心腦血管系統疾病

心腦血管系統疾病第1頁，共62頁。主要內容循環(huán)系統的基礎知識心腦血管系統疾病冠心?。ㄐ慕g痛）腦卒中高血壓第2頁，共62頁。一、心血管系統的解剖第3頁，共62頁。第4頁，共62頁。二、心血管系統的生理功能心臟是泵血管是渠氧氣與營養(yǎng)是水！第5頁，共62頁。第6頁，共62頁。心臟解剖.avi第7頁，共62頁。三、心血管系統的常見病理動脈粥樣硬化 脂類沉積在動脈內膜上，引起纖維組織增生、壞死，形成粥糜樣病變脂斑期脂紋期纖維斑塊期第8頁，共62頁。動脈粥樣硬化的危險因素高血脂 成人空腹12-14h后，血TG＞1.81mmol/L，ch＞6.76mmol/LLDL，VLDL水平的持續(xù)升高與動脈粥樣硬化發(fā)病呈正相關高甘油三酯為獨立危險因素HDL有抗動脈粥樣硬化的作用第9頁，共62頁。高血壓血液沖擊力較大，引起內皮損傷或（和）功能障礙伴脂質和胰島素代謝異常（胰島素抵抗）吸煙、性別、遺傳因素第10頁，共62頁。高血壓風濕病感染性心內膜炎心瓣膜病冠狀動脈性心臟病心絞痛心肌梗死心包炎心肌病三、心血管系統的常見病理第11頁，共62頁。主要內容循環(huán)系統的基礎知識心腦血管系統疾病冠心?。ㄐ慕g痛）腦卒中高血壓第12頁，共62頁。冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病，因狹窄性冠狀動脈疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心臟病。發(fā)病機制：冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣炎癥性冠狀動脈狹窄其它：栓塞第13頁，共62頁。心絞痛一、概述1.定義:心絞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暫時缺血缺氧→代謝產物蓄積→發(fā)作性胸痛。第14頁，共62頁。2.典型心絞痛特點：（1）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性質為縮窄性，窒息性或嚴重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停止活動。（3）常有一定的誘因；（4）歷時1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。

第15頁，共62頁。3.分型：(1)勞力型心絞痛：多在體力活動時發(fā)病，有明顯誘因（過勞、激烈運動、情緒激動）。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛?？蓪е滦募」Ｋ阑蜮馈０l(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變，冠A張力增加和血栓形成有關?？芍饾u恢復為穩(wěn)定型。(2)自發(fā)型心絞痛：由冠狀動脈痙攣所致，與血流貯備量減少有關。常在夜間或休息時發(fā)作。第16頁，共62頁。4.影響心肌耗氧的因素：心率和收縮力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)射血時間：是每搏射血時間與心率的乘積，射血時室壁張力最高，射血時間越久，耗氧越多。第17頁，共62頁。

血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機制，因此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。(1)舒張冠A或促進側枝循環(huán)形成而增加供血。(2)舒張動靜脈，降低心臟前后負荷，降低室壁張力。(3)減慢心率和減弱收縮力。(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。第18頁，共62頁。5.藥物分類：（1）硝酸酯類：硝酸甘油（2）?受體阻斷藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平第19頁，共62頁。二、常見抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時間不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最為常用。第20頁，共62頁。[體內過程]

口服首關消除大。舌下含服易經口腔粘膜迅速吸收，維持20-30min。也可經皮膚吸收。肝內代謝，最后與葡萄糖醛酸結合，從尿排出。第21頁，共62頁。1.降低心肌耗氧量①擴張靜脈→回心血量↓→心室容積縮小→心室容積↓→心室壁張力↓；②擴張動脈→射血阻力↓→心臟后負荷↓→左室內壓下降↓→心室壁張力↓?！舅幚碜饔谩?/p>

硝酸酯類抗心絞痛機制主要與其舒張血管作用有關。第22頁，共62頁。2.改善缺血心肌的供血

①增加心內膜下的血液供應。通過降低左心室舒張末期壓力。②選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內膜下缺血區(qū)供血供氧。③擴張冠脈及開放側支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應。

第23頁，共62頁。3．保護缺血的心肌細胞:

