婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及防治

陜西省婦幼保健院婦科何菊仙第1頁(yè)，共45頁(yè)。一、腹腔鏡手術(shù)在婦科應(yīng)用范圍越來(lái)越廣

腹腔鏡手術(shù)做為內(nèi)鏡手術(shù)的重要組成部分，已經(jīng)成為外科手術(shù)的先鋒，從1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應(yīng)用于婦科臨床至今有半個(gè)世紀(jì)，腹腔鏡檢查和手術(shù)已成為婦科最常見(jiàn)的操作技術(shù)之一，各個(gè)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)不一，到目前為至婦科臨床手術(shù)70-80%，都可在鏡下完成，甚至Semm斷言：“沒(méi)有腹腔鏡下不能做的手術(shù)”。第2頁(yè)，共45頁(yè)。如：腹腔鏡對(duì)婦科急腹癥可及時(shí)診斷，及時(shí)處理，對(duì)婦科急腹癥，腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施率是衡量一個(gè)單位腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展程度的指標(biāo)之一，同時(shí)標(biāo)志著腹腔鏡手術(shù)的基本概念，也是普及尺度的表現(xiàn)。婦科良性腫瘤，子宮內(nèi)腹異位癥、慢性盆腔痛疼、盆腔炎性疾病、腹腔鏡手術(shù)率達(dá)90－100％。婦科惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌，子宮頸癌，卵巢癌亦逐漸開(kāi)展。腹腔鏡手術(shù)切口小，手術(shù)效果好，病人痛苦少，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已得到廣大醫(yī)生和患者的認(rèn)可。第3頁(yè)，共45頁(yè)。二、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的概況

同任何常規(guī)手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥也有一定的發(fā)生率。與經(jīng)腹手術(shù)操作不同，腹腔鏡手術(shù)視覺(jué)上缺乏立體感，二維圖像，遮擋部分成為盲區(qū)。手無(wú)法進(jìn)入體腔缺乏觸覺(jué)、電操作對(duì)器械具有依賴性。長(zhǎng)桿操作它改變了醫(yī)生的思維觀念，技術(shù)路線和操作技巧，如果醫(yī)生缺少經(jīng)驗(yàn)或缺乏悟性，積累經(jīng)驗(yàn)比較困難，操作就容易失誤。據(jù)統(tǒng)計(jì)初學(xué)者手術(shù)例數(shù)在100例之內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥是有100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者的4倍。一般講腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率隨手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多而減少，但并發(fā)癥發(fā)生數(shù)及種類隨手術(shù)范圍擴(kuò)大和難度增加而增多。第4頁(yè)，共45頁(yè)。以子宮切除為例，美國(guó)統(tǒng)計(jì)1674例病例，1989－1995年并發(fā)癥發(fā)生率為5.6％，1996年－1999年降至1.3％，其中泌尿系損傷從2.2％下降到0.9％，需要輸血的出血并發(fā)癥從2.2％降至0.1％，中轉(zhuǎn)腹手術(shù)從4.7％降至1.4％，AAGL報(bào)告顯示：1972－1988年腹腔鏡并發(fā)癥死亡率從0.68%及25.0/10萬(wàn)下降到0.15%及5.4/10萬(wàn),但1991年的并發(fā)癥發(fā)生比1986年上升1.5倍.診斷性腹腔鏡發(fā)生率0.19%-0.27%,而腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥為1.6%-3.0%,其中以LAVH并發(fā)癥最高,達(dá)9.4%-16.6%。第5頁(yè)，共45頁(yè)。并發(fā)癥發(fā)生率第6頁(yè)，共45頁(yè)。表-1

腹腔鏡并發(fā)癥報(bào)導(dǎo)

例數(shù)并發(fā)癥%美國(guó)腹腔醫(yī)師協(xié)會(huì)(AAGL)（1998）369285681.54%劉彥（上海1996）6.29%張曉薇（1999）270134.81%華克勤（2002）4150180.43%李光儀（2001）2965361.21%冷金花（2004）

