外科患者營養(yǎng)代謝支持的護理-概述

習近平總書記強調(diào)，沒有全民健康,就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，實現(xiàn)“兩個一百年”奮斗目標、實現(xiàn)中華民族偉大復興的中國夢打下堅實健康基礎。健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求,是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎條件,是民族昌盛和國家富強的重要標志。健康，列一個等式:把健康=1,事業(yè)、經(jīng)濟、房、車、家庭、子女、朋友、教育、休閑....都是0健康是很重要的，要想保持健康的身體，光靠樂觀的心情是遠遠不夠的，最主要的就是會營養(yǎng)自己。我們常常能看到小兒因身體營養(yǎng)不良造成的遲滯增長、畸形、甚至還會造成智力缺陷?！吨袊用裆攀持改稀?019

患者，男，56歲。食管癌晚期，病人極度衰弱，癌腫導致吞咽困難，無法正常進食。查體:神志清楚，消瘦，貧血，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸運動減弱，移動性濁音陽性。案例導入工作任務:1.對該病人進行正確的護理評估并提出護理診斷。2.你如何對病人進行營養(yǎng)支持的護理。目錄一、外科病人代謝特點（了解）二、外科病人營養(yǎng)需求（了解）三、營養(yǎng)支持途徑（熟悉）四、營養(yǎng)代謝支持的護理（掌握）概述外科營養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。疾病、手術、禁食、進食不足、創(chuàng)傷、感染使機體處于嚴重分解代謝，導致病人營養(yǎng)不良。一、外科病人代謝特點1.

禁食、饑餓時的代謝特點：在饑餓狀態(tài)下，外源性供能已停止。機體糖原的儲備僅能供12h之用，肝糖原分解成葡萄糖，形成內(nèi)源性供能，最多不超過24h。在饑餓初期，蛋白質(zhì)分解加速，通過糖異生過程來補充血糖來源。在饑餓后期，脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的供能方式。長期的饑餓，可造成人體代謝紊亂，從而導致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，嚴重者可致患者死亡。2.創(chuàng)傷、感染后的嚴重創(chuàng)傷或感染時，機體處于應激狀態(tài)交感神經(jīng)興奮增加腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素增多，胰島素分泌減少，機體處于高分解狀態(tài)。一、外科病人代謝特點一、外科病人代謝特點變化特征1.糖原分解和糖異生，形成高血糖2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡3.脂肪動員及分解加強，為能量主要來源，但是未能被機體有效利用，導致蛋白質(zhì)分解持續(xù)進行4.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)：體重減輕、肌肉萎縮、創(chuàng)面擴大、傷口不愈合及低蛋白血癥等二、外科病人營養(yǎng)需求機體所必須的營養(yǎng)素包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、水及無機鹽六大類，其中糖、脂肪、蛋白質(zhì)是生命活動的重要能量來源。主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素提供。二、外科病人營養(yǎng)需求人體的三大供能物質(zhì)為葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪，他們所能提供的熱能是:葡萄糖和蛋白質(zhì)16.736kJ/g(4.1kcal/g),脂肪37.654kJ/g(9.3kcal/g)。二、外科病人營養(yǎng)需求1.正常成人一般每日約需能量7535kJ(1800kcal),每公斤體重需104.6kJ(25kcal).人體內(nèi)可供作能量貯備的物質(zhì)包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。創(chuàng)傷、感染時視其嚴重程度REE可增加20%~30%,30-35kcal/Kg大面積燒傷的REE會增加50%~100%。通常的擇期性手術REE的增幅不大，約10%。代謝儀測出病人實際的靜息消耗值(REE)二、外科病人營養(yǎng)需求嚴重感染時患者基礎能量消耗是:A.20-24kcal/(kg·d)B.25-29kcal/(kg·d)C.30-35kcal/(kg·d)D.36-40kcal/(kg·d)E.41-45kcal/(kg·d)二、外科病人營養(yǎng)需求正常成人一般每日約需能量7535kJ,主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素提供。糖類：是機體重要能量來源，占所需能量的55%。來源：每日膳食中的淀粉，成人每日生理需要量要至少自外源補給葡萄糖100~150g,人體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細胞內(nèi)合成糖原貯存起來：肝糖原、肌糖原腦組織主要依靠糖氧化提供能量，血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時正常血糖的濃度為3.9~6.1mmol/L。二、外科病人營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)：是人體結構的主要成分，提供機體的氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。成人蛋白質(zhì)需要量應占總熱量的10%~15%，外科病人應吃高蛋白膳食。每日以150-200g為宜蛋白質(zhì)生理功能主要包括:①構成組織細胞的主要成分，組織創(chuàng)傷時，更需要蛋白質(zhì)作為修復的原料②產(chǎn)生些生理活性物質(zhì)：如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及免疫球蛋白等③氧化供能二、外科病人營養(yǎng)需求脂肪：是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時可被迅速動員進行氧化，提供較多的能量。正常成人每日攝入50g即滿足人體需要正常人饑餓、疾病等應繳狀態(tài)下時，由脂肪供給的能量。禁食1~3日后由脂肪供給的能量可達身體所需能量的85%左右。二、外科病人營養(yǎng)需求4.維生素包括水溶性和脂溶性兩大類水溶性維生素的毒性很低，體內(nèi)不易儲存。必須每日食物中各種維生素的不斷補充。脂溶性維生素，鑒于補給過多出現(xiàn)毒性作用，并且脂溶性維生系可在肝臟中儲存，因此對于營養(yǎng)狀況良好的病人，術后一般的不作額外補充。骨折病人--VitD肝、膽外科病人--VitK二、外科病人營養(yǎng)需求

