腦栓塞護(hù)理查房?jī)?yōu)質(zhì)課件

腦栓塞的護(hù)理查房ICU1腦栓塞的護(hù)理查房ICU1定義

腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70％，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。2定義腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗梗塞<6小時(shí)CT未見(jiàn)明顯梗塞灶。3梗塞<6小時(shí)348小時(shí)后CT顯示明顯病灶448小時(shí)后4120小時(shí)CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶5120小時(shí)566病理生理能量代謝衰竭神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸及NO細(xì)胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)7病理生理能量代謝衰竭7腦梗塞分類

（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）●動(dòng)脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞8

腦梗塞分類

（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）●動(dòng)脈血栓性腦梗塞

按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。

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按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大●腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個(gè)階段，即急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（2~6個(gè)月），后遺癥期（6個(gè)月后）10

●腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個(gè)動(dòng)態(tài)治療11治療11

腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。1212目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能13目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能13主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝減輕病理?yè)p害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）14主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→主要治療措施（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。１、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110～120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降的過(guò)低。15主要治療措施（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，２、出血性腦梗塞：多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180／105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1～3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。４、腦梗塞恢復(fù)期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。1616（二）、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應(yīng)用七葉皂甙鈉、白蛋白等。（三）、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。17（二）、抗腦水腫、降顱高壓171、溶栓治療梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：

1)溶栓治療的指征：

(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過(guò)1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)之內(nèi)。(3)體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)181、溶栓治療18(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無(wú)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒(méi)有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無(wú)法壓迫的部位沒(méi)有動(dòng)脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。

(6)沒(méi)有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。（7）血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）沒(méi)有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

(9)CT沒(méi)有明顯梗死征象。

(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。19(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無(wú)胃2)靜脈溶栓

(1)尿激酶我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，150萬(wàn)單位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；ＣT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無(wú)昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。202)靜脈溶栓20(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。②患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測(cè)。③靜脈點(diǎn)滴rtPA過(guò)程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。⑤前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測(cè)血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓，此后每小時(shí)測(cè)血壓，直至24小時(shí)。21(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：21⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mglabetalol，必要時(shí)，每10～20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。22⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有：①第一次頭顱ＣT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時(shí)血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。23溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高3)動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無(wú)肯定的結(jié)論。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。24242、降纖治療

很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。

(1)降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。252、降纖治療253、抗凝治療

抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)

雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。263、抗凝治療26

(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)

國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個(gè)月時(shí)死亡率降低，但另3個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有同樣的結(jié)果。(3)類肝素美國(guó)的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。27(2)低分子肝素(LowMolecularWeigh4、抗血小板制劑

已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。(2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。284、抗血小板制劑28(四)神經(jīng)保護(hù)劑已經(jīng)進(jìn)行了許多試驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動(dòng)劑、，氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過(guò)氧化酶抑制劑在動(dòng)物試驗(yàn)有一定效果，但臨床療效尚無(wú)定論。自由基清除劑依達(dá)拉奉能抑制再灌注損傷，保護(hù)缺血組織。亞低溫可能是有前途的治療，有關(guān)研究正在進(jìn)行?？傊?，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒(méi)有成功的臨床研究。（五）外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、動(dòng)脈血管成形術(shù)、開顱去骨片減壓術(shù)。（六）血管內(nèi)治療（七）康復(fù)治療29(四)神經(jīng)保護(hù)劑29病情介紹

