抗生素呼吸系統(tǒng)應(yīng)用課件

大家好大家好1抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)

的合理應(yīng)用2抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)

的合理應(yīng)用2主要內(nèi)容1呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)2抗生素的優(yōu)選思維3臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及作用機(jī)制4特殊病理、生理狀況抗菌藥物的應(yīng)用3主要內(nèi)容1呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)2抗生素的優(yōu)選思維3呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)4呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)4呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染常見(jiàn)類型急性上呼吸道感染及氣管-支氣管炎慢性支氣管炎急性發(fā)作及AECOPD肺炎（CAP、HAP）支氣管擴(kuò)張及肺囊腫肺膿腫及胸腔感染5呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染常見(jiàn)類型急性上呼吸道感染及氣管-支氣管炎5病原學(xué)特點(diǎn)-急性上呼吸道感染2O％-30％為細(xì)菌引起溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌.70％-8O％由病毒引起鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇病毒等.6病原學(xué)特點(diǎn)-急性上呼吸道感染2O％-30％為細(xì)菌引起70％-病原學(xué)特點(diǎn)-急性氣管、支氣管炎

與急性上呼吸道感染相似近年衣原體、支原體感染明顯增加

7病原學(xué)特點(diǎn)-急性氣管、支氣管炎7病原學(xué)特點(diǎn)-慢性支氣管炎急性加重病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒細(xì)菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌支原體8病原學(xué)特點(diǎn)-慢性支氣管炎急性加重病毒8病原學(xué)特點(diǎn)-社區(qū)獲得性肺炎主要是細(xì)菌感染依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和病毒軍團(tuán)菌的檢出率低于西方,歐洲發(fā)病率在2%～15%

多重感染，混合感染率可達(dá)15%～38%細(xì)菌合并非典型病原體、病毒感染比較常見(jiàn)，尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎衣原體9病原學(xué)特點(diǎn)-社區(qū)獲得性肺炎主要是細(xì)菌感染9病原學(xué)特點(diǎn)-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）可能病原體臨床特征細(xì)菌支原體、衣原體病毒急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，濃痰或血痰，胸痛，WBC明顯升高，CRP升高，肺部實(shí)變體征或濕性啰音。影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶兂嗜~段分布。年齡＜60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無(wú)痰或痰涂片未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，WBC＜10×109/L。影像學(xué)可表現(xiàn)為雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、磨玻璃影以及支氣管壁增厚。多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史，急性上呼吸道癥狀，咽痛、肌肉、關(guān)節(jié)痛，WBC正?；驕p低。影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）10病原學(xué)特點(diǎn)-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）可能病原體臨床特征急性起社區(qū)獲得性肺炎（CAP）抗感染治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦中國(guó)成人CAP診斷和治療指南（2016年版）1、門(mén)診輕癥CAP患者：建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸；青年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素，我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，在耐藥率低的地區(qū)可經(jīng)驗(yàn)性治療；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過(guò)敏患者的替代治療。2、住院的CAP患者：推薦單用-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。3、需入住ICU的重癥CAP患者：無(wú)基礎(chǔ)病青壯年推薦青霉素/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類治療，而老年人或有基礎(chǔ)疾病者推薦聯(lián)合用藥。11社區(qū)獲得性肺炎（CAP）抗感染治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦社區(qū)獲得性肺炎（CAP）抗感染治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦中國(guó)成人CAP診斷和治療指南（2016年版）4、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者：優(yōu)選阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。5、年齡＞65歲或有基礎(chǔ)疾病的住院的CAP患者：要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能，此類患者需進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者可選用頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。6、需入住ICU的重癥CAP患者：無(wú)基礎(chǔ)病青壯年推薦青霉素/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類治療，而老年人或有基礎(chǔ)疾病者推薦聯(lián)合用藥。CAP目標(biāo)性抗感染治療：一旦獲得病原學(xué)結(jié)果，參考體外藥敏試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)性治療。12社區(qū)獲得性肺炎（CAP）抗感染治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦病原學(xué)-醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）陰性桿菌感染居多，占60%，多耐藥大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌金黃色葡萄球菌、真菌、軍團(tuán)菌與年齡、基礎(chǔ)疾病等免疫低下因素有關(guān)13病原學(xué)-醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）陰性桿菌感染居多，占60%，病原學(xué)—結(jié)構(gòu)性肺疾病主要包括支氣管擴(kuò)張及肺囊腫銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌潛在多耐藥性多有細(xì)菌定植14病原學(xué)—結(jié)構(gòu)性肺疾病主要包括支氣管擴(kuò)張及肺囊腫14敏感的抗菌藥物-內(nèi)酰胺類青霉素類（哌拉西林/他唑巴坦）頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟）碳青霉素類（美羅培南、亞胺培南、比阿培南、帕尼培南）氨曲南

不單獨(dú)用于抗PA喹諾酮類（環(huán)丙沙星）氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）該類藥物不單獨(dú)用于抗PA磷霉素

