外科總論輸血

歡迎各位專家及教學(xué)科老師們參加我科集體備課第1頁，共61頁。第四章輸血新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

艾斯卡爾.沙比提第2頁，共61頁。歷史是誰首先將動物血輸給人的？

目前公認的是英國lower1665年先將一條瀕于死亡的狗靜脈與另一條健康狗的動脈用鵝毛管連接起來，受血狗竟奇跡般的起死回生。這一實驗證明了輸血能夠救命。1667年，他又用銀管將羊的頸動脈連接到人的肘部動脈上，把羊血輸給了人，又獲成功。同一年法國醫(yī)生Denys用同樣的方法把羊血輸給一名有病的男孩也獲成功。以后Denys又給一位愿意做實驗的健康人輸羊血，還是安然無恙。但當(dāng)他把小牛動脈血輸給一名梅毒患者時卻出現(xiàn)了意外，輸血后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛，并有黑色尿，不久便死亡。死者家屬狀告Denys有殺人罪。法庭判決自1668年4月17日起，未經(jīng)巴黎醫(yī)學(xué)部批準(zhǔn)不得輸血。以后法國議會和英國議會均下令禁止輸血。在此后的150年間，曾一度轟動醫(yī)學(xué)界的輸血技術(shù)再也無人問津。第3頁，共61頁。歷史是誰第一個將人血輸給人的？

目前公認的是英國醫(yī)生Blundell首先開創(chuàng)了直接輸血法，并第一個把人血輸給了人。在1817—1818年，英國婦產(chǎn)科醫(yī)生Blundell由經(jīng)常看到產(chǎn)婦失血死亡而想到用輸血來挽救生命。他進行了動物之間的輸血取得成功后，開始將健康人的血液輸給大出血的產(chǎn)婦，一共救治了10例，除2例瀕死未能救活外，其余8例中有4例救活。1818年12月22日他在倫敦舉行的內(nèi)科學(xué)會上所作的輸血報告，還是引起了醫(yī)學(xué)界的轟動。他還首創(chuàng)了重力輸血器，利用重力來作輸血時的推動力，這種輸血方法一直沿用了100年左右。

第4頁，共61頁。血液的組成

1.血漿：水、電解質(zhì)、小分子有機化合物、一些氣體、血漿蛋白2.血細胞：紅細胞、白細胞、血小板第5頁，共61頁。輸血的作用補充血容量、改善循環(huán)，增加攜氧能力提高血漿蛋白，增進免疫力提高凝血功能第6頁，共61頁。主要內(nèi)容輸血的適應(yīng)癥，途徑，速度和注意事項輸血的并發(fā)癥及其防治自體輸血血液成分制品血漿代用品第7頁，共61頁。一、輸血的適應(yīng)癥大量失血失血量/總血量總血量是指全身血液的總量，約占體重的7~8%，相當(dāng)于70~80ml/kg血液

1.＜10%（500ml）者不輸血

2.＜20%（500~1000ml）晶+膠+CRBC

3.＞30%晶+膠+1/2CRBC+1/2全血

4.＞50%晶+膠+全血+白蛋白+血小板第8頁，共61頁。貧血或低蛋白血癥1.貧血：Hb男12~16g/L女11~15g/L

輕度：Hb9~12g/L不主張輸血中度：Hb6~9g/L根據(jù)情況而定重度：Hb3~6g/L輸CRBC→

極重度：Hb〈3g/L2.低蛋白血癥：輸血漿或白蛋白第9頁，共61頁。全身性嚴(yán)重感染或膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染重癥感染第10頁，共61頁。

