肌松藥的殘余及拮抗問題課件

肌松藥的殘余及拮抗問題肌松藥的殘余及拮抗問題1內(nèi)容提要應(yīng)重視肌松藥的殘余作用1.殘余作用2.拮抗發(fā)生率是否需要拮抗原因常用拮抗劑及特點(diǎn)對(duì)呼吸影響Sug(一種肌松拮抗劑)化特點(diǎn)學(xué)結(jié)構(gòu),作用特點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容提要應(yīng)重視肌松藥的殘余作用2肌松藥的殘余作用引起重視肌松藥的殘余作用引起重視3流行病學(xué)法國,維庫溴銨術(shù)后恢復(fù)室RNMB（肌松殘余）發(fā)生率為42%潘庫溴銨等長效肌松藥20％～50％Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例約50%由肌松藥的殘余引起全麻并發(fā)癥53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制產(chǎn)生中國未見報(bào)道?但醫(yī)患糾紛不斷流行病學(xué)法國,維庫溴銨術(shù)后恢復(fù)室RNMB（肌松殘余）發(fā)生率為4殘余作用發(fā)生率Viby-Mogensen潘、箭毒長效不拮抗PACUTOFR（術(shù)后四個(gè)成串刺激肌松監(jiān)測）<0.725%-42%Debaene526中效肌松2倍ED95不拮抗PACU（麻醉后治療監(jiān)測室）TOFR<0.716%<0.945%Murphy120婦科羅庫TOFR2-4新斯拮抗臨床判斷及TOFR均滿意后拔管測TOFR<0.758%<0.988%殘余作用發(fā)生率Viby-Mogensen潘、箭毒PACUT5發(fā)生殘余作用的原因肌松藥的安全系數(shù)高，劑量范圍大個(gè)體差異作用時(shí)效不確切性（年齡，體質(zhì)，內(nèi)環(huán)境，聯(lián)合）各肌群阻滯不一致性無可靠監(jiān)測方法發(fā)生殘余作用的原因肌松藥的安全系數(shù)高，劑量范圍大6膈肌起效快,時(shí)間短恢復(fù)快耐受性強(qiáng)量效右移血供豐富Ach密度大喉肌起效快時(shí)間短恢復(fù)快阻滯度小于姆內(nèi)收肌所需劑量大于姆內(nèi)收血供豐富Ach密度大眼匝肌最大阻滯快,恢復(fù)快右移咬肌,吞咽肌起效快恢復(fù)慢阻滯度大于膈喉和姆內(nèi)左移Ach密度小.除咬肌外,其它均較姆內(nèi)收肌敏感性差起效快恢復(fù)快膈肌起效快,時(shí)間短耐受性強(qiáng)量效右移血供豐富Ach喉肌起效快阻7殘余作用對(duì)機(jī)體影響殘余作用氣道阻塞食道張力誤吸低氧高碳血癥呼吸感受器.肺部感染肺不張肺功能下降殘余作用對(duì)機(jī)體影響殘余氣道食道張力低氧呼吸.肺部感染肺功能8殘余作用對(duì)呼吸影響1.上氣道阻塞(UAO)1970年代UAO致死報(bào)告2003年Iikermann50%肺活量時(shí)最大呼氣/吸氣流速>1為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)TOFR0.5-0.85時(shí),8/12和3/12發(fā)生UAO但Spo2正常殘余作用對(duì)呼吸影響1.上氣道阻塞(UAO)9殘余作用對(duì)呼吸影響2.食道張力誤吸14位自愿者經(jīng)食管插入傳感器(咽,食管,咽縮肌,舌根)持續(xù)輸注維庫TOFR0.6,0.7,0.8,0.9觀察吞造影劑的誤吸發(fā)生率,食管上段壓力曲線和張力等結(jié)果:除TOFR>0.9時(shí)無誤吸,但咽肌群協(xié)調(diào)力下降外,其余均有殘余作用對(duì)呼吸影響2.食道張力誤吸10殘余作用對(duì)呼吸影響3.低氧和高碳血癥BissingerPACU83例維庫或潘庫結(jié)果:TOFR低氧高碳<0.760%30%>0.710%8%殘余作用對(duì)呼吸影響3.