兒科護理學(xué)(第七章)

PAGEPAGE7/7第七章 循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理七、循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護理

剖生理特點先天性心臟病

心臟心率血壓1）分類常見先天性心臟?。▌用}導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥）發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點護理措施第一節(jié) 小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點（一）心臟心臟的胚胎發(fā)育原始心臟于胚胎第2周開始形成，第8以，2～8（二）心率動次數(shù)，才能滿足身體生長發(fā)育的需要。新生兒時期，心率120～140次／分，1歲以內(nèi)110～130次／分，2～3歲100～120次／分，4～7歲80～100次／分，8～14歲70～90次／分。（三）血壓1歲以內(nèi)的嬰兒收縮壓80mmHg（10.67kPa），2歲以后小兒收縮壓可用年齡×2＋80mmHg（年齡×0.27＋10.67kPa）公式計算，小兒的舒X壓＝收縮壓×2／3。1歲以上小兒，下肢血壓比上肢血壓高20～40mmHg（2.67～5.33kPa），嬰兒期，上肢血壓比下肢血壓略高。第二節(jié) 先天性心臟病一、先天性心臟病概述5‰～8‰左右，年齡越小，發(fā)病數(shù)越高。致病因素可分為：①遺傳因素，特別是染色體畸變，房、室間隔缺損和動脈干畸形等與第21號染色體長臂某些區(qū)帶的過度復(fù)制或缺損有關(guān)。②環(huán)境因素，重要的原因有子宮內(nèi)感染（風(fēng)疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等孕母缺乏葉酸、與大劑量放射線接觸、藥物影響（抗癌藥、甲苯磺丁脲等）、患有代謝性疾?。ǜ哜}血癥）或能造成子宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。二、先天性心臟病的分類根據(jù)左右心腔或大血管間有無分流和臨床有無青紫，可分為3類：左向右分流型環(huán)的壓力，左心壓力高于右心壓力，血液從左向右側(cè)分流，故平時不出現(xiàn)青紫。當(dāng)劇烈哭鬧或任何原因使肺動脈或右心室壓力增高并超過左心室時，血液自右向左分流，可出現(xiàn)暫時性青紫。常見房、室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉。右向左分流型持續(xù)。常見有法洛四聯(lián)癥、大動脈錯位等。無分流型等。三、常見先天性心臟?。ㄒ唬┦议g隔缺損（VSD）室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，約占先天性心臟病的20%～25%。根據(jù)缺損的位置分為4種類型：①流出道缺損；②流入道缺損；③膜部缺損；④左室右房通道缺損。病理生理艾森曼格綜合征。臨床表現(xiàn)取決于缺損的大小小型缺損（缺損直徑≤0.5cm），育不受影響。（缺損為氣短、多汗、生長發(fā)育緩慢，易患肺部感染。大型缺損（竭，表現(xiàn)為乏力、氣短、多汗、呼吸急促、喂養(yǎng)困難。預(yù)后：20%～50%膜部室缺和肌部室缺可自行關(guān)閉，多在5歲以前，小型缺損關(guān)閉率高。中、重型缺損者，嬰兒期可反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，形成重度肺動脈高壓，逆向分流形成艾森曼格綜合征而危與生命。輔助檢查（1）X線檢查：小、中型缺損者心影大致正?；蜉p度左心房、左心室增大。大型缺損者，肺紋理明顯增粗增多，左心室、右心室均增大。重度肺動脈高壓時，右心室大為主，肺動脈段明顯凸出，肺門血管呈“殘根狀”。治療原則X善心功能。合并肺動脈高壓者，應(yīng)用擴血管藥，控制潛在肺部感染，爭取早期手術(shù)。外科治療：小型VSD不需手術(shù)治療，中、大型VSD導(dǎo)管介入性堵閉術(shù)。（二）房間隔缺損（ASD）房間隔缺損，約占小兒先天性心臟病20%～30%左右。按缺損部位可分為原發(fā)孔（一孔型），繼發(fā)孔（二孔型）。發(fā)病機制順應(yīng)性。續(xù)性青紫。臨床表現(xiàn)房間隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損的大小而不同。缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多無癥狀。缺損大者，由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣促、乏力和影響生長發(fā)育，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，心濁音界擴大，胸骨左緣2～3肋間可聞見Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音增強或亢進，并呈固定分裂。預(yù)后：小型房間隔缺損（可保持正常生活，常因雜音不典型，而延誤診斷。缺損較大時，分流量較大，分流量占體循環(huán)血量的30%以上，不經(jīng)治療活至成年時，有可能出現(xiàn)肺動脈高壓。輔助檢查胸部X線檢查：心臟外形呈現(xiàn)輕-中度擴大，以右心房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，可見肺門“舞蹈”征，肺野充血，主動脈影縮小。治療原則內(nèi)科治療：導(dǎo)管介入堵閉術(shù)，堵閉ASD。外科治療：一孔型ASD與靜脈竇型ASD術(shù)和介入治療禁忌證。（三）動脈導(dǎo)管未閉（PDA）病理生理改變。動脈導(dǎo)管未閉約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%～20%，女性較多見。