肛腸手術(shù)的圍術(shù)期管理- 孫永濤課件

肛腸手術(shù)的圍術(shù)期管理孫永濤

山東省千佛山醫(yī)院麻醉科

外科手術(shù)在近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)得以突飛猛進(jìn)地發(fā)展,新的檢查手段和醫(yī)療設(shè)備幾乎讓手術(shù)沒(méi)有任何禁區(qū)，甚至我們還可以借助達(dá)芬奇機(jī)器人來(lái)替代醫(yī)生完成手術(shù)；外科醫(yī)生得以在手術(shù)臺(tái)上從容不迫地進(jìn)行各種操作,病人得以平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)最危險(xiǎn)的階段;正是因?yàn)槁樽磲t(yī)生的保駕護(hù)航。“手術(shù)有大小，麻醉無(wú)大小”1、病人方面的風(fēng)險(xiǎn)因素包括病情的嚴(yán)重性以及病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力，有人認(rèn)為預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)病率、死亡率的危險(xiǎn)因素一般按序?yàn)椋孩貯SA分級(jí)＞3；②心衰；③心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分高；④有肺疾患；⑤X線肯定肺有異常；⑥心電圖異常。風(fēng)險(xiǎn)因素如病人系老年人，其圍術(shù)期危險(xiǎn)因素包括：并存三種以上疾病，ASAⅢ級(jí)以上或急癥，6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或腦卒中史、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞2h），失血量預(yù)計(jì)超過(guò)1000ml。

2、手術(shù)方面的風(fēng)險(xiǎn)因素（主要是手術(shù)的復(fù)雜性和創(chuàng)傷程度）包括：生命重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對(duì)生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開(kāi)展的復(fù)雜手術(shù)、臨時(shí)改變術(shù)式等。3、麻醉方面的風(fēng)險(xiǎn)因素（除麻醉藥的治療系數(shù)僅3～4，說(shuō)明應(yīng)用麻醉藥即具有高風(fēng)險(xiǎn)外）包括：麻醉前評(píng)估失誤、臨時(shí)改變麻醉方式、急癥手術(shù)的麻醉、麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平。缺乏必須的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障。血、尿、便常規(guī)出、凝血時(shí)間生化（肝、腎功能）心電圖肝炎、HIV、TP胸片常規(guī)檢查

胃腸道：手術(shù)麻醉前建議禁食時(shí)間

術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn)成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南（2014）哪一類患者有較高的誤吸危險(xiǎn)？

急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險(xiǎn)因素并存的典型范例

上消化道出血急診手術(shù)

意識(shí)障礙或近期使用阿片類藥物

高?；颊?/p>

不同程度的消化道梗阻

術(shù)前進(jìn)食固體食物

術(shù)前評(píng)估哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？

麻醉計(jì)劃中，20%發(fā)生改變

胃返流

胰島素依賴型糖尿病

哮喘

懷疑呼吸道不暢

對(duì)Hb的要求成人

不宜低于80g/L＜3月的嬰兒宜＞100g/L＞3月的嬰兒不低于90g/L高齡、冠心病患者大于100g/L對(duì)于Hb含量過(guò)高者，應(yīng)分析原因予以放血或（和）血液稀釋以改善微循環(huán)和避免梗死Hct保持在30%~35%較有利于氧的釋放如何評(píng)估凝血狀態(tài)？最低要求是什么？

既往史最重要

麻醉醫(yī)師應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)有無(wú)異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術(shù)有無(wú)異常出血。

有任何陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)有無(wú)鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少

瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見(jiàn)于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。

嚴(yán)重、致命性出血史，特別是自發(fā)性皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙

擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容是多少？冠狀動(dòng)脈疾病或創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭

