口服降糖藥講稿課件

口服降糖藥

邢臺市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科張健什么是糖？糖是參與生命代謝的重要物質(zhì)糖是營養(yǎng)物質(zhì)，是生命活動中不可缺少的，它在人體內(nèi)能直接參與新陳代謝過程。糖分為單糖（葡萄糖、果糖）、雙糖、多聚糖、寡糖等等。血糖主要是指血漿葡萄糖，糖在體內(nèi)易吸收，有固定的濃度范圍，是人體供能（ATP）的最主要來源。葡萄糖在體內(nèi)氧化酵解，產(chǎn)生ATP、二氧化碳和水及一系列的代謝產(chǎn)物。環(huán)保無污染。獨一無二的不可代替性，不能沒有糖。正常的葡萄糖代謝血糖動態(tài)的平衡狀態(tài)特例神經(jīng)細(xì)胞的能量由血糖直接供給食物攝取（+）肝糖、肌糖原原分解（+）其它營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化（+）糖異生外周組織氧化分解（-）肝糖原合成（-）轉(zhuǎn)化成其它營養(yǎng)物質(zhì)（-）激素調(diào)節(jié)來源去路胰島圖11-14人胰島素的化學(xué)結(jié)構(gòu)

（人衛(wèi)生理第五版主編姚泰）胰島素AChainAChainBChainBChain胰島素的生理作用胰島素是體內(nèi)唯一降低血糖水平的激素促進(jìn)細(xì)胞對葡萄糖攝取加速葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)的氧化與利用促進(jìn)糖原合成，抑制糖原分解抑制糖異生促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪酸，并以甘油三酯形式貯存于脂肪組織利用和儲存什么是糖尿??？

糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。（重點是血管損害）β細(xì)胞胰島素分泌缺陷外周組織胰島素抵抗血糖升高血糖調(diào)節(jié)？？？遺傳環(huán)境1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細(xì)胞破壞廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1436-1438遺傳（

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細(xì)胞缺陷）2型糖尿病發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-14462型糖尿病的特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對性降低胰島素的敏感性降低可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。2型糖尿病的發(fā)病演變過程假說血糖升高趨勢——胰島素升高高胰島素血癥（胰島素抵抗階段、血糖維持正常的代償階段）特點：血糖能在正常范圍久而久之胰島素B-細(xì)胞做功持續(xù)增多，功能減退，胰島素分泌開始失代償，出現(xiàn)餐后血糖升高B-細(xì)胞開始凋亡，導(dǎo)致空腹血糖升高B-細(xì)胞凋亡進(jìn)行性加重，血糖越來越高，直至失控小結(jié)什么是糖什么是胰島素胰島素的生理作用什么是糖尿病糖尿病的分型2型糖尿病的發(fā)病過程如何干預(yù)血糖持續(xù)增高，維持正常的內(nèi)環(huán)境，除了生活方式的干預(yù)那就是......口服降糖藥

1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物:磺脲類藥物、格列奈類藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）1.作用機(jī)制2.適應(yīng)癥與禁忌癥3.副作用4.藥物種類及臨床選擇用藥5.影響SU類藥物療效的因素

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）作用機(jī)制1.對胰島的作用(ATP依賴性鉀通道)

通過與胰島β細(xì)胞膜上磺脲類受體(SUR)結(jié)合,關(guān)閉KATP,細(xì)胞膜去極化,從而促使胰島素分泌。故降糖作用有賴于上存在相當(dāng)數(shù)量有功能的胰島β細(xì)胞。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）作用機(jī)制2.胰外降血糖作用

有報告稱格列齊特、格列吡嗪、格列本脲可減少血小板過高的粘附性與聚集,降低血液粘稠度,增加纖維蛋白溶解活性,此外,格列吡嗪可逆轉(zhuǎn)糖尿病患者血管基底膜的增厚,故上述藥物有利于減輕或延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）作用機(jī)制2.胰外降血糖作用

