2018年院感科醫(yī)院感染管理工作計劃精品文檔

2018年院感科醫(yī)院感染管理工作計劃根據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理基本要求》、《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》《醫(yī)院感染質量控制指標（2015版）》、《四川省醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理質量控制督查標準（2015年8月6日修訂）》《國家衛(wèi)計委醫(yī)院感染質控中心“2015-2018”專項指導方案》等相關醫(yī)院感染法律法規(guī)、標準、規(guī)范要求。結合我院實際，以保障醫(yī)療安全為目的，以法律法規(guī)、行業(yè)標準、規(guī)章制度為依據，以醫(yī)院感染監(jiān)測為基礎，充分發(fā)揮“監(jiān)測督查、培訓指導、效果評價”的工作職能，著力推進醫(yī)院感染預防與控制工作科學、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，以此提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全。針對上年度存在問題持續(xù)改進，特制定2018年醫(yī)院感染管理工作計劃：一、進一步健全醫(yī)院感染管理制度、明確管理職責。落實院科兩級管理。以加強醫(yī)院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全和鞏固我院醫(yī)院感染防控體系，落實各項防控措施，提高專業(yè)技術能力，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全。1、根據國家持續(xù)新出臺的相關法律法規(guī)、標準和規(guī)范，將在2018年完善我院醫(yī)院感染管理制度、操作流程、應急預案、風險評估等。并根據2017年科室感控動態(tài)記錄存在問題重新修訂醫(yī)院感染管理工作手冊、醫(yī)院感染控制質量督查標準、各種消毒登記及填報表；更利于院感防控工作落實實施。2、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，根據我院臨床科室增加及人員變動，將于2018年1月及時調整醫(yī)院感染委員會成員，并針對我院醫(yī)院感染控制落實、醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離措施落實、職業(yè)防護、重點部門修建、制度修訂等情況組織院感委員會成員計劃于2018年3、9月召開院感委員會議，若出現(xiàn)重大院感暴發(fā)及特殊事件及時召開會議。3、本年度根據科室人員調整將重新變更臨床醫(yī)院感染小組成員，充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用，結合法律、法規(guī)及我院規(guī)章制度修訂本科室的感控制度與措施，切實做好醫(yī)院感染控制措施的落實，保障醫(yī)療護理安全。二、進一步完善醫(yī)院感染管理多部門合作機制積極開展醫(yī)院感染管理防控各項工作，與醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科、設備科、信息科、總務科等相關職能科室的多部門配合，相互協(xié)調，使醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化、科學化，建立聯(lián)席會議機制，定期召開聯(lián)席會議。三、加強醫(yī)院感染管理質量控制1、每月按照《醫(yī)院感染管理質量考核標準》、《臨床科室醫(yī)院感染管理手冊》的要求，采取科室每月自查、院感科人員定期或不定期每月到各科室督查、醫(yī)院感染質控小組季度交叉檢查等方式，對醫(yī)院的消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌技術、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護、污水處理、環(huán)境衛(wèi)生、重點環(huán)節(jié)、重點人群等進行醫(yī)院感染管理質控督查，院感科每月到臨床督查針對存在問題當面給予指導、干預；每季度交叉檢查中存在的問題及整改建議、措施將以書面形式反饋給科室進行整改落實，并在院感手冊上作好記錄備查。2、按照我院《2018年修訂醫(yī)院感染管理工作手冊》書寫說明要求對本科室醫(yī)院感染管理控制落實動態(tài)情況及時、真實記錄。為醫(yī)院感染預防與控制提供持續(xù)改進的依據及等級醫(yī)院建設原始資料的備存。3、著實做好醫(yī)院環(huán)境物表清潔與消毒醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控的基石，按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》環(huán)境物表、清潔用品清潔消毒要求，本年度繼續(xù)加強醫(yī)院保潔工的培訓及督查，每季度與保潔公司采用現(xiàn)場督查方式對醫(yī)院環(huán)境清潔情況進行抽查，針對存在問題與保潔公司共同制定整改計劃，修訂保潔流程，保障一床一巾一清潔一消毒，特殊感染和接觸隔離（多重耐藥）患者清潔用品專用。保持醫(yī)院環(huán)境及病床單元清潔。