Hct最低為24%

Hct應(yīng)大于35%

ASAI-II級(jí)的患者

有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASAIII級(jí)）

允許Hct降至18%

哪些患者需肺功能（PFT）檢查？

因?yàn)镻FT的敏感性相對(duì)較低且價(jià)格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽(tīng)診和胸片對(duì)制定麻醉計(jì)劃已經(jīng)足夠。嚴(yán)重阻塞性肺病，有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣的手術(shù)的患者行PET可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸或調(diào)整術(shù)式。術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？多長(zhǎng)時(shí)間有效？患者痰量增加！氣道高反應(yīng)性！增加動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)！吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供！尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮！停止吸煙12-24小時(shí)，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。術(shù)后肺部并發(fā)癥是圍手術(shù)期死亡的第二大原因危險(xiǎn)因素有：肺功能損害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手術(shù)者PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg吸煙史哮喘史支氣管肺部并發(fā)癥傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯，多屬良性一般無(wú)彌漫性心肌病變左束支傳導(dǎo)阻滯，一般多提示有彌漫性心肌損害，但一般麻醉中并不因此而產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂。特別是左后分支阻滯，提示病情較重。雙分支阻滯，可能出現(xiàn)三分支阻滯或發(fā)展成完全性AVB，宜進(jìn)行心臟起搏準(zhǔn)備，而不能單純依靠藥物房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）Ⅰ°-AVB一般不增加麻醉方面的困難Ⅱ°-AVB-1（莫氏Ⅰ型），多見(jiàn)，較少引起癥狀Ⅱ°-AVB-2（莫氏Ⅱ型）幾乎均屬器質(zhì)性病變，易引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂和阿斯綜合征。宜防止其轉(zhuǎn)變成更嚴(yán)重的心率失常。對(duì)于莫氏Ⅱ型和心率＜50bpm的莫氏Ⅰ型，宜有心臟起搏準(zhǔn)備。Ⅲ°-AVB考慮安裝起搏器或做好心臟起搏準(zhǔn)備。相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：心血管系統(tǒng)之心律失常相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：心血管系統(tǒng)之心肌缺血心梗傳統(tǒng)觀點(diǎn)6個(gè)月以上；最新觀點(diǎn)是30天以內(nèi)最高危，30天以上根據(jù)具體情況而定（病人表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)耐量、手術(shù)緩急）不穩(wěn)定型心絞痛，近期有發(fā)作，ECG有心肌缺血表現(xiàn)，危險(xiǎn)大心臟明顯擴(kuò)大、心胸比＞0.7病人，視作高危病人左心肥厚與術(shù)后死亡率之間無(wú)明顯關(guān)系肥厚性心肌?。ㄒ话阌凶笫伊鞒龅拦Ｗ琛Ｐ募∪毖┪ｋU(xiǎn)性大.心絞痛心臟擴(kuò)大相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：心血管系統(tǒng)之心衰對(duì)近期（2個(gè)月內(nèi)）有充血性心力衰竭以及正處于心力衰竭中的病人，不宜行擇期手術(shù)。急診手術(shù)當(dāng)屬例外，有的急診手術(shù)本身就是為了改善心衰而進(jìn)行的，例如對(duì)心衰的妊高癥患者實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)此外，應(yīng)當(dāng)注意有些病人為了增加體能服用麻黃屬藥物，此類藥物有麻黃堿樣交感興奮作用，易致心律失常、心肌梗死、和腦卒中，術(shù)前至少需停藥24小時(shí)。相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：心血管系統(tǒng)之高血壓對(duì)高血壓病人應(yīng)對(duì)其病期、發(fā)展情況、目前高血壓程度，有無(wú)臟器受累及其嚴(yán)重程度，并存疾病以及治療情況作出評(píng)估，以進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)需藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后施行對(duì)多年的高血壓，應(yīng)緩慢平衡降壓，不要求很快降至正常。高血壓可作為延期手術(shù)的唯一指征嗎？

圍術(shù)期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)在24至48小時(shí)內(nèi)逐漸降低血壓（通常是給與口服降壓藥）。降壓治療的目的是通過(guò)平均動(dòng)脈血壓的降低來(lái)預(yù)防靶器官的損害。未經(jīng)治療或者血壓控制不好的高血壓病人，在圍術(shù)期極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，其中包括血壓升高和血壓下降。Charleson及其同事報(bào)道，高血壓和伴有糖尿病的高危人群進(jìn)行非心臟性擇期手術(shù)時(shí)，那些平均動(dòng)脈壓1h內(nèi)下降等于或超過(guò)20mmHg、下降等于或超過(guò)20mmHg大于1h和血壓升高等于或超過(guò)20mmHg大于15分鐘的病人，其出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性最大。喉鏡檢查和氣管插管，能夠使血壓正常的病人血壓升高30mmHg,而對(duì)于高血壓患者，血壓則可能升高90mmHg。術(shù)中伴隨著麻醉出現(xiàn)的全身血管舒張、血壓下降，往往會(huì)給高血壓患者帶來(lái)更嚴(yán)重的后果。因?yàn)?，高血壓病人冠狀?dòng)脈的儲(chǔ)備能力已經(jīng)下降，而心肌氧供高度依賴冠狀動(dòng)脈的灌注壓，所以，當(dāng)血壓低于心肌自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍時(shí)，容易發(fā)生心肌缺血。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明，術(shù)中心肌缺血與術(shù)后缺血性心臟不利事件（如不穩(wěn)定型心絞痛，非致命性心肌梗塞，心源性死亡）有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：肝1、手術(shù)比麻醉對(duì)肝、腎功能的影響更大，一般情況下，肝功能異常雖增加麻醉難度，要求麻醉前加強(qiáng)對(duì)肝功能的維護(hù)和改善，但尚不致使麻醉和手術(shù)成為禁忌。重度肝功能不全者則危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期性手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人在急癥手術(shù)亦極易在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2、凡有肝實(shí)質(zhì)病變、黃疸的病例，術(shù)中、術(shù)后都有可能出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，可發(fā)生DIC或原發(fā)性纖溶。阻塞性黃疸病人還可影響腸道屏障功能，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期處理。黃疸病人迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，應(yīng)注意預(yù)防膽心反射。黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。3、肝功能不全時(shí)對(duì)藥物的降解或消除速率減慢，可造成嚴(yán)重后果，應(yīng)酌減相應(yīng)藥物劑量。血漿白蛋白水平低下時(shí)，藥物的活性部分增多，應(yīng)斟酌藥物劑量，警惕藥物逾量或高敏反應(yīng)。

