心臟瓣膜病ー日本語(yǔ)クラス課件

心臓弁膜癥定義：いろいろな原因によった心臓弁膜の器質(zhì)或いは機(jī)能な異常で、弁膜口狹窄か閉鎖不全をもたらすものである。発癥部位：僧帽弁病変は一番多く、70%を占める。僧帽弁病変が大動(dòng)脈弁病変を合併するのは２０～３０％、単純な大動(dòng)脈弁病変は２～５％になる。第一部分：僧帽弁疾患一、僧帽弁狹窄1、病因と病理：1）リュマチ熱：一番多い，2/3女性，発癥から２年後僧帽弁狹窄になる。

2）他の原因：先天性畸形，加齢による動(dòng)脈硬化性変化（高齢者の退行性変化）及びSLE。単純性僧帽弁狹窄は25%，僧帽弁閉鎖不全を合併するのは40%を占める。2.病理生理：1）僧帽弁狹窄は房室弁の圧較差と左心房圧に影響する。僧帽弁面積：4～6.0cm2

拡張期に房室弁の圧較差なし1.5cm2<弁口面積<2.0cm2_______軽度狹窄1.0cm2<弁口面積<1.5cm2————中度狹窄弁口面積<1.0cm2————

重度狹窄,房室弁の圧較差

20mmHg,左房圧25mmHg。2）左心房圧上昇は肺循環(huán)に対する影響。3）肺動(dòng)脈高圧は右心室に対する影響。4、実験室検査：1）胸部Ｘ線寫(xiě)真2）心電図3）心臓超音波検査4）心臓?????検査

5、診斷と鑑別診斷6、合併癥：1）心房細(xì)動(dòng)2）急性肺水腫3）栓塞20%大循環(huán)に栓塞が発生し脳動(dòng)脈栓塞は2/3を占め，次は周?chē)靹?dòng)脈と內(nèi)臓動(dòng)脈栓塞です。4）右心不全

晩期合併癥。5）感染性心膜炎

7、治療：1）一般治療：2）合併癥の処置：3）慢性心房細(xì)動(dòng)：発癥時(shí)間<1年，左房直徑<60mm,高度か完全性房室伝導(dǎo)ブロックがない者に対して電気的徐細(xì)動(dòng)をする。。4）血栓栓塞癥を予防する。5）右心不全の治療6）インタベーション治療二、僧帽弁閉鎖不全慢性僧帽弁閉鎖不全1、病因と病理：1）リュマチ性：もっとも見(jiàn)られる原因。2）僧帽弁逸脫癥候群：弁の粘液様変性によるもの。Ｍａｒｆａｎ

癥候群3）乳頭筋不全癥候群：虛血性心疾患、心筋炎、拡張型心筋癥など４）加齢による弁膜変性（動(dòng)脈硬化）５）感染性心膜炎腱索斷裂６）左心室が著明な拡大７）他：先天性心疾患、SLE。急性僧帽弁閉鎖不全1）急性心筋梗塞乳頭筋不全ないし斷裂

2）感染性心膜炎

腱索斷裂

３）人工弁機(jī)能不全：機(jī)械弁感染、生體弁変性

４）外傷による弁膜破壊

2、病理生理：

1）急性

拡張末期左室圧が上昇

肺淤血肺水種肺動(dòng)脈高圧右心不全。

左室心搏出量下降。2）慢性

僧帽弁逆流によって問(wèn)題となるの左室前負(fù)荷の増大である。代償機(jī)構(gòu)としては左室、左房の拡大、左室壁の肥厚が挙げられる。早期には左室収縮機(jī)能は正常で、病期が進(jìn)むと除除に左室拡大とともにその収縮機(jī)能は低下する。最後に肺淤血、

