急性肺血栓栓塞癥

急性肺血栓栓塞癥

規(guī)范化診斷與治療威海市中醫(yī)院第1頁，共47頁。2011-12-152第2頁，共47頁。分享一個病例先介紹一個病例：患者王某，女，64歲，農(nóng)民。因突發(fā)憋喘2小時，于2010年2月5日收住院，當時是在行走過程中發(fā)病，表現(xiàn)為胸悶、出汗、憋喘、頭暈，并有一過性暈厥，醒后憋喘更為明顯。病史中有外傷后左下肢靜脈曲張三年。2011-12-153第3頁，共47頁。臨床資料入科時心率120次/分，血壓80/64mmHg，并一度降至70/44mmHg，呼吸急促40次/分，SO283-95%。血氣分析：PH7.25，PaCO251mmHg，PaO257mmHg，HCO3-22.4mmHg，lac3.4mmol/L，Hct47%。ECG呈SIQIIITIII，V1呈qR。D-二聚體陽性，肌鈣蛋白I陰性。肺CT造影：右肺動脈主干及多支血管栓塞，胸腔積液。2011-12-154第4頁，共47頁。2011-12-155第5頁，共47頁。Thesepulmonaryemboliremovedatautopsylooklikecastsofthedeepveinsofthelegwheretheyoriginated.

2011-12-156第6頁，共47頁。名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)2011-12-157第7頁，共47頁。DVT和PE是同一種疾病

—靜脈血栓栓塞(VTE)的不同發(fā)展階段栓子遷徙/PE栓子/DVT

近50%有近端DVT的患者同時伴有無癥狀的PEPE的病人，90%來源于下肢DVT

大約90%PE的患者同時有DVT（主要是無癥狀的）2011-12-158第8頁，共47頁。血栓的形成機制——

Virchow（1856）三元圖血流淤滯

–血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術中及延長的臥床時間血管壁損傷

–發(fā)生在手術肢體操作過程中如全膝或全髖成型術中扭曲血管。靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內(nèi)皮細胞損傷凝血狀態(tài)改變

–術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝血激活都導致血液的高凝狀態(tài)

2011-12-159第9頁，共47頁。VTE常見獲得性危險因素高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖真性紅細胞增多癥管狀石膏固定患肢VTE病史近期手術史、創(chuàng)傷或活動受限如中風急性感染抗磷脂抗體綜合癥長時間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無明顯性別差異；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險因素在VTE發(fā)病機制中起重要作用（表2）。表2后天獲得性危險因素2011-12-1510第10頁，共47頁。肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過的，僅10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者，有50％在三個月內(nèi)復發(fā)2011-12-1511第11頁，共47頁。5、臨床表現(xiàn)80％以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。不明原因的呼吸困難：較大栓子胸痛暈厥：較大栓子可引起昏厥、猝死等。有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。煩躁不安咯血咳嗽心悸有句話說得好，想到了，就診斷了一半；相反未想到的話，在典型的病人，也可能漏診。2011-12-1512第12頁，共47頁。臨床表現(xiàn)當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。2011-12-1513第13頁，共47頁。5.2體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑肺血栓栓塞癥。2011-12-1514第14頁，共47頁。5.2體征其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。2011-12-1515第15頁，共47頁。表3急性肺栓塞綜合征分類

分類

臨床表現(xiàn)

治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mmHg，或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側肺動脈栓子溶栓治療或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞血流動力學穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴張抗凝治療＋溶栓或肺動脈血栓摘除術或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕-中度肺栓塞血流動力學穩(wěn)定右室大小和功能正?？鼓委?011-12-1516第16頁，共47頁。6實驗室檢查

