超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀及對(duì)策1212課件

超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀

及對(duì)策思考

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王雪超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀

及對(duì)策思考西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院過去100年經(jīng)歷細(xì)菌耐藥的三個(gè)階段1940－1960：青霉素時(shí)代鏈球菌和葡萄球菌的耐藥性70年代：頭孢菌素時(shí)代革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代：糖肽類時(shí)代革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)MRSA、腸球菌過去100年經(jīng)歷細(xì)菌耐藥的三個(gè)階段1940－1960：青霉素耐藥特征的定義MDR(多重耐藥)對(duì)≥3類抗生素耐藥XDR(廣泛耐藥)對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗生素耐藥PDR(泛耐藥)對(duì)所有抗生素耐藥FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR耐藥特征的定義MDR(多重耐藥)FalagasMEet超級(jí)細(xì)菌ESCAPEE：腸球菌VRES：金黃色葡萄球菌（MRSAVISAhVISA）C：梭狀芽孢桿菌（CDAD）A：鮑曼不動(dòng)桿菌CRABPDRABP：銅綠假單胞菌CRPAPDRPAE：腸桿菌CRE

克雷伯菌屬CRK超級(jí)細(xì)菌ESCAPEE：腸球菌VRE腸桿菌科細(xì)菌

臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)產(chǎn)碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC，IMP，VIM，NDM-1)MDR多重耐藥PDR泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)MDRPDR金屬酶的分布EnzymeStrainDiscoveryinIMP（28）S.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeJapan1994VIM（26）P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeVerona,Italy1999SPM-1（1）P.aeruginosaBrazil2002GIM-1（1）P.aeruginosaGermany2004SIM-1（1）A.baumanniKorea2005AIM-1（1）P.aeruginosaAustrailia2007KHM-1（1）CitrobacterfreundiiJapan2008NDM-1（1）K.pneumoniae,E.coli,EnterobactercloacaeIndia,UK2009DIM-1（1）PseudomonasstutzeriDutch2010金屬酶的分布EnzymeStrainDiscoveryi中國大醫(yī)院碳青霉烯類抗生素耐藥

腸桿菌科細(xì)菌研究QiwenYang,HuiWang,*ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Jan.2010,p.573–577中國大醫(yī)院碳青霉烯類抗生素耐藥

腸桿菌科細(xì)菌研究Qiwen2010年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91摩根菌屬1950.57克雷伯菌屬552916.13產(chǎn)堿桿菌1070.31不動(dòng)桿菌屬552316.11少動(dòng)鞘氨醇單胞菌940.27銅綠假單胞菌508014.82金桿菌屬920.27腸桿菌屬19615.72羅爾斯頓菌屬740.22嗜麥芽窄食單胞菌16614.85氣單胞菌屬760.22變形桿菌屬9072.65多源菌屬530.15流感嗜血桿菌7342.14普羅威登菌屬460.13沙雷菌屬4371.27志賀菌屬1490.43其他假單胞菌4201.23叢毛單胞菌140.04其他嗜血桿菌3951.15奈瑟菌屬110.03沙門菌屬3551.04博特菌屬130.04檸檬酸桿菌屬3501.02黃桿菌屬160.05伯克霍爾德菌屬3200.93其他2180.64莫拉菌屬2270.66合計(jì)34282100.02010年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀及對(duì)策1212課件全球首次拍攝到NDM-1超級(jí)細(xì)菌照片2010年10月日本新潟大學(xué)研究生院教授山本達(dá)男拍攝的“超級(jí)”大腸菌從日本獨(dú)協(xié)醫(yī)大醫(yī)院的一名男性患者確認(rèn)是日本國內(nèi)首例NDM1超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌：腸桿菌屬鞭毛更多，更具靈活性感染能力也更強(qiáng)表面覆有一層可抵御白細(xì)胞攻擊的膜可以改變形狀

全球首次拍攝到NDM-1超級(jí)細(xì)菌照片2010年10月日本新潟攜帶NDM-1質(zhì)粒細(xì)菌：

普通細(xì)菌變異而成濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌基因突變

多發(fā)現(xiàn)于大腸桿菌和肺炎克雷伯氏菌能分解大多數(shù)抗生素

能通過人際或者共用物品傳播

主要是醫(yī)院感染相關(guān)

只有2種抗生素具有一定效果勤洗手能可阻止其傳播攜帶NDM-1質(zhì)粒細(xì)菌：普通細(xì)菌變異而成

44株在印度Chennai

26在印度Haryana

37在英國

73位于印度其他城市和巴基斯坦.NDM-1菌株分布主要分離于大腸桿菌

(36)和肺炎克雷伯菌

(111)44株在印度Chennai

26在印度Ha耐藥僅多粘菌素、替加環(huán)素敏感產(chǎn)NDM-1菌株的藥敏耐藥僅多粘菌素、替加環(huán)素敏感產(chǎn)NDM-1菌株的藥敏NDM-1全球播散NDM-1全球播散擔(dān)心！憂慮！NDM-1——多重抗藥性細(xì)菌：

