高鈣血癥的檢查診斷與治療

高鈣血癥成人血清蛋白正常時(shí)，血清鈣正常值為2.25-2.75mmol/L,多次超過2.75mmol/L即為高鈣血癥。一、病因根據(jù)甲狀旁腺功能是否紊亂分為兩大類，即甲狀旁腺依賴性高鈣血癥和非甲狀旁腺依賴性高鈣血癥。（一）甲狀旁腺依賴性高鈣血癥.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性甲旁亢）因甲狀旁腺增生、腺瘤或腺癌分泌過多甲狀旁腺素（parathyroidhormone，PTH），導(dǎo)致高鈣血癥。.三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)長期低血鈣或高血磷（如慢性腎功能衰竭、維生素D缺乏）刺激甲狀旁腺過度分泌，最終形成甲狀旁腺腺瘤或增生，自主性PTH分泌使血鈣升高。.家族性低尿鈣高鈣血癥少見，為常見染色體顯性遺傳病，因鈣受體（CaR）基因發(fā)生失活性突變致PTH分泌閾值下調(diào)，在正常庫22+］濃度條件下即可刺激PTH分泌。表現(xiàn)為輕度高血鈣、低血磷、高血鎂、輕度高氯性酸中毒。.鋰鹽中毒長期用鋰鹽治療躁狂抑郁癥可引起高鈣血癥，多數(shù)在停用鋰制劑后恢復(fù)正常。（二）非甲狀旁腺依賴性高鈣血癥.惡性腫瘤惡性腫瘤伴高鈣血癥的發(fā)生率僅次于甲旁亢，在骨轉(zhuǎn)移性腫瘤中約為70%，血液系統(tǒng)腫瘤約20%，無轉(zhuǎn)移性腫瘤10%。發(fā)生機(jī)制是一方面腫瘤細(xì)胞直接溶解骨質(zhì)，另一方面腫瘤細(xì)胞釋放體液性或局部性因子激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，使血鈣升高。一般與下列體液因子和細(xì)胞因子的分泌有關(guān)：①PTH/PTH相關(guān)肽(PTHrP)：PTHrP的N端13個(gè)氨基酸與「訃有70%同源，可與「嚇受體結(jié)合，發(fā)揮PTH樣作用。支氣管肺癌、乳腺癌、腎癌及血液系統(tǒng)的惡性腫瘤等均能產(chǎn)生此類物質(zhì)，極少數(shù)腫瘤亦可合成PTH。②腫瘤相關(guān)因子：腫瘤細(xì)胞可分泌多種細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、TGFa、TNF、PGE等，這些細(xì)胞因子均能促進(jìn)骨吸收。③破骨細(xì)胞活化因子(osteoclastactivatingfactor,OAF):腫瘤細(xì)胞可直接產(chǎn)生OAF或通過分泌上述腫瘤相關(guān)因子刺激成骨細(xì)胞分泌OAF,促進(jìn)破骨細(xì)胞的生成和活化。④其他因素：在性激素治療中出現(xiàn)血鈣升高，其機(jī)制可能涉及腫瘤細(xì)胞的生長、維生素D代謝及骨溶解因子的形成，從而增加骨的吸收。.維生素A、D中毒多見于過量使用維生素D治療佝僂病、甲旁亢及慢性腎功能衰竭的患者。一般用50000-100000U/d數(shù)月或數(shù)日可出現(xiàn)高鈣血癥，發(fā)生機(jī)制為腸鈣吸收和骨溶解增加所致。維生素A過多亦可致高血鈣，多見于劑量＞7500IU/d者。.結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病中高血鈣的發(fā)生率為2%-12%。高血鈣患者血25-(OH)D3濃度正常，而1,25-(OH)2D3增高，PTH分泌受抑，提示高血鈣與維生素D代謝的調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生障礙有關(guān)。.甲亢14和13可直接刺激骨吸收，當(dāng)骨吸收超過骨形成即可引起高血鈣與高尿鈣。甲亢患者降鈣素水平下降也可能是造成血鈣升高的原因之一。.