改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強靶組織(肝、骨骼肌、脂肪)細(xì)胞對胰島素的敏感性。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥

1、T1D患者。

2、T2D患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術(shù)、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病孕婦和哺乳期、對磺脲類藥物過敏者禁用。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）副作用1、低血糖癥2、消化道反應(yīng)3、造血系統(tǒng)4、神經(jīng)系統(tǒng)5、過敏反應(yīng)6、體重增加

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）磺脲類藥物種類第一代：始于20世紀(jì)60年代初,有甲苯磺丁脲(D860、甲糖寧)、氯磺丙脲。第二代：相繼合成于60年代末，有格列本脲(優(yōu)降糖)、格列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪(美吡達(dá))、格列吡嗪控釋片(瑞易寧)、格列波脲(克糖利)、格列喹酮(糖適平)。第三代：格列美脲(亞莫利)。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）臨床選擇用藥

依據(jù)各種藥物的排泄途徑、作用起效時間及持續(xù)時間。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）臨床選擇用藥

格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)

屬長效制劑,作用最強,價廉,在肝內(nèi)代謝,其代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁及腎臟排泄各占50%,當(dāng)腎臟受損時體內(nèi)優(yōu)降糖清除慢,容易引起低血糖,老年人及肝腎心腦功能不好這慎用。有效時間可達(dá)20～24ｈ,白天口服后夜間仍有降糖作用,對控制空腹血糖效果比較好。VAMP（33243）研究顯示，低血糖事件多發(fā)（指需要他人救助的，或直接死亡的），每百人每年1.66人，安全性受到質(zhì)疑，

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）臨床選擇用藥

格列吡嗪(Glipizide,美吡達(dá))

屬短效制劑,對控制餐后血糖效果較好?？稍黾永w維蛋白溶解活性,降低血小板過高粘附性和聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生。

瑞易寧為其控釋劑,利用一種新的滲透膜技術(shù)使其相對穩(wěn)定、持久地釋放藥物,每日用藥1次,可以有效控制24小時血糖,該藥刺激胰島素分泌作用與血糖升高程度有關(guān),故低血糖發(fā)生率低。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）臨床選擇用藥

格列喹酮(Gliguidone,糖適平)

屬短效制劑,血漿半衰期僅1.5～2ｈ,作用時間5～8ｈ；95%經(jīng)膽汁排泄,少量(約5%)從腎排出,對血液、肝、腎功能基本無影響,故適用于糖尿病合并腎功能輕、中度不全者，在老年糖尿病患者中使用也比較安全。

格列齊特(Gliclazide,達(dá)美康)為長效口服降血糖藥；與格列吡嗪一樣，有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）臨床選擇用藥

格列美脲(Glimepiride,亞莫利,迪北,萬蘇平)

1.作用強,與優(yōu)降糖相當(dāng),并具獨特的節(jié)省胰島素作用，在更低胰島素水平即能發(fā)揮同樣降糖作用；2.低血糖事件發(fā)生低;3.長期口服降血脂，不增加體重；4.對心血管系統(tǒng)影響較小；5.對輕度肝、腎功能不全的患者，仍然適用，老齡患者使用更安全；6.服用方便，每日一次，有效控制24小時血糖，不受進(jìn)餐時間影響。當(dāng)今四大類口服降糖藥物

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素高血糖

原因包括葡萄糖對β細(xì)胞的毒性作用及抑制胃腸道對SU的吸收。開始口服SU時，如果空腹血糖

明顯升高（空腹血糖>13.9mmol/L，隨機(jī)血糖>16.7mmol/L），可先用胰島素強化治療以消除葡萄糖毒性作用。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素高血糖原發(fā)性失效繼發(fā)性失效