5.無機鹽及微量元素

創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時間的長短，隨創(chuàng)傷嚴重程度而異，術后及康復期皆應注意適應補充。應特別注意血清鉀，因為缺鉀常見于慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、胃腸液丟失的病人。二、外科病人營養(yǎng)需求

6.創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營養(yǎng)需求（機體應激）

（1）機體對創(chuàng)傷、手術或感染的代謝反應表現(xiàn)為高代謝和分解代謝,其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比。

（2）對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。

（3）蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡。

（4）糖異生活躍，脂肪分解加快，體重減輕。

包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)腸外三、營養(yǎng)支持途徑選擇的依據(jù)是：①患者的病情是否允許經(jīng)腸道進食，禁食本身也是治療。②胃腸道供給量是否可滿足患者需要。③患者胃腸道功能是否紊亂。④患者有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌。三、營養(yǎng)支持途徑三、營養(yǎng)支持途徑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）是營養(yǎng)支持的首選途徑。是指經(jīng)口或胃腸道置管提供人體代謝所需營養(yǎng)的一種營養(yǎng)支持方法，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機體所需的各種成分，整個過程符合生理，也無明顯的并發(fā)癥。凡對不能或不愿經(jīng)口進食，而胃腸功能良好者，可將喂飼管自鼻腔插入胃內(nèi)、腸內(nèi)進行管飼。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）原則：當胃腸道功能允許時,應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。1.鼻胃腸管2.手術胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口胃腸道置管-----五種方法1.適應證（1）胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷病人、大面積燒傷、嚴重感染、大手術后及胃腸道功能正常的危重病人等。（2）意識障礙昏迷、無進食能力者。（3）胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病或肝腎功能衰竭。（4）慢性消耗性疾病。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）2.禁忌證

嚴重腸道感染腹瀉消化道活動性出血腸梗阻病人（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）3.輸入途徑：根據(jù)病情采用口腔或鼻飼。鼻胃管鼻十二指腸管或鼻腸管胃造瘺空腸造瘺：長期營養(yǎng)支持（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）4、并發(fā)癥（1）誤吸：多發(fā)生在昏迷患者或患者有胃潴留，因呃逆、嘔吐而致。年老、體弱、吞咽功能不佳，應用鼻胃管時發(fā)生呃逆，引起誤吸,導致吸入性肺炎。處理：改用鼻空腸管輸入營養(yǎng)液。（2）腹脹、腹瀉：與輸注的速度、營養(yǎng)液的濃度、溫度以及是否污染有關。處理：稀釋減量、減速和適當用阿片酊類藥減慢腸道蠕動。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

