快速康復(fù)外科在胸外科應(yīng)用課件

心胸外科快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用1快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用1概念：快速康復(fù)外科（ERAS）快速康復(fù)外科（Enhanced

Recovery

After

Surgery）：圍手術(shù)期聯(lián)合多種方法，最大程度減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間及康復(fù)時間，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛及強有力的術(shù)后護理等。加速康復(fù)外科(FastTrackSurgery）：采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到病人快速康復(fù)。2概念：快速康復(fù)外科（ERAS）快速康復(fù)外科（Enhanced丹麥HKehlet教授及1997年提出ERAS（FTS）概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出“快速康復(fù)外科”概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.3丹麥HKehlet教授及1997年提出ERAS（FTS）概減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心BrJAnaesth1997;78:606-17.病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激微創(chuàng)顛覆傳統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后概念-更簡單、舒適4減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心BrJAnaesthERAS的發(fā)展國外—最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,“快速康復(fù)外科”已經(jīng)擴展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等。國內(nèi)—我國對“快速康復(fù)外科”這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院,他們在結(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明,“快速康復(fù)外科”治療是安全、有效的。5ERAS的發(fā)展國外—最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,“快速康ERAS能為醫(yī)患帶來什么？醫(yī)生：減少住院天數(shù)、降低并發(fā)癥，提高患者滿意度?；颊撸盒g(shù)后痛苦減少，恢復(fù)快，減少費用，提高生活質(zhì)量。6ERAS能為醫(yī)患帶來什么？醫(yī)生：減少住院天數(shù)、降低并發(fā)癥，提ERAS能為胸外科患者帶來什么？術(shù)程非氣管插管麻醉；無停留尿管、無留置胸管；自發(fā)性氣胸患者手術(shù)日間化：24小時出入院；食管癌患者的無管化：術(shù)后患者恢復(fù)更快更舒適，而且安全有效。7ERAS能為胸外科患者帶來什么？術(shù)程非氣管插管麻醉；7肺切除患者行ERAS的病例對照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087研究醫(yī)院：意大利安科納聯(lián)合醫(yī)院研究方案：研究236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常規(guī)治療共研究分析了914例患者該院開始應(yīng)用ERAS8肺切除患者行ERAS的病例對照研究EuropeanJour肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時間EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時間比較（天）P<0.00019肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時間EuropeanJou行ERAS患者住院時間<6天比例遠高于常規(guī)治療患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時間<6天患者比例P<0.000110行ERAS患者住院時間<6天比例遠高于常規(guī)治療患者Europ行ERAS不會增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者再入院的風(fēng)險無差異P=0.8兩組心肺并發(fā)癥風(fēng)險無差異P=0.611行ERAS不會增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險European肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的隨機對照試驗研究醫(yī)院：德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)院研究方案：59例患者入選常規(guī)治療組（n=28）行ERAS組（n=30）療效評價EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究1例退出3例脫落12肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的隨機對照試驗研究醫(yī)院：59ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對比13ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJ肺切除患者行ERAS不會增加死亡風(fēng)險EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡風(fēng)險對比P無統(tǒng)計學(xué)差異14肺切除患者行ERAS不會增加死亡風(fēng)險EuropeanJou綜上所述：ERAS在心胸外科中實施是安全有效的15綜上所述：ERAS在心胸外科中實施是安全有效的15在心胸外科中如何實施ERAS？ERAS必然是多學(xué)科的緊密協(xié)作16在心胸外科中如何實施ERAS？ERAS必然是多學(xué)科的緊密協(xié)作ERAS你們很重要！2術(shù)前訓(xùn)練3術(shù)前營養(yǎng)41術(shù)前宣教術(shù)前準備護理術(shù)前17ERAS你們很重要！2術(shù)前訓(xùn)練3術(shù)前營養(yǎng)41術(shù)前宣教術(shù)前準備術(shù)前宣教：患者的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎(chǔ)入院宣教（ERAS理念）尊敬的XX：首先感謝您對我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當前各專業(yè)已證實有效的醫(yī)療措施，即快速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時間及治療費用。快速康復(fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實踐中已證實有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實1＋1＞2的目標，并最終促進您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)以較少的代價獲得最佳的健康狀態(tài)?？焖倏祻?fù)外科作為20世紀末從國外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認可，并廣為實踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運用于醫(yī)療實踐中，并取得良好的效果?？