低氧和高碳血癥TOFR低氧高碳<0.711殘余作用對(duì)呼吸影響4.對(duì)呼吸感受器影響Erkisson健康受試者缺氧時(shí)可剌激感受器提高潮氣和通氣量應(yīng)用肌松藥TOFR<0.7后不再增加(調(diào)節(jié)機(jī)制受損)結(jié)論,肌松藥使頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧反應(yīng)降低(煙堿受體阻斷)殘余作用對(duì)呼吸影響4.對(duì)呼吸感受器影響12殘余作用對(duì)呼吸影響5.增加肺部感染和肺不張可能1997年,Berg大樣本多中心,691例46(6.7%)發(fā)生肺部感染潘發(fā)生率大于其它<0.9還有可能殘余作用對(duì)呼吸影響5.增加肺部感染和肺不張可能13殘余作用對(duì)呼吸影響6.肺功能下降TOFR0.5FVC下降11%FIV1(用力吸氣容量)和PIF(最大吸氣流量)為基礎(chǔ)值70%和64%FEV1(用力呼氣容量)和PEF(最大呼氣流量)為基礎(chǔ)值87%和80%

殘余作用對(duì)呼吸影響6.肺功能下降14殘余作用特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間隱蔽性臨床表現(xiàn)多樣化與監(jiān)測指標(biāo)不相符與其它因素難鑒別危害性易忽視殘余作用特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間隱蔽性臨床表現(xiàn)多樣化與監(jiān)測指標(biāo)不相符與其15殘余作用判斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn):睜眼,握手,指令,抬頭等金標(biāo)準(zhǔn)抬頭5秒以上EngbackEikermann提出質(zhì)疑12例受試者羅庫維持TOFR分別為0.5、0.8、0.90.5無呼吸困難，氧飽100%11/12人抬頭5秒以上10/12吞咽受損8/12氣道梗阻殘余作用判斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn):睜眼,握手,指令,抬頭等16殘余作用判斷標(biāo)準(zhǔn)Ali和1970`sEMMGTOFR>0.7睜眼，抬頭，無呼吸受抑TOFR<0.7為殘余標(biāo)準(zhǔn)1996年Viby-Mogensen改為0.8不久0.9甚至1.0殘余作用判斷標(biāo)準(zhǔn)Ali和1970`s17國內(nèi)TOFR<0.7國內(nèi)18殘余肌松作用的預(yù)防避免肌松過深TOFR1-2可滿足腹部手術(shù)氣管插管無需0常規(guī),正確使用拮抗劑2003年Debaene526例術(shù)后不拮抗TOFR<0.7(16%),0.9(45%)拮抗后2小時(shí),TOFR<0.7(10%),0.9(37%)殘余肌松作用的預(yù)防避免肌松過深19是否需要應(yīng)用拮抗劑反對(duì)贊同自然蘇醒麻醉本身逆生理淺麻醉不再追捧肌松藥用量減少復(fù)合麻醉中相互作用突顯蘇醒延遲發(fā)生率升高現(xiàn)在大多用中短效恢復(fù)快中短效殘余發(fā)生率升高適時(shí)應(yīng)用拮抗必要的是否需要應(yīng)用拮抗劑反對(duì)贊同自然蘇醒麻醉本身逆生理淺麻醉不再追20常用肌松藥拮抗劑

抗膽堿脂酶藥非化學(xué)性結(jié)合(依酚氯銨)靜電結(jié)合作用短暫作用為新斯的明的1/15-20氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆堿,吡啶斯明)與乙酰膽堿競爭酶形成氨甲酰酯,可逆不可逆(有機(jī)磷)常用肌松藥拮抗劑抗膽堿脂酶藥21常用藥藥效起效時(shí)間維持時(shí)間min作用部位常用劑量新斯的明0.8-2min++60接頭前和后初量1-2mg,最大5mg吡啶斯明12-16min+++90接頭后15mg/kg依氯酚氨7-11min