PPI的合理應(yīng)用課件

PPI的臨床合理應(yīng)用

威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科1.PPI的臨床合理應(yīng)用 威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院1.前言

上世紀(jì)80年代質(zhì)子泵抑制劑（PPI)的問世，為消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病的治療帶來了里程碑式的進(jìn)步，是近十幾年來臨床應(yīng)用廣泛、療效最好的藥物。PPI在各醫(yī)院用藥占相當(dāng)大的份額。2.前言上世紀(jì)80年代質(zhì)子泵抑制劑（PPI)的問世主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制PPI適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問題3.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制3.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制PPI的適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問題4.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制4.PPI種類

奧美拉唑Omeprazole(1988年，瑞士、德國）（第一代）

蘭索拉唑Lansoprazole(1992年，日本）（第二代）

泮托拉唑Pentoprazole(1995年，德國）（第三代）

雷貝拉唑Rabeprazole(1998年，日本）（第三代）

埃索美拉唑Esomeprazole(2000年，英國）

艾普拉唑IIaprazole

(2007年，韓國)5.PPI種類奧美拉唑Omeprazole(198PPI作用的靶位器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵(H+K+-ATP酶）分子基團(tuán)：半胱氨酸殘基(cys813,cys822等)6.PPI作用的靶位器官水平：胃6.

PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵(H+K+-ATP酶）

7.

PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵(H+K+-ATP酶）

7.

PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵結(jié)合部位

8.

PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵結(jié)合部位

8.

PPI作用機(jī)制--活性泵

活性泵有泌酸功能，位于分泌小管腔內(nèi)的壁細(xì)胞膜上靜息泵存在于胃壁細(xì)胞胞漿內(nèi)，無泌酸功能，處于儲備狀態(tài)當(dāng)壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)(如進(jìn)食)時，大部分靜息泵將轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚员冒l(fā)揮生理功能。PPI對活性泵有作用，對于靜息泵無作用。9.

PPI作用機(jī)制--活性泵

活性泵有泌酸功能，位于分泌小管腔PPI作用機(jī)制--起效對質(zhì)子泵的抑制作用具不可逆性，只有當(dāng)新的質(zhì)子泵生成并插入壁細(xì)胞膜上時，質(zhì)子泵泌酸的功能才能得以恢復(fù)。質(zhì)子泵再生主要在夜間完成。

早餐前服用PPI，約有75%的質(zhì)子泵處于激活狀態(tài)而被抑制，其余25%未激活泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨服后再抑制其75%。此外，每天約有25%質(zhì)子泵再生。一般PPI3天達(dá)最大抑酸效果。10.PPI作用機(jī)制--起效對質(zhì)子泵的抑制作用具不可逆性，只有當(dāng)新PPI作用機(jī)制--維持PPI作用消退的三種機(jī)制機(jī)制1：胞漿內(nèi)的‘靜止泵’補(bǔ)充進(jìn)入分泌膜機(jī)制2：內(nèi)源性還原物質(zhì)(GSH)使PPI-酸泵解離機(jī)制3：重新合成新的質(zhì)子泵半壽期54hCys822難以解離

3天達(dá)最大效應(yīng)11.PPI作用機(jī)制--維持PPI作用消退的三種機(jī)制半壽期54hC

PPI藥理作用

最有效抑制胃酸分泌抑制80-95%機(jī)體本身和食物刺激產(chǎn)生的胃酸PPI與質(zhì)子泵不可逆結(jié)合，抑酸作用持續(xù)24-48hrPH＞4發(fā)揮藥理作用12.

PPI藥理作用

最有效抑制胃酸分泌12.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制PPI適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問題13.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制13.

適應(yīng)癥

消化系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍（SU）的預(yù)防1、2016年湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）2、第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告14.