不單獨(dú)用于抗PA

多粘菌素銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2014版）15敏感的抗菌藥物-內(nèi)酰胺類銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道感染診抗PA療程：對(duì)于PA感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦8d療程。如果分離的PA為多重耐藥菌株，或者為重癥PA—HAP，則推薦10～14d療程，特殊情況下可以適當(dāng)延長(zhǎng)。歐美指南中通常推薦2周療程。銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2014版）非多重耐藥或病情較輕：推薦單藥治療。多重耐藥或重癥患者：抗PA-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類；抗PA-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類；抗PA的喹諾酮類+氨基糖苷類聯(lián)合；也可采用雙-內(nèi)酰胺類藥物治療，如哌拉西林／他唑巴坦+氨曲南。而對(duì)碳青霉烯類耐藥（CR)尤其是范耐藥PA肺部感染，國(guó)外推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素。14元環(huán)與15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物與抗PA有效藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PA生物被膜相關(guān)感染具有協(xié)同作用。16抗PA療程：對(duì)于PA感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內(nèi)抗生素的優(yōu)選思維17抗生素的優(yōu)選思維17抗生素選用參照標(biāo)準(zhǔn)18抗生素選用參照標(biāo)準(zhǔn)18支持感染的證據(jù)

肺部感染：口唇皰疹、呼吸急促、痰液增多、膿性痰、胸片改變、低氧血癥

靜脈插管處感染：環(huán)形紅斑、疼痛、膿性分泌物1、發(fā)熱≥38℃或低溫≤36℃；2、白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10.0×109/L，特別有“核左移”時(shí)）；3、降鈣素原計(jì)數(shù)＞0.5ng/mL；(新近認(rèn)為內(nèi)科感染值小于外科術(shù)后感染，要重視重復(fù)檢測(cè)觀察升高值2倍以上意義更大）4、血壓降低，C反應(yīng)蛋白明顯升高；19支持感染的證據(jù)肺部感染：口唇皰疹、呼吸急促、痰液增多、胸片或CT有明顯的實(shí)變病灶血培養(yǎng)或漿膜腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、肺泡灌洗液找到感染細(xì)菌痰培養(yǎng)不做診斷證據(jù)20胸片或CT有明顯的實(shí)變病灶20抗生素的優(yōu)選思維藥物對(duì)細(xì)菌MIC感染部位濃度藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄（給藥方案）藥效學(xué)臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生結(jié)果21抗生素的優(yōu)選思維藥物對(duì)細(xì)菌MIC感染部位濃度藥代動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)抗菌藥治療失敗的主要原因病人因素藥物因素微生物相關(guān)因素選擇藥物不當(dāng)給藥途徑不當(dāng)給藥劑量不當(dāng)藥物失活病原體確立錯(cuò)誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足依從性差免疫功能下降病灶非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病22抗菌藥治療失敗的主要原因病人因素藥物因素微生物相關(guān)因素選擇藥重癥感染患者的治療方案（一）重錘猛擊對(duì)重癥感染患者初始即經(jīng)驗(yàn)性使用最佳廣譜抗生素以覆蓋所有可能的致病菌，迅速打擊，狂轟亂炸，一步到位。（亞胺培南西司他丁、美羅培南，高度懷疑G+菌可聯(lián)合去甲萬(wàn)古霉素）（二）降階梯治療初始治療（48-72小時(shí)）后根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整使用更有針對(duì)性的窄譜抗生素。23重癥感染患者的治療方案（一）重錘猛擊對(duì)重癥感染患者初始即經(jīng)驗(yàn)臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及作用機(jī)制24臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及作用機(jī)制24

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗生素

單環(huán)菌素類

β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥物利福霉素類

糖肽類

大環(huán)內(nèi)酯類

喹諾酮類

合成抗菌藥物

磺胺類

合成抗真菌藥結(jié)構(gòu)分類25

-內(nèi)酰胺類——青霉素類1、青霉素:對(duì)G－幾乎沒(méi)有作用，對(duì)G＋球菌效果最佳。對(duì)G＋桿菌也有效果。適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等G＋球菌所致的感染，包括猩紅熱、丹毒等。2、廣譜青霉素（阿莫西林、哌拉西林）：抗G＋菌作用與天然青霉素幾乎一致，其優(yōu)點(diǎn)集中體現(xiàn)在對(duì)G－菌的抗菌作用上。26-內(nèi)酰胺類——青霉素類1、青霉素:對(duì)G－幾乎沒(méi)有作用，對(duì)-內(nèi)酰胺類——青霉素類

阿莫西林作用是氨芐西林的四倍；臨床上主要用于治療“三個(gè)慢”：

①慢性支氣管炎②慢性膽囊炎③慢性尿路感染氨芐西林和阿莫西林對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效