患者顧衛(wèi)儉，男49歲，因突發(fā)神志不清一小時(shí)于2011-02-0916：30平車入病房。當(dāng)時(shí)患者神志處昏睡狀態(tài)，GCS評(píng)分10分測(cè)BP187/118mmHg，P57次/分，心電圖示房顫心率，予行頭顱CT后擬診為“腦栓塞房顫”收住入院。入室時(shí)患者雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3mm，光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌不合作，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，肌力2-3級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，雙下肢無(wú)浮腫。入院后查頭顱MRI示右顳頂部梗塞，給予吸氧，清除自由基，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，調(diào)節(jié)血壓，尼莫同靜脈泵入改善腦灌注，防止感染等治療。并予愛(ài)通立溶栓治療后患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm,光反應(yīng)靈敏。查糖化血紅蛋白8.2%,予長(zhǎng)秀霖控制血糖并口服拜糖平。于02-11復(fù)查頭顱MRI側(cè)額葉、島葉及顳頂葉腦栓塞（范圍較2.9日增大，邊界較前清晰），加用拜阿司匹林抗血小板聚集，予活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，脫水降顱圧治療。30病情介紹

患者顧衛(wèi)儉，男49歲，因突發(fā)神志不清一小時(shí)于20病情介紹

02-13患者神志模糊，GCS12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm,光反應(yīng)靈敏?？邶X含糊不清，左側(cè)肌力基本正常，右側(cè)肌力上肢4級(jí)，下肢4+級(jí)，心率為竇性心率，病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。31病情介紹

02-13患者神志模糊，GCS12分，雙側(cè)瞳孔等大如何判斷肌力通過(guò)集體收縮特定肌肉群的能力來(lái)評(píng)估肌力。肌力程度一般分為6級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失。1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起。3級(jí)：肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。5級(jí)：肌力正常。32如何判斷肌力通過(guò)集體收縮特定肌肉群的能力來(lái)評(píng)估肌力。肌力程度輔助檢查33輔助檢查33常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

①生活自理缺陷；②清理呼吸道無(wú)效；③肢體活動(dòng)障礙；④活動(dòng)無(wú)耐力；⑤語(yǔ)言溝通障礙；34常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題34

⑥焦慮；⑦有發(fā)生褥瘡的可能；⑧有外傷的危險(xiǎn)；⑨有誤吸的危險(xiǎn)；⑩潛在并發(fā)癥--肺部感染；⑾潛在并發(fā)癥--泌尿系感染35⑥焦慮；35護(hù)理目標(biāo)

病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。病人能進(jìn)行自理活動(dòng)，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。病人恢復(fù)到原來(lái)的日常生活自理水平。36護(hù)理目標(biāo)病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。腦梗塞的護(hù)理措施

1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓:血壓水平一般保持在140～160mmHg/75～90mmHg較為適宜2嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和肢體活動(dòng)變化:如患者在24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫或進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，呼吸慢而深，血壓升高，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體活動(dòng)障礙，提示有腦出血或繼發(fā)腦梗塞的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)的救治措施。3觀察有無(wú)出血傾向:在溶栓期間，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，有無(wú)皮膚、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內(nèi)出血，一旦發(fā)生出血傾向，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并停止溶栓治療，采取措施控制出血。37腦梗塞的護(hù)理措施1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓:血壓水平一般保持在1404加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理：口腔擦洗，會(huì)陰擦洗，床上擦浴，洗頭5在為患者進(jìn)行治療及護(hù)理過(guò)程中，各種操作動(dòng)作要輕柔，防止引起出血;吸氧采用鼻塞法，肌注、靜注拔針后局部壓迫時(shí)間>2min，采用套管針輸液，減少穿刺次數(shù)。6對(duì)臥床病人，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，勤翻身，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，床鋪保持干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。384加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理：口腔擦洗，會(huì)陰擦洗，床上擦浴，洗頭37做好飲食護(hù)理，給予易消化、低鹽、低脂飲食，有糖尿病者給予低糖飲食，多食綠色蔬菜及含纖維素多的食品，保持大便通暢，預(yù)防便秘。對(duì)進(jìn)食嗆咳者，喂食速度要慢，宜食糊狀食物，避免嗆咳，預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生，對(duì)不能進(jìn)食者，給予鼻飼進(jìn)食，保證能量的供給。8溶栓用藥過(guò)程的配合由于溶栓藥物治療效果與用藥時(shí)間有關(guān)，因此，一旦確診為腦梗塞，就應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，積極配合醫(yī)生，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保單位時(shí)間內(nèi)溶栓物藥物的輸入。護(hù)士應(yīng)迅速建立靜脈通路，采用套管針輸液，藥物劑量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑要求，用輸液泵調(diào)整輸液速度。3939