焖倏祻?fù)外科旨在綜合運用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達到減少并發(fā)癥、促進術(shù)后康復(fù)，從而實現(xiàn)以較少的代價獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合及理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照快速康復(fù)外科的理念合理的安排各項必要、有效的檢查，完成對疾病的診斷；并指導(dǎo)您進行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡單有效的方式進行術(shù)前準備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對康復(fù)的不利影響。而通過術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當?shù)穆樽矸绞健⑿g(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進食、術(shù)后早期下床活動、減少抗生素的運用等方式，促進術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過這一系列簡單而有效的方法，促進您的康復(fù)，并進而減少住院時間、減低住院花費。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對您進行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行及時有效的處理。因此，請您務(wù)必留下詳細而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對加速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實施，并有助于您更快的康復(fù)。您的經(jīng)治醫(yī)生是護士是歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問題咨詢本治療組各級醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四慕】倒餐?！?jīng)治護士：年月日護理18術(shù)前宣教：患者的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎(chǔ)術(shù)前訓(xùn)練：能有效提高患者心肺功能，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥護理戒煙腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練擴胸運動爬梯訓(xùn)練吹氣球19術(shù)前訓(xùn)練：能有效提高患者心肺功能，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥護理戒煙術(shù)前營養(yǎng)：維持病人的良好營養(yǎng),是保證手術(shù)順利進行、促進病體康復(fù)的必要條件護理20術(shù)前營養(yǎng)：維持病人的良好營養(yǎng),是保證手術(shù)順利進行、促進病體術(shù)前準備：不主張常規(guī)行腸道準備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術(shù)過程中導(dǎo)致的誤吸，術(shù)前12小時患者就要禁食禁飲，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食和限制活動。ERAS：循證依據(jù)：過早的禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動幅度過大[3]以及術(shù)后營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術(shù)前2-3小時給予500ml飲料，可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時間腸道準備組782252414.9無腸道準備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準備是安全的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–41421術(shù)前準備：不主張常規(guī)行腸道準備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術(shù)過程術(shù)前準備：不常規(guī)放置各種導(dǎo)管！不加選擇地放置各種導(dǎo)管對術(shù)后恢復(fù)弊多利少留置導(dǎo)尿管妨礙活動，逆行尿路感染如確實需要，放置時間<24h低位直腸手術(shù)，可能放置3－4d氣管插管時間延長增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭取手術(shù)結(jié)束時及早拔管或入ICU半小時內(nèi)拔管加重心理負擔并發(fā)癥行動不便意外脫落22術(shù)前準備：不常規(guī)放置各種導(dǎo)管！不加選擇地放置各種導(dǎo)管對術(shù)后恢CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防用藥-抗生素總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌23CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛：為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛及抗炎”；提早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛。術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防用藥-預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)后無痛-患者積極配合康復(fù)鍛煉的前提24預(yù)防鎮(zhèn)痛：為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防用藥-防血栓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用25ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防用ERAS你們很重要！2術(shù)中補液3術(shù)中保溫1麻醉方式麻醉術(shù)中26ERAS你們很重要！2術(shù)中補液3術(shù)中保溫1麻醉方式麻醉術(shù)中2采用中胸段的硬膜外麻醉優(yōu)點：具有阻滯應(yīng)激激素的釋放以及減輕術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象的優(yōu)點使用半衰期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術(shù)當天就可以進行康復(fù)活動麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主呼吸麻醉）麻醉27采用中胸段的硬膜外麻醉麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主呼自主呼吸麻醉下的VATS研究醫(yī)院：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究28自主呼吸麻醉下的VATS研究醫(yī)院：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研自主呼吸麻醉下的VATS研究29自主呼吸麻醉下的VATS研究29自主呼吸麻醉下的VATS研究30自主呼吸麻醉下的VATS研究30自主呼吸麻醉下的VATS研究31自主呼吸麻醉下的VATS研究31術(shù)中補液：限制性輸液