哌拉西林抗銅綠假單胞菌效最好；不耐酶，但是加上他唑巴坦后其療效僅次于泰能27-內(nèi)酰胺類——青霉素類阿莫西林27分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G-菌一代頭孢唑林/噻吩/噻啶/拉定/硫脒++++差二代頭孢呋辛/孟多/替安/克洛++++中三代頭孢噻肟/他啶/唑肟/曲松/哌酮++++強(qiáng)四代頭孢吡肟/匹羅/克定++++++更強(qiáng)-內(nèi)酰胺類——頭孢菌素類腎臟毒性：三代＜二代＜一代，第四代基本沒(méi)有腎臟毒性28分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶G+菌G-菌一代頭孢唑2929頭孢菌素類注意事項(xiàng)1、交叉過(guò)敏，需皮試。2、頭孢菌素類為時(shí)間依賴型抗菌藥物，大多采用一日多次給藥，但是由于頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，推薦一日給藥一次即可。3、中度肝功損害，頭孢哌酮、頭孢曲松應(yīng)注意劑量。4、氨基糖苷類和一、二代頭孢菌素合用加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎毒性。5、頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥，可使用維生素K；

雙硫侖反應(yīng)最重。30頭孢菌素類注意事項(xiàng)1、交叉過(guò)敏，需皮試。30-內(nèi)酰胺類——非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲南頭霉素類:頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾碳青霉烯類:亞胺培南、美羅培南、厄他培南-內(nèi)酰胺/酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、

哌拉西林/他唑巴坦、

阿莫西林/克拉維酸

31-內(nèi)酰胺類——非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲南31抗菌特點(diǎn)：對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證：

超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染

圍手術(shù)期預(yù)防用藥

頭霉素類

（西丁、美唑、米諾）32抗菌特點(diǎn)：頭霉素類（西丁、美唑、米諾）32

-內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合制劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌譜增廣，抗菌活性增強(qiáng)。常見(jiàn)品種：阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦適用于：對(duì)因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。33

-內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合制劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使β-內(nèi)酰喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星）廣譜：抗G－為主，對(duì)G+菌，衣原體，支原體、軍團(tuán)菌等也有效適用于下呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、腹腔、膽道感染，左氧氟沙星可作為抗結(jié)合分枝桿菌的二線用藥口服生物利用度較高，分布廣細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥抽搐、癲癇、神志改變、視神經(jīng)損害等光敏反應(yīng)關(guān)節(jié)損害與肌腱斷裂等心臟毒性：心電圖QT間期延長(zhǎng)肝毒性：ALT/AST升高溶血反應(yīng)18歲以下避免使用適應(yīng)癥不良反應(yīng)34喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星）適應(yīng)癥不良反應(yīng)34

2016年7月26日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物（包括口服制劑和注射液）的藥品標(biāo)簽。提示其越來(lái)越多的潛在風(fēng)險(xiǎn)。352016年7月26日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物（包括口適應(yīng)證和用法：

增加了新的限制使用說(shuō)明：急性細(xì)菌性鼻竇炎（ABS）、慢性支氣管炎的急性細(xì)菌感染性惡化（ABECB）、單純性尿路感染患者使用氟喹諾酮類抗菌藥品治療引發(fā)相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)通常大于效益，因此針對(duì)上述疾病，氟喹諾酮類藥品應(yīng)該僅用于那些沒(méi)有其他方案可供選擇的患者。

此外氟喹諾酮類藥物可用于治療炭疽病、瘟疫、細(xì)菌性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染患者，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。

新增黑框警告：氟喹諾酮類藥物可能致殘及并發(fā)多種永久性嚴(yán)重不良反應(yīng)。FDA批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物（包括口服制劑和注射液）的藥品標(biāo)簽36

新增黑框警告：氟喹諾酮類藥物可能致殘及并發(fā)多種永久性嚴(yán)重不大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）抗菌譜：

G＋菌、厭氧菌、肺炎支原體或肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等。適用于：

阿奇霉素（15元環(huán)）可用于可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；對(duì)肺部感染伴肺纖維化有一定作用。

克拉霉素（14元環(huán)）敏感菌所致的皮膚軟組織感染，或與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌治療。由于我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對(duì)于成人已經(jīng)不作為首選，推薦多西環(huán)素/米諾環(huán)素，但是在耐藥率低的地區(qū)以及兒童患者仍可選用大環(huán)內(nèi)脂類治療。37大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）抗菌譜：由于我國(guó)肺炎抗菌譜窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧G－菌有很強(qiáng)的抗菌活性。耐酶、低毒、易透過(guò)腦脊液（CSF）對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過(guò)敏反應(yīng)，不必皮試。單環(huán)-內(nèi)酰胺類—氨曲南38抗菌譜窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧G－菌有很強(qiáng)的抗菌活性。單環(huán)-內(nèi)酰糖肽類—（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧適應(yīng)癥：

1、耐藥G+菌所致的嚴(yán)重感染，包括MRSA或MRCNS，對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重G+菌感染。2、粒細(xì)胞缺乏癥并高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。3、口服（去甲）萬(wàn)古霉素對(duì)難辨梭菌所致的偽膜性腸炎具極好的療效。不良反應(yīng)：

