腦卒中篩查表

附件62014年度腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（非科研）（適用于城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)N40歲以上人群整群抽樣篩查）〈現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查紙質(zhì)版＞知情同意：我已閱讀知情同意書并自愿參加本次篩查和干預(yù)項(xiàng)目，同意將數(shù)據(jù)用于國(guó)家衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計(jì)、分析和科研等工作。簽名：（下表中紅色項(xiàng)表示必填藍(lán)色是填表說(shuō)明）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：建口日期□□□□年□□社區(qū)：口城市□農(nóng)村!質(zhì)控員:（聯(lián)系電話：一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：建口日期□□□□年□□社區(qū)：口城市□農(nóng)村!質(zhì)控員:（聯(lián)系電話：一)人口學(xué)信息（聯(lián)系電話：）LLL-姓名：性別：口男□女民族：一族口價(jià)-口-：口口口口口口口口離婚已婚=喪偶中專/高中大專/大本碩士及以小學(xué)及以下初中婚姻狀況：」未婚其他受教育程度上職業(yè)（退休前職業(yè)）：□國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人口專業(yè)技術(shù)人員^辦事人員和有關(guān)人員□商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員□農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員□生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員□軍人□不便分類的其他從業(yè)人員個(gè)人□醫(yī)療費(fèi)用支□（不含醫(yī)保支出費(fèi)用）：^^^^主要醫(yī)療付費(fèi)方式：□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□新城鎮(zhèn)居民基本匡療保險(xiǎn)□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi)□全自費(fèi)□500元以下□500-1000元主要醫(yī)療付費(fèi)方式：□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□新城鎮(zhèn)居民基本匡療保險(xiǎn)□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□全公費(fèi)□全自費(fèi)口新型農(nóng)村合作醫(yī)療其他社會(huì)保險(xiǎn)□其他通訊及聯(lián)系方式戶籍地址:.省市.區(qū)/縣.街道/村.現(xiàn)居住地□:

電話:~~主要聯(lián)系人姓名:市.區(qū)/縣.街道/村.郵編:郵編:戶籍地址:.省市.區(qū)/縣.街道/村.現(xiàn)居住地□:

電話:~~主要聯(lián)系人姓名:市.區(qū)/縣.街道/村.郵編:郵編:與本人關(guān)系：口父母口配偶及1子女□兄弟姐妹^□本人聯(lián)系人電話:□其他電子郵箱（可選項(xiàng)）:二、初篩信息1高血壓?。ㄑ獕篘140/90mmHg或正在服用降壓藥）：口有口無(wú)2口脂旨異常（甘油三脂N/L,或總膽固醇N/L,或低密度脂蛋白膽固醇LDLN/L,或高密度脂蛋白膽固醇HDL＜L）:"_一口無(wú)□未知3糖尿病：口有口無(wú)4心房顫動(dòng)（房顫）：口有口無(wú)5吸煙中：口有口無(wú)6明顯超重或肥胖（BMlN26kg/m2）：口是(□否身高：口口口頃體重：口口口口kgBMI:□□-□kg/m2（注：此項(xiàng)自動(dòng)生成）7運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者（運(yùn)動(dòng)次數(shù)＜3次/周且＜30分鐘/次；參與工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)視為有運(yùn)動(dòng)）：口是□否8腦卒中家族史口有口無(wú)

I既往腦卒中：口有口無(wú)!II既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）□有口無(wú)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)口腦卒中^TIA□nN3高?？谥形！醯臀３鹾Y結(jié)果（系統(tǒng)生成）危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)管理分級(jí)強(qiáng)化管理規(guī)范化管理健康管理三、復(fù)篩信息（由初篩評(píng)分為腦卒中高危人群根據(jù)初篩結(jié)果詳細(xì)填寫相關(guān)病史.包括既往腦卒中、TIA患者以及危險(xiǎn)因素nN3人群）其他重要病史既往腦卒中□有腦卒中類型（可多選缺血性發(fā)作次數(shù)（單首次發(fā)作時(shí)間：□□末次發(fā)作時(shí)間：□L】出血性發(fā)作次數(shù)（單首次發(fā)作時(shí)間：□「末次發(fā)作時(shí)間：）：□楚選□確]□□選□口]□□血性￡1□年確年1□年確年[出血性確□次I~11^3次□月□□日「「次「確1^3次□月□□日□干尢短暫性腦卒中發(fā)作□有腦缺血發(fā)作次數(shù)首次發(fā)作時(shí)間：末次發(fā)作時(shí)間：□□□□"□b3/□□目確確□□年□□月□□日□干無(wú)。高血壓確診時(shí)間：□□口□年□兩周內(nèi)服用過(guò)降壓藥：□有無(wú)「□日□齊無(wú)血脂異常確診時(shí)間：□確□□年□□月□□日異常類型（可多選）：□總膽固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白膽型不詳兩周內(nèi)服用過(guò)調(diào)脂藥：□有□無(wú)□齊無(wú)2固醇高□高密度脂蛋白膽固醇低□類糖尿病□有確診時(shí)間：□□確□年□□月□□日兩周內(nèi)服用過(guò)降糖藥：□有□無(wú)□齊無(wú)其他心臟病□有□臟病類型（可確選）：□□冠心病□風(fēng)濕性心臟?。òê喜昴げ∽儯跣募〔⌒托呐K病□干尢□房顫□其他類型心律失?！跗渌?家族史腦卒中□有_□尢與本人關(guān)系：□父母□子女□兄弟姐妹其他親屬冠心病□有「尢?與本人關(guān)系：□父母□子女□兄弟姐妹其他親屬高血壓□有□無(wú)

