膀胱切除術(shù)后尿流改道和重建技術(shù)

膀胱切除術(shù)后尿流改道和重建技術(shù)治療某些惡性（如膀胱癌，結(jié)腸直腸癌）或非惡性疾病（如出生缺陷，創(chuàng)傷，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┬枰谐螂祝ò螂浊谐g(shù)）。膀胱切除術(shù)后，需要通過尿流改道和重建程序重新定向尿液。依靠肛門括約肌的控制，是第一個廣泛使用的尿流改道手術(shù)技術(shù)。然而，其有用性受限于腎功能隨時間的惡化，代謝并發(fā)癥和繼發(fā)性乙狀結(jié)腸癌的發(fā)展。較新的尿流改道技術(shù)，包括遠處皮膚轉(zhuǎn)移和與原生尿道相連，通過允許意志排尿改善了生活質(zhì)量和患者接受度。重建選擇導(dǎo)管和儲存器，在尿流改道中，需要導(dǎo)管或遠處儲存器來更換膀胱并提供內(nèi)部儲存器或便于尿液輸送到外部設(shè)備。尿管道和貯存器通常由孤立的腸段構(gòu)成。理論上，任何腸段都可用于形成尿流改道。然而，使用每個腸段有代謝后果，由其吸收功能決定。雖然大多數(shù)代謝異常在臨床上是微妙的，但它們可能對腎功能不全患者以及長期遭受代謝異常的青少年和年輕人具有重要意義。尿流改道中最常用的腸段包括回腸末端和/或盲腸以及上行或乙狀結(jié)腸;這些部位與最少的代謝后果有關(guān)。重建技術(shù)膀胱切除術(shù)后的尿流改道程序分為兩大類：失禁轉(zhuǎn)移和遠處重建。尿液分流過大只是通過皮膚造口簡單地將輸尿管中的尿液通過一段孤立的腸道引導(dǎo)至腹壁表面。在那里，尿液連續(xù)排出，并通過粘附在皮膚表面的外部器具收集。最常見的失禁性尿流改道類型是回腸導(dǎo)管。遠處的皮膚分流從腸段產(chǎn)生低壓儲液器，并通過遠處通道將其連接到皮膚?；颊咄ㄟ^自行插入遠處通道來排空尿液。在遠處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)之前，回腸導(dǎo)管是尿液重建的黃金標(biāo)準(zhǔn)。由于其形成相對容易且手術(shù)時間較短，回腸導(dǎo)管通常用于具有顯著醫(yī)學(xué)合并癥的患者，以最小化術(shù)后并發(fā)癥和再次手術(shù)的風(fēng)險。回腸導(dǎo)管仍然是許多患者的首選程序，特別是那些預(yù)期壽命較短的患者和那些無法完成必要的康復(fù)過程以學(xué)習(xí)如何管理遠處轉(zhuǎn)移的患者?；啬c導(dǎo)管的技術(shù)，回腸導(dǎo)管用作尿液排出到外部的方法。選擇一段回腸;回腸末10至15厘米的回腸末端通常被保存，以維持膽汁鹽，維生素B12和脂溶性維生素的充分吸收。孤立的回腸段通過腹壁作為造口外露，圍繞該造口固定器具以收集尿液。造口和器具的存在會影響患者的身體形象。肥胖患者可能需要環(huán)型（Turnbull）造口，因為短腸系膜和厚腹壁可能會阻止創(chuàng)建一個沒有過度張力的端部造口。盡管回腸導(dǎo)管通常用于具有顯著醫(yī)學(xué)合并癥的患者，但并發(fā)癥發(fā)生率與通常更健康的患者進行的遠處轉(zhuǎn)移相似。最常見的并發(fā)癥是腎功能不全，造口問題，腸道問題，尿路感染，輸尿管梗阻和尿路結(jié)石。造口旁疝是回腸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移后的另一種常見并發(fā)癥。遠處皮膚分流，所有遠處皮膚儲庫依賴于由各種去管腸段構(gòu)成的低壓袋和將儲液器連接到皮膚的功能機構(gòu)，以防止無意識的尿液流動。這種轉(zhuǎn)移的最明顯的優(yōu)點是能夠避免連續(xù)排尿需要外部設(shè)備。這些遠處皮膚轉(zhuǎn)移需要通過造口終身間歇性清潔自我導(dǎo)管，以清空膀胱和灌注粘液。需要患者教育，動機和手動靈活性來管理造口并成功進行必要的自我導(dǎo)管術(shù)。遠處皮膚轉(zhuǎn)移的技術(shù)，基于所構(gòu)造的瓣膜機構(gòu)的類型和所使用的腸段，存在許多技術(shù)變化。由于構(gòu)造遠處乳頭瓣膜的技術(shù)復(fù)雜性以及通常需要再次手術(shù)的高并發(fā)癥率，Kock袋已經(jīng)失寵。