血友病輸抗血友病球蛋白

纖維蛋白原缺少癥輸冷沉淀或纖

維蛋白原制劑

血小板減少性紫癜輸濃縮血小板

凝血異常第11頁，共61頁。輸血的途徑①靜脈選用較大的淺靜脈，必要時可選深靜脈。小兒常用頭皮靜脈。②動脈

第12頁，共61頁。輸血的速度

一般情況成人5-10毫升/分鐘老人或心臟病人1毫升/分鐘小兒10滴/分鐘大量出血休克快速輸注血容量正常的貧血患者200-400毫升/次第13頁，共61頁。輸血的注意事項仔細核對檢查：病人與供血者姓名和血型，并檢查是否滲漏只能用生理鹽水不加其他藥物和溶液以免產(chǎn)生溶血或凝血嚴(yán)密觀察病人：體溫、脈搏、血壓及尿色（輸注中、后）血袋應(yīng)保留2h以便必要時化驗檢查第14頁，共61頁。二、輸血并發(fā)癥及其防治1.發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)生率2~10%

主要表現(xiàn)：輸血時或輸血后1-2小時內(nèi)，畏寒、寒戰(zhàn)、高熱39-40℃，伴頭痛、惡心、嘔吐、皮膚潮紅，持續(xù)15分鐘~1小時后逐漸緩解。少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。第15頁，共61頁。1.發(fā)熱反應(yīng)：原因：免疫反應(yīng)：常見于產(chǎn)婦或多次接受輸血者，因為體內(nèi)產(chǎn)生白細胞或血小板抗體當(dāng)再次輸血時輸入的白細胞或血小板抗原發(fā)生抗原抗體復(fù)合物。致熱源：輸血器具或制劑被致熱源污染引起發(fā)熱。細菌污染和溶血。第16頁，共61頁。治療癥狀較輕者，先減慢輸血速度病情嚴(yán)重者，停止輸血藥物：發(fā)熱時，用阿斯匹林，首次1克，后每小時1次、共三次寒顫者，肌肉注射異丙嗪25毫克或哌替啶50毫克1.發(fā)熱反應(yīng)：第17頁，共61頁。發(fā)熱反應(yīng)常用藥物第18頁，共61頁。預(yù)防：嚴(yán)格消毒控制致熱原對于多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人應(yīng)輸注不含白細胞和血小板的成分血(如洗滌紅細胞)1.發(fā)熱反應(yīng)：第19頁，共61頁。2.過敏反應(yīng)：發(fā)生率約為3%，多在輸血即將結(jié)束時發(fā)生，也可在輸血剛開始時發(fā)生臨床表現(xiàn)：皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫；表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克和腦缺氧引起昏迷、死亡第20頁，共61頁。第21頁，共61頁。原因過敏性體質(zhì)病人對血中蛋白類物質(zhì)過敏過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體(例如青霉素抗體)轉(zhuǎn)移給病人，當(dāng)病人再次接觸該過敏原(如青霉素)時，即可觸發(fā)過敏反應(yīng),此類反應(yīng)的抗體常為以IgE型病人因多次輸注血漿制品，體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體尤以IgA抗體為主.或有些免疫低下的病人，體內(nèi)IgA低下或缺乏，當(dāng)輸血時便對其中的IgA發(fā)生過敏反應(yīng)第22頁，共61頁。治療病情輕時，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止輸血、給氧，皮下注射腎上腺素和(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素合并呼吸困難者，應(yīng)作氣管插管或切開，以防窒息第23頁，共61頁。預(yù)防有過敏史者，輸血前半小時口服抗過敏藥和靜脈注射糖皮質(zhì)激素對檢出IgA抗體的病人應(yīng)輸不含IgA的血液制品或洗滌紅細胞(其中不含免疫球蛋白)有過敏史者不宜獻血獻血員在采血前4小時應(yīng)禁食(不吃蛋白質(zhì)豐富的食物)第24頁，共61頁。3.溶血反應(yīng)：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高人類兩套血型系統(tǒng)ABO系統(tǒng)根據(jù)RBC膜上凝集酶原A、B區(qū)分

