乙肝艾滋病母嬰傳播預防課件

預防乙肝母嬰傳播檢測及干預

要點

霸州市婦幼保健院婦產(chǎn)二科

王紅

第1頁，共114頁。2內(nèi)容一、概述二、乙型肝炎病毒的檢測三、慢性HBV感染臨床診斷四、慢性HBV感染者孕前孕期保健預防乙肝母嬰傳播干預要點總結(jié)第2頁，共114頁。3一、概述1

、乙型肝炎病毒的流行病學

世界性分布WHO20億人感染過HBV3.5億人為慢性HBV感染者約100萬人/年死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCCHBsAg(+)率＜2%低度流行區(qū)2%-8%中低度流行＞8%高度流行區(qū)1992年9.75%第3頁，共114頁。4一、概述中國衛(wèi)生部20082006年1-59歲降至7.18%1-4歲0.96%5-14歲2.42%15-59歲8.57%1992年以來兒童HBV感染者減少1900萬現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，慢性乙型肝炎患者約2000萬例W

HO2001年指南指出HBsAg攜帶者中90%是圍產(chǎn)期感染。第4頁，共114頁。5一、概述2、乙型肝炎病毒病原：HBV(hepatitisBvirus)嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力較強，但65℃10小時、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活。環(huán)氧乙烷(仍保留抗原性及免疫原性)、戊二醛、過氧乙酸和碘伏也有較好的滅活效果。對干燥、紫外線均有耐受性。第5頁，共114頁。第6頁，共114頁。第7頁，共114頁。8一、概述

4、HBV感染自然史感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。圍產(chǎn)期和嬰幼兒時期感染HBV，分別有90%和25%～30%發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染。第8頁，共114頁。9一、概述HBV感染者與肝硬化、HCC慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān):免疫耐受期很輕或無肝纖維化進展免疫清除期肝硬化的高發(fā)時期肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，非肝硬化患者較少發(fā)生HCC肝硬化患者中HCC的年發(fā)生率為3%～6%。第9頁，共114頁。第10頁，共114頁。第11頁，共114頁。12二、乙型肝炎病毒的檢測檢測方法檢測方法：1.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）2.金標記免疫分析（膠體金）3.化學發(fā)光免疫試驗（CLIA）等。推薦使用酶聯(lián)免疫吸附試驗。定量、定性第12頁，共114頁。13二、乙型肝炎病毒的檢測檢測流程：孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時，提供乙肝表面抗原檢測。檢測結(jié)果陽性，報告“乙肝表面抗原陽性”，確定乙肝病毒感染。有條件的地區(qū)，可在篩查時直接進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半（即乙型肝炎五項））檢測。

瑩光定量RT-PCR可檢測HBV的HBV-DNA水平第13頁，共114頁。14

HbsAg呈陽性孕產(chǎn)婦可將HBV傳遞給子代。其主要發(fā)生在分娩中和分娩后，而垂直傳播(分娩前宮內(nèi)感染)感染率<3%，多見于乙型肝炎E抗原(HBeAg)呈陽性孕婦。

篩查HBV血清學標志物(俗稱為乙型肝炎五項)包括：HBsAg、

抗-HBs(乙型肝炎表面抗體)、HBeAg、

抗-HBe(乙型肝炎e抗體)、

抗-HBc(乙型肝炎核心抗體)。

對其篩查的臨床診斷意義在于：1.HBsAg呈陽性，則說明HBV在復制，有傳染性;2.HBeAg呈陽性，則說明病毒載量高、HBV復制活躍及傳染性強。3.抗-HBs為中和抗體，血清抗-HBs水平≥10mIU/mL即對機體具有保護力(表1)。第14頁，共114頁。15第15頁，共114頁。16三、慢性HBV感染臨床診斷

