社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專(zhuān)心---專(zhuān)注---專(zhuān)業(yè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)FlindersUniversityNankaiMHA(MasterofHospitalAdministration)題目：社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)目錄TOC\o"1-3"\h\z我國(guó)目前的醫(yī)療體制存在一個(gè)重大的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。即初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)缺乏制度化的分工。⑴大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)遞送體系中都存在一種守門(mén)人的機(jī)制，即在非急診的情況下享有公共醫(yī)療保障的病人必須在初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者(俗稱(chēng)“家庭醫(yī)生”)那里尋求門(mén)診服務(wù)，無(wú)法醫(yī)治的疾病則通過(guò)轉(zhuǎn)診體系交由醫(yī)院來(lái)醫(yī)治。醫(yī)院通常情況下不提供門(mén)診服務(wù)，除了急診之外。一般只提供所謂的“二級(jí)醫(yī)療服務(wù)”，也就是專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)。而我國(guó)醫(yī)療服務(wù)遞送體系中缺乏這種守門(mén)人制度，因此非急診病人也可以直接到各級(jí)醫(yī)院去尋求初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。與此相對(duì)應(yīng)，在我國(guó)，專(zhuān)門(mén)提供初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)生以及全科醫(yī)療服務(wù)還是一個(gè)新鮮事務(wù)，不僅數(shù)量少、水平不高、服務(wù)質(zhì)量普遍較低、本身在醫(yī)療服務(wù)體系中的定位不清，而且最為重要的是，全科醫(yī)生及其服務(wù)完全不為民眾所了解。實(shí)際上，即便是初級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概念之分，除了衛(wèi)生政策研究者耳熟能詳之外，大多數(shù)醫(yī)療工作者也并不完全清楚。正是由于這一結(jié)構(gòu)性因素，我國(guó)在醫(yī)療資源的配置上存在著扭曲現(xiàn)象。實(shí)際上，我國(guó)民眾的大部分門(mén)診醫(yī)療服務(wù)完全可以在社區(qū)層級(jí)上完成，但現(xiàn)實(shí)的情況卻是絕大部分門(mén)診向本來(lái)應(yīng)該著重于專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院集中。社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀，高級(jí)醫(yī)院人滿(mǎn)為患。讓眾多擅長(zhǎng)專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)人士從事門(mén)診服務(wù)，尤其是在一些大醫(yī)院設(shè)立“專(zhuān)家門(mén)診”，實(shí)際是對(duì)醫(yī)療資源的一種浪費(fèi)。這一結(jié)構(gòu)性因素，也是推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，從而造成民眾抱怨“看病貴”的原因之一。為了解決這些問(wèn)題，政府從2000年開(kāi)始推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。經(jīng)過(guò)若干年的努力，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)初具雛形，但是其發(fā)展并不順暢。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量少、服務(wù)量低、服務(wù)檔次低、服務(wù)面窄等種種問(wèn)題并存。毫無(wú)疑問(wèn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)遞送體系的改善，有賴(lài)于初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。這一建設(shè)關(guān)涉到我國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略走向，政府是否發(fā)揮積極的作用乃是改革成敗的關(guān)鍵。一、初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的定位在世界上的眾多國(guó)家，全科醫(yī)療服務(wù)不發(fā)達(dá)并且在初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)之間缺乏制度化分工的國(guó)家屈指可數(shù)，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，只有管理型醫(yī)療興起之前的美國(guó)屬于這種情況。⑵當(dāng)時(shí)，美國(guó)大多數(shù)非急診病人可以直接到醫(yī)院去尋求初級(jí)醫(yī)療服務(wù)。由于全科醫(yī)生在和專(zhuān)科醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)之中總是處于不利的位置，導(dǎo)致美國(guó)全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生之比遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)合作與開(kāi)發(fā)組織(OECD)國(guó)家的平均值。⑶這一制度化分工的缺失往往被視為醫(yī)療服務(wù)體系的一個(gè)弊端，因?yàn)檫@實(shí)際上是導(dǎo)致美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP比重偏高的原因之一。一般而言，專(zhuān)科醫(yī)生的報(bào)酬要比全科醫(yī)生高，讓全科醫(yī)生同專(zhuān)科醫(yī)生一同競(jìng)爭(zhēng)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)顯然不利于醫(yī)療資源的有效配置。針對(duì)這種情況，美國(guó)政府曾力圖通過(guò)政策加以調(diào)整：而某些民營(yíng)保險(xiǎn)公司也在其保單中設(shè)立了全科醫(yī)生充當(dāng)守門(mén)人的條件。⑷管理型醫(yī)療模式興起之后，全科醫(yī)生、醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)者走向一體化，亦即全科醫(yī)生成為管理型醫(yī)療組織的雇員或承包商，并且在組織內(nèi)部實(shí)際上扮演了守門(mén)人的角色。