適應(yīng)癥

消化系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用14.適應(yīng)癥—消化系統(tǒng)疾病消化性潰瘍（PU）胃食管反流?。℅ERD）幽門螺旋桿菌（HP）感染15.適應(yīng)癥—消化系統(tǒng)疾病消化性潰瘍（PU）15.消化性潰瘍（PU）PPI是首選藥物qd，早餐前半小時服藥，GU：6-8周，DU：4周16.消化性潰瘍（PU）PPI是首選藥物16.消化性潰瘍PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量17.消化性潰瘍PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量17.胃食管反流?。℅ERD）PPI是首選藥物，單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量，一種PPI無效可嘗試用另一種PPI。使用雙倍劑量PPI時，應(yīng)分2次分別在早餐前和晚餐前服用。PPI治療的療程至少應(yīng)為8周。對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎患者，PPI劑量通常需要加倍。2014年中國GERD專家共識意見18.胃食管反流?。℅ERD）PPI是首選藥物，單劑量PPI治HP感染--根除指征第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告19.HP感染--根除指征19.HP感染--四聯(lián)方案第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告20.HP感染--四聯(lián)方案第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告2

HP感染--臨床常見問題

Ｈｐ胃炎是一種感染性疾病，其根除治療對象可擴(kuò)展至無癥狀者。長期服用ＰＰＩ會使Ｈｐ胃炎分布發(fā)生改變，增加胃體胃炎發(fā)生風(fēng)險，根除Ｈｐ可降低該風(fēng)險。Ｈｐ檢測前必須停用ＰＰＩ至少２周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少４周。推薦ＰＰＩ＋鉍劑＋２種抗菌藥物的四聯(lián)方案根除Ｈｐ，療程為１０ｄ或１４ｄ。不推薦對１４歲以下兒童行常規(guī)檢測Ｈｐ。推薦對消化性潰瘍兒童行Ｈｐ檢測和治療，因消化不良行內(nèi)鏡檢查的兒童建議行Ｈｐ檢測和治療。老年人（年齡＞７０歲）根除Ｈｐ治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險增加，因此對老年人根除Ｈｐ治療應(yīng)進(jìn)行獲益風(fēng)險綜合評估，個體化處理。第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告21.

HP感染--臨床常見問題

Ｈｐ胃炎是一種感染性疾病，其適應(yīng)癥-應(yīng)激性潰瘍（SU）的預(yù)防ICU患者和非ICU患者預(yù)防SU使用PPI的規(guī)范抗血小板藥物相關(guān)的SU的防治非甾體抗炎藥相關(guān)的SU的防治22.適應(yīng)癥-應(yīng)激性潰瘍（SU）的預(yù)防ICU患者和非ICU患者預(yù)防ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范具有以下1項(xiàng)高危因素患者應(yīng)使用預(yù)防藥物：（1）機(jī)械通氣超過48h；（2）凝血機(jī)制障礙[INR＞1.5，plt＜50×109·L－1或APTT＞正常值2倍]；（3）1年內(nèi)有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分≤10分）；（5）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e＞30%）；（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷程度評分≥16）；（7）各種困難、復(fù)雜手術(shù)，如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、手術(shù)時間較長（＞3h）等；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；（10）休克或持續(xù)低血壓（持續(xù)低血壓＞30min指收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或較基礎(chǔ)血壓降低＞40mmHg）；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外；（13）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。2016年湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）23.ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范具有以下1項(xiàng)高ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范同時具有以下任意2項(xiàng)危險因素的患者也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：（1）ICU住院時間＞1周；（2）糞便隱血持續(xù)時間＞3d；（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量＞氫化可的松250mg·d－1）；（4）合并使用非甾體類抗炎藥。2016年湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）24.ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范同時具有以下任意ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范（1）具備應(yīng)激源同時具備單個高危因素的高風(fēng)險人群：PPI：奧美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；蘭索拉唑30mg，qd；雷貝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首選口服，qd,不能口服者才考慮靜脈給予。（2）具備應(yīng)激源同時具備多個（2個及以上）高危因素的高風(fēng)險人群：靜脈給予，q12。奧美拉唑40mg，q12h；泮托拉唑80mg，qd或40mg，q12h；蘭索拉唑30mg，q12h；埃索美拉唑40mg，q12h。25.ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范（1）具備應(yīng)激源抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--標(biāo)準(zhǔn)化流程建議采用標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行風(fēng)險評估和篩查26.抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--標(biāo)準(zhǔn)化流程建議采用標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--如何停用

發(fā)生消化道損傷時是否停用抗血小板藥物，需根據(jù)消化道損傷的危險和心血管病的危險個體化評價。如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥；如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。但某些患者因停用抗血小板藥物會增加血栓事件風(fēng)險，尤其是ACS、植入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物?；颊呗?lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時，如果發(fā)生出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量。當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，27.