既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。第16頁，共114頁。17三、慢性HBV感染臨床診斷慢性HBV感染分為4種類型：1.慢性乙型肝炎(輕度、中度和重度)（1）HBeAg陽性慢性乙型肝炎（2）HBeAg陰性慢性乙型肝炎2.乙型肝炎肝硬化(活動期或靜止期)（1）代償期肝硬化（2）失代償期肝硬化第17頁，共114頁。18三、慢性HBV感染臨床診斷3.攜帶者（1）慢性HBV攜帶者（2）非活動性HBsAg攜帶者（1）慢性HBV攜帶者HBsAg陽性/HBeAgHBVDNA陽性1年內(nèi)隨訪3次以上，ALT和AST正常（2）非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。第18頁，共114頁。19三、慢性HBV感染臨床診斷4.隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性，血清和（或）肝組織HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽性。第19頁，共114頁。20四、慢性HBV感染者孕前孕期保健

與相關(guān)科室協(xié)作，詳細了解其肝炎病史及治療情況，正確判斷疾病程度。肝功能異常應暫緩妊娠。妊娠期定期監(jiān)測肝功能，必要時給予?？浦笇Щ蜣D(zhuǎn)介服務(wù)。給予科學的營養(yǎng)支持和指導。第20頁，共114頁。21四、慢性HBV感染者孕前孕期保健肝病毒感染者：大多數(shù)早、中孕肝功正常，少數(shù)孕中、晚期ALT升高。ALT升高者，半數(shù)無自覺癥狀，出現(xiàn)癥狀示病情較重。首發(fā)癥狀尿黃，消化道癥狀少數(shù)慢乙肝患者孕期肝功惡化，1/3-1/4為產(chǎn)后1-3月肝功惡化。仔細詢問癥狀、詳細查體。出現(xiàn)不明原因的上腹痛或惡心、乏力、食欲不振，立即查肝功能。肝功能異常者一步轉(zhuǎn)診到位。禁止讓病人往返奔波加重病情。第21頁，共114頁。22四、慢性HBV感染者孕前孕期保健

分娩時，應嚴格施行消毒隔離制度，防止產(chǎn)傷及新生兒損傷、羊水吸入等，以減少母嬰傳播。防止和避免產(chǎn)后出血。產(chǎn)后注意休息、復查肝功能，如出現(xiàn)ALT升高，停止哺乳，轉(zhuǎn)往傳染科治療。第22頁，共114頁。23五、預防乙肝母嬰傳播干預要點HBV母嬰垂直傳播通過孕育的過程，攜帶HBV的女性將HBV傳播給子女。主要包括宮前感染（相關(guān)研究甚少，尚不能確證）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染和產(chǎn)后感染成為人群中新一輪的HBV儲存庫和傳染源。目前由此導致的慢性HBV感染無法根治第23頁，共114頁。24五、預防乙肝母嬰傳播干預要點

HBV的傳播途徑血液傳播性傳播母嬰傳播母嬰的傳播宮內(nèi)傳播產(chǎn)時傳播產(chǎn)后及水平傳播第24頁，共114頁。25HBV的母嬰阻斷母嬰阻斷的重點時期：

圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時期

胎嬰兒感染率在妊娠早、中期約為5%，主要時期是妊娠晚期及分娩時。我國乙型肝炎病毒的免疫預防我國衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，對所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費用需由家長支付；2002年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費；第25頁，共114頁。262005年6月1日起改為全部免費。衛(wèi)生部2012預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作對乙肝表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生新生兒，在出生后24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（100國際單位）。按照國家免疫規(guī)劃要求，完成24小時內(nèi)及1月齡和6月齡兒童的三次乙肝疫苗接種。出生后24小時內(nèi)注射HBIG（最好在出生后12小時），劑量100IU，同時在不同部位注射10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞（CHO）乙型肝炎疫苗。第26頁，共114頁。271個月后再注射第二針HBIG，并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗。新生兒在出生12小時內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳國產(chǎn)乙肝酵母疫苗的母嬰傳播阻斷率達到80.56%-92.59%（87.8%）嬰兒在出生后24小時內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn)生的血清免疫效價最好，能較好地阻斷HBV的母嬰傳播。第27頁，共114頁。第28頁，共114頁。第29頁，共114頁。第30頁，共114頁。第31頁，共114頁。32四、慢性HBV感染者孕前孕期保健乙肝免疫球蛋白正常為冷藏儲存方式2℃-10℃，在常溫下(25攝氏度)不宜保存超過30分鐘乙肝免疫球蛋白應冷藏貯存，嚴禁凍結(jié)，久存可能出現(xiàn)低量沉淀，但一經(jīng)搖勻立即消散。若有搖不散的沉淀、異物或安瓿有裂紋等，均不可使用。第32頁，共114頁。33隨訪有條件的地區(qū)，在完成第3劑乙肝疫苗接種后1~6個月，即兒童7月齡至1周歲期間，可進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）檢測，判斷免疫效果.第33頁，共114頁。