從而彌補(bǔ)了原有制度的缺失。在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由全科醫(yī)生來(lái)承擔(dān)。而全科醫(yī)生大多要么獨(dú)立開(kāi)業(yè)要么以合伙制的方式行醫(yī)。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要購(gòu)買(mǎi)者要么是國(guó)家，要么是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(無(wú)論是否公立)，全科醫(yī)生們大多成為公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立承包商。由于全科醫(yī)生制度相當(dāng)發(fā)達(dá)，而且全科醫(yī)生提供的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)自然是以社區(qū)為取向的，因此在很多國(guó)家，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多是全科醫(yī)生所開(kāi)設(shè)的診所。此外，在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，除了全科醫(yī)生開(kāi)設(shè)的診所之外。還有各種各樣其他的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有一部分則專(zhuān)門(mén)針對(duì)慢性病人、老年人以及某類(lèi)疾病患者提供專(zhuān)門(mén)的服務(wù)，也就是所謂的“社區(qū)看護(hù)”(“社區(qū)照顧”)。社區(qū)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體是門(mén)診服務(wù)，但不限于門(mén)診服務(wù)。還應(yīng)包括所謂“以人群為基礎(chǔ)的保健服務(wù)”。最為關(guān)鍵的是，社區(qū)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)超越了傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)的范式，采取了更為全面的生物——心理——社會(huì)范式，從而把服務(wù)的內(nèi)容從簡(jiǎn)單的治病擴(kuò)展到了關(guān)注整個(gè)社區(qū)人群的健康。⑸在絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是相當(dāng)市場(chǎng)化的。即使是在實(shí)施全民公費(fèi)醫(yī)療(例如英國(guó))或者全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家(例如澳大利亞)，雖然醫(yī)療購(gòu)買(mǎi)者為公立機(jī)構(gòu)，但是全科醫(yī)生們還是跟著病人走，也就是說(shuō)門(mén)診服務(wù)市場(chǎng)量的大小決定著全科醫(yī)生們行醫(yī)的配置情況。在幅員廣闊的國(guó)家，自然有一些地方人氣不足或者貧困者聚集，從而不能吸引足夠的全科醫(yī)生開(kāi)設(shè)診所，最終導(dǎo)致這些地方的民眾初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性下降。在這種情況下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展一般都能得到政府的鼎立支持。實(shí)際上，這也體現(xiàn)了在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中政府應(yīng)該扮演的一項(xiàng)重要職能。即在市場(chǎng)力所不及的地方采取積極的干預(yù)措施，以便于彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈。美國(guó)就是一例，由于缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍覆蓋，美國(guó)有相當(dāng)一部分低收入者曾經(jīng)無(wú)力享受應(yīng)有的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從1960年開(kāi)始，在美國(guó)聯(lián)邦政府以及某些州政府的支持下。一大批所謂“社區(qū)衛(wèi)生中心”應(yīng)運(yùn)而生，成為所謂“醫(yī)療安全網(wǎng)”的一個(gè)組成部分。這些社區(qū)衛(wèi)生中心絕大多數(shù)是民營(yíng)的非營(yíng)利組織，但其主要收入來(lái)源依賴(lài)于政府的合同。其主要職能是為沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)者以及醫(yī)療救助受益者提供費(fèi)用低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這些社區(qū)衛(wèi)生中心主要處在醫(yī)療資源不足的地方，尤其是農(nóng)村地區(qū)以及中部地區(qū)。除了初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者之外，美國(guó)還通過(guò)聯(lián)邦政府資助、發(fā)展提供三級(jí)醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生組織，例如社區(qū)精神衛(wèi)生中心等。⑹澳大利亞是另一個(gè)例子，長(zhǎng)期以來(lái)該國(guó)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由全科醫(yī)生依據(jù)市場(chǎng)需求自由提供，但某些地方(尤其是原住民聚居的偏遠(yuǎn)地區(qū))沒(méi)有全科醫(yī)生愿意去行醫(yī)。1970年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展在澳大利亞起步。最初，這些中心是由聯(lián)邦政府投資興辦并管理，但后來(lái)運(yùn)營(yíng)的責(zé)任轉(zhuǎn)移給州政府，其主要職能是在初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中補(bǔ)充全科醫(yī)生和公立醫(yī)院所未能充分照顧到的地域和人群。此外澳大利亞還有一些專(zhuān)科的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，例如社區(qū)護(hù)理中心、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)婦幼保健中心等。⑺與美國(guó)不同，澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是公立機(jī)構(gòu)，是其公立衛(wèi)生服務(wù)遞送體系的一個(gè)組成部分。二、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的形成缺乏初級(jí)醫(yī)療服務(wù)與二級(jí)醫(yī)療服務(wù)之間的制度化分工，是我國(guó)醫(yī)療體制的一大結(jié)構(gòu)性特征。