使用原位闌尾作為節(jié)制機制和可插管肢體改善了結(jié)果并降低了主要并發(fā)癥發(fā)生率，并且它是一種可以在先前放射的患者中進行的袋設(shè)計。另一種修改使用回腸末端的管狀段作為輸尿管替代物以允許更近端的輸尿管吻合術(shù)并且避免使用可能已經(jīng)在輻射場內(nèi)的遠端輸尿管段。可以調(diào)整回腸肢體的長度以實現(xiàn)與腹膜后左側(cè)輸尿管近端無張力吻合。大多數(shù)研究證明了遠處皮膚轉(zhuǎn)移的安全性和功能性益處，然而，并發(fā)癥發(fā)生率可能很高。尿失禁（任何滲漏）是最常見的并發(fā)癥。原位新膀胱是與原生尿道相連的內(nèi)部儲庫，依賴于外部橫紋括約肌和高容量，低壓容器以控制節(jié)制。因為這種方法通過近似正常排尿來促進正常自身圖像的恢復(fù)，所以原位新膀胱已成為許多需要在膀胱癌膀胱切除術(shù)后重建的患者的選擇程序。原位新膀胱的技術(shù)-由一段脫管的腸（通常是回腸）構(gòu)成，并與原生尿道吻合。一些新膀胱（例如，hemi-Kock）結(jié)合了抗反流機制以限制尿液從儲庫回流到上尿道。雖然這種機制模仿天然膀胱的正?？狗戳餮b置，但其要求是有爭議的，大多數(shù)泌尿科醫(yī)生不執(zhí)行這種機制。原位新膀胱最初僅限于男性。在女性中，保留尿道的原位替代被認為與局部復(fù)發(fā)和排尿功能障礙的風(fēng)險增加有關(guān)。然而，隨著對女性橫紋肌樣括約肌（控制）機制的理解的提高，這種方法在選定的女性中已經(jīng)變得技術(shù)上可行并且在腫瘤學(xué)上是安全的原位新膀胱的選擇標(biāo)準(zhǔn)，一般原則在選擇適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡莱绦蛑?，需要對患者的醫(yī)療，身體和心理狀態(tài)以及他們的社會支持系統(tǒng)進行詳細評估。該決定需要考慮手術(shù)，腫瘤，醫(yī)療和心理社會問題。即使在計劃原位新膀胱時，如果根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)需要回腸導(dǎo)管，患者應(yīng)該在術(shù)前通過腸造口治療師標(biāo)記造口部位。對于大多數(shù)需要在膀胱切除術(shù)后進行尿流改道并且是所有三種手術(shù)的候選者的患者，我們建議采用原位新膀胱。在適當(dāng)選擇的患者中，原位新膀胱的產(chǎn)生消除了對外部造口的需要并保留了身體圖像而不損害癌癥手術(shù)。如果有必要，患者需要接受充分的教育，了解對康復(fù)過程的必要承諾，并需要具備足夠的手動靈活性以進行自我導(dǎo)尿。原位新膀胱的禁忌癥包括：腸段長度不足；無法進行自我導(dǎo)尿。；腎功能或肝功能不足；尿道邊緣的癌癥。；頑固性尿道狹窄。對于希望避免造口用具但由于尿流出道的腫瘤受累或者不想要原位新膀胱而不是原位新膀胱的候選者，遠處皮膚轉(zhuǎn)移仍然可以提供超過失禁回腸導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢。遠處皮膚儲庫的候選人應(yīng)該愿意并且能夠自我導(dǎo)管并且具有足夠的腸段長度和足夠的腎和肝功能?；啬c導(dǎo)管是全球根治性膀胱切除術(shù)后最常進行的尿流改道。與遠處轉(zhuǎn)移選擇相比，它與較低的發(fā)病率和再手術(shù)率相關(guān)。它也是老年人以及解剖學(xué)限制，肝腎功能差和自我導(dǎo)尿能力有限的患者的首選手段。并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥是胃腸道并發(fā)癥，其次是感染性并發(fā)癥和傷口相關(guān)并發(fā)癥。感染，傳染性并發(fā)癥可導(dǎo)致急性發(fā)病和慢性腎功能不全。營養(yǎng)和代謝異常，腸道回腸或結(jié)腸段的排除可能導(dǎo)致膽汁鹽和維生素B12的吸收不良。發(fā)生腸腫瘤，慢性尿液接觸引起進行性改變，包括相對較薄的腸上皮和絨毛萎縮，最初沒有發(fā)育不良或腫瘤特征。隨訪大多數(shù)復(fù)發(fā)在膀胱切除術(shù)后的前兩年內(nèi)很明顯，但已報告晚期復(fù)發(fā)。因此，指出了保留尿道的定期隨訪。我們使用尿液細胞學(xué)檢查患者，根據(jù)轉(zhuǎn)移情況使用排尿或尿道清洗標(biāo)本，特別是高風(fēng)