心臟瓣膜病ー日本語クラス課件

心臓弁膜癥定義：いろいろな原因によった心臓弁膜の器質(zhì)或いは機能な異常で、弁膜口狹窄か閉鎖不全をもたらすものである。発癥部位：僧帽弁病変は一番多く、70%を占める。僧帽弁病変が大動脈弁病変を合併するのは２０～３０％、単純な大動脈弁病変は２～５％になる。第一部分：僧帽弁疾患一、僧帽弁狹窄1、病因と病理：1）リュマチ熱：一番多い，2/3女性，発癥から２年後僧帽弁狹窄になる。

2）他の原因：先天性畸形，加齢による動脈硬化性変化（高齢者の退行性変化）及びSLE。単純性僧帽弁狹窄は25%，僧帽弁閉鎖不全を合併するのは40%を占める。2.病理生理：1）僧帽弁狹窄は房室弁の圧較差と左心房圧に影響する。僧帽弁面積：4～6.0cm2

拡張期に房室弁の圧較差なし1.5cm2<弁口面積<2.0cm2_______軽度狹窄1.0cm2<弁口面積<1.5cm2————中度狹窄弁口面積<1.0cm2————

重度狹窄,房室弁の圧較差

20mmHg,左房圧25mmHg。2）左心房圧上昇は肺循環(huán)に対する影響。3）肺動脈高圧は右心室に対する影響。4、実験室検査：1）胸部Ｘ線寫真2）心電図3）心臓超音波検査4）心臓?????検査

5、診斷と鑑別診斷6、合併癥：1）心房細動2）急性肺水腫3）栓塞20%大循環(huán)に栓塞が発生し脳動脈栓塞は2/3を占め，次は周囲動脈と內(nèi)臓動脈栓塞です。4）右心不全

晩期合併癥。5）感染性心膜炎

7、治療：1）一般治療：2）合併癥の処置：3）慢性心房細動：発癥時間<1年，左房直徑<60mm,高度か完全性房室伝導(dǎo)ブロックがない者に対して電気的徐細動をする。。4）血栓栓塞癥を予防する。5）右心不全の治療6）インタベーション治療二、僧帽弁閉鎖不全慢性僧帽弁閉鎖不全1、病因と病理：1）リュマチ性：もっとも見られる原因。2）僧帽弁逸脫癥候群：弁の粘液様変性によるもの。Ｍａｒｆａｎ

癥候群3）乳頭筋不全癥候群：虛血性心疾患、心筋炎、拡張型心筋癥など４）加齢による弁膜変性（動脈硬化）５）感染性心膜炎腱索斷裂６）左心室が著明な拡大７）他：先天性心疾患、SLE。急性僧帽弁閉鎖不全1）急性心筋梗塞乳頭筋不全ないし斷裂

2）感染性心膜炎

腱索斷裂

３）人工弁機能不全：機械弁感染、生體弁変性

４）外傷による弁膜破壊

2、病理生理：

1）急性

拡張末期左室圧が上昇

肺淤血肺水種肺動脈高圧右心不全。

左室心搏出量下降。2）慢性

僧帽弁逆流によって問題となるの左室前負荷の増大である。代償機構(gòu)としては左室、左房の拡大、左室壁の肥厚が挙げられる。早期には左室収縮機能は正常で、病期が進むと除除に左室拡大とともにその収縮機能は低下する。最後に肺淤血、

肺水種、肺動脈高圧及び右心不全が起られる。3、臨床癥狀

1）癥狀

急性：軽度な僧帽弁閉鎖不全に呼吸困難，重度な逆流の場合に迅速に急性左心不全

慢性：疲労と呼吸困難。

発癥より１０年以上も無癥狀で経過する弁膜癥も少なくない。

7、治療：急性僧帽弁閉鎖不全外科治療は必要である。慢性僧帽弁閉鎖不全：1）一般治療：日常生活での注意は必要である。節(jié)制、塩分や運動の制限。2）合併癥の処置：不整脈、血栓塞栓などの合併癥の対策も大切頻拍型心房細動があればジギダリスを使うべきである。３）心不全の治療：前、後負荷軽減の薬を使う。４）抗血小板治療と抗凝固療法：Aspirinとwarfarin５）外科治療：NYHA心機能Ⅱ以上弁置換術(shù)を施行する。4、其他。大的贅生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜炎，SLE，類風(fēng)濕。