我國(guó)目前缺乏一個(gè)專(zhuān)門(mén)的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能提供門(mén)診服務(wù)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)城市醫(yī)療服務(wù)體系由所謂三級(jí)提供者組成，在最基層是各種診所、醫(yī)務(wù)室、門(mén)診部以及街道衛(wèi)生院，其中相當(dāng)一部分診所、醫(yī)務(wù)室隸屬于各種單位。在原來(lái)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療體制下，原來(lái)為各種單位所屬的診所、醫(yī)務(wù)室或者小醫(yī)院扮演了守門(mén)人的角色，病人必須通過(guò)一定的轉(zhuǎn)診手續(xù)(最簡(jiǎn)單者為“三聯(lián)單”)方能接觸大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)。但是，由于人們片面強(qiáng)調(diào)患者自由選擇服務(wù)提供者的權(quán)利，轉(zhuǎn)診制度在醫(yī)療保障制度改革的過(guò)程中越來(lái)越無(wú)足輕重，在很多地方甚至完全取消。各種診所、門(mén)診部以及街道衛(wèi)生院被迫同各種醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)門(mén)診服務(wù)，因而越來(lái)越處于不利的局面。自1990年中期以來(lái)，我國(guó)政府把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，納入各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的重要議程。1999年，衛(wèi)生部等1O部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》，提出到2005年各地建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的基本框架。到2010年在全國(guó)范圍內(nèi)建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，能夠?yàn)槌鞘芯用裉峁┤玑t(yī)療、預(yù)防、保健等綜合性的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)。自此之后，各種社區(qū)衛(wèi)生中心(站)開(kāi)始建立起來(lái)，有些則是原來(lái)的街道衛(wèi)生院、單位所屬的小醫(yī)院以及區(qū)屬小醫(yī)院轉(zhuǎn)型而成，有些則是各類(lèi)醫(yī)院分設(shè)的下屬機(jī)構(gòu)。全科醫(yī)生的培養(yǎng)也開(kāi)展起來(lái)了。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的雛形可以追溯到1981年中美兩國(guó)專(zhuān)家在上海進(jìn)行的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。⑻這一歷史淵源在一定程度上突現(xiàn)了中美兩國(guó)醫(yī)療體制的某些共同特征，尤其是缺乏醫(yī)療保障的普遍覆蓋和缺乏初級(jí)二級(jí)醫(yī)療服務(wù)的制度化分工。在這樣的制度背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)疑有其存在的必要性。從制度設(shè)計(jì)的角度來(lái)看，我國(guó)把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)確定是初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的骨干；是全科醫(yī)生和全科護(hù)士的主要(甚至是惟一的)工作場(chǎng)所；其功能是提供所謂“六位一體”的服務(wù)，即融合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育為一體的服務(wù)；其特征是提供有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)；其宗旨是解決社區(qū)主要的衛(wèi)生問(wèn)題，滿(mǎn)足社區(qū)居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求。⑼可以說(shuō)，這種制度設(shè)計(jì)考慮到我國(guó)的國(guó)情。從新制度主義的角度來(lái)看，無(wú)論是新制度的創(chuàng)立還是已有制度的變革，都必須考慮到所謂“制度嵌入性”的問(wèn)題，也就是說(shuō)任何制度的良好運(yùn)作必須同其所嵌入的更大的制度、結(jié)構(gòu)、文化環(huán)境相適應(yīng)。⑽在既有的環(huán)境中，如何以全科醫(yī)生的發(fā)展為核心建立起一整套全新的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。并且以此為基礎(chǔ)重組原來(lái)體制中初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置，成為我國(guó)醫(yī)療體制改革的重大戰(zhàn)略選擇之一。國(guó)外通行的全科醫(yī)生獨(dú)立開(kāi)業(yè)或合伙開(kāi)業(yè)，也就是俗稱(chēng)的“家庭醫(yī)生”。對(duì)于我國(guó)民眾來(lái)說(shuō)相當(dāng)陌生，如果盲目照搬外國(guó)的模式，很有可能會(huì)不適應(yīng)。因此以社區(qū)衛(wèi)生組織為主建立全科醫(yī)生的服務(wù)組織體系，未嘗不是一種適合我國(guó)國(guó)情的戰(zhàn)略選擇。從理論上或者從制度設(shè)計(jì)者的主觀愿望來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是一種有較高效率和較好經(jīng)濟(jì)性的衛(wèi)生服務(wù)模式。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠積極開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生狀況調(diào)查，了解社區(qū)居民的健康狀況，明確社區(qū)主要健康問(wèn)題和服務(wù)需求，做出社區(qū)診斷，提供基本衛(wèi)生服務(wù)。把群眾基本衛(wèi)生問(wèn)題在社區(qū)解決，并且向社區(qū)管理部門(mén)提出改進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生的建議并作技術(shù)指導(dǎo)，改善社區(qū)公共衛(wèi)生狀況，這樣就可以更有效、更經(jīng)濟(jì)地提高群眾健康水平，降低社會(huì)整體的醫(yī)療支出水平?？偠灾?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不僅僅是一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且也是一個(gè)以人群為基礎(chǔ)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者。