腎毒性、耳毒性、紅人綜合癥（組胺釋放，面部,頸及軀干紅斑性充血,瘙癢）等。39糖肽類—（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧適應(yīng)癥：不良反應(yīng)：腎萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺分子結(jié)構(gòu)糖肽類糖肽類噁唑烷酮類作用機(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁抑制細(xì)菌細(xì)胞壁抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成組織穿透力差，不宜透過(guò)血腦屏障，腦組織有炎癥時(shí)可部分透過(guò)差，不宜透過(guò)血腦屏障強(qiáng)，可透過(guò)血腦屏障，在肺、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度高優(yōu)缺點(diǎn)腎毒性、耳毒性大腎毒性較萬(wàn)古霉素小，但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有損害對(duì)耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌有效，對(duì)肝腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，可引起骨髓抑制PLT40萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺分子結(jié)構(gòu)糖肽類糖肽類噁唑烷酮類作用機(jī)碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、

比阿培南、厄他培南）適應(yīng)癥二者的優(yōu)缺點(diǎn)美羅培南對(duì)G－菌，尤其銅綠假單胞菌比泰能好對(duì)，G＋菌不如泰能；對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差(天然耐藥）；毒性較強(qiáng)的是泰能，可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

用于重度細(xì)菌感染；多重耐藥菌混合感染；醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。41碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、

甘氨酰環(huán)素類

替加環(huán)素(為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮抗菌作用。替加環(huán)素對(duì)葡萄球菌屬（甲氧西林敏感及耐藥株）、糖肽類中介的金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和鏈球菌屬具

高度抗菌活性。棒狀桿菌、乳酸桿菌、明串珠菌屬、單核細(xì)胞增生李斯特菌等其它革蘭陽(yáng)性菌也對(duì)替加環(huán)素敏感。對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌具有良好的抗菌作用，同時(shí)

42甘氨酰環(huán)素類

42甘氨酰環(huán)素類

對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌體外具抗菌活性，對(duì)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌和不動(dòng)桿菌具有良好抗菌活性。對(duì)于擬桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌以及微小消化鏈球菌等厭氧菌有較好作用。對(duì)支原體屬、快速生長(zhǎng)分枝桿菌亦具良好抗菌活性。

但銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對(duì)其耐藥。43甘氨酰環(huán)素類

43特殊病理、生理狀況患者抗菌藥物的應(yīng)用44特殊病理、生理狀況患者抗菌藥物的應(yīng)用44

腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量或用藥周期。

Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]

女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）Scr（血肌酐）

例如：患者男性，72歲，體重70kg，Scr值160umol/LCcr=[(140-72)×70(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]=36ml/min（中度損害）（一）腎功能減退患者

輕度腎功能損害：50～70ml/min中度腎功能損害：31～50ml/min重度腎功能損害：30ml/min以下45（一）腎功能減退患者輕度腎功能損害：50～70ml/（一）腎功能減退患者腎功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物按原始劑量應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）、氯霉素、克林霉素、頭孢曲松、利奈唑胺、卡泊芬凈、伏立康唑口服制劑、伊曲康唑口服液輕、中、重度腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢西丁、氨曲南、左氧氟沙星、美羅培南避免使用，確有指征時(shí)需按嚴(yán)格按照肌酐清除率調(diào)整給藥劑量氨基糖苷類（阿米卡星等）、糖肽類（萬(wàn)古霉素等）、兩性霉素B、伊曲康唑注射液、伏立康唑注射液、四環(huán)素46（一）腎功能減退患者腎功能減退時(shí)抗菌藥物按原始劑量應(yīng)用大環(huán)（二）肝功能減退患者

抗菌藥物的應(yīng)用47（二）肝功能減退患者

抗菌藥物的應(yīng)用47（三）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者的生理特點(diǎn)：

肝血流量減少，腎臟萎縮、腎功能減退。給藥原則：（1）可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（2）具有耳、腎毒性的氨基糖苷類應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧，應(yīng)在有確有用藥指時(shí)慎用，調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化。

48（三）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用48（四）小兒患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使游離氯霉素增多。磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置。喹諾酮類軟骨損害不明。四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼上。氨基糖苷類腎及耳毒性腎清除能力差，致血藥濃度增高。萬(wàn)古霉素腎及耳毒性同上，僅在有明確指征時(shí)選用?；前匪幖斑秽惾苎载氀律鷥杭t細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶。8歲以下禁用18歲以下禁用49（四）小兒患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)抗菌藥物不良反（五）妊娠期婦女抗菌藥物的應(yīng)用50（五）妊娠期婦女抗菌藥物的應(yīng)用50

（六）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。

51（六）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用51（七）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療中性粒細(xì)胞缺乏的標(biāo)準(zhǔn)：成人外周血＜

2.0×109/L，稱為中性粒細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜

0.5×109/L，稱為中性粒細(xì)胞缺乏。

＜

0.1×109/L，稱為嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏。

中性粒細(xì)胞缺乏患者，由于免疫功能低下，感染的癥狀和體征不明顯，感染灶也不明確，發(fā)熱可能是潛在感染的唯一表現(xiàn)。其病情兇險(xiǎn)，感染相關(guān)死亡率高。52（七）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療中性粒細(xì)胞缺乏的標(biāo)準(zhǔn)治療原則：（1）盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。（2）選擇藥物應(yīng)覆蓋可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。（3）常規(guī)推薦使用抗G－菌（銅綠假單胞菌、大腸埃希菌）的β—內(nèi)酰胺類藥物，如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類可作為首選藥物。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可聯(lián)合抗G＋球菌的藥物。（4）療程：一般用于整個(gè)粒細(xì)胞缺乏期間。