+60接頭前35mg/kg常用藥藥效起效時(shí)間維持時(shí)間作用部位常用劑量新斯的明0.8-222抗膽堿脂酶藥量效劑量依賴關(guān)系(一定范圍內(nèi))封頂新斯的明<0.06mg/kg總量<5mg拮抗長效量>中短效不能拮抗深度肌松箭毒潘維庫阿曲羅庫美維ED50μg/kg17±113±210±110±117±12±0.1ED90μg/kg45±345±624±222±233±15±0.1抗膽堿脂酶藥量效劑量依賴關(guān)系(一定范圍內(nèi))封頂箭毒潘維庫阿曲23常規(guī)拮抗劑的共性季銨類水溶性無中樞作用口服生物利用度小,靜注二室分布分布容積較肌松藥大些,有一定蓄積肝代謝少,產(chǎn)物有1/10活性腎排泄為主迷走興奮常規(guī)拮抗劑的共性季銨類24新型拮抗劑Sugammadex(org25969)，中文名“光明”是一種改良的γ環(huán)糊精，環(huán)糊精糖苷轉(zhuǎn)移酶與淀粉作用產(chǎn)生的低聚糖碳水化合物(水解)內(nèi)含6-12個(gè)葡萄糖分子以α-1，4糖苷鍵相連,(實(shí)際上是淀粉水解)是甾體類型類特異性拮抗劑新型拮抗劑Sugammadex(org25969)，中文名“25α-1,4糖苷健OH-OH脫水而成淀粉酶41α-1,4糖苷健OH-OH脫水而成淀粉酶4126β環(huán)糊精立體結(jié)構(gòu)內(nèi)層親脂外層親水β環(huán)糊精立體結(jié)構(gòu)內(nèi)層親脂外層親水27三種環(huán)糊精αβ(Sug)改良γ葡萄糖數(shù)578-12水溶性低低高結(jié)合方式物理結(jié)合物理結(jié)合配位健代謝是是否?途徑口服口服靜注臨床應(yīng)用包埋藥品包埋藥品螯合三種環(huán)糊精αβ(Sug)改良γ葡萄糖數(shù)578-12水溶性低低28Sugammadex結(jié)構(gòu)羧基硫代酸酯鈉加深空腔與6位碳結(jié)合主分子和客分子(羅的四個(gè)甾環(huán))1:1螯合,化學(xué)膠囊改良:增加洞穴增加水溶性Sugammadex結(jié)構(gòu)羧基硫代酸酯鈉加深與6位碳結(jié)合主分子29甾體的化學(xué)結(jié)構(gòu)甾體四環(huán)卡入環(huán)糊精空穴內(nèi)N+COOH-配位健結(jié)合甾體的化學(xué)結(jié)構(gòu)甾體四環(huán)卡入環(huán)糊精空穴內(nèi)30球形:羅桿形:Org球形:羅桿形:Org31新拮抗劑優(yōu)點(diǎn)高度選擇性(甾體,瑞>羅>潘,苯異,琥無)劑量依賴性直接作用(可拮抗深度阻滯,無再箭毒化)不受體內(nèi)酸堿環(huán)境的影響雙重作用(肌接頭和血漿)安全無副作用(不涉及膽堿能神經(jīng))不釋放(代謝?)由腎排出(其它途徑也有)新拮抗劑優(yōu)點(diǎn)高度選擇性(甾體,瑞>羅>潘,苯異,琥無)32結(jié)束語肌松藥的殘余作用應(yīng)予足夠重視術(shù)后拮抗不必多慮經(jīng)典的拮抗藥有一定不足螯合是理念的更新(里程碑)結(jié)束語肌松藥的殘余作用應(yīng)予足夠重視33肌松藥的殘余及拮抗問題肌松藥的殘余及拮抗問題34內(nèi)容提要應(yīng)重視肌松藥的殘余作用1.殘余作用2.拮抗發(fā)生率是否需要拮抗原因常用拮抗劑及特點(diǎn)對(duì)呼吸影響Sug(一種肌松拮抗劑)化特點(diǎn)學(xué)結(jié)構(gòu),作用特點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容提要應(yīng)重視肌松藥的殘余作用35肌松藥的殘余作用引起重視肌松藥的殘余作用引起重視36流行病學(xué)法國,維庫溴銨術(shù)后恢復(fù)室RNMB（肌松殘余）發(fā)生率為42%潘庫溴銨等長效肌松藥20％～50％Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例約50%由肌松藥的殘余引起全麻并發(fā)癥53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制產(chǎn)生中國未見報(bào)道?