34隨訪HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪

新生兒接種乙肝疫苗后2～3周內(nèi)也可出現(xiàn)血清HBsAg陽性，因此，推薦隨訪時間為接種第3針疫苗后1個月（7月齡）至12月齡；如未按時隨訪，12月齡后仍需隨訪。第34頁，共114頁。

35隨訪HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪

若檢測結(jié)果：

①HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且＞100

mIU/ml，表明抗體保護力強，可繼續(xù)定期監(jiān)測；

②HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且＜100

mIU/ml，表明抗體保護力弱，應密切檢測，必要時補種乙肝疫苗1次，以延長保護年限；第35頁，共114頁。36隨訪產(chǎn)后管理--

HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪

若檢測結(jié)果：

③HBsAg陰性且抗-HBs陰性，說明未產(chǎn)生保護性抗體，需再次全程接種乙肝疫苗（3針方案），然后再復查；④HBsAg陽性，抗-HBs陰性，提示母嬰阻斷失敗。第36頁，共114頁。第37頁，共114頁。第38頁，共114頁。第39頁，共114頁。強調(diào)問題40(1)HBV感染女性孕期行羊水穿刺問題：

唐氏篩查高危孕婦孕期行羊水穿刺檢查能否增加HBV宮內(nèi)傳播，目前仍存爭議。我國《慢性乙型肝炎防治指南》指出

HBsAg陽性孕婦應避免羊膜腔穿刺并應縮短分娩時間，以保證胎盤完整性，減少新生兒暴露于母血的機率。第40頁，共114頁。強調(diào)問題:41(1）HBV感染女性孕期行羊水穿刺問題：但也有文獻報道證實HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺檢查并未增加HBV母嬰傳播的風險。

有研究觀察了40例HBVDNA<5x102拷貝/ml孕婦，其分娩后的新生兒無1例發(fā)生HBV感染；17例HBVDNA<107拷貝/ml的孕婦中有1例新生兒發(fā)生HBV感染，HBVDNA≥

107

拷貝/ml的6例孕婦中有3例出現(xiàn)新生兒感染，提示高載量HBV感染孕婦行羊水穿刺可能增加母嬰傳播風險

。第41頁，共114頁。強調(diào)問題:42（1）推薦意見：

建議HBV感染孕婦應謹慎行羊膜腔穿刺，HBVDNA低復制或檢測不出，在知情同意后可考慮行羊膜腔穿刺；HBVDNA高復制者除非特殊原因，一般不建議行羊膜腔穿刺。第42頁，共114頁。43強調(diào)問題:

（2.）孕晚期應用乙型肝炎免疫球蛋白無預防乙型肝炎病毒母嬰傳播作用

對HBV感染孕婦孕晚期應用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitisBimmuneglobulin，HBIG)的研究顯示:①對新生兒免疫預防作用明顯低于公認保護率;②對HBV感染母嬰傳播診斷標準不正確，夸大HBV宮內(nèi)感染率;③研究對HBV感染孕婦自身前、后對照結(jié)果矛盾;④孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)無抗-HBs產(chǎn)生。動物實驗結(jié)果顯示，注射HBIG200~400U不能降低HBV載量，目前亦無關(guān)于孕婦用藥后可減少母嬰傳播的文獻報道。因此，對HBV感染孕婦在孕晚期使用HBIG無必要。第43頁，共114頁。強調(diào)問題:44（3.）剖宮產(chǎn)分娩不能降低乙型肝炎病毒的母嬰傳播率分娩方式的選擇對HBV母嬰傳播的影響一直存有爭議。雖然剖宮產(chǎn)分娩可能會減少胎嬰兒接觸HBV的機會，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)分娩方式并不能降低HBV阻斷失敗率或?qū)m內(nèi)感染率，目前的母嬰阻斷措施可成功阻斷產(chǎn)時感染。第44頁，共114頁。強調(diào)問題:45推薦意見：①肝功能正常、無內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，建議根據(jù)產(chǎn)科情況決定分娩方式。②肝功能輕中度異常、無內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，若經(jīng)過保肝治療肝功能正常且無產(chǎn)科禁忌證者可經(jīng)陰道試產(chǎn)；若肝功能持續(xù)異常，應充分評估肝臟功能及Child-Pugh分級，適時剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第45頁，共114頁。強調(diào)問題:46推薦意見：代償期及失代償期肝硬化患者，應充分評估肝臟功能及Child-Pugh分級，決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時機，建議孕33～35周結(jié)束分娩。有研究顯示過期妊娠可增加HBV母嬰傳播的風險，建議盡量避免過期妊娠，以減少宮內(nèi)感染的機會。第46頁，共114頁。強調(diào)問題:47

（4.）足月兒建議：HBsAg陽性母親的新生兒應在出生后24

h內(nèi)盡早（最好在出生后12

h）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），劑量應≥100

IU，同時在不同部位接種10

μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞（CHO）乙肝疫苗，在第1個月和6個月時分別接種第2針和第3針乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播效果。第47頁，共114頁。強調(diào)問題:48也可在出生后12

h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，同時在不同部位接種一針10

μg重組酵母或20μg

CHO乙肝疫苗，間隔1個月和6個月分別接種第2針和第3針乙肝疫苗。第48頁，共114頁。強調(diào)問題:49（5.）早產(chǎn)兒管理

：目前對早產(chǎn)兒接種乙肝疫苗的時機和方法尚存爭議，由于早產(chǎn)兒免疫功能尚未健全，對疫苗應答率較低，且疫苗中的汞對早產(chǎn)兒的神經(jīng)可能有毒性作用，因此建議延遲乙肝疫苗的接種時間。第49頁，共114頁。強調(diào)問題:502.早產(chǎn)兒推薦：

按照美國兒科學會傳染病委員會建議，對于體重2000

g以下的早產(chǎn)兒暫不予乙肝疫苗接種，但要注射HBIG

100～200

IU；待體重達到2000

g以上或出生后1～2個月再酌情進行乙肝疫苗接種。第50頁，共114頁。強調(diào)問題:51（6）母乳喂養(yǎng)：建議：新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。第51頁，共114頁。強調(diào)問題:52母乳喂養(yǎng)

以下情況建議暫停母乳喂養(yǎng)：

母親乳頭皸裂、滲血；

母親肝功能異常者；

新生兒口腔潰瘍黏膜損傷者。第52頁，共114頁。強調(diào)問題:533.HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪：

HBsAg陽性孕婦所生的新生兒，需較長期隨訪HBV血清學標志物，以判斷母嬰阻斷及免疫接種效果。第53頁，共114頁。預防艾滋病母嬰傳播干預技術(shù)要點霸州市婦幼保健院婦產(chǎn)二科王紅第54頁，共114頁。11/28/2022預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播（Integratedpreventionofmother-to-childtransmission,IPMTCT）第55頁，共114頁。11/28/2022預防母嬰傳播國際目標

消除兒童感染艾滋病消除先天梅毒的發(fā)生至2015年艾滋病母嬰傳播率下降到5%以下兒童新發(fā)感染HIV病例降低90%先天梅毒的發(fā)病率降至0.5‰