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素原發(fā)性失效

指從未服過SU的糖尿病人，在嚴(yán)格飲食和運動治療下，口服SU之最大劑量，連續(xù)4~6周仍效果不佳(空腹血糖高于10mmol/L)。如果仔細(xì)選擇病例（排除患者飲食依從性的問題或高血糖的毒性作用，排除β細(xì)胞功能已明顯衰退的糖尿病患者，包括T1D和T2D患者），原發(fā)性失效實際上并不多見。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素繼發(fā)性失效

指曾用使用SU治療有效至少一年，空腹血糖曾經(jīng)兩次降至8mmol/L以下（排除原發(fā)失效），其后在排除飲食運動應(yīng)激等因素下，足量、正確使用、足夠長時間（3個月，至少不斷于1個月），仍未取得良好血糖控制。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素繼發(fā)性失效原因

1、患者的因素：飲食控制不佳、運動少、精神緊張、服藥方式錯誤等，實際不能算是真正原因。2、疾病的因素：T2D的本身β細(xì)胞功能進(jìn)行性減低；某些β細(xì)胞功能緩慢衰退的特殊糖尿病類型，如線粒體糖尿病、成年遲發(fā)型自身免疫性糖尿?。↙ADA）；合并降低胰島素敏感性的并發(fā)病，如隱性感染。

磺脲類藥物（Sulfonylureas，SU）影響SU的療效的因素繼發(fā)性失效原因

3、治療的因素：長期接觸大劑量的SU，β細(xì)胞對SU產(chǎn)生“抵抗”；高血糖降低藥物的吸收和毒性作用；同時使用致糖尿病的藥物，如皮質(zhì)醇等。4、原因不明占繼發(fā)失效的大部分。1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物:磺脲類藥物、格列奈類藥物格列奈類藥物（Meglitinide）包括瑞格列奈(Repaglinide,novonorm,諾和龍)、那格列奈（Nateglinide,糖力）。1.作用機(jī)制2.適應(yīng)癥3.禁忌癥

格列奈類藥物（Meglitinide）作用機(jī)制以瑞格列奈(諾和龍)為例，與SU比較：相同點：

也是通過與SUR1的結(jié)合導(dǎo)致KATP關(guān)閉，增加鈣離子內(nèi)流,最終促進(jìn)胰島素的分泌。

格列奈類藥物（Meglitinide）作用機(jī)制不同點：

1.格列奈類藥物與SUR1的結(jié)合位點與SU不同，與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強。2.可模擬正常人生理性胰島素分泌,口服給藥后能迅速經(jīng)胃腸道吸收入血,15分鐘起效,1小時內(nèi)達(dá)峰值濃度,半衰期僅1小時左右,約經(jīng)4小時基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋放。3.僅在葡萄糖濃度為3~10mmol/L時才具有刺激胰島素分泌作用

格列奈類藥物（Meglitinide）作用機(jī)制

這些特點決定了格列奈類藥物恢復(fù)餐后早期胰島素分泌時相的作用更顯著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、發(fā)生低血糖的機(jī)會更低，且對功能受損的胰島細(xì)胞可起到保護(hù)作用。

格列奈類藥物（Meglitinide）適應(yīng)癥

1、以餐后血糖升高為主的T2D患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者。

2、無活性代謝產(chǎn)物,92%隨膽汁排出,僅8%經(jīng)腎排泄故適用于2型糖尿病腎病者、老年糖尿病患者。

格列奈類藥物（Meglitinide）禁忌癥1、T1D患者；2、T2D患者合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術(shù)者；3、嚴(yán)重肝腎功能不全者；4、妊娠或哺乳期患者；

5、對格列奈類藥物過敏者。

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)

雙胍類藥物僅降低升高的血糖，不影響正常血糖，單獨使用不會引起低血糖，故也稱為抗高血糖藥物。

1、苯乙雙胍（降糖靈）易引起乳酸酸中毒,漸被淘汰和停止使用。2、二甲雙胍（降糖片、迪化糖錠、格華止、美迪康、美福明、立克糖)水溶性增加,不易在體內(nèi)蓄積,致乳酸酸中毒的危險顯著降低,是目前國外惟一應(yīng)用的雙胍類藥物。