1.90%第7頁(yè)，共45頁(yè)。三、腹腔鏡特有的并發(fā)癥及發(fā)生原因

1、麻醉并發(fā)癥：麻醉技術(shù)選擇不正確可導(dǎo)致內(nèi)窺鏡檢查和手術(shù)的并發(fā)癥。麻醉不滿意出現(xiàn)腹式呼吸、惡心、咳嗽等都可增加腹內(nèi)臟器撕裂、燙傷的危險(xiǎn)、切口疝。術(shù)者操作時(shí)切不可忘記病人的麻醉狀態(tài)，如麻醉效果不佳，寧可等待。第8頁(yè)，共45頁(yè)。頭低腳高：腹內(nèi)壓↑→胃內(nèi)容物反流↑，同時(shí)增加了反流物吸入氣管內(nèi)危險(xiǎn)；氣管插管防止吸入性肺炎；面罩壓力不可過(guò)高、否則引起胃擴(kuò)張；腹壓過(guò)高→心血管呼吸系統(tǒng)反應(yīng)。＞20mmHg下腔靜脈回流受阻；回心血量↓，周圍血管阻力↑、血壓↑，心率加快、心率不齊。第9頁(yè)，共45頁(yè)。2、Veress和Trocar損傷：①第一穿刺失控導(dǎo)致腹膜后大血管損傷、腸管損傷。②第二穿刺失控導(dǎo)致腹壁血管髂外動(dòng)脈和腸管損傷，迄今腹腔鏡手術(shù),腹膜后大血管損傷的發(fā)生率始終在5／10萬(wàn)—10／10萬(wàn)，任何器械的發(fā)明沒(méi)有使其下降。第10頁(yè)，共45頁(yè)。③腹壁血管損傷：A、淺層腹壁下動(dòng)脈是股動(dòng)脈分支，穿過(guò)股鞘和闊筋膜在皮下組織內(nèi)向臍方向走行。