對由于不能經(jīng)消化道攝取營養(yǎng)或長期攝入量不足并處于消耗狀態(tài)的病人，通過周圍靜脈或中心靜脈插管的輸液技術輸入每日所需的全部營養(yǎng)素，是營養(yǎng)治療的一種方法。全腸外營養(yǎng)﹙TPN﹚：當患者被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供。三、營養(yǎng)支持途徑（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）優(yōu)點：

該方法不但能提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進康復。還可使機體得到正常的生長發(fā)育，氮的正、負平衡，傷口愈合和體重增加。三、營養(yǎng)支持途徑1、適應證（一）凡需要維持或加強營養(yǎng)支持而不能從胃腸道攝入、超過5～7天或攝入不足的病人，如高位腸瘺、食管和胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術前后、放療期間胃腸道反應過重。（二）嚴重腹瀉與頑固性嘔吐的病人，消化道出血、穿孔和腹內(nèi)感染。（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）1、適應證（三）大面積燒傷早期3～5天內(nèi)，胃腸道功能受抑制，進食量減少；大面積燒傷時代謝率升高明顯，丟失大量蛋白質(zhì)；燒傷后并發(fā)胃腸道應激性潰瘍、胰腺炎等都可應用腸外營養(yǎng)。（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）1、適應證（四）嚴重感染、菌血癥及大手術后這種病人處于強烈的應激高分解，同時消化功能受到抑制，不能經(jīng)口進食，甚至出現(xiàn)休克、體液流失過多。急性腸道炎性疾病病人可有厭食、不同程度的發(fā)熱及腹瀉。（五）特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、(短腸綜合征等)。短腸綜合征，因疾病小腸被切除70%以上的病。（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）2、輸入途徑（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）周圍靜脈：少于2周中心靜脈：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管3.腸外營養(yǎng)的方法1、2周以內(nèi)，經(jīng)周圍靜脈補給:3%~5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%~20%脂肪乳劑。全胃腸外營養(yǎng)液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應為1:2。2.長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液(20%~35%葡萄糖)應采用中心靜脈插管。24小時連續(xù)滴注。導管置入途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的區(qū)別腸外營養(yǎng)可快速改善營養(yǎng)狀況改善蛋白質(zhì)量能量平衡無誤吸危險無胃腸道不耐受影響腸屏障功能易發(fā)生高血糖腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)保護腸屏障功能感染危險低可調(diào)節(jié)胰島素分泌給藥方便、費用低能量補充達標慢營養(yǎng)代謝支持的護理外科護理核工業(yè)衛(wèi)生學校外科護理教研室南華大學附屬南華醫(yī)院目錄一、護理評估二、護理診斷/問題三、護理目標四、護理措施五、護理評價六、健康指導（一）健康史對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估詢問進食情況營養(yǎng)不良的程度與類型現(xiàn)病史及既往史【護理評估】（二）身體狀況1）身高與體重：理想體重（kg）=身高（cm）-1052）三頭肌皮皺厚度：脂肪儲存情況上臂中部周長：肌肉儲存情況3）長期營養(yǎng)不良導致的疾?。喝缲氀?、水腫、低蛋白血癥等【護理評估】（二）身體狀況4）貧血表現(xiàn)5）水腫表現(xiàn)6）與營養(yǎng)評估有關的體格檢查：皮膚、毛發(fā)、眼、口腔、心臟、腹部、直腸、神經(jīng)、四肢【護理評估】（三）心理社會狀況（四）輔助檢查1、內(nèi)臟蛋白測定血漿白蛋白：常用指標：低于35g/L提示營養(yǎng)不良，半衰期為20天。轉鐵蛋白：半衰期為8天，反應營養(yǎng)不良比白蛋白敏感。正常值為：2.0~2.5g/L。輕度營養(yǎng)不良：1.8~2.0g/L中度營養(yǎng)不良：1.6~1.8g/L重度營養(yǎng)不良：<1.6g/L前清蛋白：半衰期最短（2天），最能及時反應不良或恢復程度。正常值：0.18~0.45g/L。輕度營養(yǎng)不良：0.14~0.16g/L，