（七）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療53治療原則：（七）中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療53（八）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥

54（八）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案54圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。55圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案延長(zhǎng)用藥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇

神經(jīng)外科（其他科室基本一致）手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]56圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^(guò)24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素57（三）侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)5858大家好大家好59抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)

的合理應(yīng)用60抗菌藥物在呼吸系統(tǒng)

的合理應(yīng)用2主要內(nèi)容1呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)2抗生素的優(yōu)選思維3臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及作用機(jī)制4特殊病理、生理狀況抗菌藥物的應(yīng)用61主要內(nèi)容1呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)2抗生素的優(yōu)選思維3呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)62呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)4呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染常見(jiàn)類型急性上呼吸道感染及氣管-支氣管炎慢性支氣管炎急性發(fā)作及AECOPD肺炎（CAP、HAP）支氣管擴(kuò)張及肺囊腫肺膿腫及胸腔感染63呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染常見(jiàn)類型急性上呼吸道感染及氣管-支氣管炎5病原學(xué)特點(diǎn)-急性上呼吸道感染2O％-30％為細(xì)菌引起溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌.70％-8O％由病毒引起鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯薩奇病毒等.64病原學(xué)特點(diǎn)-急性上呼吸道感染2O％-30％為細(xì)菌引起70％-病原學(xué)特點(diǎn)-急性氣管、支氣管炎

與急性上呼吸道感染相似近年衣原體、支原體感染明顯增加

65病原學(xué)特點(diǎn)-急性氣管、支氣管炎7病原學(xué)特點(diǎn)-慢性支氣管炎急性加重病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒細(xì)菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌支原體66病原學(xué)特點(diǎn)-慢性支氣管炎急性加重病毒8病原學(xué)特點(diǎn)-社區(qū)獲得性肺炎主要是細(xì)菌感染依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和病毒軍團(tuán)菌的檢出率低于西方,歐洲發(fā)病率在2%～15%

多重感染，混合感染率可達(dá)15%～38%細(xì)菌合并非典型病原體、病毒感染比較常見(jiàn)，尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎衣原體67病原學(xué)特點(diǎn)-社區(qū)獲得性肺炎主要是細(xì)菌感染9病原學(xué)特點(diǎn)-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）可能病原體臨床特征細(xì)菌支原體、衣原體病毒急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，濃痰或血痰，胸痛，WBC明顯升高，CRP升高，肺部實(shí)變體征或濕性啰音。影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶兂嗜~段分布。年齡＜60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無(wú)痰或痰涂片未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，WBC＜10×109/L。影像學(xué)可表現(xiàn)為雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、磨玻璃影以及支氣管壁增厚。多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史，急性上呼吸道癥狀，咽痛、肌肉、關(guān)節(jié)痛，WBC正?；驕p低。影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）68病原學(xué)特點(diǎn)-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）可能病原體臨床特征急性起社區(qū)獲得性肺炎（CAP）抗感染治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦中國(guó)成人CAP診斷和治療指南（2016年版）1、門(mén)診輕癥CAP患者：建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸；青年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染者可口服多西環(huán)素/米諾環(huán)素，我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，在耐藥率低的地區(qū)可經(jīng)驗(yàn)性治療；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過(guò)敏患者的替代治療。2、住院的CAP患者：推薦單用-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素/大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。3、需入住ICU的重癥CAP患者：無(wú)基礎(chǔ)病青壯年推薦青霉素/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類治療，而老年人或有基礎(chǔ)疾病者推薦聯(lián)合用藥。69社區(qū)獲得性肺炎（CAP）抗感染治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦社區(qū)獲得性肺炎（CAP）抗感染治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦中國(guó)成人CAP診斷和治療指南（2016年版）4、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者：優(yōu)選阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。5、年齡＞65歲或有基礎(chǔ)疾病的住院的CAP患者：要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能，此類患者需進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者可選用頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。6、需入住ICU的重癥CAP患者：無(wú)基礎(chǔ)病青壯年推薦青霉素/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類治療，而老年人或有基礎(chǔ)疾病者推薦聯(lián)合用藥。CAP目標(biāo)性抗感染治療：一旦獲得病原學(xué)結(jié)果，參考體外藥敏試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)性治療。70社區(qū)獲得性肺炎（CAP）抗感染治療CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦病原學(xué)-醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）陰性桿菌感染居多，占60%，多耐藥大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌金黃色葡萄球菌、真菌、軍團(tuán)菌與年齡、基礎(chǔ)疾病等免疫低下因素有關(guān)71病原學(xué)-醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）陰性桿菌感染居多，占60%，病原學(xué)—結(jié)構(gòu)性肺疾病主要包括支氣管擴(kuò)張及肺囊腫銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌潛在多耐藥性多有細(xì)菌定植72病原學(xué)—結(jié)構(gòu)性肺疾病主要包括支氣管擴(kuò)張及肺囊腫14敏感的抗菌藥物-內(nèi)酰胺類青霉素類（哌拉西林/他唑巴坦）頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟）碳青霉素類（美羅培南、亞胺培南、比阿培南、帕尼培南）氨曲南