一一與本人關(guān)系：口父母口子女口兄弟姐妹□其他親屬糖尿病口有__L口無(wú)與本人關(guān)系：I—父母I一子女I一兄弟姐妹其他親屬高血脂有口□」口無(wú)與本人關(guān)系：口父母口子女1」兄弟姐妹其他親屬注：以上各項(xiàng)，選擇有時(shí)，與本人關(guān)系必填，可多選生活方式吸煙廿有S口口口□期4后八士士―無(wú)若正在吸煙，吸煙史j^^'Fi^^月（按整數(shù)計(jì)），現(xiàn)在每口口支口口/天若已戒煙，戒煙史□□年□□月（按整數(shù)計(jì)），，曾經(jīng)吸煙□□年□□月飲酒有無(wú)飲酒史：口口口量飲口口'度白酒〉50度，N3次/周、N2兩/次）口偶爾飲飲酒時(shí)長(zhǎng)：□年□□月（按整數(shù)計(jì)），&運(yùn)動(dòng)習(xí)慣口經(jīng)常運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)（含工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者）口運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者（鍛煉次數(shù)＜3次/周且＜30分鐘/次）膳食習(xí)慣口口味偏咸口口味偏油吃蔬菜（口巳5天/周口02天/周）吃水果（口巳3天/周□很少或偶爾吃）喝牛口或酸奶（口巳200小1/天且N5天/周□很少或偶爾喝）□服用避孕藥（女性）L,服用避孕藥規(guī)律：口經(jīng)?！跖紶朙,服用雌激素（女性）口有口無(wú)1服用雌激素規(guī)律：口經(jīng)常□偶爾四、近2周用藥信息服藥用途藥物種類或名稱口降壓口利尿藥□安體舒通口吠塞米口氫氯嚷嗪□吲達(dá)帕胺口螺內(nèi)酯口布美他尼口鈣拮抗劑口氨氯地平□非洛地平口硝苯地平□尼群地平□拉西地平口尼卡地平口地爾硫卓口8受體阻滯劑□美托洛爾□普萘洛爾□阿替洛爾□比索洛爾□拉貝洛爾口塞利洛爾口卡維地洛□acei□賴諾普利□福辛普利□培哚普利□依那普利□西拉普利□雷米普利□咪達(dá)普利□貝那普利□卡托普利□arb□奧美沙坦□替米沙坦□氯沙坦□纈沙坦□厄貝沙坦□其他口降糖□格列奈類□瑞格列奈□那格列奈□a-糖昔酶抑制劑類□阿卡波糖口優(yōu)格列波糖口雙胍類口二甲雙胍口苯乙雙胍□丁二胍口格列酮類口吡格列酮□羅格列酮口磺脲類□格列本脲口格列吡嗪□格列齊特口胰島素□其他~口降脂□他汀類□阿托伐他汀□瑞舒伐他汀□辛伐他汀□普伐他汀口氟伐他汀