9心理護(hù)理護(hù)理工作的迅速、有效開展，可以為患者家屬提供情感支持和信息支持，穩(wěn)定家屬的恐慌情緒，從而提高家庭應(yīng)激支持水平。向患者及家屬解釋說(shuō)明腦梗塞的癥狀及有效治療后的轉(zhuǎn)歸，告之溶栓治療的成功案例，解除患者緊張焦慮心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士態(tài)度和藹，技術(shù)熟練，使其產(chǎn)生親切感信任感協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。10將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以回復(fù)。409心理護(hù)理護(hù)理工作的迅速、有效開展，可

11.不良反應(yīng)的觀察護(hù)理溶栓治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是出血反應(yīng)。使用前掌握禁忌癥，不可用于高危出血傾向者，如腦出血、出血體質(zhì)、近期服用抗凝血藥者，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重肝病，3個(gè)月內(nèi)有胃潰瘍史患者等。若在溶栓治療中出現(xiàn)出血，常表現(xiàn)為表面出血，如穿刺部位出血或血管損傷，所以應(yīng)盡量避免反復(fù)穿刺，應(yīng)使用靜脈留置針，并嚴(yán)格做好穿刺處皮膚消毒，防止感染。若表現(xiàn)為內(nèi)出血，則為胃腸道或泌尿生殖器道、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或?qū)嵸|(zhì)器官出血，應(yīng)密切觀察患者皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、淤血、淤瘢，有無(wú)牙齦出血、鼻衄癥狀，觀察有無(wú)腹痛、嘔血、黑便癥狀，，注意尿液顏色觀察有無(wú)血尿癥狀，觀察有無(wú)頭痛頭暈等腦出血癥狀，有腦出血應(yīng)立即停止溶栓治療，做好搶救準(zhǔn)備工作，并遵醫(yī)囑予以及時(shí)有效的止血措施及護(hù)理4111.不良反應(yīng)的觀察護(hù)理溶栓治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)愛(ài)通立使用愛(ài)通立（注射用阿替普酶/注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑）該藥物的特性是一種糖蛋白，可激活纖溶酶原成為纖溶酶，在循環(huán)系統(tǒng)中只有與纖維蛋白結(jié)合才表現(xiàn)出活性。目前主要適應(yīng)癥是急性心肌梗塞，缺血性腦卒中及肺栓塞。愛(ài)通立是當(dāng)今世界上獨(dú)特的利用基因工程技術(shù)生產(chǎn)與人體內(nèi)源性(t-PA)完全相同的產(chǎn)品。愛(ài)通立重組人組織型纖溶酶原激活劑注射粉劑20mg’1瓶，50mg’1瓶。25℃以下的環(huán)境避光保存。溶液配制后，推薦立即使用。已經(jīng)證實(shí)配制好的溶液能夠在2～8°C保持穩(wěn)定24小時(shí)，勿冷凍。本藥是一種糖蛋白，可激活纖溶酶原成為纖溶酶。當(dāng)靜脈使用時(shí)，本藥在循環(huán)系統(tǒng)中只有與纖維蛋白結(jié)合才表現(xiàn)出活性，其纖維蛋白親和性很高。當(dāng)和纖維蛋白結(jié)合后，本品被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血塊，但對(duì)整個(gè)凝血系統(tǒng)各組分的系統(tǒng)性作用是輕微的，因而出血傾向小，本品不具抗原性，所以可以重復(fù)使用。用于急性心肌梗死的溶栓治療；用于血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞的溶栓治療；用于急性缺血性腦卒中的溶栓治療時(shí)，必須在腦梗塞癥狀發(fā)生的3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，且需經(jīng)影像檢推薦劑量為0.9mg/kg,，最大劑量為90mg，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量在超過(guò)60分鐘時(shí)間內(nèi)靜脈滴注，治療應(yīng)在癥狀發(fā)生后的3小時(shí)內(nèi)開始。42愛(ài)通立使用愛(ài)通立（注射用阿替普酶/注射用重組人組織型纖溶酶原

