四肢內(nèi)固定失效課件

四肢內(nèi)固定失效分析貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科閆飛美國骨外科器械制造企業(yè)協(xié)會致手術(shù)醫(yī)師的信：

金屬外科植入物為外科醫(yī)師行骨固定手術(shù)提供了一種手段，但植入物本身的作用僅僅是協(xié)助骨的愈合，而非取代正常的骨結(jié)構(gòu)。骨及周圍軟組織的大小和形狀制約了植入物的大小和強(qiáng)度，若發(fā)生骨不連或延緩愈合，由于金屬的疲勞、患者負(fù)重或承載可能會最終導(dǎo)致金屬植入物的斷裂。影響骨折愈合的因素

——內(nèi)固定失效的原因

全身因素：

年齡、

營養(yǎng)狀況、

活動水平、

內(nèi)分泌平衡、

周圍環(huán)境等局部因素：骨折的類型和數(shù)量、骨折部的血供、軟組織損傷、感染、軟組織嵌入、骨折處骨膜的損傷、骨折原始血腫存量破壞固定不牢內(nèi)固定失效原因分析

內(nèi)固定物失效不外乎患者、醫(yī)生、還有材料質(zhì)量的問題，不過現(xiàn)在的技術(shù)，因?yàn)椴牧腺|(zhì)量引起失效的極少，主要還是醫(yī)源性和患者自身的原因，而這里面醫(yī)源性占絕大多數(shù)的原因

骨折治療AO原則（經(jīng)典）解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉通過骨折塊間加壓而達(dá)到絕對的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折一期愈合。不同的理念導(dǎo)致不同的處理方法

絕對堅(jiān)強(qiáng)固定接骨術(shù)--AO原則相對穩(wěn)定固定接骨術(shù)--BO原則記憶/機(jī)械接骨術(shù)---MO折塊間加壓鋼板-DCP鋼板-LC-DCP鋼板拉力螺釘

波形鋼板橋式鋼板非接觸鋼板點(diǎn)接觸鋼板、LISS鋼板、LCP鋼板記憶合金環(huán)抱器，持續(xù)加壓環(huán)抱器缺點(diǎn)易導(dǎo)致延遲愈合、不愈合、感染、內(nèi)固定失敗、再次骨折優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥寬、失敗幾率小由于持續(xù)加壓作用，固定器嵌入骨干骨皮質(zhì)，難以取出；

由于MO的骨板樣成骨現(xiàn)象（鎖骨骨折），固定器被覆蓋其下，取固定器時(shí)損傷較大。適應(yīng)癥關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、短斜型骨折、橫型骨折適應(yīng)癥復(fù)雜性骨折特別是粉碎性干骺端骨折適應(yīng)癥假體周圍骨折，骨干骨不連接翻修技術(shù)原理掌握欠佳

不了解內(nèi)固定器械的作用原理，對內(nèi)固定器械的操作順序不熟悉，手術(shù)中不能夠規(guī)范操作。

如：

不用導(dǎo)鉆，導(dǎo)致進(jìn)釘方向雜亂無章。

不用套筒鉆孔，導(dǎo)致螺釘與鎖定孔之間的偏差大于5度致固定失敗

4.5的皮釘不用3.2鉆頭鉆孔，絲錐攻絲，直接3.5鉆頭鉆孔，不攻絲，導(dǎo)致術(shù)后鋼釘拔出，內(nèi)固定失效

對內(nèi)固定無形中的破壞手術(shù)操作中對內(nèi)固定反復(fù)的塑形在植入物表面產(chǎn)生的刻痕或劃紋也會導(dǎo)致植入物強(qiáng)度降低金屬材料的腐蝕：不同金屬在體內(nèi)的直接相互接觸可能加速腐蝕過程，增加疲勞斷裂的發(fā)生率術(shù)后不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捲缙诠δ苠憻拰謴?fù)關(guān)節(jié)功能和軟組織修復(fù)以及骨折愈合均具有重要意義。但是鍛煉如果妨礙骨折的愈合，則為鍛煉不當(dāng)，其中以過早負(fù)重最常見。負(fù)重后肌肉收縮使骨骼產(chǎn)生不均衡的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，易發(fā)生金屬疲勞和松動。骨折術(shù)后功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則，主要依據(jù)骨折愈合的進(jìn)展情況，只有在臨床和X線都證實(shí)骨折完全臨床愈合時(shí)，才能完全負(fù)重。

早活動，晚負(fù)重！

絕對穩(wěn)定：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡單的骨干部骨折相對穩(wěn)定：粉碎性骨折髓內(nèi)釘外固定橋接鋼板拉力螺釘/鋼板加壓鋼板內(nèi)固定選擇原則固定原則加壓原則簡單的骨干骨折橋接原則粉碎的骨干或關(guān)節(jié)外干骺端骨折聯(lián)合原則粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)干骺端骨折

橋接原則典型方式：經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定（MIPO或MIPPO技術(shù)）間接復(fù)位技術(shù)對充分的橋接鋼板固定而言，應(yīng)該在骨折端附近空出3-4個(gè)螺釘孔