但客觀的現(xiàn)實(shí)并沒(méi)有同主觀的愿望相吻合。初步歸納起來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的主要問(wèn)題如下：首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展并不迅速。是否能夠完成1999年設(shè)定的2005年和2010年的政策目標(biāo)尚有疑問(wèn)。根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)字，到2004年底全國(guó)各地都建立了一批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括中心和站)其中少數(shù)為政府有關(guān)部門(mén)興辦(見(jiàn)表1)。從所有制的類(lèi)型來(lái)看，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為集體所有制或民營(yíng)，而且民營(yíng)機(jī)構(gòu)的數(shù)量呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)(見(jiàn)圖一)表12002—2004年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)政府辦企業(yè)辦社會(huì)力量辦其他衛(wèi)生部門(mén)辦200282113623622678232003101013933933996692004141535345298113538資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第6頁(yè)；2004年，第6頁(yè)；2003年．第6頁(yè)。單位：百分比資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》．2005年．第6頁(yè)；2004年，第6頁(yè)；2003年，第6頁(yè)。圖一城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有制類(lèi)型從組織類(lèi)型來(lái)看，絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)注冊(cè)成為非營(yíng)利性組織，只有極少數(shù)依然保留事業(yè)單位的身份，另外一些是營(yíng)利性組織(見(jiàn)圖二，下頁(yè))。西寧、蘭州、沈陽(yáng)三市的情況來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般規(guī)模較大，實(shí)際上就是一個(gè)小型醫(yī)院。相當(dāng)一部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前身乃是區(qū)級(jí)醫(yī)院，屬于事業(yè)單位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站興辦者各式各樣，其中一部分為各級(jí)公立醫(yī)院投資(或者部分科室分流)所辦?？傮w來(lái)說(shuō)，相當(dāng)一部分所謂“非營(yíng)利性”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依然是公立機(jī)構(gòu)，實(shí)際上就是差額撥款的事業(yè)單位。資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第9頁(yè)；2004年，第9～10頁(yè)；2003年，第9～10頁(yè)。圖二城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織類(lèi)型接下來(lái)我們以每百萬(wàn)市區(qū)人口所擁有的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)作為一項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)一步考察其發(fā)展?fàn)顩r。由于只有2003年各省有關(guān)市區(qū)人口的統(tǒng)計(jì)數(shù)字較為齊全。因此以這一年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況。數(shù)字表明(見(jiàn)表2)，在2003年底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的覆蓋面還相當(dāng)窄。即使是在衛(wèi)生資源條件較好的大城市上海、北京和天津，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)也較少。根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)查，2003年全國(guó)城市兩周就診率為118.1‰。，⑾那么每百萬(wàn)人口平均有人尋求門(mén)診服務(wù)。如果不考慮兩周就診率在各地的差異，即使是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量最多的吉林，每一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)理論上要在每天服務(wù)140人次。這對(duì)于大多數(shù)規(guī)模小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站來(lái)說(shuō)顯然是力所不及的。表22003年各省社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況(每百萬(wàn)市區(qū)人口擁有的機(jī)構(gòu)數(shù))吉林60.4河南18.7安徽8.7青海59.6全國(guó)平均17.3上海8.4浙江41.8云南15.8四川8.4西藏36.7山東14.1甘肅8.2內(nèi)蒙古33.3新疆12.6廣西7.9江蘇31.9遼寧12.1黑龍江5.8寧夏31.6湖南11.8江西4.5山西29.3湖北11.1重慶3.9河北24.5廣東10.9北京3.5福建20.4陜西9.7海南2.9天津19.9貴州8.9注：本表的計(jì)算基數(shù)為市區(qū)戶(hù)籍人口數(shù)，不包括縣。資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2004年，第4、306頁(yè)。2004年，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從數(shù)量上看有了一定的增長(zhǎng)，其覆蓋面應(yīng)該有所改善。表3顯示，與2003年相比，2004年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在全國(guó)增加了4052個(gè)。其中在江蘇、山東、浙江等省增加較多。而在湖南、河南、寧夏和西藏卻出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)。在天津則原地踏步。從2003～2004年情況可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展在相當(dāng)一部分中兩部地區(qū)以及若干直轄市相對(duì)滯后。