期胃癌診斷率背景VS2005年：15%1990：＜10%1975：＜5%2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VSVS2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，應(yīng)當加強早期診斷、治療第十頁，共六十六頁。我們面臨的困境如何提高胃癌的早期診斷？第十一頁，共六十六頁。早期胃癌的定義和分型病變局限于胃壁的粘膜層及粘膜下層，不論其浸潤范圍大小，單發(fā)或多發(fā)及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。粘膜內(nèi)癌：僅限于粘膜層。粘膜下層癌：已侵及粘膜下層。多發(fā)癌：有二個以上癌灶。小胃癌：直徑小于1.0cm。微小胃癌：直徑小于0.5cm。第十二頁，共六十六頁。中晚期胃癌進展期胃癌，是指病變深度已超越粘膜下層者。第十三頁，共六十六頁。

形態(tài)與病理診斷分型2002年巴黎會議，巴黎共識將所有胃癌分為六型。第十四頁，共六十六頁。胃癌Borrmann分型

在傳統(tǒng)的BorrmannⅠ～Ⅵ型的基礎(chǔ)上，增加O型胃癌即早期胃癌和5型胃癌?！癘”，指屬淺表型胃癌。V型胃癌則為無法分類的胃癌。第十五頁，共六十六頁。胃早癌內(nèi)鏡下分型第十六頁，共六十六頁。分型隆起型：（0-Ⅰ）:病變直徑多在2cm以上，呈不規(guī)則狀或息肉狀隆起，寬基無蒂息肉，隆起的高度超過5mm,表面不平呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚可見。該型少見，約占15%。第十七頁，共六十六頁。分型⑵

平坦型：（0-Ⅱ）：病變較平坦，可稍隆起或凹陷，常為較平坦的斑塊或糜爛，色澤變化不大，邊界常不清楚。此型最常見，約占75%，可分為三個亞型，即Ⅱa型（淺表隆起型）：病變粘膜稍高出粘膜，隆起高度不超過5mm，面積小，表面平整；Ⅱb型（淺表平坦型）：病變與粘膜等平，但表面粗糙呈細顆粒狀：Ⅱc型（淺表凹陷型）：為最常見的亞型，淺洼病變底面粗糙不平，可見聚合粘膜皺襞的中斷或融合。第十八頁，共六十六頁。分型⑶

凹陷型（0-Ⅲ）：有明顯粘膜潰爛，凹陷比Ⅱc型深，但不超過粘膜下層，病變不規(guī)則，表面常有出血和污穢滲出物覆蓋，邊緣?？梢娬衬ぐ欞胖袛?、融合或變性成杵狀。此型約占10%。第十九頁，共六十六頁。分型相互并存，形成各種混合型。第二十頁，共六十六頁。早期胃癌內(nèi)鏡下的診斷方法第二十一頁，共六十六頁。常規(guī)要求良好的祛泡和必要的沖洗。二甲基硅油、西甲硅油。正確位置描述。尤其注意容易遺漏病變的位置：胃體皺襞、賁門小彎側(cè)、胃底粘液湖、胃角體側(cè)。粘膜表面病變、粘膜下腫瘤、腔外壓迫病變。“皮革胃”，在全胃未明顯攣縮時常容易漏診。第二十二頁，共六十六頁。胃鏡取圖要求第二十三頁，共六十六頁。LessorcurvaturePosteriorwallAnteriorwallGreatercurvature第二十四頁，共六十六頁。染色內(nèi)鏡診斷方法（一）第二十五頁，共六十六頁。染色內(nèi)鏡指應(yīng)用特殊的染色劑對消化道粘膜染色觀察病變的一種內(nèi)鏡下診斷方法。如能結(jié)合新型放大電子胃鏡，可進一步觀察消化道粘膜的隱窩、腺管開口的形態(tài)、粘膜下血管的分布，對早期粘膜病變的診斷效果優(yōu)于普通胃鏡，從而提高早期癌及癌前病變的診斷準確率。第二十六頁，共六十六頁。主要染色劑：靛胭脂、亞甲藍（美蘭）、醋酸、腎上腺素，必要時混合使用胃角：靛胭脂染色胃竇：亞甲藍染色色素染色內(nèi)鏡第二十七頁，共六十六頁。電子染色內(nèi)鏡診斷方法（二）第二十八頁，共六十六頁。電子染色內(nèi)鏡FICENBI第二十九頁，共六十六頁。放大內(nèi)鏡診斷方法（三）第三十頁，共六十六頁。放大內(nèi)鏡（ME）胃早癌（放大結(jié)合NBI）正常胃異常1異常2異常3A.普通胃鏡B.NBIC.NBI放大40倍D.病理：早期粘膜腺癌第三十一頁，共六十六頁。NBI放大內(nèi)鏡的意義靶向活檢，提高活檢陽性率。NBI放大下直接診斷，部分可取代病理診斷第三十二頁，共六十六頁。NBI+ME簡介第三十三頁，共六十六頁。NBI：Narrow