中度營養(yǎng)不良：0.10~0.14g/L，

重度營養(yǎng)不良：<0.10g/L【護理評估】（四）輔助檢查2、免疫功能測定總淋巴細胞計數(shù)：低于1.5×109/L提示營養(yǎng)不良3、氮平衡測定氮平衡（g/d）=24h氮攝入-24h氮喪失量營養(yǎng)不良時呈負氮平衡【護理評估】

營養(yǎng)狀態(tài)的評定提問:①人體測量:體重、上臂周徑;②三甲基組氨酸測定;③內(nèi)臟蛋白測定：血清蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白，前白蛋白;④淋巴細胞計數(shù)：周圍血淋巴細胞計數(shù)可反映機體免疫狀態(tài);⑤氮平衡測定血小板計數(shù)是不是病人營養(yǎng)狀態(tài)評定的依據(jù)?！咀o理評估】1.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗有關。2.活動無耐力：與貧血、器官功能受損有關。3.

知識缺乏：缺乏外科營養(yǎng)代謝的相關知識。4.潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、代謝紊亂、體液失調(diào)?！咀o理診斷/問題】1.病人營養(yǎng)狀況得到改善，機體抵抗力增強，手術耐受力提高。2.病人治療期間不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時處理。3.病人了解外科營養(yǎng)支持的相關知識?！咀o理目標】（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理1.體位：取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管有意識障礙、胃排空遲緩者或經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管輸注營養(yǎng)液的病人喂養(yǎng)時取半臥位，上身及頭部抬高15°～30°，喂養(yǎng)后1小時內(nèi)盡量不搬動病人，以防反流和誤吸。經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管或腸造瘺管滴注者可取自由體位?！咀o理措施】2.營養(yǎng)液使用：在無菌環(huán)境下配制，低溫保存（<4℃）冰箱內(nèi)，并在24小時內(nèi)用完。以防細菌繁殖，引起腹瀉及腸道感染。3.配置濃度：用管飼連續(xù)滴注時，開始病人常不易適應。應從低濃度開始，營養(yǎng)液應由小劑量、低濃度、低速度開始輸入，最初為12%濃度，逐日增加，3～4天后達到24%濃度。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理4.滴注速度：腸內(nèi)營養(yǎng)液應用初期每小時以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時的進入量不超過l00ml。每天總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。如發(fā)生惡心、嘔吐可減慢速度，或停止12～24小時。5.營養(yǎng)液的溫度：滴注的營養(yǎng)液應恒定在38-40℃左右，如溫度低于30℃會引起腹痛與腹瀉。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次投給每次200ml，每日6～8次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受操作簡單易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、吸入性肺炎等間斷輸注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐乐貢r尚可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注12～24h小腸內(nèi)輸注:20～40ml/h開始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重患者，空腸造口管耐受性好大大降低副反應，患者易接受活動時間少6、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式7.注意事項（1）妥善固定鼻一胃管，防止胃內(nèi)容物潴留；（2）病人可取半臥位，夜間或睡眠時可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的誤吸；（3）營養(yǎng)液停輸30分鐘后，若抽液量>150ml，則考慮有胃潴留存在，應暫停鼻導管灌注；（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理7.注意事項（4）保持鼻胃飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞?；?）輸注導管應每天更換，否則易發(fā)生細菌污染。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理1.防治感染