減少交叉感染，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。4、積極參與抗菌藥物的合理應用管理按照《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》要求與醫(yī)務科、藥劑科等部門聯(lián)合對臨床抗菌藥物的合理使用、圍手術期抗菌藥物預防性使用等進行督導、干預。院感科組織科室不定期學習加強抗菌藥物、多重耐藥菌感染防控等知識培訓，進一步規(guī)范臨床醫(yī)生抗菌藥物合理應用，有效預防和控制我院多重耐藥菌傳播。5、加強消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的管理，完成對全院各類消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的證件審核，并對其儲存、使用、維護及用后處理進行監(jiān)督。四：加強醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置流程管理1、根據《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南“2017版”》《四川省醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理質量控制督查標準（2015年8月6日修訂）》要求，修訂完善我院醫(yī)院感染暴發(fā)組織機構、流程和處置預案、報告制度。2、采取院感科組織集中、科室不定期培訓、月終檢查抽問、應急演練等方式增強我院醫(yī)務人員醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置能力，要求全院醫(yī)務人員熟知流程。3、2018年6月協(xié)同各相關職能部門在內一科組織一次醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練。五、全面開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測采用回顧性與前瞻性相結合的方式進行全院綜合性監(jiān)測。1、醫(yī)院感染發(fā)病例監(jiān)測：（1）繼續(xù)加強醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測。院感科專職人員每個工作日定時到臨床科室對重點人群進行關注，查閱病歷，督促病原微生物送檢，核實醫(yī)院感染病例，收集醫(yī)院感染上報卡，督導臨床醫(yī)生及時上報院感病例，減少遲報、漏報。（2）每季度對全院的醫(yī)院感染情況、遲報、漏報及醫(yī)院感染部位分布等進行統(tǒng)計、分析、匯總，并反饋臨床科室，對感染率高的科室和部位提出相應的干預措施，對醫(yī)院感染病例漏報、遲報的主管醫(yī)生及時通報，并與當月績效掛鉤。（3）科室短時間內發(fā)生3例以上散發(fā)醫(yī)院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任組織全科人員及時對醫(yī)院感染病例進行討論，分析感染原因，查找醫(yī)院感染的危險因素，提出相應的預防控制措施，并在院感手冊記錄。必要時組織相關職能部門人員參與，防止醫(yī)院感染暴發(fā)，減少醫(yī)療糾紛。2、目標檢測：2018年根據目標檢測計劃及方案將繼續(xù)開展手術部位、血液透析患者相關血源性傳染病、多重耐藥菌、手衛(wèi)生依從性、職業(yè)暴露等進行目標性監(jiān)測。每季度將有關監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析并反饋到臨床，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，與相關職能部門、臨床醫(yī)生、護士溝通提出和制訂有效的干預措施。（1）手術部位感染監(jiān)測：本年度繼續(xù)在外一科、外二科開展手術部位感染監(jiān)測。根據臨床手術開展制定監(jiān)測方案、計劃，感控人員每周不定期到病房查看患者傷口情況及醫(yī)生換藥，針對手術部位感染及時干預；繼續(xù)加強手術科室及相關部門醫(yī)務人員的外科手術部位感染防控、傷口換藥等相關知識的培訓。（2）（3）多重耐藥菌的監(jiān)測：本年度繼續(xù)加強多重耐藥菌監(jiān)測，組織臨床醫(yī)務人員進行多重耐藥菌感染防控相關知識培訓，與微生物室、藥劑科協(xié)同做好臨床標本送檢、臨床用藥指導及多重耐藥預警。每季度根據微生物室提供的多重耐藥菌及藥敏進行分析、匯總并反饋到臨床，院感科專職人員每個工作日到臨床科室督導消毒隔離執(zhí)行與手衛(wèi)生的落實情況。本年度重點督查多重耐藥菌患者轉科、檢查、手術告知及床單元、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒執(zhí)行情況。（4）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：為提高我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，預防醫(yī)院感染、減少微生物傳播，于2018年開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，科室每月自查不少于40個時機，醫(yī)生不少于20個、護士不少于20個，院感科每季度全院抽查不少于1350個時機，醫(yī)生不少于600個，護士不少于700個。