肺水種、肺動(dòng)脈高圧及び右心不全が起られる。3、臨床癥狀

1）癥狀

急性：軽度な僧帽弁閉鎖不全に呼吸困難，重度な逆流の場(chǎng)合に迅速に急性左心不全

慢性：疲労と呼吸困難。

発癥より１０年以上も無(wú)癥狀で経過(guò)する弁膜癥も少なくない。

7、治療：急性僧帽弁閉鎖不全外科治療は必要である。慢性僧帽弁閉鎖不全：1）一般治療：日常生活での注意は必要である。節(jié)制、塩分や運(yùn)動(dòng)の制限。2）合併癥の処置：不整脈、血栓塞栓などの合併癥の対策も大切頻拍型心房細(xì)動(dòng)があればジギダリスを使うべきである。３）心不全の治療：前、後負(fù)荷軽減の薬を使う。４）抗血小板治療と抗凝固療法：Aspirinとwarfarin５）外科治療：NYHA心機(jī)能Ⅱ以上弁置換術(shù)を施行する。4、其他。大的贅生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜炎，SLE，類(lèi)風(fēng)濕。

[病理生理]正常成人大動(dòng)脈弁口面積≥

３～４cm2、0.75cm2以下ー癥狀が出現(xiàn)する。弁口面積﹤0.75cm2、圧較差﹥100mmHg----重癥大動(dòng)脈弁狹窄癥。瓣口≤0.8cm2→跨膜壓差﹥50mmHg------出現(xiàn)臨床癥狀主動(dòng)脈瓣狹窄→左室向心性肥厚→左室順應(yīng)性下降→左室舒張末壓升高→左房后負(fù)荷增加→左房代償性肥厚→肺V和肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高左心室功能不全。失代償期→左室舒張末容量增加→室壁張力增加→心肌缺血，纖維化→左室功能衰竭。機(jī)制：①周?chē)軘U(kuò)張，主A瓣口限制心排血量的增加。②心肌缺血加重→心排血量下降。③左心室收縮壓急劇上升→心室內(nèi)壓力感受器→興奮血管減壓反應(yīng)→外周血管阻力下降。④運(yùn)動(dòng)時(shí)突然體循環(huán)回流↓→影響心室充盈→左心搏血下降↓。⑤休息時(shí)暈厥由于心律失常（AF，AVB或VF）→心排血量下降→體循環(huán)動(dòng)脈壓↓→腦缺血（二）體證1、心音：S1正常，S2↓，可聞及S4，S2逆分裂，或?yàn)閱我恍浴?、收縮期噴射性雜音：時(shí)相：S1稍后或緊縮噴射音開(kāi)始，S2前終止。性質(zhì)：吹風(fēng)樣、粗糙、遞增—遞減型。部位：R2，L3肋間。傳導(dǎo)：向頸A、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)，伴震顫。狹窄越重，雜音越長(zhǎng)。左心衰或心排血量下降時(shí)——雜音減弱或消失早搏的代償間歇或心房顫動(dòng)的長(zhǎng)的周期——雜音↑3．其他：細(xì)遲脈：上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)晚期：收縮壓和脈壓↓左心室擴(kuò)大——向左下移位

[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]一、X線：心影正常或輕度擴(kuò)大，升主A窄后擴(kuò)張。二、心電圖：左室肥厚伴ST-T改變，左房大，AVB，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。AF或室性心律失常三、超聲心動(dòng)圖：二維超聲心動(dòng)圖可以探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常。四、心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管房間隔左心室逆行主A根部,測(cè)量左室主A收縮期脈壓差。

計(jì)算瓣口面積1.0cm2輕度，0.75～1.0cm2中度，0.75cm2重度，跨瓣壓差﹥20mmHg---可診斷主A瓣狹窄

。

[診斷和鑒別診斷]合并主A瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變－風(fēng)心病單純主A瓣狹窄，年齡15歲------單葉瓣畸形16－65歲------先天性二葉瓣畸形65歲退行性老年鈣化性病變。鑒別診斷：與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別1、先天性主A瓣上狹窄雜音在右鎖骨下，向胸骨右緣和右頸A傳導(dǎo)。2、先天性主A瓣下狹窄，前者合并主A輕度關(guān)閉不全，無(wú)噴射音。3、梗阻性肥厚形心肌病二尖瓣前葉前移左室流出道梗阻收縮中、晚期噴射性雜音，胸骨左緣前響，不向頸部傳導(dǎo)。[并發(fā)癥]一、心律失常：10%伴Af左房壓增高心排血量下降