：營養(yǎng)液的配制和保存營養(yǎng)液按無菌操作技術配制；配制的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完或保存于4℃冰箱內(nèi)。TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染。2.置管過程嚴格無菌操作。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護理3.做好導管護理：TPN導管必須專用，每天消毒靜脈穿刺部位、更換敷料；若用3M透明膠布貼封者，膠布表面應標明更換日期觀察局部有無紅、腫、痛、熱等感染征象，一旦發(fā)生，應及時拔除導管并常規(guī)作細菌培養(yǎng)。輸液結束時，可用肝素稀釋液封管，以防導管內(nèi)血栓形成。翻身時避免導管受壓、扭曲或滑脫。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護理4.保持導管通暢：銜接固定好導管和輸液暢通注意防止輸液中斷、空氣進入或接管脫落，否則可能引起氣體栓塞。5.加強巡視：按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度。營養(yǎng)液濃度也是由低至高、輸入速度由慢到快，使病人在2～3日內(nèi)逐漸適應。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護理6.并發(fā)癥的觀察和護理（1）技術性并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥：空氣栓塞、氣胸、血胸、導管扭曲或折斷等。以空氣栓塞最嚴重，可導致死亡等。觀察：呼吸情況。表現(xiàn)：主要有胸悶、呼吸困難等。護理：保持輸液管密封，嚴防漏氣、走空；空氣栓塞時立即置患者于左側臥位并報告醫(yī)生處理。預防：熟悉解剖、正確穿刺。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護理6.并發(fā)癥的觀察和護理（2）感染性并發(fā)癥的觀察與護理并發(fā)癥：包括導管性和腸源性感染觀察：高度關注患者的體溫及穿刺部位有無紅腫，保持敷料清潔干燥。護理：一旦感染發(fā)生，先做營養(yǎng)袋內(nèi)液體及血液的細菌培養(yǎng)，必要時拔管，合并使用抗生素。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護理6.并發(fā)癥的觀察和護理感染性并發(fā)癥（醫(yī)療）感染性并發(fā)癥：導管性膿毒癥(1)原因：插管時無菌操作不嚴、插管后局部傷口處理欠妥和營養(yǎng)液在配置過程中受到污染所致。(2)臨床表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可發(fā)生感染性休克。(3)預防：導管置入和營養(yǎng)液配置執(zhí)行嚴格的無菌操作，加強導管的護理。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護理6.并發(fā)癥的觀察和護理（3）代謝性并發(fā)癥的觀察與護理：最常見是高血糖，另有電解質(zhì)紊亂、低鉀、低磷等。觀察：病人出現(xiàn)口渴、尿量急劇增多、煩躁或反應遲鈍，甚至昏迷，應警惕高滲性非酮癥昏迷。護理：如出現(xiàn)上述情況時，護士應立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進行護理。（二）腸外營養(yǎng)支持病人護理6.并發(fā)癥的觀察和護理代謝性并發(fā)癥（醫(yī)療）(1)補充不足

包括電解質(zhì)紊亂、微量元素缺和必需脂肪酸缺乏等。預防:注意各種營養(yǎng)物質(zhì)的均衡性補充。(2)糖代謝異常

包括胰島素用量不當引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過多引起的肝損害(脂肪肝)。預防:注意胰島素用量及速度。(3)腸外營養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。預防:適當補充谷氨酰胺類腸粘膜保護劑和及早改用腸內(nèi)營養(yǎng)（二）腸外營養(yǎng)支持病人護理1.相關知識：告知病人及家屬營養(yǎng)支持的必要性，告知喂養(yǎng)管的保養(yǎng)及靜脈導管的使用方法，腸外營養(yǎng)不能夠隨意調(diào)節(jié)速度，活動時防止導管脫落。2.盡早經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)病人胃腸道恢復后，鼓勵病人經(jīng)口進食或腸內(nèi)營養(yǎng)，維持胃腸功能，減少腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥的發(fā)生。【健康指導】1.病人體重是否增加，營養(yǎng)狀態(tài)是否改善。2.病人是否了解營養(yǎng)支持的相關知識。3.病人是否發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后是否得到及時有效的處理?！咀o理評價】男性，36歲，暴飲暴食后突發(fā)腹痛，疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)加重，伴嘔吐，體慍升高，被診為急性壞死性胰腺炎，急診手術治療：l、該患者術后第2天營養(yǎng)供給應采取A普食B管飼流質(zhì)子C要素飲食D部分胃腸外營養(yǎng)E完全胃腸外營養(yǎng)復習題男性，36歲，暴飲暴食后突發(fā)腹痛，疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)加重，伴嘔吐，體溫升高，被診斷為急性壞死性胰腺炎，急診手術治療術后第4天，患者體溫降至正常后又升高至39.5℃，精神不振，寒戰(zhàn)，無腹痛腹脹，傷口引流液少，中心靜脈置管處紅腫，有壓痛，應警惕其可能發(fā)生了A空氣栓塞B低血糖癥C高血糖癥D導管敗血癥E急性胰腺炎復發(fā)復習題男性，36歲，暴飲暴食后突發(fā)腹痛，疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)加重，伴嘔吐，體慍升高，被診為急性壞死性胰腺炎，急診手術治療3、此時正確的處理措施是A全身應用降溫藥B更換穿刺部位敷料