ABABO

四型Rh系統(tǒng)紅細胞上含有D抗原Rh陽性不含有D抗原為Rh陰性.(人的血清中不存在抗Rh的天然抗體)在我國漢族和其他大部分民族Rh陰性占1%，塔塔爾族15.8%，苗族12.3%，布依族和烏孜別克族占8.7%。第25頁，共61頁。臨床表現(xiàn)典型癥狀：病人輸入十幾毫升血后，立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之可出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疽。嚴(yán)重者可發(fā)生DIC及急性腎衰竭第26頁，共61頁。原因絕大多數(shù)是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補體介導(dǎo)、以紅細胞破壞為主的免疫反應(yīng)少數(shù)在輸入有缺陷的紅細胞后可引起非免疫性溶血受血者患自身免疫性貧血時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細胞遭到破壞誘發(fā)溶血

第27頁，共61頁。治療立即停止輸血、確診并觀察病情抽病人靜脈血離心觀察血漿色澤，正常為澄黃色輸入異型血8～10ml，即為粉紅色澤觀察尿量，尿Hb測定重新做血型鑒定抗休克：擴容、凝血因子、糖皮質(zhì)激素保護腎功能：5%NaHCO3，甘露醇、血液透析防止DIC：肝素血漿交換治療第28頁，共61頁。預(yù)防加強輸血、配血過程中的核查工作嚴(yán)格按輸血的規(guī)程操作，不輸有缺陷的紅細胞，嚴(yán)格把握血液預(yù)熱的溫度盡量行同型輸血第29頁，共61頁。4.細菌污染反應(yīng)：發(fā)生率不高臨床表現(xiàn)：依細菌種類、毒力大小和輸入的數(shù)量而異（1）發(fā)熱反應(yīng)（2）內(nèi)毒素性休克和DIC

煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛、休克、血紅蛋白尿及腎功能衰竭第30頁，共61頁。原因由于采血、貯存及輸血環(huán)節(jié)中無菌技術(shù)有漏洞而致污染第31頁，共61頁。治療立即中止輸血采用有效的抗感染抗休克治療第32頁，共61頁。預(yù)防嚴(yán)格無菌制度血液定期按規(guī)定檢查第33頁，共61頁。5.循環(huán)超負荷常見于心功能低下老年幼兒低蛋白血癥病人第34頁，共61頁。臨床表現(xiàn)急性心衰和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺、咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞大量濕性羅音胸片可見肺水腫表現(xiàn)第35頁，共61頁。原因輸血速度過快致短時間內(nèi)血容量上升超出了心臟的負擔(dān)能力原有心功能不全，對血容量增加承受能力小原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加

第36頁，共61頁。治療立即停止輸血吸氧利尿以除去過多的體液強心劑第37頁，共61頁。預(yù)防對有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度及輸血量嚴(yán)重貧血者以輸濃縮紅細胞為宜第38頁，共61頁。6.疾病傳播肝炎（多見）艾滋病(AIDS)人T細胞白血病病毒Ⅰ型梅毒瘧疾其它第39頁，共61頁。預(yù)防檢查獻血源杜絕傳染病人及可疑者獻血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證鼓勵自體輸血嚴(yán)格無菌操作第40頁，共61頁。7.其他并發(fā)癥1.指一次輸入血量>2500ml，或24h=>5000ml。2.大量輸血的并發(fā)癥①低體溫(因輸大量冷藏血)②堿中毒(枸櫞酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉)③暫時性低血鈣(大量含枸櫞酸鈉血制品)④高血鉀(一次輸入大量庫存血所致)第41頁，共61頁。三、自體輸血自體輸血：是收集病人自身血液后在需要時進行回輸。自體輸血的優(yōu)點：

1、可節(jié)約庫存血。

2、可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播。

3、不需檢測血型和交叉配血試驗。

禁忌癥1.血液被胃腸道容物，消化液或尿液污染

2.腫瘤患者3.肝腎功能不全

4.嚴(yán)重貧血5.膿毒血癥菌血癥

6.開放性損傷超過4h，體腔積血超過3d。第42頁，共61頁。常用的方法回收式自體輸血：是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血經(jīng)抗凝、過濾后再輸給病人適應(yīng)癥：1.外傷性脾破裂