麻醉監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是否否Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011指南中術(shù)中體液控制的流程調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量

預(yù)防性使用抗生素32術(shù)中補液：限制性輸液

麻醉監(jiān)測FTc和SVFTc＜350m術(shù)中保溫：手術(shù)超過2小時者易發(fā)生低體溫

麻醉術(shù)中低體溫常見原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞、血管擴張、室溫低、輸液和輸血等。低體溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放、全身應(yīng)激反應(yīng)、影響凝血、心律失常。體溫下降1-3℃：切口感染2-3倍、出血、心率失常、分解代謝33術(shù)中保溫：手術(shù)超過2小時者易發(fā)生低體溫

麻醉術(shù)中低體溫常見原術(shù)中保溫：從頭到腳、從外到內(nèi)的保暖

麻醉（1）室溫控制在25℃（2）給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失（3）沖洗液及輸液均應(yīng)加溫沖洗液加熱34術(shù)中保溫：從頭到腳、從外到內(nèi)的保暖

麻醉（1）室溫控制在25ERAS我們都重要！2術(shù)后飲食3術(shù)后康復(fù)1術(shù)后止痛術(shù)后35ERAS我們都重要！2術(shù)后飲食3術(shù)后康復(fù)1術(shù)后止痛術(shù)后35術(shù)后止痛：無痛應(yīng)貫穿從入院到出院對250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.36術(shù)后止痛：無痛應(yīng)貫穿從入院到出院對250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后止痛：疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛37術(shù)后止痛：疼痛控制不足危害嚴重Anesthesiology術(shù)后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手術(shù)后延遲患者出院的因素分析38術(shù)后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素A術(shù)后止痛：ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》來指導(dǎo)ERAS實施阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。39術(shù)后止痛：ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)避免使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進病人康復(fù)術(shù)后止痛：硬膜外止痛泵疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂體一腎上腺軸激素機體應(yīng)激反應(yīng)硬膜外止痛泵炎癥反應(yīng)\高血糖等40減輕病人痛苦術(shù)后止痛：硬膜外止痛泵疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂術(shù)后止痛：術(shù)后疼痛管理-ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認為ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.術(shù)后無痛-患者積極配合康復(fù)鍛煉的前提鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提—有效控制患者的疼痛41術(shù)后止痛：術(shù)后疼痛管理-ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKe術(shù)后飲食：盡早進食ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食（A級推薦）。經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)高消耗患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充（A級推薦）。42術(shù)后飲食：盡早進食ArchSurg.2009;144(1術(shù)后飲食：限制補液建議：在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補液。但應(yīng)避免靜脈補液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應(yīng)首選平衡的靜脈補液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December200943術(shù)后飲食：限制補液建議：在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點術(shù)后飲食：飲食指導(dǎo)手術(shù)當天囑患者飲溫開水總量500ml，溫度不宜過低，防止引起胃腸道不適術(shù)后第1天總量增至1000ml術(shù)后第2天總量可增至1500ml術(shù)后第3天可進食稀飯、面條等軟食，以后逐漸過渡至正常飲食每日液體攝入均需遵循少量多次的原則注意觀察胃腸道反應(yīng)44術(shù)后飲食：飲食指導(dǎo)手術(shù)當天囑患者飲溫開水總量500ml，溫度早期下床活動可以促進胃腸蠕動功能恢復(fù)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，為早期營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件術(shù)后康復(fù)：手術(shù)當天:床上鍛煉手術(shù)當天：床上鍛煉45早期下床活動可以促進胃腸蠕動功能恢復(fù)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的術(shù)后康復(fù)：床下鍛煉術(shù)后第一天：攙扶患者下床活動，上、下午各1次術(shù)后第二天：協(xié)助患者下床活動，活動量以患者不感覺疲勞為宜保持呼吸道通暢46術(shù)后康復(fù)：床下鍛煉術(shù)后第一天：攙扶患者下床活動，上、下午各1術(shù)后康復(fù)：康復(fù)訓(xùn)練-這些很重要腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練擴胸運動吹氣球47術(shù)后康復(fù)：康復(fù)訓(xùn)練-這些很重要腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練擴胸運動吹氣球出院標準：口服止痛藥可以很好地止痛恢復(fù)進食固體食物無須靜脈補液可以自由活動到衛(wèi)生間病人達到以上全部要求并愿意出院時，應(yīng)給予出院確定的出院指征應(yīng)嚴格遵守48出院標準：口服止痛藥可以很好地止痛48ERAS沒有固定的模式或方案，需要不斷的整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以減少圍手術(shù)期病人的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)傷和應(yīng)激。ERAS特別強調(diào)共同協(xié)作，包括醫(yī)師、麻醉師、護士、理療師和社會工作者等團隊來共同完成研究方案.總結(jié)：49ERAS沒有固定的模式或方案，需要不斷的整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化CanUrolAssocJ2011;5(5):342-850ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化CanUrolAs謝謝51謝謝51心胸外科快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用52快速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用1概念：快速康復(fù)外科（ERAS）快速康復(fù)外科（Enhanced