B、深層有腹壁下動(dòng)脈和腹壁上動(dòng)脈，二者分別為髂外動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈分支，腹壁下動(dòng)脈位于腹直肌與腹直肌膜之間，從髂外動(dòng)脈分出后，在臍側(cè)韌帶外側(cè)2cm平衡于腹線走向臍部，此血管用腹壁透照法無(wú)法確認(rèn)，應(yīng)選擇臍側(cè)韌帶的外側(cè)2cm內(nèi)，左下腹第二穿孔應(yīng)在髂恥連線的中點(diǎn)，這樣可避免損傷腹壁下動(dòng)脈。腹膜后血管損傷：災(zāi)難性并發(fā)癥。仰臥位時(shí)，腹主動(dòng)脈位于臍的下方2-3cm，頭低腳高時(shí)臍與動(dòng)脈距離縮短，髂總血管及其分支位于臍水平面。第11頁(yè)，共45頁(yè)。第12頁(yè)，共45頁(yè)。第13頁(yè)，共45頁(yè)。套管針穿入粘連的腸管第14頁(yè)，共45頁(yè)。3、能源損傷皮膚損傷：負(fù)極板放置不正確,器械絕緣層損傷,能源器械使用不當(dāng)。臟器損傷：腸管、輸尿管。電灼傷在手術(shù)中不易診斷，往往于手術(shù)后延遲出現(xiàn)臨床癥狀，電灼傷腸穿孔的時(shí)間早在術(shù)后五天左右，遲者術(shù)后數(shù)周方可確診，輸尿管電損傷后表現(xiàn)的癥狀和體征與損傷程度有關(guān)，晚可達(dá)10天方出現(xiàn)癥狀第15頁(yè)，共45頁(yè)。并發(fā)癥發(fā)生情況第16頁(yè)，共45頁(yè)。電損傷原因是高頻電本身的潛在危險(xiǎn)和醫(yī)生使用不當(dāng),主要有4種情況：①手術(shù)器械絕緣層損壞導(dǎo)致電流短路。②電凝時(shí)，電極接觸到其它金屬器械引起電短路。③電凝的靶器管組織脫水干燥，局部阻抗增大,電凝時(shí)電流流向鄰近的低阻抗組織而引起非靶器官損傷。④忽視電容耦合作用，使用過(guò)大的電功率進(jìn)行手術(shù)。第17頁(yè)，共45頁(yè)。4、與CO2有關(guān)的并發(fā)癥：①皮下組織間氣腫，腹腔內(nèi)壓力高、CO2自破損的腹膜進(jìn)入腹膜外，常在手術(shù)中發(fā)生、一般無(wú)癥狀一檢查時(shí)有皮下捻發(fā)音，可于數(shù)日自行吸收，無(wú)需處理。嚴(yán)重時(shí)氣腫延伸縱隔或氣體通過(guò)縱隔裂孔可引起縱隔氣腫，引起呼吸循環(huán)功能障礙，CO2分壓↑，O2飽和度↓，立即停手術(shù)，穿刺放氣，吸O2，輸液②手術(shù)后膈肌及肩部酸痛感，無(wú)須處理，數(shù)日可消失。③栓塞：罕見(jiàn)。第18頁(yè)，共45頁(yè)。5、電凝不全及結(jié)扎不緊致出血并發(fā)癥。電凝止血損傷：血管內(nèi)壓力高時(shí)可以將電凝焦痂沖脫而出血，內(nèi)縫打結(jié)不緊，術(shù)后線結(jié)松散或脫落致殘端出血。6、標(biāo)本丟失第19頁(yè)，共45頁(yè)。四、腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥：1、出血是導(dǎo)致患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因。出血：指術(shù)中引起患者血液動(dòng)力學(xué)改變，或術(shù)中需要輸血的出血、（術(shù)前無(wú)貧血）。發(fā)生率：國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)為0.30%-1.40%（術(shù)中）國(guó)外報(bào)導(dǎo)為0.57％（術(shù)后）原因：穿刺血管損傷，粘連分離滲血，止血不當(dāng)，肌瘤剔除創(chuàng)面出血，子宮切除殘端及血管結(jié)扎線滑脫出血。第20頁(yè)，共45頁(yè)。2、器管損傷①腸管損傷，發(fā)生率％。常見(jiàn)有Veress損傷和操作引起的損傷，如分離粘連引起的撕裂損傷術(shù)時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，電灼傷腸管一般術(shù)后數(shù)日可發(fā)現(xiàn)。②腸嵌頓：小腸嵌于切口上，術(shù)后腸梗阻。③泌尿系統(tǒng)損傷：膀胱損傷常見(jiàn)，其次為輸尿管損傷，發(fā)生率0.1%-0.2%。第21頁(yè)，共45頁(yè)。3、其它：切口疝：切口感染：持續(xù)性宮外孕：神經(jīng)損傷：發(fā)生率0.2%，臂叢神經(jīng)損傷主要是肩托使用不當(dāng)，坐骨神經(jīng)損傷主要由于術(shù)中牽拉。惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后切口種植：術(shù)后卵巢功能低下，腸功能紊亂，下肢靜脈炎。第22頁(yè)，共45頁(yè)。五、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治手術(shù)并發(fā)癥是每種手術(shù)方式都共同面臨的問(wèn)題，由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，了解其并發(fā)癥的發(fā)生原因，診斷及治療原則，掌握其預(yù)防措施，是減少并發(fā)癥發(fā)生率以及預(yù)防并發(fā)癥造成的嚴(yán)重后果的關(guān)鍵所在。第23頁(yè)，共45頁(yè)。1、預(yù)防策略：①術(shù)前使患者充分了解、理解手術(shù)的術(shù)式和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②因?yàn)槭中g(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還依賴于手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時(shí)更新器械，使由于器械缺限所致的并發(fā)癥降低到零。③完善和加強(qiáng)醫(yī)生分級(jí)培訓(xùn)制度，降低由于缺乏經(jīng)驗(yàn)所致并發(fā)癥，對(duì)腹腔鏡醫(yī)生增加救治嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高綜合救治能力。第24頁(yè)，共45頁(yè)。④不要盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，嚴(yán)禁進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的困難手術(shù)。嚴(yán)禁以腹腔鏡作為技術(shù)炫耀⑤熟悉在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。⑥重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱⑦腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)出血，血液動(dòng)力學(xué)改變，不要礙于面子必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助救治，以防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。第25頁(yè)，共45頁(yè)。2、預(yù)防措施①麻醉并發(fā)癥：全麻為首選。目的是腹壁能完全放松，使得在相同腹腔內(nèi)壓力的情況下，更好地觀察盆腹腔情況。選擇全麻能避免臟器損傷，行氣管內(nèi)插管防止吸入性肺炎。術(shù)中充氣腹腔內(nèi)壓力以12－16mmHg為宜，過(guò)高時(shí)氣道內(nèi)阻力會(huì)增加，及下腔靜脈回流受阻，可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙面罩吸氧壓力不宜過(guò)高，否則引起胃擴(kuò)張、穿孔。醫(yī)生除注意操作外切記病人處于麻醉狀況。