作用機(jī)制1.降血糖的作用機(jī)制雙胍類藥物主要通過增強胰島素在肝、肌肉組織的作用降低空腹和餐后血糖。降低血糖的同時降低空腹和餐后胰島素水平，但不直接影響胰島素的分泌。

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)作用機(jī)制1.降血糖的作用機(jī)制(1)、抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機(jī)制，是改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。(2)、改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用，是二甲雙胍改善餐后血糖的重要機(jī)制。

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)作用機(jī)制1.降血糖的作用機(jī)制

(3)、其它機(jī)制減輕體重是雙胍類藥物的顯著特點，可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果。減輕體重改善胰島素敏感性有助于其降糖作用，但其降糖作用不依賴于體重的下降。

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)作用機(jī)制(1)、改善血脂異常的作用，它可降低血甘油三脂、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。與降糖及減輕體重?zé)o關(guān)。(2)、增加纖維蛋白溶解、降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activatorinhibitor1，PAI1）濃度、降低血小板的密度和聚集能力。

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)2.降糖外的作用Stumvolletal.Lancet2005葡萄糖合成胰島素糖攝取脂肪分解脂肪酸血糖二甲雙胍

作用機(jī)制次要作用途徑主要作用途徑次要作用途徑二甲雙胍具有胰島素增敏作用和類胰島素作用UKPDSGroup.Lancet1998;352:854-865.血漿胰島素0246810磺脲類胰島素飲食格華止糖化血紅蛋白

(HbA1C)格華止磺脲類飲食胰島素67890246810隨機(jī)分組后時間(年)中位

%HbA1C-50-2502550隨機(jī)分組后時間

((年)中位變化

(pmol/L)二甲雙胍主要研究適應(yīng)癥

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)(1)、肥胖/超重T2D患者經(jīng)運動及食療,血糖控制不良者為首選藥物；(2)、在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥,可能獲得良效；適應(yīng)癥

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)(3)、T1D患者在應(yīng)用胰島素治療過程中，如胰島素用量較大或伴有胰島素抵抗，加用雙胍類藥物可以穩(wěn)定血糖,改善胰島素的敏感性,減少胰島素用量;血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情；(4)、二甲雙胍延緩糖耐量低減（IGT）向糖尿病發(fā)展，可用于IGT患者。禁忌癥

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)1、糖尿病急性并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等;2、重度感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)時,應(yīng)暫時停用,改用胰島素治療為宜;T1D不宜單獨使用本品;3、在肝腎功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺氣腫、休克)時，可引起該類藥物蓄積，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;禁忌癥

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)4、慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良者，不宜適用本藥；5、妊婦：能通過胎盤易起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒；6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增強降糖作用，并使血乳酸增高。副作用

2、雙胍類藥物(Biguanide）:二甲雙胍(Metformin)1、消化道反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹部不適、胃腸功能紊亂、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，飯中服用可以減輕不良反應(yīng)；2、乳酸性酸中毒在肝腎功能不全、心肺疾病、貧血及老年人中多見；3、過敏反應(yīng)。

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

包括阿卡波糖（Acarbose,拜糖平）、伏格列波糖（Voglibose,倍欣）和米格列醇（Miglitol）。

AGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果飲食中碳水化合物的熱能占50%以上，AGI的降糖效果更為明顯。長期使用則通過減輕葡萄糖毒性作用而輕度降低空腹血糖，不影響或輕度降低血胰島素水平。降糖作用溫和，效果持續(xù)。降糖機(jī)制