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--如何停用

發(fā)生消化道損傷時是

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--臨床問題

對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高的患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。PPI：奧美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；蘭索拉唑30mg，qd；雷貝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp。28.

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--臨床問題

對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危

NASIDs相關(guān)SU的預(yù)防

2009年美國胃腸病學(xué)會NSAID潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議29.

NASIDs相關(guān)SU的預(yù)防

2009年美國胃腸病學(xué)會NSNASIDs相關(guān)SU的預(yù)防PPI：奧美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；蘭索拉唑30mg，qd；雷貝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。30.NASIDs相關(guān)SU的預(yù)防PPI：奧美拉唑20～40m主要內(nèi)容PPI作用機(jī)理研究PPI適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問題31.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)理研究31.1.PPI可否與H2RA同用?

2.吞咽困難患者如何使用口服PPI？

3.配制注意事項(xiàng)

4.PPI的給藥時間與頻數(shù)對藥效的影響32.1.PPI可否與H2RA同用?

2.吞咽困難患者如何使用口服1.PPI可與H2RA合用嗎？33.1.PPI可與H2RA合用嗎？33.關(guān)于“夜間酸突破”臨床及研究發(fā)現(xiàn)，服用PPI后，夜間會有超過1h的時間胃內(nèi)PH＜4.0，稱為“夜間酸突破”現(xiàn)象（NAB）。34.關(guān)于“夜間酸突破”臨床及研究發(fā)現(xiàn)，服用PPI后，夜關(guān)于“夜間酸突破”35.關(guān)于“夜間酸突破”35.關(guān)于“夜間酸突破”研究顯示，在奧美拉唑治療失敗的GERD患者中有75%存在NAB，PPIs早晚各服藥一次的仍不能控制的患者，在睡前加服H2RA可提高到96%。睡前加服H2受體阻滯劑，可使NAB發(fā)生率降低。36.關(guān)于“夜間酸突破”研究顯示，在奧美拉唑治療失敗2.吞咽困難的患者，口服PPI如何應(yīng)用？37.2.吞咽困難的患者，37.

PPI的作用部位是胃粘膜壁細(xì)胞，但不能直接和胃發(fā)揮作用，無論口服還是靜脈，都需要經(jīng)過血液循環(huán)，到達(dá)壁細(xì)胞，進(jìn)入細(xì)胞才能發(fā)揮抑酸作用，但PPI為堿性藥物，對酸不穩(wěn)定，直接口服會被胃酸破壞，因此均設(shè)計為腸溶制劑。PPI均為腸溶制劑38.PPI的作用部位是胃粘膜壁細(xì)胞，但不能直接和胃發(fā)揮作2001年,Astrazeneca公司推出了奧美拉唑的新劑型MUPS,它是由1000多個腸溶微囊壓制成的片劑,在胃內(nèi)崩解,腸內(nèi)吸收,可制成混懸液飲服或通過鼻飼給藥。哪些口服PPI可否制成混懸液飲服?39.2001年,Astrazeneca公司推出1、洛賽克（奧美拉唑）

和耐信（埃索美拉唑）可以飲服。2、泮托拉唑、雷貝拉唑等單一腸溶制劑不可裂解用藥。3、PPI禁止壓碎，吞咽困難患者口服PPI需選擇合適劑型飲服。哪些口服PPI可否制成混懸液飲服?40.1、洛賽克（奧美拉唑）和耐信（埃索美拉唑）可以飲服3.配制注意事項(xiàng)41.3.配制注意事項(xiàng)41.溶媒選擇PPI在PH＞4發(fā)揮藥理作用，

