蛋白尿的診斷和鑒別診斷

蛋白尿的診斷和鑒別診斷復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科第1頁，共25頁。尿液的形成尿液是血液經(jīng)過腎小球?yàn)V過、腎小管和集合管重吸收和排泌所產(chǎn)生的終末代謝產(chǎn)物。第2頁，共25頁。腎小球?yàn)V過屏障第3頁，共25頁。正常尿液中的蛋白成分分子量低于70000，主要為帶正電荷的蛋白可能濾入原尿中。近端腎小管可重吸收原尿中95％以上的蛋白。每日終尿中僅30~150mg的微量蛋白，并主要為白蛋白排出。第4頁，共25頁。蛋白尿的檢測方法定性檢測：磺基水楊酸法、加熱醋酸法、試紙條法。定量檢測：雙縮脲法、染料結(jié)合法。第5頁，共25頁。蛋白尿的定義定性標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽性定量標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定量試驗(yàn)超過150mg/24hr第6頁，共25頁。蛋白尿的分類生理性蛋白尿（功能性蛋白尿）體位性蛋白尿（直立性蛋白尿）病理性蛋白尿第7頁，共25頁。生理性蛋白尿泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變一過性的蛋白尿常見原因：發(fā)熱、寒冷、高溫、劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張等應(yīng)激狀態(tài)常為輕度蛋白尿尿蛋白定量一般<0.5g/24hr，很少超過1g/24hr原因去除后尿蛋白能迅速消失第8頁，共25頁。體位性蛋白尿出現(xiàn)于直立尤其脊柱前突體位，臥位消失多見于瘦高體型青少年直立時(shí)腎移位及脊柱前突壓迫腎靜脈致腎靜脈循環(huán)障礙和淋巴回流受阻有關(guān)尿蛋白定量<1g/24hr，臥床后蛋白尿消失第9頁，共25頁。病理性蛋白尿

第10頁，共25頁。病理性蛋白尿的發(fā)生機(jī)制腎小球電荷屏障和/或機(jī)械屏障受到破壞腎小管重吸收功能受損，近端腎小管蛋白質(zhì)重吸收障礙血漿中小分子量蛋白質(zhì)（血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈）異常增多腎組織破壞髓袢升支及遠(yuǎn)曲小管起始部分泌的T-H糖蛋白增加第11頁，共25頁。病理性蛋白尿的分類腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿淋巴性蛋白尿：腎盂和輸尿管部位的淋巴管破裂假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、膿、粘液等成分第12頁，共25頁。腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過膜損傷尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白為主尿蛋白定量>2g/24hr常見于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病可分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿第13頁，共25頁。腎小管性蛋白尿近端腎小管病變，尿蛋白重吸收功能受損尿蛋白以小分子蛋白為主尿蛋白定量<1g/24hr常見于各種間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒、重金屬中毒、藥物及腎移植術(shù)后第14頁，共25頁?；旌闲缘鞍啄蚰I小球和腎小管均發(fā)生病變各種分子量的尿蛋白均可出現(xiàn)，以中小分子量尿蛋白為主第15頁，共25頁。溢出性蛋白尿腎小球和腎小管功能正常血漿中小分子量蛋白質(zhì)（血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈）異常增多多為小分子蛋白尿尿蛋白定量一般不多第16頁，共25頁。組織性蛋白尿腎組織破壞或腎小管分泌的蛋白所致多為輕度蛋白尿較少見第17頁，共25頁。蛋白尿的特殊檢測尿圓盤電泳尿微量白蛋白排泄率第18頁，共25頁。尿圓盤電泳十二烷基磺酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS)在一定的PH溶液中，蛋白質(zhì)成為帶電荷的質(zhì)點(diǎn)，在電場中受自身電荷大小、質(zhì)量、溶液的離子強(qiáng)度和粘度、支持物的理化性質(zhì)等影響，具有不同的遷移率，從而達(dá)到不同組分蛋白的分離。蛋白與SDS結(jié)合，形成均帶負(fù)電荷的復(fù)合物，加之聚丙烯酰胺交聯(lián)網(wǎng)的分子篩效應(yīng)，使蛋白尿在電場中達(dá)到按分子大小分離。第19頁，共25頁。結(jié)果判斷小分子量蛋白尿：Mr10000~70000中分子量蛋白尿:Mr50000~70000大分子量蛋白尿:Mr50000~100000混合性蛋白尿:Mr10000~100000第20頁，共25頁。尿微量白蛋白排泄率

24小時(shí)尿白蛋白排泄總量UAER<30mg/24hr(20ug/min)早期腎損害的敏感指標(biāo)第21頁，共25頁。蛋白尿的臨床診斷程序鑒別是真性蛋白尿還是假性蛋白尿區(qū)分是功能性蛋白尿、體位性蛋白尿、病理性蛋白尿?qū)Σ±硇缘鞍啄蜻M(jìn)行定位分析，是腎小球性蛋白尿還是腎小管性蛋白尿通過蛋白尿分子量分析結(jié)合臨床表現(xiàn)及腎穿刺活檢對病理性蛋白尿進(jìn)行病因確定

第22頁，共25頁。蛋白尿臨床分析時(shí)應(yīng)注意的問題蛋白尿的多少與腎臟病變程度沒有確切的對應(yīng)關(guān)系長期大量的蛋白尿?qū)δI小管有損傷，對大量蛋白尿應(yīng)予重視蛋白尿由少變多時(shí)，通常表示病變加重；治療后，尿蛋白由多變少時(shí)，有兩種可能：治療有效或者腎臟病變惡化，可以通過肌酐清除率鑒別對于體位性蛋白尿宜長期隨訪觀察

第23頁，共25頁。Thankyouforyourattention!第24頁，共25頁。內(nèi)容梗概蛋白尿的診斷和鑒別診斷。蛋白尿的診斷和鑒別診斷。定性檢測：磺基水楊酸法、加熱醋酸法、試紙條法。定性標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽性。定量標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定量試驗(yàn)超過150mg/24hr。生理性蛋白尿（功能性蛋白尿）。體位性蛋白尿（直立性蛋白尿）。常見原因：發(fā)熱、寒冷、高溫、劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張等應(yīng)激狀態(tài)。尿蛋白定量一般<0.5g/24hr，很少超過1g/24hr。直立時(shí)腎移位及脊柱前突壓迫腎靜脈致腎靜脈循環(huán)障礙和淋巴回流受阻有關(guān)。腎小球電荷屏障和/或機(jī)械屏障受到破壞。腎小管重吸收功能受損，近端腎小管蛋白質(zhì)重吸收障礙。血漿中小分子量蛋白質(zhì)（血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈）異常增多。假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、膿、粘液等成分?？煞譃檫x擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。常見于各種間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒、重金屬中毒、藥物及腎移植術(shù)后。各種分子量的尿蛋白均可出現(xiàn)，以中小分子量尿蛋白為主。蛋白與SDS結(jié)