血源性職業(yè)暴露監(jiān)測：我院繼續(xù)對全院醫(yī)務人員、工勤等進行職業(yè)暴露監(jiān)測，采取由本人填報暴露基本情況，院感科根據詢問暴露人、填報情況采取評估、檢測、用藥、追蹤，并每季度給予統(tǒng)計、分析反饋給臨床，針對暴露情況及時給予科室指導、干預、培訓。3、醫(yī)院感染橫斷面調查：根據醫(yī)院感染發(fā)病情況和四川省醫(yī)院感染管理質控中心工作計劃及要求,參加省上統(tǒng)一組織的醫(yī)院感染橫斷面調查。并做好調查匯總、錄入、上報。根據2017年我院現(xiàn)患率調查情況，2018年控制實查率296%,現(xiàn)患率W5%，從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基本狀況和醫(yī)院感染高發(fā)科室、高發(fā)部位，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題，制定和采取預防控制措施。提咼醫(yī)務人員院感病例診斷能力。4、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測：按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》要求結合我院實際情況制定“環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測計劃”針對重點部門、普通病區(qū)、檢驗室、發(fā)熱門診等不同部門采取不同時段對空氣、物體表面、工作人員手、消毒/滅菌劑、內鏡、消毒滅菌物品/設備、污水等進行監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)或懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，及時進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對檢出不合格的科室立即責令整改。院感科將有關監(jiān)測資料進行匯總、分析，半年一次反饋給臨床。、對新建科室在開科前需接受本院及疾控中心環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，合格后方可開科。、配合德陽市中江縣疾控中心每年對醫(yī)院監(jiān)測抽樣檢查。5、開展重點人群及高危因素管理與監(jiān)測:制定高危人群風險評估、下呼吸道、手術部位、皮膚軟組織、導尿管、相關尿路、血管導管相關血流等部位的感染預防與控制措施及制度，并加強培訓，落實到位。定期有分析、總結、改進、反饋。六、規(guī)范醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的管理1、消毒供應室醫(yī)院感染管理根據消毒供應的兩規(guī)一標和《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》《口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》要求，2017年重點規(guī)范醫(yī)院口腔、內鏡器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/滅菌、保存、運送工作流程，并加強外來器械及托管消毒滅菌包的清洗消毒管理，手術器械包不合格原因追述及改進；下送無菌物品人員手衛(wèi)生；污染布類回收及清洗消毒流程。保障各種器械物品的清洗消毒滅菌質量，做好滅菌設備的滅菌效果監(jiān)測。2、手術室管理：今年重點加強以下幾點：（1）手術室環(huán)境衛(wèi)生管理。限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)按要求做好環(huán)境物表清潔消毒，特別是連臺手術之間、感染手術及空調、消毒機出風口、外走廊等應及時進行清潔消毒處理。加強手術間物品管理，保持整潔。（2）規(guī)范著裝、嚴禁未更換手術室專用衣到手術間、穿手術專用衣到病房。（3）加強手衛(wèi)生管理，特別是手術室護理及麻醉醫(yī)生的衛(wèi)生手、手術醫(yī)生的外科手時間。（4）加強手術患者體溫管理，做好術中、術畢的保暖。（5）加強麻醉用具的定期清潔、消毒?？蓮陀煤礴R、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒/滅菌”，嚴禁一次性麻醉用具重復使用。（6）加強手術間醫(yī)療廢物及外包裝盒管理，按規(guī)范收集、分類，做到每臺清理3、ICU管理繼續(xù)加強環(huán)境衛(wèi)生、三管監(jiān)測、多重耐藥菌、手衛(wèi)生與職業(yè)防護管理，定期培訓與考核，科室醫(yī)務人員熟知ICU醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，降低導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎及多重耐藥菌感染的發(fā)生，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。4、口腔科管理（1）今年口腔科所有復用的口腔診療器械使用后統(tǒng)一送消毒供應中心集中清洗、消毒滅菌處理。（2）重點加強口腔科環(huán)境衛(wèi)生管理及醫(yī)務人員著裝管理。（3）口腔建筑布局改建5、中醫(yī)科室管理：今年繼續(xù)重點加強針灸穴位皮膚消毒；復用火罐、刮痧用