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

(1)、AGI口服絕大部分不吸收，可逆性抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的α-糖苷酶（麥芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延緩α-糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。寡糖：又叫低聚糖，2-10個糖苷鍵連接的單糖。(2)、AGI對空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖。(3)、另有報告認(rèn)為,AGI除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降,可能通過糾正餐后血糖,抑制碳水化合誘導(dǎo)肝臟合成甘油三酯。α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)理：二、α-糖苷酶抑制劑：控制餐后高血糖的王牌軍α-葡萄糖苷酶抑制劑代謝：二、α-糖苷酶抑制劑：控制餐后高血糖的王牌軍降糖機(jī)制

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）與磺脲類藥物不同的是:

在降血糖時不刺激胰島素分泌,有報告認(rèn)為尚可降低血胰島素水平,對輕中度超重式肥胖型2型糖尿病,在單獨飲食和運動治療效果不佳時,糖苷酶-α抑制劑也可作為首選藥物。與雙胍類藥物不同的是:

延緩而不是抑制小腸內(nèi)糖的吸收。適應(yīng)癥

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

(1)、空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高為主的T2D患者，是單獨使用AGI的最佳適應(yīng)癥。對于空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用。(2)、T1D患者,與胰島素合用,助于使血糖保持平穩(wěn)。(3)、治療糖耐量低減（IGT）患者，可延緩或減少T2D發(fā)生。禁忌癥或不適應(yīng)癥

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

不能單獨應(yīng)用治療T1D和重型T2D;嚴(yán)重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎者;低體重、營養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、消化營養(yǎng)不良、肝腎功能損害、缺鐵性貧血者，均不宜應(yīng)用本藥;

由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻等。妊娠及哺乳期婦女;18歲以下兒童。臨床應(yīng)用

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

單獨用藥。肥胖或超重的D2M,經(jīng)飲食和運動治療后,血糖控制不良者,可單用AGI,降低餐后血糖的作用明顯,空腹血糖,也能逐漸下降;

與磺脲類聯(lián)用。D2M單用磺脲類效果不好時可加用本藥,。已用磺脲類且效果良好者,加用本藥可減少磺脲類藥物的劑量;

與雙胍類聯(lián)用。兩種藥物均不刺激胰島分泌胰島素且能減少腸道對葡萄糖的吸收,故在肥胖的D2M聯(lián)用可降低血糖,減輕體重;臨床應(yīng)用

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

與磺脲類、雙胍類聯(lián)用。對已用磺脲類和雙胍類聯(lián)合治療仍不能有效控制血糖時,一般應(yīng)采用胰島素治療,少數(shù)病人也可試用與糖苷酶抑制劑聯(lián)用;

與胰島素聯(lián)用。

D2M或D1M已用胰島素者均可與AGI聯(lián)用,能使血糖保持平穩(wěn),降低餐后高血糖療效較好。副作用及護(hù)理指導(dǎo)

3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibitor，AGI）

胃腸道副反應(yīng)：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等。小劑量開始,逐漸增量,2～3周后小腸下段AGI逐漸被誘導(dǎo)升高，腹脹癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失,僅個別人因不能耐受而停藥;

聯(lián)合用藥時注意低血糖反應(yīng)：單獨使用AGI不會引起低血糖。當(dāng)與SU、格列奈類藥物或胰島素合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。

AGI的最佳服藥時間：宜于進(jìn)餐前即刻或開始吃第一口飯時嚼碎吞服。應(yīng)避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品同時服用，因為它們可能會降低阿卡波糖的作用。4、增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）

胰島素抵抗:T1D僅有獲得性胰島素抵抗,在控制血糖后胰島素抵抗可消失,T2D的胰島素抵抗是遺傳性的,肥胖和超重者尤為明顯,需給予提高機(jī)體胰島素敏感性的藥物治療。

胰島素增敏劑:TZD是第一個針對胰島素抵抗而發(fā)明的藥物。

早期產(chǎn)品曲格列酮因為嚴(yán)重的肝臟毒性而被淘汰，目前臨床應(yīng)用的包括羅格列酮(文迪雅)和吡列格酮(艾丁)。4、增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）