不單獨(dú)用于抗PA喹諾酮類（環(huán)丙沙星）氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）該類藥物不單獨(dú)用于抗PA磷霉素

不單獨(dú)用于抗PA

多粘菌素銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2014版）73敏感的抗菌藥物-內(nèi)酰胺類銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道感染診抗PA療程：對(duì)于PA感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者，推薦8d療程。如果分離的PA為多重耐藥菌株，或者為重癥PA—HAP，則推薦10～14d療程，特殊情況下可以適當(dāng)延長(zhǎng)。歐美指南中通常推薦2周療程。銅綠假單胞菌（PA）下呼吸道感染診治專家共識(shí)（2014版）非多重耐藥或病情較輕：推薦單藥治療。多重耐藥或重癥患者：抗PA-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類；抗PA-內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類；抗PA的喹諾酮類+氨基糖苷類聯(lián)合；也可采用雙-內(nèi)酰胺類藥物治療，如哌拉西林／他唑巴坦+氨曲南。而對(duì)碳青霉烯類耐藥（CR)尤其是范耐藥PA肺部感染，國(guó)外推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素。14元環(huán)與15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物與抗PA有效藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PA生物被膜相關(guān)感染具有協(xié)同作用。74抗PA療程：對(duì)于PA感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內(nèi)抗生素的優(yōu)選思維75抗生素的優(yōu)選思維17抗生素選用參照標(biāo)準(zhǔn)76抗生素選用參照標(biāo)準(zhǔn)18支持感染的證據(jù)

肺部感染：口唇皰疹、呼吸急促、痰液增多、膿性痰、胸片改變、低氧血癥

靜脈插管處感染：環(huán)形紅斑、疼痛、膿性分泌物1、發(fā)熱≥38℃或低溫≤36℃；2、白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10.0×109/L，特別有“核左移”時(shí)）；3、降鈣素原計(jì)數(shù)＞0.5ng/mL；(新近認(rèn)為內(nèi)科感染值小于外科術(shù)后感染，要重視重復(fù)檢測(cè)觀察升高值2倍以上意義更大）4、血壓降低，C反應(yīng)蛋白明顯升高；77支持感染的證據(jù)肺部感染：口唇皰疹、呼吸急促、痰液增多、胸片或CT有明顯的實(shí)變病灶血培養(yǎng)或漿膜腔積液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性、肺泡灌洗液找到感染細(xì)菌痰培養(yǎng)不做診斷證據(jù)78胸片或CT有明顯的實(shí)變病灶20抗生素的優(yōu)選思維藥物對(duì)細(xì)菌MIC感染部位濃度藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄（給藥方案）藥效學(xué)臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生結(jié)果79抗生素的優(yōu)選思維藥物對(duì)細(xì)菌MIC感染部位濃度藥代動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)抗菌藥治療失敗的主要原因病人因素藥物因素微生物相關(guān)因素選擇藥物不當(dāng)給藥途徑不當(dāng)給藥劑量不當(dāng)藥物失活病原體確立錯(cuò)誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足依從性差免疫功能下降病灶非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病80抗菌藥治療失敗的主要原因病人因素藥物因素微生物相關(guān)因素選擇藥重癥感染患者的治療方案（一）重錘猛擊對(duì)重癥感染患者初始即經(jīng)驗(yàn)性使用最佳廣譜抗生素以覆蓋所有可能的致病菌，迅速打擊，狂轟亂炸，一步到位。（亞胺培南西司他丁、美羅培南，高度懷疑G+菌可聯(lián)合去甲萬(wàn)古霉素）（二）降階梯治療初始治療（48-72小時(shí)）后根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整使用更有針對(duì)性的窄譜抗生素。81重癥感染患者的治療方案（一）重錘猛擊對(duì)重癥感染患者初始即經(jīng)驗(yàn)臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及作用機(jī)制82臨床常用抗菌藥物特點(diǎn)及作用機(jī)制24

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗生素

單環(huán)菌素類

β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥物利福霉素類

糖肽類

大環(huán)內(nèi)酯類

喹諾酮類

合成抗菌藥物

磺胺類

合成抗真菌藥結(jié)構(gòu)分類83

-內(nèi)酰胺類——青霉素類1、青霉素:對(duì)G－幾乎沒(méi)有作用，對(duì)G＋球菌效果最佳。對(duì)G＋桿菌也有效果。適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等G＋球菌所致的感染，包括猩紅熱、丹毒等。2、廣譜青霉素（阿莫西林、哌拉西林）：抗G＋菌作用與天然青霉素幾乎一致，其優(yōu)點(diǎn)集中體現(xiàn)在對(duì)G－菌的抗菌作用上。84-內(nèi)酰胺類——青霉素類1、青霉素:對(duì)G－幾乎沒(méi)有作用，對(duì)-內(nèi)酰胺類——青霉素類