[病理生理]正常成人大動脈弁口面積≥

３～４cm2、0.75cm2以下ー癥狀が出現(xiàn)する。弁口面積﹤0.75cm2、圧較差﹥100mmHg----重癥大動脈弁狹窄癥。瓣口≤0.8cm2→跨膜壓差﹥50mmHg------出現(xiàn)臨床癥狀主動脈瓣狹窄→左室向心性肥厚→左室順應(yīng)性下降→左室舒張末壓升高→左房后負荷增加→左房代償性肥厚→肺V和肺毛細血管內(nèi)壓力升高左心室功能不全。失代償期→左室舒張末容量增加→室壁張力增加→心肌缺血，纖維化→左室功能衰竭。機制：①周圍血管擴張，主A瓣口限制心排血量的增加。②心肌缺血加重→心排血量下降。③左心室收縮壓急劇上升→心室內(nèi)壓力感受器→興奮血管減壓反應(yīng)→外周血管阻力下降。④運動時突然體循環(huán)回流↓→影響心室充盈→左心搏血下降↓。⑤休息時暈厥由于心律失常（AF，AVB或VF）→心排血量下降→體循環(huán)動脈壓↓→腦缺血（二）體證1、心音：S1正常，S2↓，可聞及S4，S2逆分裂，或為單一性。2、收縮期噴射性雜音：時相：S1稍后或緊縮噴射音開始，S2前終止。性質(zhì)：吹風(fēng)樣、粗糙、遞增—遞減型。部位：R2，L3肋間。傳導(dǎo)：向頸A、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)，伴震顫。狹窄越重，雜音越長。左心衰或心排血量下降時——雜音減弱或消失早搏的代償間歇或心房顫動的長的周期——雜音↑3．其他：細遲脈：上升緩慢、細小而持續(xù)晚期：收縮壓和脈壓↓左心室擴大——向左下移位

[實驗室和其他檢查]一、X線：心影正?；蜉p度擴大，升主A窄后擴張。二、心電圖：左室肥厚伴ST-T改變，左房大，AVB，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。AF或室性心律失常三、超聲心動圖：二維超聲心動圖可以探測主動脈瓣異常。四、心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管房間隔左心室逆行主A根部,測量左室主A收縮期脈壓差。

計算瓣口面積1.0cm2輕度，0.75～1.0cm2中度，0.75cm2重度，跨瓣壓差﹥20mmHg---可診斷主A瓣狹窄

。

[診斷和鑒別診斷]合并主A瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變－風(fēng)心病單純主A瓣狹窄，年齡15歲------單葉瓣畸形16－65歲------先天性二葉瓣畸形65歲退行性老年鈣化性病變。鑒別診斷：與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別1、先天性主A瓣上狹窄雜音在右鎖骨下，向胸骨右緣和右頸A傳導(dǎo)。2、先天性主A瓣下狹窄，前者合并主A輕度關(guān)閉不全，無噴射音。3、梗阻性肥厚形心肌病二尖瓣前葉前移左室流出道梗阻收縮中、晚期噴射性雜音，胸骨左緣前響，不向頸部傳導(dǎo)。[并發(fā)癥]一、心律失常：10%伴Af左房壓增高心排血量下降

產(chǎn)生嚴重低血壓、暈厥或肺水腫。AVB左室肥厚，心肌缺血室性心率失常。二、心臟性粹死：1－3%三、感染性心內(nèi)膜炎：不常見四、體循環(huán)栓塞：少見五、心力衰竭：右心衰少見六、胃腸道出血：見于老年人為隱匿性[治療]（一）、內(nèi)科治療治療目的：確定狹窄程度，觀察狹窄進展情況，選擇合理的手術(shù)時機。治療措施：1、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

（二）、外科治療

人工瓣膜置換術(shù)為主要方法指證：重度狹窄0.75或平均跨膜壓差50mmHg，伴三大癥狀為手術(shù)指證（三）、經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)高齡有心力衰竭和手術(shù)適應(yīng)癥。適應(yīng)癥:1、嚴重狹窄伴心源性休克2、嚴重狹窄伴心力衰竭3、嚴重狹窄的妊侲婦女4、拒絕手術(shù)治療者1.

2、主動脈根部擴張→瓣環(huán)擴大→瓣葉不能對合。

1）梅毒性主動脈炎，30%發(fā)生率

2）Marfan綜合癥:遺傳性結(jié)締組織病→主A中層囊性壞死所致導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)、眼和血管疾病。

3）強直性脊柱炎—升主動脈擴張(4）特發(fā)性升主動脈性擴張(5）嚴重高血壓和動脈粥樣硬化(（二)

急性11感染性心內(nèi)膜炎

2創(chuàng)傷：引起主動脈撕裂主動脈瓣脫垂。

3主動脈夾層:夾層水腫--主動脈瓣環(huán)擴大,瓣環(huán)的瓣葉撕裂4人工瓣膜損傷及瓣周漏。[病理生理]一、急性舒張期左室容量負荷急劇增加→左室舒張壓急劇上升→左房壓上升→肺淤血→肺水腫心排血量下降。二慢性①左室舒張末容量↑–→左室心博量↑主動脈收縮壓有效每搏血容量②左室重量↑→左心衰竭④左室重量↑→心肌耗氧↑心肌缺血→左心衰竭

主動脈舒張末壓↓→冠脈血流↓舒張時間縮短[臨床表現(xiàn)]

一.