第56頁，共114頁。第57頁，共114頁。11/28/2022我國預防艾滋病、梅毒母嬰傳播目標《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》2015年，在綜合干預服務(wù)下艾滋病母嬰傳播率低于5%《中國預防與控制梅毒規(guī)劃（2010-2020年）》2015年，先天梅毒年報告發(fā)病率在30/10萬活產(chǎn)數(shù)以下2020年，先天梅毒年報告發(fā)病率在15/10萬活產(chǎn)數(shù)以下第58頁，共114頁。中國預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播實施方案（2015年版）提出至2020年底，實現(xiàn)以下目標1.孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率達95%以上，孕期檢測率達90%以上，提高孕早期檢測比例2.艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達90%以上3.梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達90%以上，所生兒童預防性治療率達90%以上4.乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達95%以上5.艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下6.先天梅毒報告發(fā)病率下降至15/10萬活產(chǎn)以下第59頁，共114頁。第60頁，共114頁。孕期保健過程中提供檢測咨詢

發(fā)現(xiàn)艾滋病、梅毒和乙肝感染的孕產(chǎn)婦和配偶促進感染孕產(chǎn)婦接受預防母嬰傳播各項干預措施為感染孕產(chǎn)婦提供綜合保健、治療和支持服務(wù)信息幫助孕產(chǎn)婦和配偶識別并改變危險行為艾滋病、梅毒和乙肝感染影響整個家庭應始終鼓勵夫婦接受檢測咨詢服務(wù)第61頁，共114頁。預防艾滋病母嬰傳播第62頁，共114頁。預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播整合服務(wù)流程第63頁，共114頁。HIV感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期保健各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當對感染孕產(chǎn)婦實行首診負責，將其納入高危管理，遵循保密原則，提供高質(zhì)量的保健服務(wù)?更為規(guī)范和詳盡的孕產(chǎn)期保健，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)和檢查項目?除常規(guī)孕產(chǎn)期保健外，還要提供安全性行為指導、感染癥狀和體征監(jiān)測、營養(yǎng)支持、心理支持、性伴告知與檢測等服務(wù)?進行CD4細胞、病毒載量以及相關(guān)檢測第64頁，共114頁。65抗病毒藥物和抗病毒治療第65頁，共114頁。66什么是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物抗病毒藥物（ARVs，或AntiRetroViral）是一類于治療逆轉(zhuǎn)錄病毒（主要HIV）感染的藥物抗病毒藥物能抑制HIV病毒復制，減少體內(nèi)的病毒數(shù)量第66頁，共114頁。67什么是抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療聯(lián)合應用抗病毒藥物（通常聯(lián)合使用3種藥物）能使藥物更加有效ART或AntiRetroviralTherapy是聯(lián)合應用抗病毒藥物的治療方法第67頁，共114頁。68ART的作用ART可抑制HIV病毒復制，病毒載量下降，同時使免疫系統(tǒng)得以恢復癥狀改善在孕期、臨產(chǎn)/分娩、母乳喂養(yǎng)的全過程及其后終生堅持ART，能夠：通過減少HIV相關(guān)疾?。p少機會性感染發(fā)生）提高生活質(zhì)量延長壽命，減少HIV相關(guān)死亡預防HIV傳播給未感染的配偶/性伴侶預防HIV母嬰傳播第68頁，共114頁。目前抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）齊多夫定（AZT）、去羥肌苷（DDI）、拉米夫定(3TC)雙汰芝（齊多夫定+拉米夫定）、替諾福韋、司他夫定(ABC)等非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）奈韋拉平（NVP）、依非韋倫(EFV)等蛋白酶抑制劑（PI）抑制蛋白酶，阻斷病毒復制和翻譯過程中必需的蛋白質(zhì)利托那韋（RTV）、沙奎那韋(SQV)、奈非那韋(NFV)等進入/融合抑制劑(EI/FI)整合酶抑制劑：阻斷病毒與染色體整合輔助受體阻斷劑（CCR5拮抗劑）11/28/2022第69頁，共114頁。70ART在哪些方面沒有作用ART不能治愈疾病正確及時地應用抗病毒藥物，ART也只能抑制HIV病毒復制如果停止治療，HIV病毒將迅速再次開始復制ART不能完全清除HIV病毒正在接受抗病毒治療的病人仍能將HIV傳播給配偶/性伴侶，因此仍需要使用安全套預防性傳播第70頁，共114頁。71ART有什么問題？藥物相關(guān)問題：藥物方案可能較復雜藥物有副作用，有些副作用可能很嚴重依從性：必須保持非常高的依從性才能是ART發(fā)揮最大作用需持續(xù)終生依從性差：可導致HIV病毒耐藥和治療失敗耐藥病毒株可傳播給其他人第71頁，共114頁。72孕產(chǎn)婦抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）