Band

Imaging第三十四頁，共六十六頁。NBI原理可提高內(nèi)鏡成像對比度，清晰顯示黏膜表淺的微血管形態(tài)和微細表面結(jié)構(gòu)，其原因有四點：黏膜內(nèi)吸收可見光的主要物質(zhì)是血紅蛋白，其對波長415

nm藍光和540

nm綠光的吸收最為明顯，因此，NBI下血管呈現(xiàn)深色，對比度強。這兩種光的波長較短，對黏膜穿透力弱，在黏膜表面和淺層被反射，可顯示淺層微血管結(jié)構(gòu)。光線在黏膜上皮表面被強反射，能夠更好地顯示黏膜的表面形態(tài)。窄譜光源有助于提高圖像對比度。第三十五頁，共六十六頁。NBI+ME由于NBI是采用窄譜光源，故視野很暗。將NBI和ME結(jié)合，才能顯示胃黏膜的表面形態(tài)結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)異常黏膜病變。單純應(yīng)用NBI優(yōu)勢不大。第三十六頁，共六十六頁。NBI+ME下的胃黏膜結(jié)構(gòu)上皮下微血管結(jié)構(gòu)（MV）：上皮下毛細血管網(wǎng)、集合小靜脈和病理微血管黏膜表面微形態(tài)結(jié)構(gòu)（MS）：腺管邊緣上皮、腺管開口、中間部分，此外還有亮藍嵴（LBC）和白色不透光物質(zhì)（WOS）。第三十七頁，共六十六頁。NBI+ME下正常胃黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)胃體型黏膜胃竇型黏膜第三十八頁，共六十六頁。WOS：腺瘤、高級別瘤變的鑒別腺瘤早癌第三十九頁，共六十六頁。LBC的意義第四十頁，共六十六頁。第四十一頁，共六十六頁。第四十二頁，共六十六頁。第四十三頁，共六十六頁。實例：胃底后壁近小彎早癌第四十四頁，共六十六頁。超聲內(nèi)鏡診斷方法（四）第四十五頁，共六十六頁。超聲內(nèi)鏡的意義進一步診斷手段。判斷腫瘤侵犯深度，鑒別是早期癌還是進展期癌。決定治療手段（ESD、EMR、外科切除）第四十六頁，共六十六頁。超聲內(nèi)鏡EUS可以清楚地顯示消化道管壁的五層回聲結(jié)構(gòu)，可以鑒別病變來源于粘膜層、粘膜下層，還是壁外壓迫，以及有無淋巴結(jié)浸潤，準確率可達95%以上。第四十七頁，共六十六頁。超聲內(nèi)鏡探頭超聲微探頭直接貼近病灶進行超聲檢查通過鉗道對病灶進行超聲檢查超聲內(nèi)鏡按形式分類第四十八頁，共六十六頁。超聲內(nèi)鏡下胃壁的五層結(jié)構(gòu)m:

mucosa

粘膜mm:muscularismucosae粘膜肌層sm:

submucosa

粘膜下層mp:

muscularispropria

固有肌層s:

serosa

漿膜層（食道時是外膜層）msmmpsmm第四十九頁，共六十六頁。更簡便地利用超聲波檢查從內(nèi)鏡鉗道口進入，好比使用診療附件的感覚通過注水三通能邊操作邊注水小探頭超聲內(nèi)鏡第五十頁，共六十六頁。EUS掃描診斷為局限于粘膜層的早期胃癌，粘膜下層完整，行ESD切除。術(shù)后病理同術(shù)前診斷第五十一頁，共六十六頁。自發(fā)熒光成像診斷方法（五）第五十二頁，共六十六頁。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡診斷方法（六）第五十三頁，共六十六頁。早期胃癌的治療方法第五十四頁，共六十六頁。早期胃癌的治療方法（一）EMR（胃鏡下粘膜切除術(shù)）第五十五頁，共六十六頁。胃早癌EMR適應(yīng)癥高分化或中分化腺癌，Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、型病變，直徑＜2cm;Ⅱc型病變，直徑﹤1cm并且無潰瘍或疤痕。胃部病變推薦的EMR相對適應(yīng)癥：高分化粘膜癌，直徑﹤3cm，無潰瘍或疤痕形成；高分化癌，直徑﹤2cm，伴潰瘍或潰瘍疤痕；低分化癌，直徑﹤1cm；粘膜下層癌，直徑﹤2cm,沒有潰瘍或潰瘍疤痕。EMR方法：透明帽法、套扎器法，分片切除法。第五十六頁，共六十六頁。第五十七頁，共六十六頁。早期胃癌的治療方法（二）ESD（胃鏡下粘膜剝離術(shù)）第五十八頁，共六十六頁。ESD適應(yīng)癥現(xiàn)在ESD主要應(yīng)用于以下消化道病變的治療:①消化道巨大平坦息肉。直徑<2cm息肉一般采用內(nèi)鏡私膜切除術(shù)(EMR)切除;直徑)2cm息肉推薦ESD治療，1次完整切除病變。②早期癌。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，結(jié)合染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查，確定早期癌的浸潤范圍和深度，局限于勃膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的薪膜下層早期癌，EsD治療可以達到外科手術(shù)同樣的根治效果。③粘膜下腫瘤。超聲內(nèi)鏡檢查確定來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤，通過ESD治療可以完整剝離病變;對于來源于固有肌層的腫瘤。第五十九頁，共六十六頁。胃竇小彎側(cè)早癌第六十頁，共六十六頁。早期胃癌的治療方法（三）外科手術(shù)第六十一頁，共六十六頁。第六十二頁，共六十六頁。沒有發(fā)現(xiàn)早癌，做什么？第六十三頁，共六十六頁。這些都可以做EMR、ESD：息肉、側(cè)向發(fā)育型腫瘤。EUS：各種隆起性病變、靜脈曲張。NBI放大：各種粘膜病變。色素染色內(nèi)鏡：感覺異常粘膜都可以用來觀察，幫助我們診斷。第六十四頁，共六十六頁。I

BELIEVE我們消化內(nèi)二科明天更美好！第六十五頁，共六十六頁。內(nèi)容梗概早期胃癌的內(nèi)鏡下診斷及治療。陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)二科。中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變的篩查及診治共識，中國實用內(nèi)科雜志，2015-3。消泡劑：西甲硅油、二甲硅油。腸鏡檢查前：藥物的選擇、服用的時間。檢查率低（中國日本比較：1：10）。我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，應(yīng)當加強早期診斷、治療。粘膜內(nèi)癌：僅限于粘膜層。粘膜下層癌：已侵及粘膜下層。在傳統(tǒng)的BorrmannⅠ～Ⅵ型的基礎(chǔ)上，增加O型胃癌即早期胃癌和5型胃癌。V型胃癌則為無法分類的胃癌。隆起型：（0-Ⅰ）:病變直徑多在2cm以上，呈不規(guī)則狀或息肉狀隆起，寬基無蒂息肉，隆起的高度超過5mm,表面不平呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚可見。Ⅱb型（淺表平坦型）：病變與粘膜等平，但表面粗糙呈細顆粒狀：。Ⅱc型（淺表凹陷型）：