硝酸酯類釋放NO，促進內源性PGI2、降鈣素基因相關肽（CGRP）等物質釋放，這些物質對心肌細胞具有保護作用。

4.抗血栓形成:NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心絞痛的治療。第24頁，共62頁。

[舒血管機理]

硝酸甘油是NO的供體，在平滑肌細胞可降解產生NO，后者與Fe2+結合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加cGMP的含量，進而激活cGMP依賴性蛋白激酶，減少細胞內Ca釋放和細胞外內流，松弛血管平滑肌。舒張血管作用與血管內皮舒張因子（EDRF）相似。優(yōu)點：縮小心室容積→心室壁肌張力↓缺點：反射性心率↑，合用普萘洛爾可避免。第25頁，共62頁。1.防治各型心絞痛①預防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。②控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。③重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥?！九R床應用】第26頁，共62頁。2.急性心肌梗死：早期應用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需與強心苷合用。

第27頁，共62頁。[不良反應]1.血管擴張效應：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內壓、眼內壓、直立性低血壓。2.加重心絞痛發(fā)作

（劑量大反射性心率↑）3.

高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺4.連續(xù)用藥產生耐受性，與生成NO過程中巰基耗竭有關。（與-SH結合生成亞硝基硫醇后生成NO）。第28頁，共62頁。藥物：普萘洛爾（心得安）

、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?受體阻斷藥【藥理作用】

心絞痛時，交感神經活性增強，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。第29頁，共62頁。1.降低心肌耗氧量：阻斷心肌β1R→心肌收縮力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代謝：減少心肌對游離脂肪酸（FFA）攝取，使心肌耗氧量降低。第30頁，共62頁。3.改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動。4.促進氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。第31頁，共62頁。優(yōu)點：減慢心率缺點：心室容積增大★硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因

①兩藥均可降低心肌耗氧量；②普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；第32頁，共62頁。[臨床應用]1.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死范圍。2.不適用于變異型心絞痛，因冠Aβ-R阻斷，能使αR占優(yōu)勢，易致冠A收縮。心肌梗死應用時能縮小梗死范圍,但抑制心力應慎用。第33頁，共62頁。[不良反應及注意事項]

注意對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導阻滯和支氣管哮喘者禁用。第34頁，共62頁。（三）鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫、普尼拉明、哌克昔林等?！舅幚碜饔谩?.降低心肌耗氧量：

機理：抑制Ca2+內流——

①心肌Ca2+↓→心收縮力↓；②血管平滑肌Ca2+↓→血管擴張→心負荷↓。第35頁，共62頁。2.增加心肌的血液供應

冠脈Ca2+↓→冠脈擴張→冠脈流量↑→缺血區(qū)供血↑、供氧↑。3.保護缺血的心肌細胞：阻滯Ca2+內流而減輕“鈣超載”.

4.抑制血小板聚集[臨床用途]變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。第36頁，共62頁。

臨床上鈣拮抗藥與?受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。原因是：1.兩者合用對降低心肌耗氧量起協同作用；2.普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速；3.硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。第37頁，共62頁。腦卒中的定義腦卒中（stroke），又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導致局部或全腦神經功能障礙，持續(xù)時間>24小時或死亡。腦卒中是老年人的常見病，多發(fā)病。第38頁，共62頁。腦卒中的流行病學特征據我國的流行病學調查年發(fā)病率：200/100萬新發(fā)腦卒中病例150萬每年死于腦卒中者80～100萬存活者中約75％致殘5年內復發(fā)率高達41％。第39頁，共62頁。亞太地區(qū)腦卒中發(fā)生率(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan

SouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000Reference:AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJandMensahG.2004.Geneva.WHO.Figuresarenotage-adjusted.Allagesincluded第40頁，共62頁。02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA統計資料顯示：中國人的腦卒中死亡率遠遠高于其它國家

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中國中國第41頁，共62頁。2007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達370萬腦卒中：正在增長的我國最重大的

臨床和公共衛(wèi)生問題8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調查結果

第42頁，共62頁。中國卒中再發(fā)率高，二級預防有待改進中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙地區(qū)中國加拿大構成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中事件急診登記數據庫（CARDsChina）結果