第72頁，共114頁。我國孕產(chǎn)婦抗病毒治療方案推薦方案：1.孕期或臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，應即刻給予抗病毒治療。治療方案推薦選擇以下兩種方案中的任意一種，也可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。方案一：齊多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）或方案二：替諾夫韋（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）第73頁，共114頁。常用抗病毒藥物劑量及使用方法孕前已接受抗病毒治療的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果進行病毒抑制效果評估如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測限），可保持原治療方案不變；否則，調(diào)整抗病毒治療用藥方案第74頁，共114頁。用藥方案注意事項（1）一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，無論其是否進行CD4+T淋巴細胞計數(shù)和病毒載量檢測，也無論其檢測結(jié)果如何，都要盡快開始抗病毒治療在分娩結(jié)束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，均無需停藥，盡快將其轉(zhuǎn)介到抗病毒治療機構(gòu)，繼續(xù)后續(xù)抗病毒治療服務(wù)特別強調(diào)，對于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周第75頁，共114頁。用藥方案注意事項（2）當孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細胞低于0.75×109/L，建議不選或停用齊多夫定應用替諾夫韋前，須進行腎臟功能評估具體參見《預防艾滋病母嬰傳播技術(shù)指導手冊》及《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》第76頁，共114頁。用藥方案注意事項（3）孕早期盡量避免應用依非韋倫，應用奈韋拉平或洛匹那韋/利托那韋

產(chǎn)后應用依非韋倫，應使用有效的避孕方法，避免妊娠合并產(chǎn)后抑郁癥患者將依非韋倫替換為

洛匹那韋/利托那韋

出現(xiàn)皮疹需要換藥時，不可用奈韋拉平，應使用洛匹那韋/利托那韋替換奈韋拉平如果CD4＞250個細胞/mm3，不宜使用奈韋拉平

出現(xiàn)皮疹I(lǐng)、II換藥時，依非韋倫可替換，大于II則使用洛匹那韋/利托那韋替換第77頁，共114頁。抗病毒藥物的副作用第78頁，共114頁。特殊情況（1）結(jié)核/艾滋病合并感染：先抗結(jié)核治療，再開始抗病毒治療（無論CD4計數(shù)水平）抗病毒治療最佳方案：齊多夫定AZT+拉米夫定3TC+依非韋倫EFV（孕早期之后）抗結(jié)核藥物的選擇：避免使用有致畸作用的藥物第79頁，共114頁。特殊情況（2）乙肝/艾滋病合并感染的孕產(chǎn)婦：無需額外針對肝臟疾病治療，無論治療性抗病毒用藥還是預防性抗病毒用藥，都和艾滋病感染的孕婦無任何區(qū)別一過性的肝臟功能異常是由于抗病毒用藥導致的，停止后可以恢復開始應用抗病毒藥物后及用藥停藥后，需要密切監(jiān)測肝臟功能合并慢性乙肝及丙肝者，首選方案中可將齊多夫定AZT替換為替諾夫韋TDF，避免免疫重建時造成肝臟的損害第80頁，共114頁。81特殊情況（3）靜脈注射吸毒者（IDUs）：抗病毒治療或預防性應用抗病毒藥物的推薦與非靜脈注射吸毒HIV感染孕產(chǎn)婦一致抗病毒藥物與美沙酮之間可發(fā)生藥物相關(guān)作用，需要改變劑量AZT AZT水平升高非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）NNRTIs 明顯降低美沙酮水平洛匹那韋/利托那韋