中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后的原因或許同地方衛(wèi)生部門(mén)財(cái)力不足以及重視程度不夠有關(guān)；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在直轄市的發(fā)展滯后或許是因?yàn)檫@些地區(qū)本身醫(yī)院眾多。同時(shí)有關(guān)地方當(dāng)局也沒(méi)有明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生組織體系中的定位。表32004年與2003年各省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增幅比較全國(guó)4052山西21江蘇747遼寧130廣西17山東640甘肅105四川13浙江606江西83重慶9吉林368陜西74云南8安徽277青海61北京7河北185貴州51天津0廣東169上海49西藏-1內(nèi)蒙古152福建38寧夏-4新疆147海南28河南-18湖北135黑龍江22湖南-67資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第4頁(yè)；2004年．第4頁(yè)。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的利用率較低?！吨袊?guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中提供了除診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和村衛(wèi)生室之外的門(mén)診服務(wù)利用數(shù)據(jù)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，計(jì)算了不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在門(mén)診服務(wù)市場(chǎng)上的占有率。從表4(下頁(yè))可以看出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在門(mén)診服務(wù)市場(chǎng)上的份額相當(dāng)?shù)?。?002～2003年間甚至低于門(mén)診部。門(mén)診服務(wù)市場(chǎng)份額的絕大部分為醫(yī)院所占據(jù)。這充分表征了我國(guó)初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不分的結(jié)構(gòu)性特點(diǎn)。表42002～2004年不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診服務(wù)的市場(chǎng)份額年醫(yī)院鄉(xiāng)村衛(wèi)生院婦幼保健院城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診部街道衛(wèi)生院專(zhuān)科疾病防治院、療養(yǎng)院200256.53%34.38%3.49%1.74%2.07%0.95%0.84%200356.32%34.45%3.64%1.82%1.97%0.96%0.86%200457.99%31.94%3.9%2.13%2.09%1.04%0.92%注：本表統(tǒng)計(jì)不包括診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和村衛(wèi)生室。資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第l14頁(yè)；2004年，第96頁(yè)；2003年，第84頁(yè)。國(guó)家第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告沒(méi)有就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率專(zhuān)門(mén)提供數(shù)據(jù)。但值得注意的是，在關(guān)于西部地區(qū)的分析報(bào)告中。衛(wèi)生院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合并成為同一個(gè)報(bào)告類(lèi)別。在西部十一個(gè)省。城市患者中僅有10.3％前往衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心就診。⑿無(wú)論如何，大多數(shù)患者還是直接到醫(yī)院去尋求門(mén)診服務(wù)。再次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格固然相對(duì)便宜，但其服務(wù)水平普遍比較低，也就是所謂“檔次較低”的問(wèn)題，同時(shí)服務(wù)面也較窄。大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到政策文件所規(guī)定的、或者教科書(shū)所描繪的狀況，而基本上停留在門(mén)診、注射、輸液、出診與訪(fǎng)問(wèn)探視等服務(wù)內(nèi)容，慢性病管理、健康檔案建立以及家庭病床服務(wù)開(kāi)始起步，至于精神病人管理、兒童系統(tǒng)管理、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、殘疾人康復(fù)等服務(wù)基本上沒(méi)有開(kāi)展。⒀總而言之，目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)依然停留在傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)的范式之中。根本談不上更為全面的生物——心理——社會(huì)范式。三、政府職責(zé)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平較低、服務(wù)面較窄等現(xiàn)象顯然同它們的能力建設(shè)滯后有關(guān)。人力資源是能力建設(shè)的重要一環(huán)。表5顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量逐年增加，其人力資源也逐年增長(zhǎng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的平均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量有少許增加，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量卻呈現(xiàn)下降之勢(shì)。表5社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源狀況年衛(wèi)生技術(shù)人員機(jī)構(gòu)數(shù)每一個(gè)機(jī)構(gòu)平均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)中心20022021769229.2220032075675327.56200429177112825.87站20022535975193.3720033462893483.70200448945130253.76資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第2O頁(yè)；2004年，第2O頁(yè)；2003年，第2O頁(yè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量下降究竟表征其能力下降還是其效率提高，這是一個(gè)不易回答的問(wèn)題。