聯(lián)合原則在一塊鋼板上聯(lián)合使用加壓和橋接兩個(gè)生物力學(xué)原則——鎖定加壓鋼板（LCP）在骨折的一個(gè)節(jié)段是簡單骨折，而在另一節(jié)段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。只有允許同時(shí)放置鎖定頭螺釘以及普通螺釘?shù)匿摪宀拍軕?yīng)用聯(lián)合原則。要點(diǎn)鋼板的長度、螺釘數(shù)量、放置的位置和順序鋼板的長度鋼板的三個(gè)部分：最緊靠骨折端的兩顆螺釘間的中間部分，獲得植入物把持力的近端部分和遠(yuǎn)端部分鋼板的長度和螺釘?shù)奈恢糜绊戜摪搴吐葆敱旧硭艿膽?yīng)力跨越骨折的中間部分的局部力學(xué)環(huán)境決定骨折生物學(xué)反應(yīng)鋼板長度對螺釘應(yīng)力的作用夾板越長，由于螺釘作用的杠桿力臂的延長，作用于螺釘?shù)陌纬鰬?yīng)力越小。因此，從力學(xué)觀點(diǎn)考慮應(yīng)使用盡量長的鋼板。鋼板長度和螺釘位置對鋼板應(yīng)力的影響在一短小的骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力將增加內(nèi)植物的局部應(yīng)變。而在一塊較長骨折塊上鋼板受到彎曲應(yīng)力局部應(yīng)變將會降低，從而對內(nèi)植物的疲勞失效產(chǎn)生保護(hù)作用加壓鋼板由骨和鋼板來分擔(dān)應(yīng)力，中間的兩顆螺釘應(yīng)在盡可能靠近骨折線位置打入，且周邊螺釘打入鋼板末端對于骨干粉碎性骨折以非滑動夾板技術(shù)給予內(nèi)固定，骨折線兩端的兩個(gè)螺釘應(yīng)保持較長的距離以使鋼板和骨折間軟組織獲得較長的長度和較低的彈性變形鋼板跨越比和鋼板螺釘密度鋼板跨越比是鋼板長度與骨折長度的比值。在粉碎性骨折中應(yīng)大于2-3，對于簡單骨折應(yīng)大于8-9。鋼板螺釘密度是打入鋼板的螺釘數(shù)于螺釘孔的比值。推薦該值小于0.5-0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘。復(fù)位鋼板上復(fù)位：插入內(nèi)固定器、主骨折塊遠(yuǎn)近端打入一顆螺釘(1,2)后仍存在額狀面對線不良(a)。在鋼板中段打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘使骨折塊貼附與正確塑形的鋼板(b)。通過另外2顆鎖定螺釘完成接骨術(shù)(4)。在鋼板中段隨意打入螺釘會維持骨折塊復(fù)位不良的情況.鋼板上錯(cuò)位：術(shù)中照片檢查顯示骨折對線好，螺釘位置(1,2)和內(nèi)固定器形狀正確(a)。進(jìn)一步打入鎖定螺釘可維持獲得的復(fù)位(b)，而鋼板中段不正確的打入螺釘會將骨折拉向鋼板而導(dǎo)致鋼板上錯(cuò)誤，殘留對線不良。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘螺釘拔出力的比較：單皮質(zhì)鎖定螺釘=雙皮質(zhì)傳統(tǒng)螺釘=70%雙皮質(zhì)鎖定螺釘。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘在決定使用單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)螺釘時(shí)，必須考慮兩種因素：一、皮質(zhì)骨的質(zhì)量如何；二、作用于骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的大小。雙皮質(zhì)或單皮質(zhì)螺釘雙皮質(zhì)骨質(zhì)疏松正常骨質(zhì)量的干骺端骨折易于受到較大旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用的骨折，例如肱骨干骨折。單皮質(zhì)單皮質(zhì)螺釘適于固定關(guān)節(jié)周圍骨折時(shí)螺釘朝向關(guān)節(jié)面的情況骨折端兩端各兩枚單皮質(zhì)螺釘是最低要求，而且必須保證正確置入，否則對旋轉(zhuǎn)大的骨折很危險(xiǎn)對于大部分骨折和從安全角度考慮，推薦最少使用3顆螺釘骨髓腔細(xì)小時(shí)應(yīng)避免螺釘尖端損傷近端皮質(zhì)的骨螺紋。如果螺釘尖端接觸骨皮質(zhì)，螺釘會毀壞骨螺紋。如果發(fā)生類似情況，應(yīng)更換為雙皮質(zhì)自攻螺釘至少在對側(cè)骨皮質(zhì)獲得把持力。

鋼板放偏的處理短螺釘并沒有獲得把持力。打入長自攻螺釘或改變角度打入標(biāo)準(zhǔn)螺釘。關(guān)鍵：在手術(shù)的早期階段發(fā)現(xiàn)問題

注意螺釘與鎖定孔之間按有大于5度的成角就會最終導(dǎo)致螺釘固定失敗。動力加壓孔是聯(lián)合鎖定鋼板上最薄弱的部位。當(dāng)局部應(yīng)力集中增加或張力增加時(shí)，鋼板斷裂也發(fā)生在此。鎖定鋼板的螺釘-鋼板鎖定螺孔界面是其最堅(jiān)固的部分。然而鎖定螺釘頭在骨折長期不穩(wěn)定以及旋轉(zhuǎn)力導(dǎo)致的張力作用下也可發(fā)生斷裂。小結(jié)內(nèi)固定失效的原因是多方面的，醫(yī)源性因素是其主要原因術(shù)者仔細(xì)分析骨折的類型熟練掌握內(nèi)固定的適應(yīng)癥和原則熟練掌握各種內(nèi)固