產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫。AVB左室肥厚，心肌缺血室性心率失常。二、心臟性粹死：1－3%三、感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)四、體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)五、心力衰竭：右心衰少見(jiàn)六、胃腸道出血：見(jiàn)于老年人為隱匿性[治療]（一）、內(nèi)科治療治療目的：確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)。治療措施：1、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

（二）、外科治療

人工瓣膜置換術(shù)為主要方法指證：重度狹窄0.75或平均跨膜壓差50mmHg，伴三大癥狀為手術(shù)指證（三）、經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)高齡有心力衰竭和手術(shù)適應(yīng)癥。適應(yīng)癥:1、嚴(yán)重狹窄伴心源性休克2、嚴(yán)重狹窄伴心力衰竭3、嚴(yán)重狹窄的妊侲婦女4、拒絕手術(shù)治療者1.

2、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張→瓣環(huán)擴(kuò)大→瓣葉不能對(duì)合。

1）梅毒性主動(dòng)脈炎，30%發(fā)生率

2）Marfan綜合癥:遺傳性結(jié)締組織病→主A中層囊性壞死所致導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)、眼和血管疾病。

3）強(qiáng)直性脊柱炎—升主動(dòng)脈擴(kuò)張(4）特發(fā)性升主動(dòng)脈性擴(kuò)張(5）嚴(yán)重高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化(（二)

急性11感染性心內(nèi)膜炎

2創(chuàng)傷：引起主動(dòng)脈撕裂主動(dòng)脈瓣脫垂。

3主動(dòng)脈夾層:夾層水腫--主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大,瓣環(huán)的瓣葉撕裂4人工瓣膜損傷及瓣周漏。[病理生理]一、急性舒張期左室容量負(fù)荷急劇增加→左室舒張壓急劇上升→左房壓上升→肺淤血→肺水腫心排血量下降。二慢性①左室舒張末容量↑–→左室心博量↑主動(dòng)脈收縮壓有效每搏血容量②左室重量↑→左心衰竭④左室重量↑→心肌耗氧↑心肌缺血→左心衰竭

主動(dòng)脈舒張末壓↓→冠脈血流↓舒張時(shí)間縮短[臨床表現(xiàn)]

一.

癥狀(一)急性輕—無(wú)癥狀重—急性左心衰和低血壓

[實(shí)驗(yàn)室和其他]

一、X線檢查（一）急性：心臟大小正常，無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)大，有肺瘀血或肺水腫征。（二）慢性：左室擴(kuò)大，左房大升主動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張，可累及整個(gè)主動(dòng)脈弓。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾緸镸arfam綜合征或中層囊性壞死。左心功能不全肺瘀血體征。

二、心電圖：竇速和非特異性ST-T改變———急性 左心室肥厚伴勞損———慢性心律失常

三、超聲心動(dòng)圖：脈沖多譜勒和彩色多譜勒血流顯示在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流———最敏感的確定主動(dòng)脈瓣返流方法，可計(jì)算主動(dòng)脈瓣返流程度。 二維超聲可顯示瓣膜和主動(dòng)脈瓣根部的形態(tài)。 食道超聲：可診斷主動(dòng)脈夾層和感染性心內(nèi)膜炎。

[并發(fā)癥]1．感染性心內(nèi)膜炎。2．室性心律失常3．心臟猝死少見(jiàn)。4．心力衰竭急性者出現(xiàn)早 慢性者出現(xiàn)晚

[治療]一．急性：內(nèi)科治療：靜點(diǎn)硝普鈉——減輕肺淤血、減少反流量，增加心排血量。利尿劑、正性肌力藥、抗生素治療

外科手術(shù)：——根本措施血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如嚴(yán)重肺水腫，應(yīng)立即手術(shù)。 主動(dòng)脈夾層–緊急手術(shù)。 感染性心內(nèi)膜炎–嚴(yán)重者抗炎治療7-10天后手術(shù) 創(chuàng)傷或人工瓣膜功能障礙者–擇期手術(shù)