且需經(jīng)影像檢查（如CT掃描）排除顱內(nèi)出血的可能。應(yīng)在癥狀發(fā)生后盡快給藥。急性心肌梗死對(duì)于發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)給予治療的患者，應(yīng)采取90分鐘加速給藥法：15毫克靜脈推注，其后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，剩余的35mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，直至最大劑量達(dá)100mg。對(duì)于在發(fā)病后6－12小時(shí)內(nèi)給予治療的患者，應(yīng)采取3小時(shí)給藥法。10毫克靜脈推入，其后1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注50毫克，剩余40毫克在2小時(shí)內(nèi)勻速靜脈滴注，最大劑量達(dá)100毫克。體重在65公斤以下的患者，給藥總劑量按體重調(diào)整，詳見(jiàn)說(shuō)明書。急性肺栓塞100mg持續(xù)2小時(shí)靜滴。最常用的給藥方法為：10毫克在1－2分鐘內(nèi)靜脈推注，90毫克在2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。體重在65公斤以下的患者，給藥總劑量不超1.5mg/公斤體重。急性缺血性腦卒中推薦劑量為0.9mg/kg,，最大劑量為90mg，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量在超過(guò)60分鐘時(shí)間內(nèi)靜脈滴注，治療應(yīng)在癥狀發(fā)生后的3小時(shí)內(nèi)開始。急性缺血性腦卒中推薦劑量為0.9mg/kg,，最大劑量為90mg，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量在超過(guò)60分鐘時(shí)間內(nèi)靜脈滴注，治療應(yīng)在癥狀發(fā)生后的3小時(shí)內(nèi)開始。43且需經(jīng)影像檢查（如CT掃描）排除顱內(nèi)出血的可能與本品相關(guān)的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是出血。如果有潛在的出血危險(xiǎn)尤其是腦出血，則應(yīng)停止溶栓療法。本品不可用于有高危出血傾向者，如：已知出血體質(zhì)；口服抗凝血藥，如華法令；目前或近期有嚴(yán)重的或危險(xiǎn)的出血；已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動(dòng)脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史（如腫瘤、動(dòng)脈瘤以及顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)）；最近（10天內(nèi)）曾進(jìn)行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺（如鎖骨下或頸靜脈穿刺）；嚴(yán)重的未得到控制的動(dòng)脈高血壓；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3個(gè)月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈/靜脈畸形史；出血傾向的腫瘤；嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎；最近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。44與本品相關(guān)的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是出血。如果有潛在的出血危險(xiǎn)尤其是治療急性心肌梗死時(shí)的補(bǔ)充禁忌癥：有腦卒中史。治療急性肺栓塞時(shí)的補(bǔ)充禁忌癥：有腦卒中史。治療急性缺血性腦卒中時(shí)的補(bǔ)充禁忌癥：缺血性腦卒中癥狀發(fā)作已超過(guò)3小時(shí)尚未開始靜脈滴注治療或無(wú)法確知癥狀發(fā)作時(shí)間；開始靜脈滴注治療前神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀迅速改善；經(jīng)臨床（NIHSS>25）和/或影像學(xué)檢查評(píng)定為嚴(yán)重腦卒中；腦卒中發(fā)作時(shí)伴隨癲癇發(fā)作；CT掃描顯示有顱內(nèi)出血跡象；盡管CT掃描未顯示異常，仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；48小時(shí)內(nèi)曾使用肝素且凝血酶原時(shí)間高于實(shí)驗(yàn)室正常值上限；有腦卒中史并伴有糖尿??；近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中發(fā)作；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；收縮壓高于185毫米汞柱或舒張壓高于110毫米汞柱，或需要強(qiáng)力（靜脈內(nèi)用藥）治療手段以控制血壓；血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）或高于22.2mmol/L（400mg/dl）。兒童及老年患者用藥：本品不適用于18歲以下及80歲以上的急性腦卒中患者。45治療急性心肌梗死時(shí)的補(bǔ)充禁忌癥：有腦卒中史。治療急性肺栓塞時(shí)溶栓護(hù)理