都有水溶性差、對酸不穩(wěn)定的特點(diǎn)。不同溶媒的pH值范圍不同：0.9％氯化鈉注射液pH值為4.5～7.0，5%葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5。加入PPI后溶液的pH有差異，穩(wěn)定性也不同。

42.溶媒選擇PPI在PH＞4發(fā)揮藥理作用，都有水溶性差、對酸不最好用生理鹽水100ml稀釋。43.最好用生理鹽水100ml稀釋。43.4.PPI的給藥時間與頻數(shù)

對藥效有影響嗎？44.4.PPI的給藥時間與頻數(shù)

對藥效有影響嗎？44.研究表明，用藥時間對PPI持續(xù)抑酸有顯著影響:晨起服用奧美拉唑(20mg)，胃內(nèi)PH＞3的持續(xù)時間約為14h

;夜間服用同樣劑量的奧美拉唑胃內(nèi)PH達(dá)到同樣水平的時間只持續(xù)9h。45.研究表明，用藥時間對PPI持續(xù)抑酸有顯著影響:晨起服用奧美早餐服藥優(yōu)于不進(jìn)早餐服藥020406080100早餐后15min不進(jìn)早餐pH>4時間%OMP20mgqd1wk或LAN30mgqd1wk相差~25%P=0.01HatlebakK,etal.AlimentPharmacolTher2000;14:1267.

46.早餐服藥優(yōu)于不進(jìn)早餐服藥020406080100早餐后15m因?yàn)橘|(zhì)子泵再生主要在夜間完成，處于更新階段的質(zhì)子泵中激活的數(shù)量減少，大多處于不能被抑制的靜止?fàn)顟B(tài)，因此，睡前服用的作用不明顯;而早晨是壁細(xì)胞興奮期，此時產(chǎn)生大量活性泵.故早晨餐前服用抑酸作用最強(qiáng)。47.因?yàn)橘|(zhì)子泵再生主要在夜間完成，處于更新階段的質(zhì)子泵中激活的數(shù)優(yōu)化給藥時機(jī)PPI均為短半衰期藥物，消除快；食物刺激使貯備PP進(jìn)入分泌膜被激活，這一過程若與PPI的吸收達(dá)峰相平行，則抑酸效果最好；服藥過早－PP激活時已大部消除；服藥過晚－PP激活時尚未充分吸收；最佳時間：早餐前15-30min48.優(yōu)化給藥時機(jī)PPI均為短半衰期藥物，消除快；48.給藥頻度的影響一定程度上增量的效果弱于增加給藥頻度20mgbid>40mgqd持續(xù)泵入＞靜滴>靜推49.給藥頻度的影響一定程度上增量的效果弱于增加給藥頻度49.分次用藥增加了PPI“捕獲”活性質(zhì)子泵的機(jī)率藥效學(xué)角度50.藥效學(xué)角度50.小結(jié)1.PPI最有效抑制胃酸，持續(xù)24-48hr,PH＞4發(fā)揮藥理作用。2.HP根除指征廣，推薦四聯(lián)方案，療程14天。3.PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍應(yīng)規(guī)范使用。4.PPI均為腸溶制劑，禁止壓碎，吞咽困難患者口服PPI需選擇合適劑型；5.最好用100ml生理鹽水稀釋；6.早餐前半小時服用效果最佳。51.小結(jié)1.PPI最有效抑制胃酸，持續(xù)24-48hr,PH＞謝謝！謝謝！敬請指導(dǎo)52.謝謝！謝謝！敬請指導(dǎo)52.PPI的臨床合理應(yīng)用

威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科53.PPI的臨床合理應(yīng)用 威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院1.前言

上世紀(jì)80年代質(zhì)子泵抑制劑（PPI)的問世，為消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病的治療帶來了里程碑式的進(jìn)步，是近十幾年來臨床應(yīng)用廣泛、療效最好的藥物。PPI在各醫(yī)院用藥占相當(dāng)大的份額。54.前言上世紀(jì)80年代質(zhì)子泵抑制劑（PPI)的問世主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制PPI適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問題55.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制3.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制PPI的適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問題56.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制4.PPI種類