6.1動脈血氣分析動脈血氣分析是診斷APTE的篩選性指標。應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準，特點為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。特異性不強，20%確診者，血氣可以正常。2011-12-1517第17頁，共47頁。6.2血漿D-二聚體血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。低危病人用ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；高危病人即使低于500ug/L，也不能排除診斷。血漿D-二聚體對APTE診斷的敏感度達92％～100％，但其特異度較低，僅為40％～43％，手術、外傷和急性心肌梗死時D-二聚體也可增高。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。2011-12-1518第18頁，共47頁。6.3心電圖心電圖對APTE的診斷無特異性。心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導聯(lián)V1~V4及肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯(lián)S波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，這是由于急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。應注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進行鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改變。2011-12-1519第19頁，共47頁。SIQIIITIII典型波形2011-12-1520第20頁，共47頁。6.4CT肺動脈造影CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術，敏感性為90％，特異性為78％～100％。其局限性主要在于對亞段及以遠端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)。2011-12-1521第21頁，共47頁。肺通氣—灌注掃描與通氣顯像不匹配的肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細的影響，對診斷亞段以下動脈血栓具有重要價值對PE的敏感性92%，特異性87%，單憑此項檢查有一定的誤診率有基礎心肺疾病，老年患者對該檢查的不耐受等因素使其臨床應用受限2011-12-1522第22頁，共47頁。6.5肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98％，特異性為95％～98％，PTE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查。造影往往會給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導治療。

2011-12-1523第23頁，共47頁。2011-12-1524第24頁，共47頁。6.6下肢深靜脈檢查肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成，為靜脈血栓栓塞癥的不同臨床表現(xiàn)形式，90％PTE患者栓子來源于下肢DVT，70％PTE患者合并DVT。由于PTE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值應引起臨床醫(yī)師重視，對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT形成。加壓血管超聲CUS，診斷近端血栓的敏感性為90％，特異性為95％2011-12-1525第25頁，共47頁。7急性肺栓塞診斷流程采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層(見Wells評分表)，該評價表具有便捷、準確的特點。其中低度可疑組中僅有5％患者最終診斷為肺栓塞。急性肺栓的塞流程見圖12011-12-1526第26頁，共47頁。臨床可能性評分系統(tǒng)（Wells評分）變量分值易患因素既往有DVT或PE1.5近期有手術或制動1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：可能性小<4.0;可能性大>4.02011-12-1527第27頁，共47頁。疑診肺栓塞病史、體格檢查、血氣分析、胸片、心電圖臨床判斷評價≤4分臨床判斷評價≥4分D-Dimer

正常高排除肺栓塞

CT肺動脈造影

正常陽性排除肺栓塞

診斷肺栓塞圖1急性肺栓塞的診斷流程2011-12-1528第28頁，共47頁。8急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴重程度制定相應的治療方案，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層，為制定相應的治療策略提供重要依據(jù)(見圖2)。危險度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價(表5，表6)2011-12-1529第29頁，共47頁。圖2基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險度分層臨床評價，肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽、N末端腦，鈉肽前體，右室功能

低危高?？鼓委熑芩ɑ蚍蝿用}血栓摘除術＋抗凝治療2011-12-1530第30頁，共47頁。表6急性肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(>15％)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術-++中危(3％～15％)-+-住院治療--+低危(<1％)---早期出院或門診治療2011-12-1531第31頁，共47頁。PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經(jīng)靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者2011-12-1532第32頁，共47頁。8.1溶栓治療適應證(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。2011-12-1533第33頁，共47頁。8.2溶栓治療禁忌癥絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；2011-12-1534第34頁，共47頁。8.3溶栓治療禁忌癥相對禁忌證：(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。2011-12-1535第35頁，共47頁。常用溶栓藥物的給藥方法溶栓藥物給藥方法尿激酶20000IU/kg/2h靜脈滴注。rtPA50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h。2011-12-1536第36頁，共47頁。溶栓后監(jiān)測及抗凝治療溶栓治療結束后，應每2～4h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。2011-12-1537第37頁，共47頁。急性PTE的治療——抗凝抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。2011-12-1538第38頁，共47頁。急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測指標：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h）測基礎APTT 80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

4-6 APTT<35s（<1.2）80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴

6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴

6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量

6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量

2

IU/kg/h6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應：出血，HIT2011-12-1539第39頁，共47頁。急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日2011-12-1540第40頁，共47頁。急性PTE的治療——抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑，璜達肝癸鈉，利伐沙班華法林：使用方法：低分子肝素開始應用的第1~3天加用肝素達有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依INR調(diào)節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少4~5dINR連續(xù)二天達2后停用。監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月禁忌證及并發(fā)癥2011-12-1541第41頁，共47頁。抗凝治療的時間抗凝治療的時間應因人而異，部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；2011-12-1542第42頁，共47頁?？?/p>