第43頁，共62頁。腦卒中的分類腦梗死：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞腦出血蛛網膜下腔出血第44頁，共62頁。腦卒中根據腦血液循環(huán)障礙的特點分為缺血性卒中出血性卒中第45頁，共62頁。缺血性腦卒中發(fā)生較多，約占60％－70％。病人由于形成腦血栓或者腦栓塞。血栓和其他栓子隨血液流動阻塞腦動脈引起腦供血不足。有些病人的腦血管沒真正堵塞，只是暫時缺血而造成腦損害的癥狀，稱為短暫性腦缺血發(fā)作，俗稱為小卒中或小中風；缺血性腦卒中第46頁，共62頁。缺血性腦卒中病情較輕可出現突然的眼前發(fā)黑，一側肢體無力、麻木。有的發(fā)生失語或著輕微癱瘓、眩暈等癥狀。病人意識清楚、癥狀持續(xù)時間短，24小時之內就可以自動緩解。容易被病人忽視，但是卻可以反復發(fā)作

頭暈無力第47頁，共62頁。腦缺血嚴重，有腦血栓形成或栓塞嚴重而造成腦缺血性壞死，稱為腦梗死或腦梗塞，表現為說話不清楚、口歪、流口水、偏癱、眩暈甚至神智不清等缺血性腦卒中第48頁，共62頁。出血性腦卒中約占30％－40％，根據出血部位的不同又分為蛛網膜下腔出血腦出血第49頁，共62頁。出血性腦卒中

腦出血俗稱腦溢血，是由于腦內動脈破裂，血液溢出到腦組織內，其原因主要為高血壓腦出血，由于長期高血壓、以及老年血管退行性改變或糖尿病等使血管硬化彈性減弱、脆性增大第50頁，共62頁。蛛網膜下腔出血則是腦表面或腦底部的血管破裂，血液直接進入容有腦脊液的蛛網膜下腔和腦池中，主要為腦動脈瘤的破裂所致。發(fā)病時可表現為突然發(fā)作的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、昏睡或昏迷不醒、呼吸鼾聲等出血性腦卒中第51頁，共62頁。腦卒中的發(fā)生不是突然的，有很多患者的卒中發(fā)展過程很長。一個祖母給孫子講睡前故事，發(fā)現翻不了書頁，字也看不清楚。但她并沒有在意，也沒有就醫(yī)。第二天早上子女發(fā)現她已經昏迷在床上第52頁，共62頁。腦卒中的先兆

突發(fā)的面部肌肉或肢體無力、麻木或麻痹（特別是在身體的一側）；突然不能說話或者說話困難或聽不懂別人講話；突然的看不清楚東西（特別只是一只眼睛）；突然發(fā)生不明原因的嚴重頭疼、頭暈；突然不能保持身體平衡，站不穩(wěn)。如果您出現以上一種或幾種癥狀，一定要警覺，因為那提示您有發(fā)生卒中的可能第53頁，共62頁。[心臟疾病與腦卒中的關系]

卒中與心血管病的關系十分密切，各種原因所致的心臟損害是腦卒中第三位的公認的危險因素。研究發(fā)現,88%的卒中為缺血性,其中多數由心血管疾病所致。在任何血壓水平上，有心臟?。ü谛摹L心、高心等）的人患腦卒中的危險都要增加兩倍以上。風濕性心臟病。特別是缺血性腦卒中的危險，在世界各地所進行的研究，幾乎都證實了這一點。第54頁，共62頁。國內２１省農村研究顯示，有心臟病史者，患缺血性腦卒中的危險增加１５．５倍，有心律不齊及心臟擴大者，其危險增加７～８倍。近年來的研究顯示,高達60%的卒中患者存在冠心病,在導致卒中的所有原因中,心臟原因占62%,頸動脈病變在一過性腦缺血(TIA)或卒中中占近1/3。因此,卒中本身就是一種心血管疾病。

第55頁，共62頁。房顫（AF）的人群發(fā)病率較高，且隨年齡增長而增加，60歲以上的腦卒中病例約7%~9%是由AF所致。AF為腦卒中的一個很重要的危險因素，腦卒中的危險性5倍于非AF病例，在有冠心病或心臟疾患的患者，AF使男性腦卒中的危險增加2倍，女性增加3倍。心房顫動是最常見的心律失常之一。第56頁，共62頁。在以往有冠心病史的患者中，腦卒中