Recovery

After

Surgery）：圍手術(shù)期聯(lián)合多種方法，最大程度減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間及康復(fù)時間，包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛及強有力的術(shù)后護理等。加速康復(fù)外科(FastTrackSurgery）：采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到病人快速康復(fù)。53概念：快速康復(fù)外科（ERAS）快速康復(fù)外科（Enhanced丹麥HKehlet教授及1997年提出ERAS（FTS）概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出“快速康復(fù)外科”概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.54丹麥HKehlet教授及1997年提出ERAS（FTS）概減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心BrJAnaesth1997;78:606-17.病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激微創(chuàng)顛覆傳統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后概念-更簡單、舒適55減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心BrJAnaesthERAS的發(fā)展國外—最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,“快速康復(fù)外科”已經(jīng)擴展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等。國內(nèi)—我國對“快速康復(fù)外科”這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院,他們在結(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明,“快速康復(fù)外科”治療是安全、有效的。56ERAS的發(fā)展國外—最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,“快速康ERAS能為醫(yī)患帶來什么？醫(yī)生：減少住院天數(shù)、降低并發(fā)癥，提高患者滿意度。患者：術(shù)后痛苦減少，恢復(fù)快，減少費用，提高生活質(zhì)量。57ERAS能為醫(yī)患帶來什么？醫(yī)生：減少住院天數(shù)、降低并發(fā)癥，提ERAS能為胸外科患者帶來什么？術(shù)程非氣管插管麻醉；無停留尿管、無留置胸管；自發(fā)性氣胸患者手術(shù)日間化：24小時出入院；食管癌患者的無管化：術(shù)后患者恢復(fù)更快更舒適，而且安全有效。58ERAS能為胸外科患者帶來什么？術(shù)程非氣管插管麻醉；7肺切除患者行ERAS的病例對照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087研究醫(yī)院：意大利安科納聯(lián)合醫(yī)院研究方案：研究236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常規(guī)治療共研究分析了914例患者該院開始應(yīng)用ERAS59肺切除患者行ERAS的病例對照研究EuropeanJour肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時間EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時間比較（天）P<0.000160肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時間EuropeanJou行ERAS患者住院時間<6天比例遠高于常規(guī)治療患者EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除術(shù)患者住院時間<6天患者比例P<0.000161行ERAS患者住院時間<6天比例遠高于常規(guī)治療患者Europ行ERAS不會增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087患者再入院的風(fēng)險無差異P=0.8兩組心肺并發(fā)癥風(fēng)險無差異P=0.662行ERAS不會增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險European肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的隨機對照試驗研究醫(yī)院：德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)院研究方案：59例患者入選常規(guī)治療組（n=28）行ERAS組（n=30）療效評價EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究1例退出3例脫落63肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的隨機對照試驗研究醫(yī)院：59ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對比64ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥P=0.009EuropeanJ肺切除患者行ERAS不會增加死亡風(fēng)險EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180肺切除患者行死亡風(fēng)險對比P無統(tǒng)計學(xué)差異65肺切除患者行ERAS不會增加死亡風(fēng)險EuropeanJou綜上所述：ERAS在心胸外科中實施是安全有效的66綜上所述：ERAS在心胸外科中實施是安全有效的15在心胸外科中如何實施ERAS？ERAS必然是多學(xué)科的緊密協(xié)作67在心胸外科中如何實施ERAS？ERAS必然是多學(xué)科的緊密協(xié)作ERAS你們很重要！2術(shù)前訓(xùn)練3術(shù)前營養(yǎng)41術(shù)前宣教術(shù)前準備護理術(shù)前68ERAS你們很重要！2術(shù)前訓(xùn)練3術(shù)前營養(yǎng)41術(shù)前宣教術(shù)前準備術(shù)前宣教：患者的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎(chǔ)入院宣教（ERAS理念）尊敬的XX：首先感謝您對我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當前各專業(yè)已證實有效的醫(yī)療措施，即快速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時間及治療費用?？焖倏祻?fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實踐中已證實有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實1＋1＞2的目標，并最終促進您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)以較少的代價獲得最佳的健康狀態(tài)。快速康復(fù)外科作為20世紀末從國外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認可，并廣為實踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運用于醫(yī)療實踐中，并取得良好的效果。