阿莫西林作用是氨芐西林的四倍；臨床上主要用于治療“三個(gè)慢”：

①慢性支氣管炎②慢性膽囊炎③慢性尿路感染氨芐西林和阿莫西林對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效

哌拉西林抗銅綠假單胞菌效最好；不耐酶，但是加上他唑巴坦后其療效僅次于泰能85-內(nèi)酰胺類——青霉素類阿莫西林27分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G-菌一代頭孢唑林/噻吩/噻啶/拉定/硫脒++++差二代頭孢呋辛/孟多/替安/克洛++++中三代頭孢噻肟/他啶/唑肟/曲松/哌酮++++強(qiáng)四代頭孢吡肟/匹羅/克定++++++更強(qiáng)-內(nèi)酰胺類——頭孢菌素類腎臟毒性：三代＜二代＜一代，第四代基本沒(méi)有腎臟毒性86分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶G+菌G-菌一代頭孢唑8729頭孢菌素類注意事項(xiàng)1、交叉過(guò)敏，需皮試。2、頭孢菌素類為時(shí)間依賴型抗菌藥物，大多采用一日多次給藥，但是由于頭孢曲松半衰期長(zhǎng)，推薦一日給藥一次即可。3、中度肝功損害，頭孢哌酮、頭孢曲松應(yīng)注意劑量。4、氨基糖苷類和一、二代頭孢菌素合用加重腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎毒性。5、頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥，可使用維生素K；

雙硫侖反應(yīng)最重。88頭孢菌素類注意事項(xiàng)1、交叉過(guò)敏，需皮試。30-內(nèi)酰胺類——非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲南頭霉素類:頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾碳青霉烯類:亞胺培南、美羅培南、厄他培南-內(nèi)酰胺/酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、

哌拉西林/他唑巴坦、

阿莫西林/克拉維酸

89-內(nèi)酰胺類——非典型-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲南31抗菌特點(diǎn)：對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定對(duì)厭氧菌有效適應(yīng)證：

超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的陰性菌感染需氧菌與厭氧菌混合感染如腹盆腔感染

圍手術(shù)期預(yù)防用藥

頭霉素類

（西丁、美唑、米諾）90抗菌特點(diǎn)：頭霉素類（西丁、美唑、米諾）32

-內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合制劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌譜增廣，抗菌活性增強(qiáng)。常見(jiàn)品種：阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦適用于：對(duì)因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，需氧菌與厭氧菌的混合感染。91

-內(nèi)酰胺/酶抑制劑復(fù)合制劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使β-內(nèi)酰喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星）廣譜：抗G－為主，對(duì)G+菌，衣原體，支原體、軍團(tuán)菌等也有效適用于下呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、腹腔、膽道感染，左氧氟沙星可作為抗結(jié)合分枝桿菌的二線用藥口服生物利用度較高，分布廣細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥抽搐、癲癇、神志改變、視神經(jīng)損害等光敏反應(yīng)關(guān)節(jié)損害與肌腱斷裂等心臟毒性：心電圖QT間期延長(zhǎng)肝毒性：ALT/AST升高溶血反應(yīng)18歲以下避免使用適應(yīng)癥不良反應(yīng)92喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星）適應(yīng)癥不良反應(yīng)34

2016年7月26日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物（包括口服制劑和注射液）的藥品標(biāo)簽。提示其越來(lái)越多的潛在風(fēng)險(xiǎn)。932016年7月26日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物（包括口適應(yīng)證和用法：

增加了新的限制使用說(shuō)明：急性細(xì)菌性鼻竇炎（ABS）、慢性支氣管炎的急性細(xì)菌感染性惡化（ABECB）、單純性尿路感染患者使用氟喹諾酮類抗菌藥品治療引發(fā)相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)通常大于效益，因此針對(duì)上述疾病，氟喹諾酮類藥品應(yīng)該僅用于那些沒(méi)有其他方案可供選擇的患者。

此外氟喹諾酮類藥物可用于治療炭疽病、瘟疫、細(xì)菌性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染患者，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。

新增黑框警告：氟喹諾酮類藥物可能致殘及并發(fā)多種永久性嚴(yán)重不良反應(yīng)。FDA批準(zhǔn)更新氟喹諾酮類藥物（包括口服制劑和注射液）的藥品標(biāo)簽94

新增黑框警告：氟喹諾酮類藥物可能致殘及并發(fā)多種永久性嚴(yán)重不大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）抗菌譜：

G＋菌、厭氧菌、肺炎支原體或肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等。適用于：

阿奇霉素（15元環(huán)）可用于可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；對(duì)肺部感染伴肺纖維化有一定作用。