至于藥物對(duì)肝功能的影響，現(xiàn)知目前常用的麻醉藥物一般都不致引起肝臟器質(zhì)性損害或長(zhǎng)期的肝功能異常。影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素包括：1、術(shù)前腎功能儲(chǔ)備降低（如并存糖尿病、高血壓、肝功能不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量使用某種抗生素等）2、手術(shù)的相關(guān)因素（如需夾閉主動(dòng)脈的手術(shù)、體外循環(huán)、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、大量失血等）。3、麻醉手術(shù)中的腎損害因素（如低血壓、腎血管收縮藥的較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用等）

相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：腎4、對(duì)慢性腎病病人應(yīng)對(duì)其并存疾病予以適當(dāng)治療，根據(jù)目前對(duì)腎病治療情況、其體液情況、血漿蛋白狀態(tài)予以調(diào)整或糾正、術(shù)中宜保持適當(dāng)尿量。5、對(duì)慢性腎功能衰竭和急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù)，如配合進(jìn)行血液凈化措施（如血液透析）則慢性腎衰可不再成為擇期手術(shù)的禁忌。6、對(duì)腎功能低下、衰竭或無(wú)尿的病人，麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥以及肌松藥的種類、劑量都需認(rèn)真考慮。7、對(duì)合并感染者應(yīng)避免抗生素的腎毒性作用。8、對(duì)無(wú)尿者應(yīng)分析原因，避免造成醫(yī)源性腎衰。關(guān)于“腦血管意外”后多久能手術(shù)？國(guó)內(nèi)麻醉學(xué)專著沒(méi)有明確答案摩根麻醉學(xué)：腦血管意外后，病人腦血流自身調(diào)節(jié)功能受損，腦灌注與血壓的相關(guān)性不確定，4~6W后才恢復(fù)；因此，擇期手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后4~6W后手術(shù)，而急診另當(dāng)別論。女性月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？

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經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過(guò)多。

經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率。女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。出血感染循環(huán)也有反對(duì)觀點(diǎn)！國(guó)外沒(méi)有這規(guī)定！但我國(guó)教材上有此規(guī)定！血鉀[K+]

低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放嗎？

低血鉀和鉀缺乏是兩個(gè)不同的概念，低血鉀完全可以在機(jī)體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來(lái)。

值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長(zhǎng)期服用利尿藥及強(qiáng)心甙）的患者應(yīng)延期手術(shù)，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀。

糖尿病人容易發(fā)生心腎功能不全、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、傷口愈合延遲和神經(jīng)血管病變等。糖尿病急性并發(fā)癥：低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷外周神經(jīng)病變，可能影響到區(qū)域麻醉的選擇，可能增加外周神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變，易導(dǎo)致誤吸及循環(huán)不穩(wěn)定性。術(shù)前有心臟自主神經(jīng)病變的病人（體位性低血壓和休息時(shí)心動(dòng)過(guò)緩）麻醉中可能突發(fā)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，且對(duì)阿托品和麻黃素治療無(wú)效（應(yīng)備腎上腺素靜注）。關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能對(duì)使用直接喉鏡產(chǎn)生影響、影響插管及導(dǎo)致困難氣道的可能。糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖和隨機(jī)血糖≤10.0mmol/L。禁食期間血糖≤10.0mmol/L。術(shù)中和術(shù)后血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L較為合適。在PACU過(guò)渡期間血糖達(dá)到4.0mmol/L~12.0mmol/L范圍可轉(zhuǎn)回病房。不建議過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（2014）長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無(wú)心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤10mmol/L，隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤12mmol/L為宜。尿糖≤++，尿酮體（-）圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（2014）肺-胸順應(yīng)性和肺泡通氣量降低，肺活量、深吸氣量和功能殘氣量減少，肺泡通氣/血流比值失調(diào)，麻醉后易并發(fā)肺部感染和肺不張等肥胖者血容量和CO都增加，左心室容量負(fù)荷增加，又常伴高血壓、冠心病、糖尿病肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)等需認(rèn)真予以對(duì)待過(guò)度肥胖者，常合并有困難氣道過(guò)大的體重→機(jī)體代謝需求增加→心排量增加（CO）低氧血癥/高碳酸血癥→肺血管收縮→慢性肺動(dòng)脈高壓→右心衰脂肪代謝活性增加＋肌肉負(fù)荷的增加→氧耗增加和二氧化碳產(chǎn)生增加胃食道返流和疝脫落的危險(xiǎn)性增加，腹內(nèi)壓增加→誤吸的發(fā)生率顯著上升分布容積增加→清除半衰期延長(zhǎng)麻醉醫(yī)生怕胖子！肥胖對(duì)生理有明顯影響

什么時(shí)候需要