□洛伐他汀□貝特類口非諾貝特□吉非貝齊口苯扎貝特口氯貝特口煙酸類口煙酸口氧甲吡嗪□阿西莫司口樹(shù)脂類口橡膠種子油□月見(jiàn)草子口水飛薊種子油□海魚油制劑口膽固醇吸收抑制劑口依折麥布□其他口抗凝□維生素K拮抗劑□華法林□增加抗凝血酶活性口普通肝素口水蛭素口低分子肝素口凝血因子抑制劑口利伐沙班口凝血酶抑制劑口達(dá)比加群□其他口抗血小板口環(huán)氧化酶1抑制劑□阿司匹林□ADP受體拮抗劑口氯吡格雷@口抑制血小板磷酸二酯酶□雙嘧達(dá)莫□西洛他唑□其他口降同型半胱氨酸口葉酸□vitB12□vitB6口中藥治療口中成藥口湯藥□其他藥物詳述：注：以上所有被選擇的藥物用途對(duì)應(yīng)的藥物種類必填，種類對(duì)應(yīng)的藥物名稱不必填，“其他藥物“的詳述不必填五、體格檢查信息腰圍：cm臀圍：cm腰臀比身高cm體重kgBMI(kg/m2脈搏次/分現(xiàn)測(cè)血壓()左側(cè)收縮壓SBP：mmHg舒張壓DBP:mmHg右側(cè)收縮壓SBP：mmHg舒張壓DBP:mmHg心臟聽(tīng)診：心臟雜音：口有口無(wú)心律：口整齊口不齊六、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)信息檢查時(shí)間：口口□年□□月□□日檢查機(jī)構(gòu)：口基地醫(yī)院□社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院□其他類型檢查指標(biāo))數(shù)值單位標(biāo)識(shí)血糖6.1.1空腹血糖GLU—mmol/Lf/正常/16.1.2糖化血紅蛋白HbA1c(糖尿病人必做)—、%口'/□正常/口|血脂6.2.1甘油三酯TG—mmol/Lf/正常/16.2.2總膽固醇TCHO—mmol/L口“口正常/□

6.2.3低密度脂蛋白膽固醇LDL-Cmmol/L□f/口正常/□16.2.4高密度脂蛋白膽固醇HDL-Cmmol/L□f/□正常/口1《同型半胱氨酸HCY（有條件地區(qū)開(kāi)展）umol/L口'/口正常/□!注：HbA1c糖尿病人必做，HCY非必填（HCY若有數(shù)值，則標(biāo)識(shí)必填），其他各項(xiàng)必填七、檢查信息心電圖（心臟聽(tīng)診有心律不齊者必做項(xiàng)目）檢查時(shí)間：'一''—''—''一□」日年口□月口檢查結(jié)果：口異常□飛心正?？诜款澘谌毖愿淖儭踝笮脑追屎窨谄渌愋托穆墒С！跗渌\斷，請(qǐng)?jiān)斒鲱i部血管超聲檢查時(shí)間：日口口□年□□月□□日I檢查機(jī)構(gòu)：口基地醫(yī)院□社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院□其他檢查結(jié)果：全部正?！跞我徊课挥挟惓．惓ｎ愋彤惓ｍ?xiàng)目責(zé)任病[灶部位左側(cè)右側(cè)頁(yè)A%竇部頸內(nèi)頸總竇部頸內(nèi)內(nèi)膜IMT增厚（IMT31、0mm）（0二否，1二是）—~斑塊數(shù)量無(wú)(n=0)口單發(fā)（n=1）」多發(fā)(nN2)形態(tài)（1=不規(guī)則,0=規(guī)則）□□□□口□潰瘍（1=有,0=無(wú)）」□L□□回聲（1=強(qiáng)回聲，2=中等回聲，3=低回吉4=混合回聲）□□□□□□@狹窄或閉塞狹窄率（0=無(wú)狹；1=1-49%；2=50-69%：3=70-99%：4閉塞）□□□□□□支架術(shù)（CAS）\"□°r月口6?9□月口~12個(gè)月□<2年」<3年」<4年□<5年?支架術(shù)后再狹窄狹窄率（0=無(wú)狹；1=1-49%；2=50-69%；3=70-99%；4=閉塞）□□內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）口口:'"月口6?9□月p9~12個(gè)月□<2年J<3年J<4年□<5年￥術(shù)后再狹窄狹窄率（0=無(wú)狹；1=1-49%；2=50-69%；3=70-99%；4=閉塞）□□

經(jīng)顱多普勒TCD異間：口口口□年□□月□□日檢查結(jié)果：全部正常任一部位血管有狹窄/閉塞責(zé)任病灶部位狹窄/閉塞左側(cè)（單選）右側(cè)（單選）（U-無(wú)狄乍；1=輕度狄乍；BA9—中度狹窄.以—重度狹乍.4—閉賓）冉AidMGArA6A摩Ar-VA府尚ArA6A嚀府2中度狹乍；3里度狹乍；4閉至）*果有…□一日^口匕、類型（多□）:前交通支□￥后交通□側(cè)支血管循環(huán)評(píng)估支開(kāi)放□頸內(nèi)外側(cè)支開(kāi)放□軟腦膜支無(wú)□償征□其他診斷，詳述八、mRS評(píng)分（改良Rankin量表，僅腦卒中患者需要填寫）