發(fā)病機制動脈導(dǎo)管在胎兒期是肺動脈與主動脈之間正常血液通路。小兒出生后，隨著呼吸的開始，肺循環(huán)壓力降低，血氧分壓提高，動脈導(dǎo)管于生后10～15小時在功能上關(guān)閉。漏斗型；③窗型。臨床表現(xiàn)臨床癥狀的輕重，取決于導(dǎo)管管徑粗細(xì)和分流量的大小。動脈導(dǎo)管較細(xì)，癥狀較輕或無癥狀。導(dǎo)管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、乏力、多汗、生長發(fā)育落后等。偶見擴大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。嬰兒期發(fā)生心力衰竭。嚴(yán)重肺動脈高壓時，產(chǎn)生差異性發(fā)紺，下肢青紫明顯，杵狀趾。3.輔助檢查（1）X線檢查：分流量小者可正常；分流量大時左房、左室增大；肺動脈高壓時，右心室也明顯增大。（2）心室大；雙室增大；肺動脈高壓者右心室大為主。治療原則手術(shù)根治：晚期艾森門格綜合征為手術(shù)禁忌證。保守治療：前列腺素抑制劑，強心、利尿、抗感染。導(dǎo)管介入堵閉術(shù)。外科手術(shù)結(jié)扎 手術(shù)適宜年齡為1～6歲，小于1歲嬰兒反復(fù)發(fā)生心衰，合并其他心臟畸形者應(yīng)術(shù)治療。（四）法洛四聯(lián)癥（TOF）先天性心臟病。約占先心病的10%～14。發(fā)病機制 肺動脈狹窄，血液進入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性增厚，右心室壓力相對較高；心室壓力與左心室相似，此時，右心室血液大部分進入主動脈。入肺動脈的血流減少，增粗的支氣管動脈與肺血管之間形成側(cè)支循環(huán)。漸加重，青紫日益明顯，出現(xiàn)杵狀指（趾），紅細(xì)胞代償性增多。臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)為青紫，其程度和出現(xiàn)早晚與肺動脈狹窄程度有關(guān)。多于生后3～6個月逐漸出現(xiàn)青紫。見于毛細(xì)血管豐富的部位，如唇、指（趾）、甲床、球結(jié)膜等處。因患兒長期處于缺氧狀態(tài)中，可使指、趾端毛細(xì)血管擴X增生，局部軟組織和骨組織也增生性肥大，出現(xiàn)杵狀指。同時，下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增大，使右向左分流減少，缺氧癥狀暫時得到緩解。意識喪失，甚至死亡。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時?？摁[、排便、感染、貧血或睡眠蘇醒后均可誘發(fā)。查體可見：患兒發(fā)育落后，口唇、面部、外耳廓亦有青紫，舌色發(fā)暗，杵狀指（趾）胸骨左緣2～4肋間有Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，雜音響度與狹窄程度成反比；肺動脈第二心音減弱。輔助檢查（1）于正常。（2）X線檢查：心影呈“靴型”，肺血管紋理減少，肺野清晰。（3）心電圖：電軸右偏，右心室肥厚，右心房肥大。4.治療原則缺氧發(fā)作處理：0.1～0.2mg／kg，皮下或肌內(nèi)注射；④β萘洛爾每次0.05～0.1mg／kg加入10%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，必要時15分鐘后再重復(fù)一次；定，盡早行氣管插管，人工呼吸。外科治療：絕大多數(shù)患兒可施行根治術(shù)。輕癥患兒，手術(shù)年齡以5～92～6mg／（kg·d），5.預(yù)后本病未經(jīng)治療者，平均存活年齡12歲。常見并發(fā)癥有：腦血管栓塞、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、紅細(xì)胞增多癥。1.休息病室環(huán)境設(shè)置與要求注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生飲食護理對癥護理：現(xiàn)三凹征或點頭呼吸，指、趾甲、口周發(fā)紺，煩躁不安，給予氧氣吸入，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥。2次，嚴(yán)重水腫，每日測體重1次；④皮膚護理：每日做皮膚護理2次，動作要輕，毛巾要柔軟，如皮膚有破損應(yīng)與時處理；定時翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；將病兒床上鋪海綿墊，保持床單、衣服的清潔、平整、干燥。必要時協(xié)助病兒排痰；詳細(xì)記錄痰量、性質(zhì)。應(yīng)送痰培養(yǎng)檢查，咳嗽劇烈的，應(yīng)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳藥物，發(fā)生病情變化，立即配合醫(yī)師搶救；危重病人應(yīng)設(shè)專護，密切觀察病情，詳細(xì)記錄。2遵醫(yī)囑給緩瀉劑，禁止下地獨自排便，防止發(fā)生意外。用藥護理預(yù)防感染心理護理健康教育。A.防止便秘C.防止血栓栓塞D.防止心力衰竭E.防止腎衰竭[答疑編號1][正確答案]C步增加導(dǎo)致血栓栓塞。A.心腦供血量增加D.休息，緩解疲勞E2][正確答案]E蹲踞為一種無意識的自我緩解缺氧和疲勞的體位。蹲踞時下肢受壓，體循環(huán)阻力增加，使右向左分流減少，肺循環(huán)增加，同時下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕了右心室負(fù)荷，使右向左分流減少，從而使缺氧癥狀暫時得以緩解。屬于右向左分流型先心病的是A.房間隔缺損E.右位心[答疑編號3][正確答案]B法洛四聯(lián)癥為右向左分流型（青紫型）先心病；室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉為左向右分流型（潛伏青紫型）。法洛四聯(lián)癥?；純盒夭縓線檢查，可見