2.異位妊娠破裂

3.大血管及心內(nèi)直視手術(shù)第43頁，共61頁。預(yù)存式自體輸血：對無感染hct>30%病人術(shù)前一月采血每3~4天一次，每次300~400ml，直到術(shù)前三天為止，在手術(shù)過程中再輸給病人。適應(yīng)癥：1.擇期手術(shù)病人

2.稀有血型尤其適用

3.Hb10g/L，Hct>30%患者第44頁，共61頁。稀釋式自體輸血

麻醉前從病人一側(cè)靜脈采血同時從另一側(cè)靜脈輸入為采血量3~4倍，電解質(zhì)溶液或適量血漿代用品，以補充血容量。第45頁，共61頁。四、血液成份制品成分輸血的優(yōu)點針對性強，療效加強減少輸血并發(fā)癥一血多用，節(jié)約用血利于保存第46頁，共61頁。血液成份制品分為：

1.血細胞成分

2.血漿成分

3.血漿蛋白成分第47頁，共61頁。血細胞成分：

1.紅細胞制劑濃縮紅細胞(CRBC)：生理鹽水懸浮紅細胞。主要用于需補充紅細胞的各種貧血及心肺功能不全病人，而且容積小且效果好去白細胞的紅細胞(LPRBC)及洗滌紅細(WRBC)適用于:多次輸血后產(chǎn)生白細胞抗體的貧血病人,還適用于器官移植、血液透析、尿毒癥等對血漿有過敏反應(yīng)的貧血病人.冰凍紅細胞適用于:稀有血型病人的輸血.第48頁，共61頁。2.白細胞制劑主要有濃縮白細胞(leukocyteconcentrate)用于嚴(yán)重感染但由于輸注后合并癥多，已較少應(yīng)用第49頁，共61頁。

3.血小板制劑有手工制備濃縮血小板(plateletsconcentrate-l，PC-1)和機器單采濃縮血小板(PC-2)兩種可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減患者成人輸注2袋血小板1小時后血小板數(shù)量可至少增加5X109／L第50頁，共61頁。血漿成分

新鮮冷凍血漿

(FFP)

是全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于-20~-30oC保存的血漿.適用于對血友病或因FVIII和FV缺乏引起的出血病人.冷凍血漿(FP)是FFP4oC下融解時除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品.內(nèi)含VIII因子和V因子及部分纖維蛋白原的含量較FFP低.適用于多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病引起的凝血障礙和大量輸庫存血后的出血傾向.

冷沉淀是FFP4oC融解時不融的沉淀物質(zhì).含VIII因子和V因子及部分纖維蛋白原等.適用于血友病A、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥及vonWille—brand病.第51頁，共61頁。血漿蛋白成分人血白蛋白制劑：5%、20%、25%三種濃度.免疫球蛋白制劑

包括正常人免疫球蛋白(肌內(nèi)注射用),靜脈注射免疫球蛋白和針對各種疾病的免疫球蛋白.濃縮凝血因子制劑包括抗血友病因子(AHF),凝血酶原復(fù)合物(IX因子復(fù)合物),濃縮VIII,XI因子及XIII因子復(fù)合物,抗凝血酶III和纖維蛋白原制劑等.第52頁，共61頁。五、血漿代用品也稱為血漿增量劑包括：

1.右旋糖酐：右旋糖酐的滲透壓較高，能在體內(nèi)維持作用6~12小時，常用于低血容量性休克，輸血準(zhǔn)備階段以代替血漿。由于右旋糖酐有覆蓋血小板和血管壁而引起出血傾向，本身又不含凝血因子，故每天用量不超過1500ml

第53頁，共61頁。2.羥乙基淀粉：是由玉米淀粉制成的血漿代用品，該制品在