第26頁(yè)，共45頁(yè)。②Veress和Trocar并發(fā)癥：明確解剖層次。抽吸試驗(yàn)：Aspirationtest滴注試驗(yàn)：Droptest壓力指示表顯示：(Quaelrotest)改變第一Trocar穿刺部位：應(yīng)用開(kāi)放式腹腔鏡應(yīng)用微小腹腔鏡觀察腹腔粘連情況，一般微小腹腔鏡自Palmer點(diǎn)插入，（左上腹）應(yīng)用帶安全護(hù)鞘的Trocar第27頁(yè)，共45頁(yè)。③氣腹相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防●腹腔壓力12-16mmHg，通氣速度以不大于1升／分種為宜?！駳飧瓜嚓P(guān)并發(fā)癥預(yù)防：主要是明確氣腹針是在腹腔方可注氣，懷疑氣栓立即停止注氣，行中心靜脈插管，抽取右心房?jī)?nèi)氣體，輸液，吸O2。氣胸時(shí)除停止注氣外，行胸腔內(nèi)穿刺抽氣，氣腫可穿刺排氣，無(wú)需特殊處理?！馛O2吸收引起并發(fā)癥：手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，使用加濕、加溫CO2氣體，術(shù)后盡量排除殘余氣體。第28頁(yè)，共45頁(yè)。③血管損傷避免腹壁血管損傷：常規(guī)進(jìn)行透照試驗(yàn)避免損傷腹壁淺血管。置入套管以前，固定皮膚，進(jìn)Trocar是旋轉(zhuǎn)式切勿暴力穿刺，失控的穿刺極易造成損傷。明確穿刺部位，距離，評(píng)估有無(wú)腹腔粘連等取Trocar前要檢查有無(wú)活動(dòng)性出血、血腫第29頁(yè)，共45頁(yè)。腹膜及盆腔血管損傷：穿刺針及Trocar進(jìn)入時(shí)病人應(yīng)平臥位，穿刺時(shí)朝向骶骨上方，輔助Trocar對(duì)著宮體，不可對(duì)著骶骨或側(cè)盆壁。腹壁血管損傷可電凝，尿管氣囊壓迫、縫合止血，腹膜后血管損傷需緊急聯(lián)合外科開(kāi)腹縫合。盆腔血管損傷一般可電凝止血、鈦夾，及縫合止血，大的血管也需開(kāi)腹手術(shù)。第30頁(yè)，共45頁(yè)。④內(nèi)臟器官的損傷：●損傷主要為腸管和泌尿系損傷，即膀胱和輸尿管?！駬p傷類型：穿刺損傷，分離粘連撕裂損傷和能量器械的損傷?！衲c管小的損傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，有經(jīng)驗(yàn)者可鏡下縫合。損傷大于5mm，需開(kāi)腹縫合，術(shù)中大量生理鹽水沖洗，術(shù)后禁食，胃腸減壓，抗菌素使用?！衲芰科餍祿p傷，如電灼傷則往往在術(shù)后多日出現(xiàn)，病人術(shù)后發(fā)熱、腹脹、腹痛需注意，一般電灼傷引起的損傷需開(kāi)腹手術(shù)，必要時(shí)切除部分腸段，腸造瘺等，大腸有菌、壓力較大、損傷修補(bǔ)困難、要力爭(zhēng)一次修好，避免糾紛發(fā)生。第31頁(yè)，共45頁(yè)。⑤熟悉各種能量器械原理，盡量用雙極電凝，手術(shù)前檢查手術(shù)器械的工作狀態(tài)，絕緣層有無(wú)破損，不用器械時(shí)，應(yīng)斷開(kāi)電源，電凝兩件器械不能交叉在一起，解剖未明前，不要盲目切斷任何組織。⑥其它：手術(shù)病人位置，肩托，腿架安放合理，負(fù)極板放置要正確，術(shù)前檢查有無(wú)損壞，雙側(cè)上下肢安放合理，不宜過(guò)份外展。第32頁(yè)，共45頁(yè)。腸道并發(fā)癥1996年奧地利報(bào)道：4672例腹腔鏡手術(shù)中有腸道損傷10例損傷原因：燒灼傷銳器傷氣腹針處理：6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)、及時(shí)修補(bǔ)4例術(shù)后2~12天發(fā)現(xiàn)、1例術(shù)后3天死亡必要時(shí)盡快開(kāi)腹手術(shù)、同外科醫(yī)生一同仔細(xì)探查胃腸道及盆腹腔、術(shù)畢放置腹腔引流、加大抗生素力度注意早期診斷、提高警惕性及注意術(shù)中檢查。第33頁(yè)，共45頁(yè)。泌尿系統(tǒng)損傷：最常見(jiàn)為膀胱，預(yù)防為術(shù)中放置尿管，減少膀胱充盈，正確穿刺及使用能量器械，分離膀胱時(shí)緊貼宮頸，不可用力撕裂，一旦發(fā)生損傷即兩層縫合，術(shù)后留置尿管7到10天以上，術(shù)后加強(qiáng)排尿管理以免導(dǎo)致瘺或功能障礙、從而減少糾紛發(fā)生。第34頁(yè)，共45頁(yè)。膀胱損傷原因二次或多次手術(shù)膀胱移位或形成瘢痕晚期腫瘤侵犯膀胱區(qū)放療的晚期宮頸癌次全切后電凝不當(dāng)意外燒傷尿管不暢膀胱充盈擴(kuò)張經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)不熟練第35頁(yè)，共45頁(yè)。膀胱損傷最容易損傷的部位分離膀胱子宮頸、陰道間隙。第36頁(yè)，共45頁(yè)。