降糖作用機(jī)制

TZD作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過氧化物酶體增殖物激活受體γ（Peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ，PPARγ），TZD與受體結(jié)合后形成活化復(fù)合物，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。噻唑烷二酮類的作用機(jī)制PPARγRXRTZD增加胰島素敏感基因的轉(zhuǎn)錄GLUT4GLUT4FATPFATPGLUaP2ENZFATTYACID噻唑烷二酮類的作用機(jī)制

高選擇性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,過氧化物酶增殖體激活受體γ)增加肌肉胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強皮下脂肪組織的脂肪合成，而對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用增加外周組織對胰島素的敏感性增加肝臟的胰島素敏感性4、增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）非降糖作用改善脂質(zhì)代謝：降低TG、FFA、LDL-C、、VLDL-C和升高HDL-C，主要機(jī)制為抑制肝臟合成TG和促進(jìn)外周組織清除TG?？寡趸饔茫阂种浦|(zhì)過氧化，防止LDL的氧化修飾，降低過氧化脂質(zhì)形成。4、增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）非降糖作用降血壓作用：降低胰島素抵抗性和高胰島素血癥，可能對胰島素抵抗綜合征高血壓的發(fā)生有治療作用。防治大血管病變：除以上調(diào)脂、抗氧化、降血壓作用外，尚發(fā)現(xiàn)可抑制血管平滑肌細(xì)胞生長和內(nèi)膜增殖，因而可能有益于防止動脈粥樣硬化和大血管病變。4、增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）臨床應(yīng)用

胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。1.單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨特的療效。2.與SU聯(lián)用:可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。3.與雙胍類聯(lián)用:雖同為促進(jìn)胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。4.與胰島素聯(lián)用:治療肥胖的T2D患者時，TZD在進(jìn)一步降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。4、增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）臨床應(yīng)用糖耐量減低(IGT)的治療。IGT的特點為輕度高血糖,常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗,從病理生理角度來說此類藥會有良好的效果;非胰島素糖尿病抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗,使用本類藥也有益。目前沒有臨床證據(jù)表明能與胰島素一起用于治療1型糖尿病。4、增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）副作用與護(hù)理水腫、水潴留和體重增加：水腫可能與增加某些血管內(nèi)皮生長因子，導(dǎo)致血管壁通透性升高有關(guān)。

體重增加，與水潴留、脂肪含量增加有關(guān)。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。肝臟毒性：雖然羅格列酮和匹格列酮沒有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，但TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害；在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。4、增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮類，GlitazonesTZD）副作用與護(hù)理服用方法：羅格列酮劑量大于8mg，匹格列酮劑量大于30mg，降糖效果并不會進(jìn)一步增加。推薦劑量是羅格列酮每天4-8mg，匹格列酮15-45mg，早餐時1次頓服。通過激活核受體，增加蛋白質(zhì)合成起作用，故TZD顯示降糖作用需較長時間，一般2-4周開始起效，在6-12周出現(xiàn)明顯療效。選用口服降糖藥的一般原則1.血糖水平2.了解病史，切忌盲目用藥3.根據(jù)自然病程特點用藥選擇口服降糖藥物的一般原則