二．慢性；（一）內(nèi)科治療 1．預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，預(yù)防風(fēng)濕熱 2．梅毒性主動(dòng)脈炎–青霉素一療程 3．舒張壓大于90mmHg–降壓 4．心力衰竭：ACEI類(lèi)，洋地黃，利尿劑 5．心絞痛–硝酸酯類(lèi)藥 6.心律失常；AFAVB竇緩等 7．伴有感染者–積極控制感染（二）外科治療人工瓣膜置換術(shù)

指征：1、有癥狀的左心功能不全2、無(wú)癥狀伴左心功能不全顯示，持續(xù)或進(jìn)行性左室收縮末容量↑或EF↓。 3．有癥狀的左心室功能正常者，如內(nèi)科治療無(wú)改善可手術(shù)

禁忌癥：LVEF≤0.15—0.20LVEDD≥80mm[預(yù)后]重度AI內(nèi)科治療5年存活率75%，10年為50%。第三部分：三尖弁と肺動(dòng)脈弁疾患一、三尖弁狹窄[病因和病理

]1、風(fēng)心病:最常見(jiàn),單獨(dú)存在者少見(jiàn)，多伴有關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄及二尖瓣損害。臨床診斷僅占5%,女性多見(jiàn)。

2.先天性三尖瓣閉鎖和類(lèi)癌綜合癥血流動(dòng)力學(xué)異常:1)舒張期跨三尖瓣壓差>1.9mmHg----三尖瓣狹窄>5mmHg右房壓------體循環(huán)淤血表現(xiàn).2)右心室排血量[

臨床表現(xiàn)]1.癥狀:心排血量下降疲乏、腹賬、體循環(huán)淤血表現(xiàn)。可并發(fā)房顫和肺栓塞。2.體征：1)頸靜脈怒張2)胸骨左下緣有三尖瓣開(kāi)瓣音3)胸骨左緣4,5肋間或劍突附近弱而短的舒張期隆隆樣雜音，伴震顫。4)肝大伴收縮期前博動(dòng)5)腹水和全身水腫。

[實(shí)驗(yàn)室和其他]

1、X線檢查1）心影擴(kuò)大，右心房和上腔靜脈突出,肺瘀血減少。

二、三尖弁閉鎖不全[病因、病理和病理生理]

較狹窄多見(jiàn)。功能性三尖瓣關(guān)閉不全：常見(jiàn)。右心室擴(kuò)大瓣環(huán)擴(kuò)大瓣葉不能閉合見(jiàn)于右心室收縮壓或肺動(dòng)脈高壓的心臟病的病人。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全：較少見(jiàn)。三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形),風(fēng)心病三尖瓣脫垂，SBE.血流動(dòng)力學(xué)改變：體循環(huán)靜脈壓升高

右心搏量運(yùn)動(dòng)時(shí)受限

右心衰竭----晚期[

臨床表現(xiàn)]

1.癥狀：重者疲乏、腹賬等右心衰竭表現(xiàn)。可并發(fā)房顫和肺栓塞

2.體征：1）血管和心臟

2）體循環(huán)淤血征[實(shí)驗(yàn)室和其他]1、X線檢查：

右房、右心室大、上腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張，胸腔積液。2、

心電圖：右房大，IRBBB,Af3、超聲心動(dòng)圖：4、放射性核素心室造影：測(cè)定左、右心室心搏量比值，判定返流程度，比值越小，反流量越大。5、右心室造影。[診斷和鑒別診斷][治療]

1、內(nèi)科治療：無(wú)肺動(dòng)脈高壓者無(wú)需治療，右心衰竭：對(duì)癥治療。2、外科治療：三、肺動(dòng)脈弁狹窄：先天性，風(fēng)濕性極少見(jiàn)。四、肺動(dòng)脈弁閉鎖不全[病因、病理和病理生理單純的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全極少見(jiàn)，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈所致的肺動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大和主干擴(kuò)張引起的相對(duì)性關(guān)閉不全。1）風(fēng)心病，最常見(jiàn),二尖瓣狹窄。2）艾森門(mén)格綜合癥3）特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張4）Marfan綜合癥少見(jiàn)。原發(fā)性損害：SBE,法四術(shù)后等。[

臨床表現(xiàn)]原發(fā)病的表現(xiàn)。1.