有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式_第1頁
有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式_第2頁
有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式_第3頁
有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式_第4頁
免費預覽已結束，剩余1頁可下載查看

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式xxx公司有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式一、有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式1.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺）等的記錄。2.有創(chuàng)診療操作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。操作步驟按照《臨床操作技術規(guī)范》進行操作和記錄。如記錄穿刺時患者的體位和注意事項，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。3.有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。可另立單頁，也可在病程中記錄。二、有創(chuàng)診療操作記錄的格式年-月-日，時：分xx操作記錄操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者交代的注意事項。操作醫(yī)師簽名有創(chuàng)診療操作記錄示例2010-03-10，15：30腰椎穿刺術記錄15：00，患者左側臥位于硬板床上，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎3-4間隙為穿刺點做好標記。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐層局部麻醉。左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進針深度約5cm，有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見腦脊液滴出。接測壓管，腦脊液壓力為196mmH2O。取下測壓表，用無菌試管接腦脊液4ml，插入針芯，撥出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。囑去枕4-6小時，以免引起術后低顱壓頭痛。裸眼觀察腦脊液清亮透明，無色，送檢做腦脊液常規(guī)。操作順利，術中患者無不適

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論