但醫(yī)患糾紛不斷流行病學(xué)法國,維庫溴銨術(shù)后恢復(fù)室RNMB（肌松殘余）發(fā)生率為37殘余作用發(fā)生率Viby-Mogensen潘、箭毒長效不拮抗PACUTOFR（術(shù)后四個(gè)成串刺激肌松監(jiān)測）<0.725%-42%Debaene526中效肌松2倍ED95不拮抗PACU（麻醉后治療監(jiān)測室）TOFR<0.716%<0.945%Murphy120婦科羅庫TOFR2-4新斯拮抗臨床判斷及TOFR均滿意后拔管測TOFR<0.758%<0.988%殘余作用發(fā)生率Viby-Mogensen潘、箭毒PACUT38發(fā)生殘余作用的原因肌松藥的安全系數(shù)高，劑量范圍大個(gè)體差異作用時(shí)效不確切性（年齡，體質(zhì)，內(nèi)環(huán)境，聯(lián)合）各肌群阻滯不一致性無可靠監(jiān)測方法發(fā)生殘余作用的原因肌松藥的安全系數(shù)高，劑量范圍大39膈肌起效快,時(shí)間短恢復(fù)快耐受性強(qiáng)量效右移血供豐富Ach密度大喉肌起效快時(shí)間短恢復(fù)快阻滯度小于姆內(nèi)收肌所需劑量大于姆內(nèi)收血供豐富Ach密度大眼匝肌最大阻滯快,恢復(fù)快右移咬肌,吞咽肌起效快恢復(fù)慢阻滯度大于膈喉和姆內(nèi)左移Ach密度小.除咬肌外,其它均較姆內(nèi)收肌敏感性差起效快恢復(fù)快膈肌起效快,時(shí)間短耐受性強(qiáng)量效右移血供豐富Ach喉肌起效快阻40殘余作用對(duì)機(jī)體影響殘余作用氣道阻塞食道張力誤吸低氧高碳血癥呼吸感受器.肺部感染肺不張肺功能下降殘余作用對(duì)機(jī)體影響殘余氣道食道張力低氧呼吸.肺部感染肺功能41殘余作用對(duì)呼吸影響1.上氣道阻塞(UAO)1970年代UAO致死報(bào)告2003年Iikermann50%肺活量時(shí)最大呼氣/吸氣流速>1為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)TOFR0.5-0.85時(shí),8/12和3/12發(fā)生UAO但Spo2正常殘余作用對(duì)呼吸影響1.上氣道阻塞(UAO)42殘余作用對(duì)呼吸影響2.食道張力誤吸14位自愿者經(jīng)食管插入傳感器(咽,食管,咽縮肌,舌根)持續(xù)輸注維庫TOFR0.6,0.7,0.8,0.9觀察吞造影劑的誤吸發(fā)生率,食管上段壓力曲線和張力等結(jié)果:除TOFR>0.9時(shí)無誤吸,但咽肌群協(xié)調(diào)力下降外,其余均有殘余作用對(duì)呼吸影響2.食道張力誤吸43殘余作用對(duì)呼吸影響3.低氧和高碳血癥BissingerPACU83例維庫或潘庫結(jié)果:TOFR低氧高碳<0.760%30%>0.710%8%殘余作用對(duì)呼吸影響3.低氧和高碳血癥TOFR低氧高碳<0.744殘余作用對(duì)呼吸影響4.對(duì)呼吸感受器影響Erkisson健康受試者缺氧時(shí)可剌激感受器提高潮氣和通氣量應(yīng)用肌松藥TOFR<0.7后不再增加(調(diào)節(jié)機(jī)制受損)結(jié)論,肌松藥使頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧反應(yīng)降低(煙堿受體阻斷)殘余作用對(duì)呼吸影響4.對(duì)呼吸感受器影響45殘余作用對(duì)呼吸影響5.增加肺部感染和肺不張可能1997年,Berg大樣本多中心,691例46(6.7%)發(fā)生肺部感染潘發(fā)生率大于其它<0.9還有可能殘余作用對(duì)呼吸影響5.增加肺部感染和肺不張可能46殘余作用對(duì)呼吸影響6.肺功能下降TOFR0.5FVC下降11%FIV1(用力吸氣容量)和PIF(最大吸氣流量)為基礎(chǔ)值70%和64%FEV1(用力呼氣容量)和PEF(最大呼氣流量)為基礎(chǔ)值87%和80%