快速康復(fù)外科旨在綜合運用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達到減少并發(fā)癥、促進術(shù)后康復(fù)，從而實現(xiàn)以較少的代價獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合及理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照快速康復(fù)外科的理念合理的安排各項必要、有效的檢查，完成對疾病的診斷；并指導(dǎo)您進行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡單有效的方式進行術(shù)前準備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對康復(fù)的不利影響。而通過術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當?shù)穆樽矸绞?、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進食、術(shù)后早期下床活動、減少抗生素的運用等方式，促進術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過這一系列簡單而有效的方法，促進您的康復(fù)，并進而減少住院時間、減低住院花費。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對您進行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行及時有效的處理。因此，請您務(wù)必留下詳細而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對加速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實施，并有助于您更快的康復(fù)。您的經(jīng)治醫(yī)生是護士是歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問題咨詢本治療組各級醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四慕】倒餐Γ〗?jīng)治護士：年月日護理69術(shù)前宣教：患者的積極配合及家屬的知情理解是ERAS的一切基礎(chǔ)術(shù)前訓(xùn)練：能有效提高患者心肺功能，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥護理戒煙腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練擴胸運動爬梯訓(xùn)練吹氣球70術(shù)前訓(xùn)練：能有效提高患者心肺功能，降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥護理戒煙術(shù)前營養(yǎng)：維持病人的良好營養(yǎng),是保證手術(shù)順利進行、促進病體康復(fù)的必要條件護理71術(shù)前營養(yǎng)：維持病人的良好營養(yǎng),是保證手術(shù)順利進行、促進病體術(shù)前準備：不主張常規(guī)行腸道準備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術(shù)過程中導(dǎo)致的誤吸，術(shù)前12小時患者就要禁食禁飲，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食和限制活動。ERAS：循證依據(jù)：過早的禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動幅度過大[3]以及術(shù)后營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術(shù)前2-3小時給予500ml飲料，可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.左半結(jié)腸切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時間腸道準備組782252414.9無腸道準備組7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準備是安全的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–41472術(shù)前準備：不主張常規(guī)行腸道準備！傳統(tǒng)：為了避免麻醉和手術(shù)過程術(shù)前準備：不常規(guī)放置各種導(dǎo)管！不加選擇地放置各種導(dǎo)管對術(shù)后恢復(fù)弊多利少留置導(dǎo)尿管妨礙活動，逆行尿路感染如確實需要，放置時間<24h低位直腸手術(shù)，可能放置3－4d氣管插管時間延長增加ICU和醫(yī)院住院日肺部并發(fā)癥爭取手術(shù)結(jié)束時及早拔管或入ICU半小時內(nèi)拔管加重心理負擔并發(fā)癥行動不便意外脫落73術(shù)前準備：不常規(guī)放置各種導(dǎo)管！不加選擇地放置各種導(dǎo)管對術(shù)后恢CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防用藥-抗生素總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌74CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛：為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛及抗炎”；提早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛。術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防用藥-預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)后無痛-患者積極配合康復(fù)鍛煉的前提75預(yù)防鎮(zhèn)痛：為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防用藥-防血栓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用76ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：術(shù)前準備：術(shù)前預(yù)防用ERAS你們很重要！2術(shù)中補液3術(shù)中保溫1麻醉方式麻醉術(shù)中77ERAS你們很重要！2術(shù)中補液3術(shù)中保溫1麻醉方式麻醉術(shù)中2采用中胸段的硬膜外麻醉優(yōu)點：具有阻滯應(yīng)激激素的釋放以及減輕術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象的優(yōu)點使用半衰期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術(shù)當天就可以進行康復(fù)活動麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主呼吸麻醉）麻醉78采用中胸段的硬膜外麻醉麻醉方式：非氣管插管硬膜外麻醉（自主呼自主呼吸麻醉下的VATS研究醫(yī)院：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究79自主呼吸麻醉下的VATS研究醫(yī)院：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研自主呼吸麻醉下的VATS研究80自主呼吸麻醉下的VATS研究29自主呼吸麻醉下的VATS研究81自主呼吸麻醉下的VATS研究30自主呼吸麻醉下的VATS研究82自主呼吸麻醉下的VATS研究31術(shù)中補液：限制性輸液