克拉霉素（14元環(huán)）敏感菌所致的皮膚軟組織感染，或與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌治療。由于我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對(duì)于成人已經(jīng)不作為首選，推薦多西環(huán)素/米諾環(huán)素，但是在耐藥率低的地區(qū)以及兒童患者仍可選用大環(huán)內(nèi)脂類治療。95大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）抗菌譜：由于我國(guó)肺炎抗菌譜窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧G－菌有很強(qiáng)的抗菌活性。耐酶、低毒、易透過(guò)腦脊液（CSF）對(duì)銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過(guò)敏反應(yīng)，不必皮試。單環(huán)-內(nèi)酰胺類—氨曲南96抗菌譜窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧G－菌有很強(qiáng)的抗菌活性。單環(huán)-內(nèi)酰糖肽類—（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧適應(yīng)癥：

1、耐藥G+菌所致的嚴(yán)重感染，包括MRSA或MRCNS，對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重G+菌感染。2、粒細(xì)胞缺乏癥并高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。3、口服（去甲）萬(wàn)古霉素對(duì)難辨梭菌所致的偽膜性腸炎具極好的療效。不良反應(yīng)：

腎毒性、耳毒性、紅人綜合癥（組胺釋放，面部,頸及軀干紅斑性充血,瘙癢）等。97糖肽類—（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧適應(yīng)癥：不良反應(yīng)：腎萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺分子結(jié)構(gòu)糖肽類糖肽類噁唑烷酮類作用機(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁抑制細(xì)菌細(xì)胞壁抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成組織穿透力差，不宜透過(guò)血腦屏障，腦組織有炎癥時(shí)可部分透過(guò)差，不宜透過(guò)血腦屏障強(qiáng)，可透過(guò)血腦屏障，在肺、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度高優(yōu)缺點(diǎn)腎毒性、耳毒性大腎毒性較萬(wàn)古霉素小，但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有損害對(duì)耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌有效，對(duì)肝腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，可引起骨髓抑制PLT98萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺分子結(jié)構(gòu)糖肽類糖肽類噁唑烷酮類作用機(jī)碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、

比阿培南、厄他培南）適應(yīng)癥二者的優(yōu)缺點(diǎn)美羅培南對(duì)G－菌，尤其銅綠假單胞菌比泰能好對(duì)，G＋菌不如泰能；對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差(天然耐藥）；毒性較強(qiáng)的是泰能，可能引起癲癇、肌陣攣、意識(shí)障礙等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

用于重度細(xì)菌感染；多重耐藥菌混合感染；醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。99碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、

甘氨酰環(huán)素類

替加環(huán)素(為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮抗菌作用。替加環(huán)素對(duì)葡萄球菌屬（甲氧西林敏感及耐藥株）、糖肽類中介的金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和鏈球菌屬具

高度抗菌活性。棒狀桿菌、乳酸桿菌、明串珠菌屬、單核細(xì)胞增生李斯特菌等其它革蘭陽(yáng)性菌也對(duì)替加環(huán)素敏感。對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌具有良好的抗菌作用，同時(shí)

100甘氨酰環(huán)素類

42甘氨酰環(huán)素類

對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌體外具抗菌活性，對(duì)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌和不動(dòng)桿菌具有良好抗菌活性。對(duì)于擬桿菌屬、產(chǎn)氣莢膜梭菌以及微小消化鏈球菌等厭氧菌有較好作用。對(duì)支原體屬、快速生長(zhǎng)分枝桿菌亦具良好抗菌活性。

但銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對(duì)其耐藥。101甘氨酰環(huán)素類

43特殊病理、生理狀況患者抗菌藥物的應(yīng)用102特殊病理、生理狀況患者抗菌藥物的應(yīng)用44

腎功能不全時(shí)，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量或用藥周期。

Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]

女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）Scr（血肌酐）

例如：患者男性，72歲，體重70kg，Scr值160umol/LCcr=[(140-72)×70(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]=36ml/min（中度損害）（一）腎功能減退患者

輕度腎功能損害：50～70ml/min中度腎功能損害：31～50ml/min重度腎功能損害：30ml/min以下103（一）腎功能減退患者輕度腎功能損害：50～70ml/（一）腎功能減退患者腎功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物按原始劑量應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等）、氯霉素、克林霉素、頭孢曲松、利奈唑胺、卡泊芬凈、伏立康唑口服制劑、伊曲康唑口服液輕、中、重度腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢西丁、氨曲南、左氧氟沙星、美羅培南避免使用，確有指征時(shí)需按嚴(yán)格按照肌酐清除率調(diào)整給藥劑量氨基糖苷類（阿米卡星等）、糖肽類（萬(wàn)古霉素等）、兩性霉素B、伊曲康唑注射液、伏立康唑注射液、四環(huán)素104（一）腎功能減退患者腎功能減退時(shí)抗菌藥物按原始劑量應(yīng)用大環(huán)（二）肝功能減退患者

抗菌藥物的應(yīng)用105（二）肝功能減退患者

抗菌藥物的應(yīng)用47（三）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者的生理特點(diǎn)：

肝血流量減少，腎臟萎縮、腎功能減退。給藥原則：（1）可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（2）具有耳、腎毒性的氨基糖苷類應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧，應(yīng)在有確有用藥指時(shí)慎用，調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化。

106（三）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用48（四）小兒患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使游離氯霉素增多?；前匪?/p>