LPV/r 輕度降低美沙酮水平美沙酮的劑量要調(diào)整嬰兒可能出現(xiàn)新生兒戒斷綜合征，出生后應密切監(jiān)測第81頁，共114頁。孕產(chǎn)婦抗病毒治療的相關(guān)檢測孕產(chǎn)婦抗病毒用藥前、用藥過程中應進行相關(guān)的檢測，并結(jié)合臨床癥狀對孕產(chǎn)婦感染狀況進行評估，以便確定用藥方案和監(jiān)測治療效果用藥前，進行CD4+T淋巴細胞計數(shù)、病毒載量檢測及其他相關(guān)檢測（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等）用藥過程中，每三個月進行1次CD4+T淋巴細胞計數(shù)及其他相關(guān)檢測（同前）孕晚期，進行1次病毒載量檢測，并在分娩前獲得檢測結(jié)果第82頁，共114頁。孕產(chǎn)婦HIV感染常規(guī)實驗室監(jiān)測（1）第83頁，共114頁。孕產(chǎn)婦HIV感染常規(guī)實驗室監(jiān)測（2）第84頁，共114頁。

抗病毒藥物應用的依從性第85頁，共114頁。抗病毒藥物應用的依從性（1）抗病毒藥物應用的依從指服用抗病毒藥物方案中的所有藥物，并按處方種類的要求在正確的時間服用正確的劑量依從是抗病毒治療或預防應用抗病毒藥物發(fā)揮作用的關(guān)鍵因素如果漏服藥物HIV病毒數(shù)量增高，并導致HIV/AIDS疾病進展HIV傳播的危險增加增加抗病毒藥物耐藥的風險第86頁，共114頁。抗病毒藥物應用的依從性（2）抗病毒藥物應用的依從性非常重要，最好在個人、家庭和社區(qū)層面，在抗病毒治療開始前反復強調(diào)，治療過程中不斷強化服務(wù)提供者應與HIV感染孕產(chǎn)婦討論抗病毒藥物方案已知可能出現(xiàn)的副作用和依從性的重要性，幫助婦女：–預先了解藥物副作用–了解如何處理輕微的副作用–不要擅自減量或停止用藥開始抗病毒治療后，應經(jīng)常隨訪HIV感染孕產(chǎn)婦，支持用藥的依從性，評估并處理任何藥物副作用第87頁，共114頁。孕期及產(chǎn)后抗病毒藥物應用的依從性孕產(chǎn)婦及產(chǎn)后婦女用藥依從性不良的原因：與妊娠相關(guān)的惡心、嘔吐癥狀可能由于藥物副作用而更加明顯和嚴重擔心抗病毒藥物可能對胎兒有影響產(chǎn)后階段身體變化、壓力較大和需要照顧新生嬰兒等產(chǎn)前和產(chǎn)后階段更多地為孕產(chǎn)婦提供有利于提高抗病毒藥物應用依從性的支持，確保孕產(chǎn)婦不會因為輕微的副作用而停止用藥同時建議動員其家人給予孕婦更多的心理支持和關(guān)愛第88頁，共114頁。第89頁，共114頁。