麻醉監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是否否Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011指南中術(shù)中體液控制的流程調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量

預(yù)防性使用抗生素83術(shù)中補液：限制性輸液

麻醉監(jiān)測FTc和SVFTc＜350m術(shù)中保溫：手術(shù)超過2小時者易發(fā)生低體溫

麻醉術(shù)中低體溫常見原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞、血管擴張、室溫低、輸液和輸血等。低體溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放、全身應(yīng)激反應(yīng)、影響凝血、心律失常。體溫下降1-3℃：切口感染2-3倍、出血、心率失常、分解代謝84術(shù)中保溫：手術(shù)超過2小時者易發(fā)生低體溫

麻醉術(shù)中低體溫常見原術(shù)中保溫：從頭到腳、從外到內(nèi)的保暖

麻醉（1）室溫控制在25℃（2）給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失（3）沖洗液及輸液均應(yīng)加溫沖洗液加熱85術(shù)中保溫：從頭到腳、從外到內(nèi)的保暖

麻醉（1）室溫控制在25ERAS我們都重要！2術(shù)后飲食3術(shù)后康復(fù)1術(shù)后止痛術(shù)后86ERAS我們都重要！2術(shù)后飲食3術(shù)后康復(fù)1術(shù)后止痛術(shù)后35術(shù)后止痛：無痛應(yīng)貫穿從入院到出院對250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)：8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.87術(shù)后止痛：無痛應(yīng)貫穿從入院到出院對250名手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后止痛：疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛88術(shù)后止痛：疼痛控制不足危害嚴重Anesthesiology術(shù)后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手術(shù)后延遲患者出院的因素分析89術(shù)后止痛：疼痛控制不足是胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素A術(shù)后止痛：ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復(fù)方案實施指南》來指導(dǎo)ERAS實施阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。90術(shù)后止痛：ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物減輕病人痛苦硬膜外阻滯交感神經(jīng)避免使用鴉片類藥物降低交感N興奮及分解激素釋放促進病人