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附件2：湖北省院士專家服務示范基地申報表申報單位（蓋章）：申報基地類型：科技服務示范基地□生活服務示范基地填報日期：年月日湖北省院士專家聯(lián)絡服務中心制

一、申報單位基本信息申報單位全稱法人代表姓名機構代碼上級主管部門單位屬性單位地址聯(lián)系部門及聯(lián)系人固定電話現(xiàn)任職務（職稱）手機E-mail郵政編碼申報單位簡介（包括單位性質、資質、主要業(yè)務、規(guī)模、發(fā)展狀況、條件基礎、專業(yè)技術人員情況、主要成就等基本信息，1000字以內）：二、近三年與院士專家服務相關的主要工作及其成效（可另附頁）三、成立院士專家服務示范基地的條件和優(yōu)勢分析（包括服務理念、服務項目和內容、服務能力、服務機制、專兼職工作人員專業(yè)技術職稱分布情況、基礎設施和條件保障等信息。）（可另附頁）四、成立院士專家服務示范基地的工作計劃及預期成效五、擬推薦基地負責人及主要工作人員信息基地負責人姓名出生年月性另U所在部門及職務（職稱）聯(lián)系電話E-mail工作方向或專業(yè)領域基地聯(lián)系人姓名出生年月性另U所在部門及職務（職稱）工作方向或專業(yè)領域聯(lián)系電話E-mail通信地址郵政編碼

主要工作人員姓名性別出生年月學歷所在部門及職務（職稱）聯(lián)系電話六、經費預算經費開支科目預算金額（萬元）使用說明合計

七、項目審批意見承辦部門*意見（包括承辦意愿、所填內容是否真實準確等）部門負責人簽字：年月日中報單位意見（包括是否同意推薦等）法人代表簽字：（蓋章）年月日專家評審組意見（包括是否同意推薦、優(yōu)化意見等）專家組負責人簽字：年月日中心審批*意見（包

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