溶栓前準(zhǔn)備（1）急性腦梗塞發(fā)生在6h內(nèi)為靜脈溶栓的最佳時(shí)機(jī)，護(hù)士接診病人時(shí)，判斷可能為腦卒中患者立即通知醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師了解有無(wú)溶栓禁忌證，向患者及家屬說(shuō)明用藥目的。（2）采取血標(biāo)本，急查血常規(guī)、血型、血糖、PT、APTT、FIB和電解質(zhì)。（3）急診CT檢查排除腦出血。（4）建立靜脈通路，給予套管針輸液。

(5)連接心電監(jiān)護(hù)儀、微量靜脈推注泵等。

46溶栓護(hù)理

溶栓前準(zhǔn)備46溶栓后護(hù)理1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓2.嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和肢體活動(dòng)變化3.觀察有無(wú)出血傾向在溶栓期間，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，有無(wú)皮膚、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內(nèi)出血，一旦發(fā)生出血傾向，應(yīng)立即通知醫(yī)生，在為患者進(jìn)行治療及護(hù)理過(guò)程中，各種操作動(dòng)作要輕柔，防止引起出血;吸氧采用鼻塞法，肌注、靜注拔針后局部壓迫時(shí)間>2min，采用套管針輸液，減少穿刺次數(shù)。溶栓治療后絕對(duì)臥床24h，溶栓治療期間專人護(hù)理，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理等以后根據(jù)病情進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)及床邊活動(dòng)。47溶栓后護(hù)理47小結(jié)

急性腦梗塞在排除禁忌癥，經(jīng)明確診斷且有效時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用溶栓治療，使堵塞血管的血塊溶解，臨床見(jiàn)效快，治愈率高，不留后遺癥，在腦梗治療中屬領(lǐng)先水平。而在溶栓治療中，啟用溶栓緊急治療配合預(yù)案，配合血壓監(jiān)測(cè)，注意用藥時(shí)間、劑量的準(zhǔn)確性，對(duì)可能發(fā)生的出血反應(yīng)及時(shí)觀察評(píng)估也相當(dāng)重要。護(hù)士要以高度的責(zé)任心進(jìn)行專人精心護(hù)理。由于患者對(duì)腦梗預(yù)后的擔(dān)心，且溶栓治療相對(duì)一般腦梗治療費(fèi)用偏高，患者心理壓力大，因此，良好的心理疏導(dǎo)也必不可少。48小結(jié)急性腦梗塞在排除禁忌癥，經(jīng)明確診斷且有效時(shí)間謝謝49謝49腦栓塞的護(hù)理查房ICU50腦栓塞的護(hù)理查房ICU1定義

腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70％，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。51定義腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗梗塞<6小時(shí)CT未見(jiàn)明顯梗塞灶。52梗塞<6小時(shí)348小時(shí)后CT顯示明顯病灶5348小時(shí)后4120小時(shí)CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶54120小時(shí)5556病理生理能量代謝衰竭神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸及NO細(xì)胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)56病理生理能量代謝衰竭7腦梗塞分類

（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）●動(dòng)脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞57

腦梗塞分類

（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）●動(dòng)脈血栓性腦梗塞

按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。

58

按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大●腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個(gè)階段，即急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（2~6個(gè)月），后遺癥期（6個(gè)月后）59

●腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個(gè)動(dòng)態(tài)治療60治療11

腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。6112目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能62目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能13主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝減輕病理?yè)p害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）63主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→主要治療措施（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。１、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110～120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降的過(guò)低。64主要治療措施（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，２、出血性腦梗塞：多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180／105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1～3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。４、腦梗塞恢復(fù)期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。6516（二）、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應(yīng)用七葉皂甙鈉、白蛋白等。（三）、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。66（二）、抗腦水腫、降顱高壓171、溶栓治療梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：

1)溶栓治療的指征：

(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過(guò)1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)之內(nèi)。(3)體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)671、溶栓治療18(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無(wú)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒(méi)有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無(wú)法壓迫的部位沒(méi)有動(dòng)脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。

(6)沒(méi)有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。（7）血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）沒(méi)有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

(9)CT沒(méi)有明顯梗死征象。

(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。68(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無(wú)胃2)靜脈溶栓

(1)尿激酶我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，150萬(wàn)單位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；ＣT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無(wú)昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。692)靜脈溶栓20(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。②患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測(cè)。③靜脈點(diǎn)滴rtPA過(guò)程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。⑤前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測(cè)血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓，此后每小時(shí)測(cè)血壓，直至24小時(shí)。70(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：21⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mglabetalol，必要時(shí)，每10～20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。71⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有：①第一次頭顱ＣT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時(shí)血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。72溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高3)動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無(wú)肯定的結(jié)論。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。73242、降纖治療

很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。

(1)降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。742、降纖治療253、抗凝治療

抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)

雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。753、抗凝治療26

(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)

國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個(gè)月時(shí)死亡率降低，但另3個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有同樣的結(jié)果。(3)類肝素美國(guó)的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。76(2)低分子肝素(LowMolecularWeigh4、抗血小板制劑

已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。(2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。774、抗血小板制劑28(四)神經(jīng)保護(hù)劑已經(jīng)進(jìn)行了許多試驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動(dòng)劑、，氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過(guò)氧化酶抑制劑在動(dòng)物試驗(yàn)有一定效果，但臨床療效尚無(wú)定論。自由基清除劑依達(dá)拉奉能抑制再灌注損傷，保護(hù)缺血組織。亞低溫可能是有前途的治療，有關(guān)研究正在進(jìn)行?？傊褂蒙窠?jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒(méi)有成功的臨床研究。（五）外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、動(dòng)脈血管成形術(shù)、開顱去骨片減壓術(shù)。（六）血管內(nèi)治療（七）康復(fù)治療78(四)神經(jīng)保護(hù)劑29病情介紹

患者顧衛(wèi)儉，男49歲，因突發(fā)神志不清一小時(shí)于2011-02-0916：30平車入病房。當(dāng)時(shí)患者神志處昏睡狀態(tài)，GCS評(píng)分10分測(cè)BP187/118mmHg，P57次/分，心電圖示房顫心率，予行頭顱CT后擬診為“腦栓塞房顫”收住入院。入室時(shí)患者雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3mm，光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌不合作，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，肌力2-3級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，雙下肢無(wú)浮腫。入院后查頭顱MRI示右顳頂部梗塞，給予吸氧，清除自由基，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，調(diào)節(jié)血壓，尼莫同靜脈泵入改善腦灌注，防止感染等治療。并予愛(ài)通立溶栓治療后患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm,光反應(yīng)靈敏。查糖化血紅蛋白8.2%,予長(zhǎng)秀霖控制血糖并口服拜糖平。于02-11復(fù)查頭顱MRI側(cè)額葉、島葉及顳頂葉腦栓塞（范圍較2.9日增大，邊界較前清晰），加用拜阿司匹林抗血小板聚集，予活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，脫水降顱圧治療。79病情介紹

患者顧衛(wèi)儉，男49歲，因突發(fā)神志不清一小時(shí)于20病情介紹

02-13患者神志模糊，GCS12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm,光反應(yīng)靈敏?？邶X含糊不清，左側(cè)肌力基本正常，右側(cè)肌力上肢4級(jí)，下肢4+級(jí)，心率為竇性心率，病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。80病情介紹