奧美拉唑Omeprazole(1988年，瑞士、德國）（第一代）

蘭索拉唑Lansoprazole(1992年，日本）（第二代）

泮托拉唑Pentoprazole(1995年，德國）（第三代）

雷貝拉唑Rabeprazole(1998年，日本）（第三代）

埃索美拉唑Esomeprazole(2000年，英國）

艾普拉唑IIaprazole

(2007年，韓國)57.PPI種類奧美拉唑Omeprazole(198PPI作用的靶位器官水平：胃細(xì)胞水平：壁細(xì)胞亞細(xì)胞水平：分泌小管分子水平：質(zhì)子泵(H+K+-ATP酶）分子基團(tuán)：半胱氨酸殘基(cys813,cys822等)58.PPI作用的靶位器官水平：胃6.

PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵(H+K+-ATP酶）

59.

PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵(H+K+-ATP酶）

7.

PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵結(jié)合部位

60.

PPI作用機(jī)制--質(zhì)子泵結(jié)合部位

8.

PPI作用機(jī)制--活性泵

活性泵有泌酸功能，位于分泌小管腔內(nèi)的壁細(xì)胞膜上靜息泵存在于胃壁細(xì)胞胞漿內(nèi)，無泌酸功能，處于儲備狀態(tài)當(dāng)壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)(如進(jìn)食)時，大部分靜息泵將轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚员冒l(fā)揮生理功能。PPI對活性泵有作用，對于靜息泵無作用。61.

PPI作用機(jī)制--活性泵

活性泵有泌酸功能，位于分泌小管腔PPI作用機(jī)制--起效對質(zhì)子泵的抑制作用具不可逆性，只有當(dāng)新的質(zhì)子泵生成并插入壁細(xì)胞膜上時，質(zhì)子泵泌酸的功能才能得以恢復(fù)。質(zhì)子泵再生主要在夜間完成。

早餐前服用PPI，約有75%的質(zhì)子泵處于激活狀態(tài)而被抑制，其余25%未激活泵不被抑制，仍保持酶活性，直至次晨服后再抑制其75%。此外，每天約有25%質(zhì)子泵再生。一般PPI3天達(dá)最大抑酸效果。62.PPI作用機(jī)制--起效對質(zhì)子泵的抑制作用具不可逆性，只有當(dāng)新PPI作用機(jī)制--維持PPI作用消退的三種機(jī)制機(jī)制1：胞漿內(nèi)的‘靜止泵’補(bǔ)充進(jìn)入分泌膜機(jī)制2：內(nèi)源性還原物質(zhì)(GSH)使PPI-酸泵解離機(jī)制3：重新合成新的質(zhì)子泵半壽期54hCys822難以解離

3天達(dá)最大效應(yīng)63.PPI作用機(jī)制--維持PPI作用消退的三種機(jī)制半壽期54hC

PPI藥理作用

最有效抑制胃酸分泌抑制80-95%機(jī)體本身和食物刺激產(chǎn)生的胃酸PPI與質(zhì)子泵不可逆結(jié)合，抑酸作用持續(xù)24-48hrPH＞4發(fā)揮藥理作用64.

PPI藥理作用

最有效抑制胃酸分泌12.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制PPI適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問題65.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)制13.

適應(yīng)癥

消化系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用應(yīng)激性潰瘍（SU）的預(yù)防1、2016年湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）2、第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告66.