表6展示的數(shù)據(jù)說(shuō)明，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，衛(wèi)生技術(shù)人員的人均服務(wù)量在2003年的確有小幅提高，但是在2004年卻大幅下降了。據(jù)此可以初步判定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中衛(wèi)生技術(shù)人員的減少對(duì)其服務(wù)效率的提高沒(méi)有多大幫助?？紤]到很多業(yè)務(wù)尚未開(kāi)展起來(lái)，總體來(lái)說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中衛(wèi)生技術(shù)人員的減少是其人力資源不足的表現(xiàn)。表62002～2O04年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)量年診療人次觀察室留觀人員健康檢查人次服務(wù)量衛(wèi)生技術(shù)人員人均服務(wù)量20021828.920031901.920041647.8資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第20、114頁(yè)；2004年，第2O頁(yè)；2003年，第2O、84頁(yè)。在天津?qū)ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些機(jī)構(gòu)甚至缺乏一些幫助其增加門(mén)診服務(wù)量的設(shè)備(例如血常規(guī)檢查設(shè)備)。從根本上講，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展不足，主要根源在于各級(jí)政府重視不足，定位不清。前文已述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)關(guān)涉到我國(guó)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的大問(wèn)題，具有戰(zhàn)略意義。政府投入醫(yī)療服務(wù)的資源十分有限，而這一有限的資源卻主要用于補(bǔ)助已然占據(jù)了大部分市場(chǎng)份額的醫(yī)院，尤其是高級(jí)醫(yī)院。無(wú)論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從政府那里獲得撥款和補(bǔ)助份額很少(見(jiàn)圖三，下頁(yè))。在市場(chǎng)化力量主導(dǎo)醫(yī)療資源配置的大背景下，人滿(mǎn)為患的醫(yī)院有充分的理由向政府要求獲得更多的補(bǔ)助。以資助其改善設(shè)施、提升能力。隨著醫(yī)院能力建設(shè)水平的提高，它們也就越具有競(jìng)爭(zhēng)力，越能吸引更多的病人。也就越來(lái)越擁擠，從而也就越有理由要求政府進(jìn)一步追加補(bǔ)助或投資。政府有限的醫(yī)療資源并沒(méi)有被用來(lái)矯正市場(chǎng)失靈，反而被市場(chǎng)力量所影響，從而最終形成了市場(chǎng)失靈和政府扭曲的雙重問(wèn)題。資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第98～99頁(yè)。圖三2O04年政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款與補(bǔ)助與此同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展還有賴(lài)于不同政府部門(mén)之間的協(xié)調(diào)。目前，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的有效途徑之一就是將它們納入城市醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助體系之中。甚至可以讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)扮演守門(mén)人的角色。很顯然，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只有成為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，才能進(jìn)一步加強(qiáng)自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，而守門(mén)人角色更能確保其應(yīng)有的服務(wù)量。正如前文所述，守門(mén)人的制度安排對(duì)于公共醫(yī)療保障體系的正常運(yùn)作。尤其是費(fèi)用控制和醫(yī)療資源的合理配置，是必不可少的。事實(shí)上,公共醫(yī)療保障制度受益人必須接受守門(mén)人制度也是一種國(guó)際慣例。但是，我國(guó)實(shí)際的情形卻有所不同。由于發(fā)展程度較低，并且在同各級(jí)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中處于極其不利的地位，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有成為城市醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的骨干，⒁更談不上扮演守門(mén)人的角色。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者。也就是城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，不但沒(méi)有從制度上賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以守門(mén)人的角色，甚至把很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(尤其是小型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)排斥在定點(diǎn)服務(wù)提供者之外。這樣一來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率顯然會(huì)受到不利的影響。根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的分析報(bào)告。2003年城市患者中，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)者對(duì)各種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))的利用率僅為26％，而完全沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)者的利用率為44.8％。⒂在蘭州一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生站，曾有一位年過(guò)七旬的長(zhǎng)者在接受該站免費(fèi)提供的血壓測(cè)量。