C拔出導管并將管端送細菌培養(yǎng)D改用抗生素封管E繼續(xù)觀察病情待其自行恢復復習題

患者，男，56歲。食管癌晚期，病人極度衰弱，癌腫導致吞咽困難，無法正常進食。查體:神志清楚，消瘦，貧血，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸運動減弱，移動性濁音陽性。案例導入工作任務:1.對該病人進行正確的護理評估并提出護理診斷。2.你如何對病人進行營養(yǎng)支持的護理。目錄一、外科病人代謝特點二、外科病人營養(yǎng)需求三、營養(yǎng)支持途徑概述外科營養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。疾病、手術、禁食、進食不足、創(chuàng)傷、感染使機體處于嚴重分解代謝，導致病人營養(yǎng)不良。一、外科病人代謝特點1.

禁食、饑餓時的代謝特點：在饑餓狀態(tài)下，外源性供能已停止。機體糖原的儲備僅能供12h之用，肝糖原分解成葡萄糖，形成內(nèi)源性供能，最多不超過24h。在饑餓初期，蛋白質(zhì)分解加速，通過糖異生過程來補充血糖來源。在饑餓后期，脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時重要的供能方式。長期的饑餓，可造成人體代謝紊亂，從而導致各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，嚴重者可致患者死亡。2.創(chuàng)傷、感染后的嚴重創(chuàng)傷或感染時，機體處于應激狀態(tài)交感神經(jīng)興奮增加腎上腺素、去甲腎上腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素增多，胰島素分泌減少，機體處于高分解狀態(tài)。一、外科病人代謝特點一、外科病人代謝特點變化特征1.糖原分解和糖異生，形成高血糖2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負氮平衡3.脂肪動員及分解加強，為能量主要來源，但是未能被機體有效利用，導致蛋白質(zhì)分解持續(xù)進行4.水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)：體重減輕、肌肉萎縮、創(chuàng)面擴大、傷口不愈合及低蛋白血癥等二、外科病人營養(yǎng)需求機體所必須的營養(yǎng)素包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、水及無機鹽六大類，其中糖、脂肪、蛋白質(zhì)是生命活動的重要能量來源。主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素提供。二、外科病人營養(yǎng)需求正常成人一般每日約需能量7535kJ,主要由食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大營養(yǎng)素提供。糖類：是機體重要能量來源，占所需能量的55%。來源：每日膳食中的淀粉，成人每日生理需要量要至少自外源補給葡萄糖100~150g,人體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細胞內(nèi)縮合成糖原貯存起來：肝糖原、肌糖原腦組織主要依靠糖氧化提供能量，血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時正常血糖的濃度為3.9~6.1mmol/L。二、外科病人營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)：是人體結構的主要成分，提供機體的氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。成人蛋白質(zhì)需要量應占總熱量的10~15%，外科病人應吃高蛋白膳食。每日以150-200g為宜蛋白質(zhì)生理功能主要包括:①構成組織細胞的主要成分，組織創(chuàng)傷時，更需要蛋白質(zhì)作為修復的原料②產(chǎn)生些生理活性物質(zhì)：如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及免疫球蛋白等③氧化供能二、外科病人營養(yǎng)需求脂肪：是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時可被迅速動員進行氧化，提供較多的能量。正常成人每日攝入50g即滿足人體需要正常人饑餓、疾病等應繳狀態(tài)下時，由脂肪供給的能量。禁食1~3日后由脂肪供給的能量可達身體所需能量的85%左右。二、外科病人營養(yǎng)需求4.維生素包括水溶性和脂溶性兩大類水溶性維生素的毒性很低，體內(nèi)不易儲存。必須每日食物中各種維生素的不斷補充。脂溶性維生素，鑒于補給過多出現(xiàn)毒性作用，并且脂溶性維生系可在肝臟中儲存，因此對于營養(yǎng)狀況良好的病人，術后一般的不作額外補充。骨折病人--VitD肝、膽外科病人--VitK二、外科病人營養(yǎng)需求