02-13患者神志模糊，GCS12分，雙側(cè)瞳孔等大如何判斷肌力通過(guò)集體收縮特定肌肉群的能力來(lái)評(píng)估肌力。肌力程度一般分為6級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失。1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起。3級(jí)：肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。5級(jí)：肌力正常。81如何判斷肌力通過(guò)集體收縮特定肌肉群的能力來(lái)評(píng)估肌力。肌力程度輔助檢查82輔助檢查33常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題

①生活自理缺陷；②清理呼吸道無(wú)效；③肢體活動(dòng)障礙；④活動(dòng)無(wú)耐力；⑤語(yǔ)言溝通障礙；83常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題34

⑥焦慮；⑦有發(fā)生褥瘡的可能；⑧有外傷的危險(xiǎn)；⑨有誤吸的危險(xiǎn)；⑩潛在并發(fā)癥--肺部感染；⑾潛在并發(fā)癥--泌尿系感染84⑥焦慮；35護(hù)理目標(biāo)

病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。病人能進(jìn)行自理活動(dòng)，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。病人恢復(fù)到原來(lái)的日常生活自理水平。85護(hù)理目標(biāo)病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。腦梗塞的護(hù)理措施

1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓:血壓水平一般保持在140～160mmHg/75～90mmHg較為適宜2嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔和肢體活動(dòng)變化:如患者在24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫或進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，呼吸慢而深，血壓升高，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體活動(dòng)障礙，提示有腦出血或繼發(fā)腦梗塞的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)的救治措施。3觀察有無(wú)出血傾向:在溶栓期間，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，有無(wú)皮膚、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內(nèi)出血，一旦發(fā)生出血傾向，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并停止溶栓治療，采取措施控制出血。86腦梗塞的護(hù)理措施1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓:血壓水平一般保持在1404加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理：口腔擦洗，會(huì)陰擦洗，床上擦浴，洗頭5在為患者進(jìn)行治療及護(hù)理過(guò)程中，各種操作動(dòng)作要輕柔，防止引起出血;吸氧采用鼻塞法，肌注、靜注拔針后局部壓迫時(shí)間>2min，采用套管針輸液，減少穿刺次數(shù)。6對(duì)臥床病人，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，勤翻身，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，床鋪保持干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。874加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理：口腔擦洗，會(huì)陰擦洗，床上擦浴，洗頭37做好飲食護(hù)理，給予易消化、低鹽、低脂飲食，有糖尿病者給予低糖飲食，多食綠色蔬菜及含纖維素多的食品，保持大便通暢，預(yù)防便秘。對(duì)進(jìn)食嗆咳者，喂食速度要慢，宜食糊狀食物，避免嗆咳，預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生，對(duì)不能進(jìn)食者，給予鼻飼進(jìn)食，保證能量的供給。8溶栓用藥過(guò)程的配合由于溶栓藥物治療效果與用藥時(shí)間有關(guān)，因此，一旦確診為腦梗塞，就應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，積極配合醫(yī)生，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保單位時(shí)間內(nèi)溶栓物藥物的輸入。護(hù)士應(yīng)迅速建立靜脈通路，采用套管針輸液，藥物劑量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑要求，用輸液泵調(diào)整輸液速度。8839

9心理護(hù)理護(hù)理工作的迅速、有效開展，可以為患者家屬提供情感支持和信息支持，穩(wěn)定家屬的恐慌情緒，從而提高家庭應(yīng)激支持水平。向患者及家屬解釋說(shuō)明腦梗塞的癥狀及有效治療后的轉(zhuǎn)歸，告之溶栓治療的成功案例，解除患者緊張焦慮心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士態(tài)度和藹，技術(shù)熟練，使其產(chǎn)生親切感信任感協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。10將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以回復(fù)。899心理護(hù)理護(hù)理工作的迅速、有效開展，可