安全分娩第90頁，共114頁。產(chǎn)時的防護原則遵循標準防護原則應：由所有人員在所有時間對所有病患在所有操作過程中第91頁，共114頁。安全助產(chǎn)操作盡量避免宮頸檢查避免產(chǎn)程延長。如果需要，可考慮使用催產(chǎn)素來縮短產(chǎn)程避免常規(guī)人工破膜分娩過程中避免不必要的損傷性操作（側(cè)切、產(chǎn)鉗）盡量減少產(chǎn)后出血發(fā)生的風險僅在必要時輸血，并使用檢測過HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液第92頁，共114頁。暴露嬰兒出生時的護理任何時間護理嬰兒時都要遵循普遍防護原則護理新生兒時戴手套和護目鏡出生后立即鉗夾臍帶，斷臍前用紗布覆蓋，避免血液噴濺頭部娩出時，用紗布擦拭嬰兒口鼻如有胎糞吸入，使用低壓吸痰器而不要使用常規(guī)吸痰器用溫水清洗嬰兒，用毛巾擦干與母親確認嬰兒的喂養(yǎng)方式給予維生素K1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼第93頁，共114頁。HIV感染孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)艾滋病感染不作為實施剖宮產(chǎn)的指征---對于孕早、中期已經(jīng)開始抗病毒治療、規(guī)律服用藥物、沒有艾滋病臨床癥狀---或孕晚期病毒載量＜1000拷貝數(shù)/毫升---或已經(jīng)臨產(chǎn)的孕產(chǎn)婦以上情況不建議施行剖宮產(chǎn)第94頁，共114頁。95一般的健康教育給母親的建議:會陰及乳房的護理對于沾了血的衣服或者衛(wèi)生巾這些有感染性的物品如何處理母親充足營養(yǎng)、鍛煉、休息，良好保健的重要性酒精、吸煙和濫用藥物的不良影響性傳播疾病的癥狀和體征、早期STI治療的重要性以及確切的尋求幫助的地方第95頁，共114頁。96產(chǎn)后感染產(chǎn)后訪視人員應該回顧產(chǎn)后感染，提供對下述癥狀應到何處治療的信息:排尿燒灼感發(fā)熱惡露臭味咳嗽，有痰，氣短腹部或者會陰切口處紅，痛，出水嚴重下腹壓痛第96頁，共114頁。97計劃生育●所有母親產(chǎn)后6周復查時應該給予避孕建議，如果需要應提供計劃生育服務(wù)為感染婦女提供的計劃生育服務(wù)應該:告知婦女和家庭關(guān)于避孕選擇以及如何獲得服務(wù)通過提供有效的現(xiàn)代避孕方法預防非意愿妊娠第97頁，共114頁。

艾滋病、梅毒和乙肝感染婦女的避孕指導第98頁，共114頁。避孕方法的選擇對感染婦女而言，大多數(shù)避孕方法都是有效和安全的應始終推薦雙重保護：安全套+另外一種適宜的避孕方法避孕方法的選擇–應首先知曉和理解該避孕方法–應是可及、支付得起、可持續(xù)的–應由夫妻雙方共同選擇，以確保能夠正確并堅持使用夫妻雙方應接受有關(guān)副作用的咨詢，如果需要應尋求醫(yī)學幫助第99頁，共114頁。HIV和避孕方法艾滋病感染婦女適用安全套甾體激素類避孕藥–口服避孕藥–避孕針–皮下埋植宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）哺乳閉經(jīng)避孕女性絕育術(shù)艾滋病感染婦女不適用殺精劑安全期避孕宮內(nèi)節(jié)育器（晚期艾滋病病人不適合）第100頁，共114頁。梅毒和避孕方法梅毒感染婦女適用安全套激素類避孕藥–口服避孕藥–避孕針–皮下埋植哺乳閉經(jīng)避孕女性絕育術(shù)殺精劑安全期避孕梅毒感染風險較高的婦女慎用宮內(nèi)節(jié)育器原因：高危婦女患有其他性傳播疾病的幾率較大，宮內(nèi)節(jié)育器使其患盆腔炎的風險增加第101頁，共114頁。乙肝和避孕方法乙肝感染婦女適用安全套激素類避孕藥–口服避孕藥–避孕針–皮下埋植宮內(nèi)節(jié)育器哺乳閉經(jīng)避孕殺精劑安全期避孕患有急性或暴發(fā)性肝炎的乙肝感染婦女不適用激素類避孕藥絕育——可能有麻醉和手術(shù)風險第102頁，共114頁。安全套--雙重保護安全套（男用或女用）：如果堅持并正確使用，具有雙重作用1.避免懷孕2.預防乙肝、性傳播疾?。ò范荆┖虷IV感染或再次感染所有婦女應接受如下相關(guān)咨詢正確使用安全套與配偶/性伴侶協(xié)商使用安全套的技巧堅持安全性行為的重要性第103頁，共114頁。使用安全套預防HIV感染應使用安全套，甚至應：夫婦雙方均為艾滋病感染者時仍應使用，以降低再次感染不同HIV病毒株的風險。不同病毒株可能–更加致命–對抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物具有抗藥性感染者正在接受抗病毒治療時也應使用，因為仍有傳播HIV的風險第104頁，共114頁。激