這位身息多種慢性病的患者抱怨說(shuō)，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不是城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。因此他經(jīng)常不得不花費(fèi)一個(gè)多小時(shí)。到定點(diǎn)醫(yī)院去接受檢查并買(mǎi)藥，不僅費(fèi)心費(fèi)力，對(duì)其身體健康也沒(méi)有好處。實(shí)際上，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站完全有能力為這位慢性病患者提供費(fèi)用低廉的醫(yī)療甚至健康照顧。如果該站成為定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，還能幫助醫(yī)保節(jié)省費(fèi)用。沈陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相對(duì)較為發(fā)達(dá)。到2005年11月，全市有14個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心，158個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。但是，相當(dāng)一部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站尚未成為該市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。其中主要的障礙之一是，醫(yī)保定點(diǎn)的條件之一就是必須添置必要的電腦硬件和軟件，大約需要15萬(wàn)元，這筆“巨款”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是無(wú)法獨(dú)自支付的。鑒于這種情況，沈陽(yáng)市衛(wèi)生局已經(jīng)著手考慮以政府集體采購(gòu)的方式，為全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站添置醫(yī)保定點(diǎn)所必須的設(shè)備，早日促使它們成為醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。由此可見(jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未能納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也未能扮演守門(mén)人的角色，影響了它們提升自身能力的機(jī)會(huì)。究竟是應(yīng)該先提高能力再賦予守門(mén)人的角色，還是先賦予守門(mén)人的角色然后它們就可以自然提升能力，這的確是雞和蛋孰先孰后的問(wèn)題。值得注意的是，城市醫(yī)療救助體系的建立為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)扮演守門(mén)人的角色提供了新的契機(jī)。從2001年開(kāi)始，英國(guó)海外發(fā)展署在若干城市，即沈陽(yáng)、成都、西寧和銀川進(jìn)行城市醫(yī)療救助試點(diǎn)(UHPP項(xiàng)目)，創(chuàng)造性地引入了守門(mén)人的制度安排。根據(jù)UHPP的安排，醫(yī)療救助對(duì)象在非急診的情況下患病后首先必須到最近的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的病人由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)安排轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制和轉(zhuǎn)診制的實(shí)施產(chǎn)生了兩方面的積極效果：一方面，作為醫(yī)療救助制度的受益者，貧困人群初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性提高，他們因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難而放棄尋求門(mén)診服務(wù)的可能性降低；另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也得到了發(fā)展。實(shí)際上，在四個(gè)試點(diǎn)城市，不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正是在醫(yī)療救助項(xiàng)目的推動(dòng)下才從其他類(lèi)型的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型而成。2005四、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的政府職責(zé)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏制度性的分工，是中國(guó)醫(yī)療體制的一大結(jié)構(gòu)性缺陷。這一缺陷不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的不合理配置，而且還對(duì)貧困人群初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性造成負(fù)面影響。毫無(wú)疑問(wèn)，建立并且發(fā)展一個(gè)健全的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，已經(jīng)成為中國(guó)醫(yī)療體制改革的當(dāng)務(wù)之急。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本身就應(yīng)該基于社區(qū)、為社區(qū)民眾服務(wù)。初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供，是世界諸多國(guó)家通行的實(shí)踐。值得注意的是，在世界各國(guó)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織形式是多樣化的，既有營(yíng)利性的個(gè)體診所、合伙制診所，也有民辦的非營(yíng)利性組織，還有公立機(jī)構(gòu)?？傮w來(lái)說(shuō)，政府在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)方面扮演著重要的角色，其中政府非常重要的職責(zé)就是彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生組織的能力建設(shè)提供支持。與此同時(shí)，各國(guó)公共醫(yī)療保障體系在扮演醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者的角色時(shí)，一般均建立了守門(mén)人制度，讓基于社區(qū)的全科醫(yī)生提供初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而合理地利用了醫(yī)療資源，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，同時(shí)也能保證各類(lèi)人群初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。