避免損傷膀胱體會(huì)

游離膀胱找準(zhǔn)間隙并在間隙內(nèi)進(jìn)行分清膀胱后壁結(jié)構(gòu)遇有粘連較緊時(shí)不得強(qiáng)行剝離第37頁(yè)，共45頁(yè)。

輸尿管損傷

分為兩種一是直接損傷：主要原因是在手術(shù)時(shí)直接損傷引起：包括剪斷誤扎電燒傷等。易在處理骨盆漏斗韌帶或隧道時(shí)容易發(fā)生。 二是間接損傷：常見(jiàn)打隧道的韌帶部分時(shí)有子宮血管分支到膀胱，分離切斷膀胱宮頸韌帶發(fā)生出血，盲目電凝誤傷。第38頁(yè)，共45頁(yè)。輸尿管損傷原因輸尿管走行變異；下段和宮頸部肌瘤、腫瘤侵潤(rùn)、內(nèi)異癥、炎癥粘連操作失誤；誤夾、縫扎、剪斷、成角熱損傷：內(nèi)異癥、全宮、廣泛、輸尿管發(fā)育異常：婦科腹腔鏡醫(yī)生牢記一側(cè)或雙側(cè)重復(fù)輸尿管存在的可能術(shù)后輸尿管瘢痕性狹窄第39頁(yè)，共45頁(yè)。避免損傷輸尿管體會(huì)手術(shù)操作要輕柔：打隧道做牽拉時(shí)、要小心操作、避免有齒血管鉗鉗夾輸尿管、即便是注意鉗夾輸卵管系膜也容易誤傷輸尿管營(yíng)養(yǎng)血管而增加輸尿管漏的危險(xiǎn)、提起輸尿管的鉗子最好換成無(wú)損傷的輸卵管鉗。第40頁(yè)，共45頁(yè)。輸尿管損傷注意預(yù)防、避免盲目操作、不要過(guò)度游離輸尿管、以免損傷營(yíng)養(yǎng)支。一旦在手術(shù)中輸尿管血供不良或在止血時(shí)懷疑輸尿管可能受到電輻射時(shí)可以在手術(shù)結(jié)束前經(jīng)膀胱放置雙J管第41頁(yè)，共45頁(yè)。輸尿管損傷：近年有上漲趨勢(shì)，常見(jiàn)為進(jìn)入盆腔部，側(cè)腹壁，子宮動(dòng)脈下方，宮骶韌帶及膀胱入口處，發(fā)生時(shí)間：術(shù)中、術(shù)后三天—術(shù)后兩周，最遠(yuǎn)三周，癥狀：發(fā)熱，腹膜炎，預(yù)防為術(shù)者必須清楚了解輸尿管走行方向，遇有粘連時(shí)，懷疑有移位，應(yīng)先游離尿管，輸尿管表面出血，雙極電凝，點(diǎn)到即止，手術(shù)結(jié)束前詳細(xì)檢查雙側(cè)尿管蠕動(dòng)情況，疑損傷時(shí)及時(shí)檢查，可用膀胱鏡或?qū)m腔鏡檢查輸尿管噴尿情況，處理：輸尿管損傷根據(jù)部位置Double—J管，