殘余作用對(duì)呼吸影響6.肺功能下降47殘余作用特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間隱蔽性臨床表現(xiàn)多樣化與監(jiān)測指標(biāo)不相符與其它因素難鑒別危害性易忽視殘余作用特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間隱蔽性臨床表現(xiàn)多樣化與監(jiān)測指標(biāo)不相符與其48殘余作用判斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn):睜眼,握手,指令,抬頭等金標(biāo)準(zhǔn)抬頭5秒以上EngbackEikermann提出質(zhì)疑12例受試者羅庫維持TOFR分別為0.5、0.8、0.90.5無呼吸困難，氧飽100%11/12人抬頭5秒以上10/12吞咽受損8/12氣道梗阻殘余作用判斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn):睜眼,握手,指令,抬頭等49殘余作用判斷標(biāo)準(zhǔn)Ali和1970`sEMMGTOFR>0.7睜眼，抬頭，無呼吸受抑TOFR<0.7為殘余標(biāo)準(zhǔn)1996年Viby-Mogensen改為0.8不久0.9甚至1.0殘余作用判斷標(biāo)準(zhǔn)Ali和1970`s50國內(nèi)TOFR<0.7國內(nèi)51殘余肌松作用的預(yù)防避免肌松過深TOFR1-2可滿足腹部手術(shù)氣管插管無需0常規(guī),正確使用拮抗劑2003年Debaene526例術(shù)后不拮抗TOFR<0.7(16%),0.9(45%)拮抗后2小時(shí),TOFR<0.7(10%),0.9(37%)殘余肌松作用的預(yù)防避免肌松過深52是否需要應(yīng)用拮抗劑反對(duì)贊同自然蘇醒麻醉本身逆生理淺麻醉不再追捧肌松藥用量減少復(fù)合麻醉中相互作用突顯蘇醒延遲發(fā)生率升高現(xiàn)在大多用中短效恢復(fù)快中短效殘余發(fā)生率升高適時(shí)應(yīng)用拮抗必要的是否需要應(yīng)用拮抗劑反對(duì)贊同自然蘇醒麻醉本身逆生理淺麻醉不再追53常用肌松藥拮抗劑

抗膽堿脂酶藥非化學(xué)性結(jié)合(依酚氯銨)靜電結(jié)合作用短暫作用為新斯的明的1/15-20氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆堿,吡啶斯明)與乙酰膽堿競爭酶形成氨甲酰酯,可逆不可逆(有機(jī)磷)常用肌松藥拮抗劑抗膽堿脂酶藥54常用藥藥效起效時(shí)間維持時(shí)間min作用部位常用劑量新斯的明0.8-2min++60接頭前和后初量1-2mg,最大5mg吡啶斯明12-16min+++90接頭后15mg/kg依氯酚氨7-11min+60接頭前35mg/kg常用藥藥效起效時(shí)間維持時(shí)間作用部位常用劑量新斯的明0.8-255抗膽堿脂酶藥量效劑量依賴關(guān)系(一定范圍內(nèi))封頂新斯的明<0.06mg/kg總量<5mg拮抗長效量>中短效不能拮抗深度肌松箭毒潘維庫阿曲羅庫美維ED50μg/kg17±113±210±110±117±12±0.1ED90μg/kg45±345±624±222±233±15±0.1抗膽堿脂酶藥量效劑量依賴關(guān)系(一定范圍內(nèi))封頂箭毒潘維庫阿曲56常規(guī)拮抗劑的共性季銨類水溶性無中樞作用口服生物利用度小,靜注二室分布分布容積較肌松藥大些,有一定蓄積肝代謝少,產(chǎn)物有1/10活性腎排泄為主迷走興奮常規(guī)拮抗劑的共性季銨類57新型拮抗劑Sugammadex(org25969)，中文名