腎上腺皮質(zhì)功能減退糖皮質(zhì)激素對(duì)抗維生素D的作用減退而引起功能性高維生素D血癥性高血鈣。.腎臟疾病急性腎功能衰竭少尿期，因存在急性高磷血癥使鈣鹽異位沉積，導(dǎo)致低鈣血癥、PTH升高，而多尿期血1,25-（OH）2D3水平升高以及異位沉積的鈣鹽重新動(dòng)員釋放，則可致高血鈣。.限制活動(dòng)（制動(dòng)） 因缺乏骨骼肌對(duì)骨骼的牽拉作用和體重對(duì)脊柱與下肢的壓力刺激，使骨吸收超過骨形成，可致高鈣血癥。原有骨骼疾病（如Paget骨?。┮约肮钦鄣牟∪耍?jīng)固定后長期臥床易發(fā)生高鈣血癥。.乳-堿綜合征 消化性潰瘍病患者長期大量服用乳制品及堿性藥物可引起高血鈣、代謝性堿中毒及鈣沉著。.噻嗪類利尿劑瘞嗪類利尿劑使血容量縮減并阻斷遠(yuǎn)曲小管中的Na+/Cl-的轉(zhuǎn)運(yùn)而增加鈣的重吸收，可引起一過性血鈣升高，但血鈣升高可使「訃分泌減少，鈣重吸收隨之下降，血鈣恢復(fù)正常。因此瘞嗪類利尿劑多在甲狀旁腺已有異常的病人中誘發(fā)持續(xù)性高鈣血癥。.其他未診斷的甲旁低孕婦可因低血鈣刺激胎兒的甲狀旁腺，使分娩的新生兒發(fā)生高鈣血癥。兒茶酚胺既促進(jìn)PTH分泌，又增加骨組織cAMP生成，從而促進(jìn)骨質(zhì)溶解，故嗜鉻細(xì)胞瘤亦可引起血鈣升高。二、臨床表現(xiàn)高鈣血癥臨床表現(xiàn)累及多個(gè)系統(tǒng)。癥狀的出現(xiàn)與否及輕重程度與血中游離鈣升高的程度、速度及病人的耐受性有關(guān)。血鈣低于3.0mmol/L時(shí)，癥狀常較輕或無癥狀，而血鈣濃度大于3.5mmol/L時(shí)，幾乎都有明顯的癥狀。（一）神經(jīng)精神癥狀一般表現(xiàn)有乏力、倦怠、軟弱、淡漠。病情繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)頭痛、肌無力、腱反射抑制、抑郁、易激動(dòng)、步態(tài)不穩(wěn)、語言障礙、聽覺和視力障礙、定向力喪失、木僵、精神行為異常等神經(jīng)精神表現(xiàn)。一般血清Ca2+超過3.0mmol/L時(shí)，癥狀明顯，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)明顯的精神癥狀如幻覺、澹妄、驚厥，甚至昏迷。（二）泌尿系統(tǒng)癥狀長期高血鈣可致腎小管濃縮功能下降，出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、脫水。高鈣血癥還可引起腎間質(zhì)鈣鹽沉積，導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎、失鹽性腎病、尿路感染、腎石病、腎鈣鹽沉著癥甚至腎功能衰竭。（三）消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、甚至麻痹性腸梗阻。高血鈣可促進(jìn)胃泌素和胃酸分泌，故易發(fā)生消化性潰瘍。而鈣鹽沉積阻塞胰管及高血鈣刺激胰酶大量分泌可引起急性胰腺炎。（四）心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀可發(fā)生高血壓和各種心律失常，心電圖表現(xiàn)有@-1間期縮短，ST-T段改變，房室傳導(dǎo)阻滯等。若未及時(shí)治療，可發(fā)生致命性心律失常。高鈣血癥引起的水、電解質(zhì)、酸堿失衡，使支氣管分泌物粘稠，粘膜纖毛活動(dòng)減弱，可致肺部感染、呼吸困難甚至呼吸衰竭。（五）其他長期高血鈣時(shí)，鈣異位沉積于皮膚、眼睛及軟組織等處可致皮膚瘙癢、帶狀角膜病、紅眼綜合征、關(guān)節(jié)周圍鈣化、軟骨鈣化等。三、診斷一般將高鈣血癥的診斷分為兩步，首先明確有無血鈣升高，然后明確高血鈣的病因。