5.無機鹽及微量元素

創(chuàng)傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續(xù)時間的長短，隨創(chuàng)傷嚴重程度而異，術后及康復期皆應注意適應補充。應特別注意血清鉀，因為缺鉀常見于慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良、胃腸液丟失的病人。包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)腸外三、營養(yǎng)支持途徑選擇的依據(jù)是：①患者的病情是否允許經(jīng)腸道進食，禁食本身也是治療。②胃腸道供給量是否可滿足患者需要。③患者胃腸道功能是否紊亂。④患者有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌。三、營養(yǎng)支持途徑三、營養(yǎng)支持途徑（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）是營養(yǎng)支持的首選途徑。是指經(jīng)口或胃腸道置管提供人體代謝所需營養(yǎng)的一種營養(yǎng)支持方法，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機體所需的各種成分，整個過程符合生理，也無明顯的并發(fā)癥。凡對不能或不愿經(jīng)口進食，而胃腸功能良好者，可將喂飼管自鼻腔插入胃內(nèi)、腸內(nèi)進行管飼。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）原則：當胃腸道功能允許時,應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。1.鼻胃腸管2.手術胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口胃腸道置管-----五種方法1.適應證（1）胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者，如昏迷病人、大面積燒傷、嚴重感染、大手術后及胃腸道功能正常的危重病人等。（2）意識障礙昏迷、無進食能力者。（3）胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者，如糖尿病或肝腎功能衰竭。（4）慢性消耗性疾病。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）2.禁忌證

嚴重腸道感染腹瀉消化道活動性出血腸梗阻病人（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）3.輸入途徑：根據(jù)病情采用口腔或鼻飼。鼻胃管鼻十二指腸管或鼻腸管胃造瘺空腸造瘺：長期營養(yǎng)支持（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）4、并發(fā)癥（1）誤吸：多發(fā)生在昏迷患者或患者有胃潴留，因呃逆、嘔吐而致。（2）腹脹、腹瀉：與輸注的速度、營養(yǎng)液的濃度、溫度以及是否污染有關。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition，EN）（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

對由于不能經(jīng)消化道攝取營養(yǎng)或長期攝入量不足并處于消耗狀態(tài)的病人，通過周圍靜脈或中心靜脈插管的輸液技術輸入每日所需的全部營養(yǎng)素，是營養(yǎng)治療的一種方法。全腸外營養(yǎng)﹙TPN﹚：當患者被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供。三、營養(yǎng)支持途徑（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）優(yōu)點：

該方法不但能提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進康復。還可使機體得到正常的生長發(fā)育，氮的正、負平衡，傷口愈合和體重增加。三、營養(yǎng)支持途徑1、適應證（一）凡需要維持或加強營養(yǎng)支持而不能從胃腸道攝入、超過5～7天或攝入不足的病人。（二）嚴重腹瀉與頑固性嘔吐的病人，消化道出血、穿孔和腹內(nèi)感染。（三）大面積燒傷早期3～5天內(nèi)，胃腸道功能受抑制，進食量減少；大面積燒傷時代謝率升高明顯，丟失大量蛋白質(zhì)；燒傷后并發(fā)胃腸道應激性潰瘍、胰腺炎等都可應用腸外營養(yǎng)。（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）1、適應證（四）嚴重感染、菌血癥及大手術后這種病人處于強烈的應激高分解，同時消化功能受到抑制，不能經(jīng)口進食，甚至出現(xiàn)休克、體液流失過多。急性腸道炎性疾病病人可有厭食、不同程度的發(fā)熱及腹瀉。（五）短腸綜合征，因疾病小腸被切除70%以上的病。（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）2、輸入途徑（二）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）周圍靜脈：少于2周中心靜脈：鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置管腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的區(qū)別腸外營養(yǎng)可快速改善營養(yǎng)狀況改善蛋白質(zhì)量能量平衡無誤吸危險無胃腸道不耐受影響腸屏障功能易發(fā)生高血糖腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)保護腸屏障功能感染危險低可調(diào)節(jié)胰島素分泌給藥方便、費用低能量補充達標慢營養(yǎng)代謝支持的護理外科護理核工業(yè)衛(wèi)生學校外科護理教研室南華大學附屬南華醫(yī)院目錄一、護理評估二、護理診斷/問題三、護理目標四、護理措施五、護理評價六、健康指導（一）健康史對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估詢問進食情況營養(yǎng)不良的程度與類型現(xiàn)病史及既往史【護理評估】（二）身體狀況1）身高與體重：理想體重（kg）=身高（cm）-1052）三頭肌皮皺厚度：脂肪儲存情況3）上臂中部周長：肌肉儲存情況【護理評估】（二）身體狀況4）貧血表現(xiàn)5）水腫表現(xiàn)6）與營養(yǎng)評估有關的體格檢查：皮膚、毛發(fā)、眼、口腔、心臟、腹部、直腸、神經(jīng)、四肢【護理評估】（三）心理社會狀況（四）輔助檢查1、內(nèi)臟蛋白測定血漿白蛋白：常用指標：低于35g/L提示營養(yǎng)不良，半衰期為20天。轉鐵蛋白：半衰期為8天，反應營養(yǎng)不良比白蛋白敏感。正常值為：2.0~2.5g/L。輕度營養(yǎng)不良：1.8~2.0g/L中度營養(yǎng)不良：1.6~1.8g/L重度營養(yǎng)不良：<1.6g/L前清蛋白：半衰期最短（2天），最能及時反應不良或恢復程度。正常值：0.18~0.45g/L。輕度營養(yǎng)不良：0.14~0.16g/L，