適應(yīng)癥

消化系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用14.適應(yīng)癥—消化系統(tǒng)疾病消化性潰瘍（PU）胃食管反流?。℅ERD）幽門螺旋桿菌（HP）感染67.適應(yīng)癥—消化系統(tǒng)疾病消化性潰瘍（PU）15.消化性潰瘍（PU）PPI是首選藥物qd，早餐前半小時服藥，GU：6-8周，DU：4周68.消化性潰瘍（PU）PPI是首選藥物16.消化性潰瘍PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量69.消化性潰瘍PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量17.胃食管反流病（GERD）PPI是首選藥物，單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量，一種PPI無效可嘗試用另一種PPI。使用雙倍劑量PPI時，應(yīng)分2次分別在早餐前和晚餐前服用。PPI治療的療程至少應(yīng)為8周。對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎患者，PPI劑量通常需要加倍。2014年中國GERD專家共識意見70.胃食管反流?。℅ERD）PPI是首選藥物，單劑量PPI治HP感染--根除指征第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告71.HP感染--根除指征19.HP感染--四聯(lián)方案第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告72.HP感染--四聯(lián)方案第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告2

HP感染--臨床常見問題

Ｈｐ胃炎是一種感染性疾病，其根除治療對象可擴(kuò)展至無癥狀者。長期服用ＰＰＩ會使Ｈｐ胃炎分布發(fā)生改變，增加胃體胃炎發(fā)生風(fēng)險，根除Ｈｐ可降低該風(fēng)險。Ｈｐ檢測前必須停用ＰＰＩ至少２周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少４周。推薦ＰＰＩ＋鉍劑＋２種抗菌藥物的四聯(lián)方案根除Ｈｐ，療程為１０ｄ或１４ｄ。不推薦對１４歲以下兒童行常規(guī)檢測Ｈｐ。推薦對消化性潰瘍兒童行Ｈｐ檢測和治療，因消化不良行內(nèi)鏡檢查的兒童建議行Ｈｐ檢測和治療。老年人（年齡＞７０歲）根除Ｈｐ治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險增加，因此對老年人根除Ｈｐ治療應(yīng)進(jìn)行獲益風(fēng)險綜合評估，個體化處理。第五次全國幽門螺旋桿菌感染處理共識報告73.

HP感染--臨床常見問題

Ｈｐ胃炎是一種感染性疾病，其適應(yīng)癥-應(yīng)激性潰瘍（SU）的預(yù)防ICU患者和非ICU患者預(yù)防SU使用PPI的規(guī)范抗血小板藥物相關(guān)的SU的防治非甾體抗炎藥相關(guān)的SU的防治74.適應(yīng)癥-應(yīng)激性潰瘍（SU）的預(yù)防ICU患者和非ICU患者預(yù)防ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范具有以下1項(xiàng)高危因素患者應(yīng)使用預(yù)防藥物：（1）機(jī)械通氣超過48h；（2）凝血機(jī)制障礙[INR＞1.5，plt＜50×109·L－1或APTT＞正常值2倍]；（3）1年內(nèi)有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分≤10分）；（5）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e＞30%）；（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷程度評分≥16）；（7）各種困難、復(fù)雜手術(shù)，如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、手術(shù)時間較長（＞3h）等；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；（10）休克或持續(xù)低血壓（持續(xù)低血壓＞30min指收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或較基礎(chǔ)血壓降低＞40mmHg）；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外；（13）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。2016年湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）75.ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范具有以下1項(xiàng)高ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范同時具有以下任意2項(xiàng)危險因素的患者也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：（1）ICU住院時間＞1周；（2）糞便隱血持續(xù)時間＞3d；（3）大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量＞氫化可的松250mg·d－1）；（4）合并使用非甾體類抗炎藥。2016年湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）76.ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范同時具有以下任意ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范（1）具備應(yīng)激源同時具備單個高危因素的高風(fēng)險人群：PPI：奧美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；蘭索拉唑30mg，qd；雷貝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首選口服，qd,不能口服者才考慮靜脈給予。（2）具備應(yīng)激源同時具備多個（2個及以上）高危因素的高風(fēng)險人群：靜脈給予，q12。奧美拉唑40mg，q12h；泮托拉唑80mg，qd或40mg，q12h；蘭索拉唑30mg，q12h；埃索美拉唑40mg，q12h。77.ICU、非ICU患者預(yù)防SU的PPI規(guī)范（1）具備應(yīng)激源抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--標(biāo)準(zhǔn)化流程建議采用標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行風(fēng)險評估和篩查78.抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--標(biāo)準(zhǔn)化流程建議采用標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--如何停用

發(fā)生消化道損傷時是否停用抗血小板藥物，需根據(jù)消化道損傷的危險和心血管病的危險個體化評價。如果患者僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥；如患者發(fā)生活動性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。但某些患者因停用抗血小板藥物會增加血栓事件風(fēng)險，尤其是ACS、植入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物?；颊呗?lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時，如果發(fā)生出血，應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量。當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5d后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷，79.