確定高血鈣需重復(fù)多次測定血清鈣濃度，同時(shí)應(yīng)排除綁壓帶捆扎時(shí)間過長、血液濃縮和血清蛋白對(duì)鈣測定值的影響。測定離子鈣或同時(shí)測定血清蛋白能排除血清蛋白的干擾，粗略估計(jì)血清蛋白每增加約10g/L，血清鈣約增加0.2mmol/Lo高血鈣的病因診斷需綜合分析病人的病史，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室的有關(guān)檢查、影像學(xué)等特殊檢查結(jié)果。由于90%以上的高鈣血癥是由原發(fā)性甲旁亢和惡性腫瘤引起的，因此進(jìn)行兩者的鑒別非常重要。惡性腫瘤并發(fā)高鈣血癥時(shí)，病情已相當(dāng)嚴(yán)重，原發(fā)病灶通常易于發(fā)現(xiàn)或可見轉(zhuǎn)移病灶；原發(fā)性甲旁亢的病情常較輕，病程較長。血PTH的測定對(duì)鑒別兩者有幫助，但不是唯一可靠的指標(biāo)，因?yàn)樯贁?shù)惡性腫瘤分泌PTHrP的同時(shí)也分泌PTHo四、治療高鈣血癥治療上主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行處理，血鈣低于3.0巾巾。14時(shí)可暫不予處理，當(dāng)血鈣高于3.5mmol/L時(shí)，須緊急處理降低血鈣，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。（一）擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄 可糾正脫水及增加尿鈉、鈣排泄。每日補(bǔ)給等滲鹽水4000-6000ml以上。血容量極度減縮伴低血壓、休克，可酌情用血管收縮劑。高血鈣合并低血鉀者并不少見，故需同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。大量輸液須注意心、肺功能，以免誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。積極輸注生理鹽水的同時(shí)使用髓袢性利尿劑，以加強(qiáng)鈣的排泄。給予呋塞米（速尿）40-80mg靜注，每2-6h注射1次。若有療效，血鈣可在24h內(nèi)下降0.5-1.0mmol/L。忌用可使血鈣升高的噻嗪類利尿劑。（二）抑制骨吸收.二膦酸鹽 能抑制破骨細(xì)胞活性，對(duì)破骨細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞均產(chǎn)生抗增殖、誘導(dǎo)凋亡作用，能降低血鈣并對(duì)抗腫瘤的骨轉(zhuǎn)移，治療惡性腫瘤誘發(fā)的高鈣血癥有效率達(dá)90%。一般治療高鈣危象時(shí)須從靜脈途徑給藥，維持輸注4h以上。副作用主要為腎損害及抑制骨礦化。.降鈣素其作用為直接抑制破骨細(xì)胞功能，快速抑制骨吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，降低血鈣。治療劑量：鮭魚降鈣素2-8U/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6U/kg，每6h1次，肌肉注射或皮下注射，使用6h內(nèi)可降低血鈣0.25-0.5mmol/L。但作用半衰期短，且?guī)仔r(shí)或幾天內(nèi)出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象而失效。副作用主要為惡心、嘔吐、腹痛、面色潮紅、皮疹等，一般均可耐受。（三）糖皮質(zhì)激素用于治療維生素D中毒、結(jié)節(jié)病及血液系統(tǒng)腫瘤所致高鈣血癥?？诜娔崴?0-80mg/d至血鈣正常，或氫化可的松200-300m