中度營養(yǎng)不良：0.10~0.14g/L，

重度營養(yǎng)不良：<0.10g/L【護理評估】（四）輔助檢查2、免疫功能測定總淋巴細胞計數(shù)：低于1.5×109/L提示營養(yǎng)不良3、氮平衡測定氮平衡（g/d）=24h氮攝入-24h氮喪失量營養(yǎng)不良時呈負氮平衡【護理評估】1.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過度消耗有關。2.活動無耐力：與貧血、器官功能受損有關。3.

知識缺乏：缺乏外科營養(yǎng)代謝的相關知識。4.潛在并發(fā)癥：誤吸、感染、代謝紊亂、體液失調(diào)。【護理診斷/問題】1.病人營養(yǎng)狀況得到改善，機體抵抗力增強，手術耐受力提高。2.病人治療期間不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時處理。3.病人了解外科營養(yǎng)支持的相關知識?！咀o理目標】（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理1.體位：取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管有意識障礙、胃排空遲緩者或經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管輸注營養(yǎng)液的病人喂養(yǎng)時取半臥位，上身及頭部抬高15°～30°，喂養(yǎng)后1小時內(nèi)盡量不搬動病人，以防反流和誤吸。經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管或腸造瘺管滴注者可取自由體位?！咀o理措施】2.營養(yǎng)液使用：在無菌環(huán)境下配制，低溫保存（<4℃）冰箱內(nèi)，并在24小時內(nèi)用完。以防細菌繁殖，引起腹瀉及腸道感染。3.配置濃度：用管飼連續(xù)滴注時，開始病人常不易適應。應從低濃度開始，營養(yǎng)液應由小劑量、低濃度、低速度開始輸入，最初為12%濃度，逐日增加，3～4天后達到24%濃度。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理4.滴注速度：腸內(nèi)營養(yǎng)液應用初期每小時以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時的進入量不超過l00ml。每天總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。如發(fā)生惡心、嘔吐可減慢速度，或停止12～24小時。5.營養(yǎng)液的溫度：滴注的營養(yǎng)液應恒定在38-40℃左右，如溫度低于30℃會引起腹痛與腹瀉。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次投給每次200ml，每日6～8次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受操作簡單易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、吸入性肺炎等間斷輸注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐乐貢r尚可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注12～24h小腸內(nèi)輸注:20～40ml/h開始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重患者，空腸造口管耐受性好大大降低副反應，患者易接受活動時間少6、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式7.注意事項（1）妥善固定鼻一胃管，防止胃內(nèi)容物潴留；（2）病人可取半臥位，夜間或睡眠時可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的誤吸；（3）營養(yǎng)液停輸30分鐘后，若抽液量>150ml，則考慮有胃潴留存在，應暫停鼻導管灌注；（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理7.注意事項（4）保持鼻胃飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞?；?）輸注導管應每天更換，否則易發(fā)生細菌污染。（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人護理1.防治感染