癥狀(一)急性輕—無癥狀重—急性左心衰和低血壓

[實驗室和其他]

一、X線檢查（一）急性：心臟大小正常，無主動脈擴大，有肺瘀血或肺水腫征。（二）慢性：左室擴大，左房大升主動脈繼發(fā)性擴張，可累及整個主動脈弓。嚴重的瘤樣擴張?zhí)崾緸镸arfam綜合征或中層囊性壞死。左心功能不全肺瘀血體征。

二、心電圖：竇速和非特異性ST-T改變———急性 左心室肥厚伴勞損———慢性心律失常

三、超聲心動圖：脈沖多譜勒和彩色多譜勒血流顯示在主動脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流———最敏感的確定主動脈瓣返流方法，可計算主動脈瓣返流程度。 二維超聲可顯示瓣膜和主動脈瓣根部的形態(tài)。 食道超聲：可診斷主動脈夾層和感染性心內(nèi)膜炎。

[并發(fā)癥]1．感染性心內(nèi)膜炎。2．室性心律失常3．心臟猝死少見。4．心力衰竭急性者出現(xiàn)早 慢性者出現(xiàn)晚

[治療]一．急性：內(nèi)科治療：靜點硝普鈉——減輕肺淤血、減少反流量，增加心排血量。利尿劑、正性肌力藥、抗生素治療

外科手術(shù)：——根本措施血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如嚴重肺水腫，應(yīng)立即手術(shù)。 主動脈夾層–緊急手術(shù)。 感染性心內(nèi)膜炎–嚴重者抗炎治療7-10天后手術(shù) 創(chuàng)傷或人工瓣膜功能障礙者–擇期手術(shù)

二．慢性；（一）內(nèi)科治療 1．預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，預(yù)防風(fēng)濕熱 2．梅毒性主動脈炎–青霉素一療程 3．舒張壓大于90mmHg–降壓 4．心力衰竭：ACEI類，洋地黃，利尿劑 5．心絞痛–硝酸酯類藥 6.心律失常；AFAVB竇緩等 7．伴有感染者–積極控制感染（二）外科治療人工瓣膜置換術(shù)

指征：1、有癥狀的左心功能不全2、無癥狀伴左心功能不全顯示，持續(xù)或進行性左室收縮末容量↑或EF↓。 3．有癥狀的左心室功能正常者，如內(nèi)科治療無改善可手術(shù)

禁忌癥：LVEF≤0.15—0.20LVEDD≥80mm[預(yù)后]重度AI內(nèi)科治療5年存活率75%，10年為50%。第三部分：三尖弁と肺動脈弁疾患一、三尖弁狹窄[病因和病理

]1、風(fēng)心病:最常見,單獨存在者少見，多伴有關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄及二尖瓣損害。臨床診斷僅占5%,女性多見。

2.先天性三尖瓣閉鎖和類癌綜合癥血流動力學(xué)異常:1)舒張期跨三尖瓣壓差>1.9mmHg----三尖瓣狹窄>5mmHg右房壓------體循環(huán)淤血表現(xiàn).2)右心室排血量[

臨床表現(xiàn)]1.癥狀:心排血量下降疲乏、腹賬、體循環(huán)淤血表現(xiàn)?？刹l(fā)房顫和肺栓塞。2.體征：1)頸靜脈怒張2)胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音3)胸骨左緣4,5肋間或劍突附近弱而短的舒張期隆隆樣雜音，伴震顫。4)肝大伴收縮期前博動5)腹水和全身水腫。

[實驗室和其他]

1、X線檢查1）心影擴大，右心房和上腔靜脈突出,肺瘀血減少。

二、三尖弁閉鎖不全[病因、病理和病理生理]

較狹窄多見。功能性三尖瓣關(guān)閉不全：常見。右心室擴大瓣環(huán)擴大瓣葉不能閉合見于右心室收縮壓或肺動脈高壓的心臟病的病人。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全：較少見。三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形),風(fēng)心病三尖瓣脫垂，SBE.血流動力學(xué)改變：體循環(huán)靜脈壓升高

右心搏量運動時受限

右心衰竭----晚期[

臨床表現(xiàn)]

1.癥狀：重者疲乏、腹賬等右心衰竭表現(xiàn)?？刹l(fā)房顫和肺栓塞

2.體征：1）血管和心臟

2）體循環(huán)淤血征[實驗室和其他]1、X線檢查：

右房、右心室大、上腔靜脈、奇靜脈擴張，胸腔積液。2、

心電圖：右房大，IRBBB,Af3、超聲心動圖：4、放射性核素心室造影：測定左、右心室心搏量比值，判定返流程度，比值越小，反流量越大。5、右心室造影。[診斷和鑒別診斷][治療]

1、內(nèi)科治療：無肺動脈高壓者無需治療，右心衰竭：對癥治療。2、外科治療：三、肺動脈弁狹窄：先天性，風(fēng)濕性極少見。四、肺動脈弁閉鎖不全[病因、病理和病理生理單純的肺動脈瓣關(guān)閉不全極少見，繼發(fā)性肺動脈高壓或肺動脈所致的肺動脈瓣環(huán)擴大和主干擴張引起的相對性關(guān)閉不全。1）風(fēng)心病，最常見,二尖瓣狹窄。2）艾森門格綜合癥3）特發(fā)性肺動脈擴張4）Marfan綜合癥少見。原發(fā)性損害：SBE,法四術(shù)后等。[

臨床表現(xiàn)]原發(fā)病的表現(xiàn)。1.