自2000年以來(lái)，我國(guó)引進(jìn)了全科醫(yī)生制度，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，從而翻開(kāi)了初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新篇章。然而，由于政府對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在整個(gè)醫(yī)療體制中的定位不明確以及不同政府部門(mén)之間的協(xié)調(diào)不力等種種原因，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展并不順利，無(wú)法擔(dān)負(fù)起初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系支柱的重任。近年來(lái)，這一問(wèn)題已經(jīng)引起了政府的高度重視，發(fā)展健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)被納入了最新公布的“十一五經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃”社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)離不開(kāi)政府的支持。目前，政府扮演好規(guī)劃者的角色，一方面鼓勵(lì)非國(guó)有資本投資于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織；另一方面把有限的公共醫(yī)療資源投入市場(chǎng)不足的地方以彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈。從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源公平、有效地配置。除了推動(dòng)增量投入以建設(shè)新的機(jī)構(gòu)之外，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重組整合，能夠收到事半功倍之效。許多城市還有不少街道衛(wèi)生院和門(mén)診部(見(jiàn)表7)。如果以每一個(gè)機(jī)構(gòu)平均床位數(shù)來(lái)衡量，街道衛(wèi)生院的現(xiàn)有能力同社區(qū)衛(wèi)生中心相去不遠(yuǎn)，而門(mén)診部則比較落后，但街道衛(wèi)生院和門(mén)診部的房屋條件都比社區(qū)衛(wèi)生中心優(yōu)越。只要各級(jí)政府適當(dāng)增加一部分投入，這些機(jī)構(gòu)完全可以在短期內(nèi)轉(zhuǎn)型成合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者站。表7區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道衛(wèi)生院、門(mén)診部的能力比較年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心街道衛(wèi)生院門(mén)診部機(jī)構(gòu)數(shù)20026921022701920037539256052200411288456148床位/機(jī)構(gòu)200217.3913.81.84200316.0813.962.06200416.08162.25房屋面積(平方米)／機(jī)構(gòu)200288.59118.79197.01200366.65120.87212.312004132.7211.27256.08注釋?zhuān)?003年房屋面積為業(yè)務(wù)用房面積，2004年為建筑面積。資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2005年，第61、73-74頁(yè)；2004年，第59、73~74頁(yè)；2003年，第39、53-54頁(yè)。除了推動(dòng)機(jī)構(gòu)建設(shè)從而擴(kuò)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的覆蓋面之外，另外一項(xiàng)重要的政府職能就是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)遞送體系中守門(mén)人制度的建設(shè)。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系納入城市醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助體系是這一制度建設(shè)的第一步，接下來(lái)則必須推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的首診制和轉(zhuǎn)診制，從而引導(dǎo)公共醫(yī)療保障制度的受益人更多地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中尋求門(mén)診服務(wù)。如果不著手建立這一制度，無(wú)論政府如何增加投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系都無(wú)法在同各級(jí)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)有力位置，而以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為骨干建立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的努力終將徒勞無(wú)功。要建立守門(mén)人制度，不同政府部門(mén)，尤其是衛(wèi)生部、勞動(dòng)與社會(huì)保障部、民政部之間的協(xié)調(diào)至關(guān)重要.參考文獻(xiàn)顧昕《走向有管理的市場(chǎng)化：中國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略選擇》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第6期，第l8—29頁(yè)顧昕《全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)》《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2005年第6期．第121-128頁(yè)DavidMechanicandDavidA．Rochefort(1996)，“ComparativeMedicalSystems”，AnnualReviewofSociology,Vo1.22，PP．258.ClaudiaScot(2OO1)，PublicandPrivateRolesinHealthCareSystems．Buckingham：OpenUniversityPress，PP．73-74.ShiLeiyuandDouglasA．Singh(2003)，DeliveringHealthCareinAmerica：ASystemApproach，2ndedition．Boston：JonesandBartlettPublishers．PP．238-239.MarionE．LevinandStuartAltman(2000)，America’sHealthCareSafetyNet．Washington，D．