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--如何停用

發(fā)生消化道損傷時是

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--臨床問題

對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高的患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療。PPI：奧美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；蘭索拉唑30mg，qd；雷貝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp。80.

抗血小板藥物相關(guān)SU的防治--臨床問題

對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危

NASIDs相關(guān)SU的預(yù)防

2009年美國胃腸病學(xué)會NSAID潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議81.

NASIDs相關(guān)SU的預(yù)防

2009年美國胃腸病學(xué)會NSNASIDs相關(guān)SU的預(yù)防PPI：奧美拉唑20～40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；蘭索拉唑30mg，qd；雷貝拉唑10～20mg，qd；埃索美拉唑20～40mg，qd。首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。82.NASIDs相關(guān)SU的預(yù)防PPI：奧美拉唑20～40m主要內(nèi)容PPI作用機(jī)理研究PPI適應(yīng)癥PPI臨床應(yīng)用中的問題83.主要內(nèi)容PPI作用機(jī)理研究31.1.PPI可否與H2RA同用?

2.吞咽困難患者如何使用口服PPI？

3.配制注意事項(xiàng)

4.PPI的給藥時間與頻數(shù)對藥效的影響84.1.PPI可否與H2RA同用?

2.吞咽困難患者如何使用口服1.PPI可與H2RA合用嗎？85.1.PPI可與H2RA合用嗎？33.關(guān)于“夜間酸突破”臨床及研究發(fā)現(xiàn)，服用PPI后，夜間會有超過1h的時間胃內(nèi)PH＜4.0，稱為“夜間酸突破”現(xiàn)象（NAB）。86.關(guān)于“夜間酸突破”臨床及研究發(fā)現(xiàn)，服用PPI后，夜關(guān)于“夜間酸突破”87.關(guān)于“夜間酸突破”35.關(guān)于“夜間酸突破”研究顯示，在奧美拉唑治療失敗的GERD患者中有75%存在NAB，PPIs早晚各服藥一次的仍不能控制的患者，在睡前加服H2RA可提高到96%。睡前加服H2受體阻滯劑，可使NAB發(fā)生率降低。88.關(guān)于“夜間酸突破”研究顯示，在奧美拉唑治療失敗2.吞咽困難的患者，口服PPI如何應(yīng)用？89.2.吞咽困難的患者，37.

PPI的作用部位是胃粘膜壁細(xì)胞，但不能直接和胃發(fā)揮作用，無論口服還是靜脈，都需要經(jīng)過血液循環(huán)，到達(dá)壁細(xì)胞，進(jìn)入細(xì)胞才能發(fā)揮抑酸作用，但PPI為堿性藥物，對酸不穩(wěn)定，直接口服會被胃酸破壞，因此均設(shè)計為腸溶制劑。PPI均為腸溶制劑90.PPI的作用部位是胃粘膜壁細(xì)胞，但不能直接和胃發(fā)揮作2001年,Astrazeneca公司推出了奧美拉唑的新劑型MUPS,它是由1000多個腸溶微囊壓制成的片劑,在胃內(nèi)崩解,腸內(nèi)吸收,可制成混懸液飲服或通過鼻飼給藥。哪些口服PPI可否制成混懸液飲服?91.2001年,Astrazeneca公司推出1、洛賽克（奧美拉唑）

和耐信（埃索美拉唑）可以飲服。2、泮托拉唑、雷貝拉唑等單一腸溶制劑不可裂解用藥。3、PPI禁止壓碎，吞咽困難患者口服PPI需選擇合適劑型飲服。