1、血糖水平未經(jīng)食療及運動療法者,FBG<11.1mmol/L,PBG<16.7mmol/L,應(yīng)先行食療及運動療法1～3個月;控制飲食及運動治療后FBG及PBG均小于11.1mmol/L,說明胰島素分泌不低于正常人50%,不易發(fā)生酮癥,可延長飲食及運動治療時間,并觀察結(jié)果,若無法達(dá)到理想降糖水平,再加用口服降糖藥物;1、血糖水平嚴(yán)格食療和運動療法FBG<7.8mmol/L,PBG>11.1mmol/L,則每餐或結(jié)合其它情況加用降糖藥物;無論是否控制飲食和運動治療,FBG、PBG均大于11.1mmol/L,表明胰島素分泌不足,應(yīng)立即使用口服降糖藥;若FBG>16.7mmol/L,說明胰島素分泌不足,應(yīng)用胰島素治療。選擇口服降糖藥物的一般原則2、了解病史,切忌盲目用藥(1)有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍類藥,以免引起酮癥或乳酸性中毒;(2)有心腦血管病,肝腎疾病者不宜使用強效磺脲類藥或雙胍類藥,以防發(fā)生低血糖癥或乳酸性酸中毒,可適用糖適平、美吡達(dá);選擇口服降糖藥物的一般原則(3)孕婦最好不用口服降糖藥,這類藥物可通過胎盤,有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能;(4)年齡>70歲者,不用強磺脲類藥及降糖靈。選擇口服降糖藥物的一般原則2、了解病史,切忌盲目用藥3、根據(jù)T2D自然病程特點選用藥物1.在肥胖/超重的T2D早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應(yīng)該考慮選擇改善胰島素抵抗和/或延緩葡萄糖吸收的藥物。如果療效欠佳或減退、或病情進(jìn)一步發(fā)展、胰島素分泌異常加劇時，可加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物;餐后血糖升高明顯，加用格列奈類，空腹血糖升高為主則選擇磺脲類。選擇口服降糖藥物的一般原則3、根據(jù)T2D自然病程特點選用藥物2.對于體重正常的患者，則可首先選用促進(jìn)胰島素分泌的藥物和延緩葡萄糖吸收的藥物，必要時加用增加胰島素作用的藥物。3.IGT可選雙胍類、胰島素增敏劑、餐時血糖調(diào)節(jié)劑。選擇口服降糖藥物的一般原則3、根據(jù)T2D自然病程特點選用藥物4.如果診斷時的空腹和餐后血糖均升高，治療開始即可聯(lián)合兩種作用機(jī)理不同的口服藥物，其中一種最好為二甲雙胍。因為二甲雙胍是唯一能減輕體重的藥物，對肥胖/超重患者尤其重要。5.用藥時須從少量、單次開始,再根據(jù)病情,2-4周甚至1-2周調(diào)整劑量一次（TZD除外）調(diào)整藥量及給藥次數(shù).盡快控制血糖或達(dá)到最大有效劑量。選擇口服降糖藥物的一般原則3、根據(jù)T2D自然病程特點選用藥物6.如果初始治療時空腹血糖>13.9mmol/L、隨機(jī)血糖>16.7mmol/L，可短時期使用胰島素強化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。7.對于合并代謝綜合癥的患者，選擇既可降低血糖，又能改善心血管危險因素的藥物，如二甲雙胍或/和TZD。8.注意降糖藥物與降壓藥、降脂藥、抗凝藥物的相互作用。選擇口服降糖藥物的一般原則3、根據(jù)T2D自然病程特點選用藥物9.對于>65歲的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制目標(biāo)可降低到空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<11.1mmol/L。10.如有糖尿病腎病有條件盡量要用胰島素，實在要用口服降糖藥，最好用糖適平，（糖尿病腎病容易低血糖）。選擇口服降糖藥物的一般原則聯(lián)合用藥的必要性如何聯(lián)合用藥常用的聯(lián)合用藥方案聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物3、根據(jù)T2D自然病程特點選用藥物11.根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選擇用藥;考慮藥物價格和方便服用，以增加患者的依從性。12.聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物：單一藥物未能達(dá)到良好血糖控制，迅速加用其它口服藥物。同一種藥物不能聯(lián)用;聯(lián)用藥物最好不超過三種;都可合用胰島素。13.有胰島素適應(yīng)證時一定應(yīng)用胰島素治療。選擇口服降糖藥物的一般原則

亞太地區(qū)2型糖尿病政策組提出的血糖控制目標(biāo)（2002年第三版）是理想空腹血糖4.4-