11.不良反應(yīng)的觀察護(hù)理溶栓治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)是出血反應(yīng)。使用前掌握禁忌癥，不可用于高危出血傾向者，如腦出血、出血體質(zhì)、近期服用抗凝血藥者，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重肝病，3個(gè)月內(nèi)有胃潰瘍史患者等。若在溶栓治療中出現(xiàn)出血，常表現(xiàn)為表面出血，如穿刺部位出血或血管損傷，所以應(yīng)盡量避免反復(fù)穿刺，應(yīng)使用靜脈留置針，并嚴(yán)格做好穿刺處皮膚消毒，防止感染。若表現(xiàn)為內(nèi)出血，則為胃腸道或泌尿生殖器道、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或?qū)嵸|(zhì)器官出血，應(yīng)密切觀察患者皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、淤血、淤瘢，有無(wú)牙齦出血、鼻衄癥狀，觀察有無(wú)腹痛、嘔血、黑便癥狀，，注意尿液顏色觀察有無(wú)血尿癥狀，觀察有無(wú)頭痛頭暈等腦出血癥狀，有腦出血應(yīng)立即停止溶栓治療，做好搶救準(zhǔn)備工作，并遵醫(yī)囑予以及時(shí)有效的止血措施及護(hù)理9011.不良反應(yīng)的觀察護(hù)理溶栓治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)愛(ài)通立使用愛(ài)通立（注射用阿替普酶/注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑）該藥物的特性是一種糖蛋白，可激活纖溶酶原成為纖溶酶，在循環(huán)系統(tǒng)中只有與纖維蛋白結(jié)合才表現(xiàn)出活性。目前主要適應(yīng)癥是急性心肌梗塞，缺血性腦卒中及肺栓塞。愛(ài)通立是當(dāng)今世界上獨(dú)特的利用基因工程技術(shù)生產(chǎn)與人體內(nèi)源性(t-PA)完全相同的產(chǎn)品。愛(ài)通立重組人組織型纖溶酶原激活劑注射粉劑20mg’1瓶，50mg’1瓶。25℃以下的環(huán)境避光保存。溶液配制后，推薦立即使用。已經(jīng)證實(shí)配制好的溶液能夠在2～8°C保持穩(wěn)定24小時(shí)，勿冷凍。本藥是一種糖蛋白，可激活纖溶酶原成為纖溶酶。當(dāng)靜脈使用時(shí)，本藥在循環(huán)系統(tǒng)中只有與纖維蛋白結(jié)合才表現(xiàn)出活性，其纖維蛋白親和性很高。當(dāng)和纖維蛋白結(jié)合后，本品被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血塊，但對(duì)整個(gè)凝血系統(tǒng)各組分的系統(tǒng)性作用是輕微的，因而出血傾向小，本品不具抗原性，所以可以重復(fù)使用。用于急性心肌梗死的溶栓治療；用于血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞的溶栓治療；用于急性缺血性腦卒中的溶栓治療時(shí)，必須在腦梗塞癥狀發(fā)生的3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，且需經(jīng)影像檢推薦劑量為0.9mg/kg,，最大劑量為90mg，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量在超過(guò)60分鐘時(shí)間內(nèi)靜脈滴注，治療應(yīng)在癥狀發(fā)生后的3小時(shí)內(nèi)開始。91愛(ài)通立使用愛(ài)通立（注射用阿替普酶/注射用重組人組織型纖溶酶原

且需經(jīng)影像檢查（如CT掃描）排除顱內(nèi)出血的可能。應(yīng)在癥狀發(fā)生后盡快給藥。急性心肌梗死對(duì)于發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)給予治療的患者，應(yīng)采取90分鐘加速給藥法：15毫克靜脈推注，其后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，剩余的35mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，直至最大劑量達(dá)100mg。對(duì)于在發(fā)病后6－12小時(shí)內(nèi)給予治療的患者，應(yīng)采取3小時(shí)給藥法。