一旦在全球散播抗生素作廢的時(shí)期將拉開序幕！10年內(nèi)不會(huì)有對(duì)NDM-1有效的新的抗生素出現(xiàn)！

擔(dān)心！憂慮！NDM-1——多重抗藥性細(xì)菌：汪復(fù)教授：

“這意味著目前‘無藥可治’，

讓我想到了抗生素發(fā)明前的時(shí)代！”汪復(fù)教授：

“這意味著目前‘無藥可治’，

2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌

碳青霉烯類耐藥率（%）肺克株數(shù)2005213620062834200730372008343520094556201020932005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌

碳青霉抗菌藥物肺炎克雷伯菌亞胺培南>32亞胺培南/克拉維酸16美羅培南>32美羅培南/克拉維酸16厄他培南>256頭孢他啶>256頭孢他啶/克拉維酸>256頭孢噻肟>256頭孢噻肟/克拉維酸>256頭孢吡肟>256頭孢曲松>256頭孢西丁>256氨曲南>256頭孢哌酮/舒巴坦>256哌拉西林/三唑巴坦>256環(huán)丙沙星>32阿米卡星>256PDR肺炎克雷伯菌抗菌藥物肺炎克雷伯菌亞胺培南>32亞胺培南/克拉維酸16美羅菌株分布肺炎克雷伯菌沙門菌粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)酸克雷伯菌枸櫞酸桿菌變形腸桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌陰溝腸桿菌2001：美國2001-2008：美國，24州2005：法國2006：哥倫比亞，以色列(E.coli)2007：中國2008：希臘，古巴，蘇格蘭，英國,阿根廷2009：巴西，挪威，瑞典，愛爾蘭，波蘭，加拿大，意大利，芬蘭，比利時(shí)2010:丹麥，德國，西班牙，匈牙利產(chǎn)KPC出現(xiàn)在其它菌株并快速傳播鮑曼不動(dòng)桿菌菌株分布肺炎克雷伯菌沙門菌粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)酸克雷伯菌枸櫞酸抗菌藥物肺炎克雷伯菌（40株）產(chǎn)酸克雷伯(1株)陰溝腸桿菌(1株)弗氏枸椽酸（1株）MIC范圍MIC50MIC90亞胺培南4->25632>2564>32>32美洛培南16->25632>2568>32>32厄他培南16->25632>25616>32>32頭孢吡肟2->256128>25664>256128頭孢他啶32->256256>256128>25632頭孢噻肟64->256256>256>256>25696氨曲南128->256>256>256>256>256>256頭孢西丁16->256128>256>256>256>256哌拉西林>256>256>256>256>256>256哌拉西林/三唑巴坦128->256>256>256>256>256>256頭孢哌酮/舒巴坦32->256256>256>256>256>256環(huán)丙沙星8->25632>256>32>32>32TMP/SMZ0.25->32>32>32>32>32>32阿米卡星2->2564>2562>2562多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素E0.5-20.5110.51替加環(huán)素0.5-212242

43株產(chǎn)KPC-2菌株抗菌藥物敏感性抗菌藥物肺炎克雷伯菌（40株）產(chǎn)酸克雷伯(1株)陰溝腸桿菌(中國MDRPA逐年增加WangH,etal.IJAA.2010.35:227–234.中國MDRPA逐年增加Wang2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）AcinetobacterDijkshoornLetal.NatureReviewMicrobiology2007;5:939-51.InfectionandColonization

MeningitisVAP,HAPDijkshoornLetal.InfectionM年檢出率(%)2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3334.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測項(xiàng)目，采用K-B法測定國內(nèi)主要地區(qū)醫(yī)院分離菌株對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性。2005-2010年分別測定臨床分離菌株為：22774、33945、36001、36216、43670和47850株年檢出率(%)2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植比例為1:3.5-12在ICU中院內(nèi)感染的意義大過細(xì)菌本身侵襲性的意義ICU環(huán)境“無處不在，無時(shí)不有”很少有單獨(dú)ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計(jì)，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異臨床最大的困難！CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582對(duì)呼吸道標(biāo)本的臨床意義判斷感染？定植（寄植）？污染？臨床最大的困難！CLINICAL2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類

+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦一項(xiàng)對(duì)2003-2005年55例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，

MDR鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降病死率(%)OR=0.58OR=0.27OR=專家共識(shí)：

亞胺培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84藥物名稱給藥劑量給藥途徑亞胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美羅培南500mgq8h—1gq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次給藥1-3百萬單位q8hIV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mgq12hIV專家共識(shí)：

亞胺培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量FishbMRSAMRSAMRSA在全球呈顯著增高趨勢臨床分離率(%)占院內(nèi)金葡菌感染的比例(%)1020304050607080ICU患者M(jìn)RSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例我國MRSA臨床分離率上海地區(qū)MRSA臨床分離率0MRSA在全球呈顯著增高趨勢臨床分離率(%)占院內(nèi)金葡菌感染美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志

2007.10.16的政府調(diào)查報(bào)告美國每年有9萬人感染MRSA2005年1.865萬人因MRSA死亡而當(dāng)年的愛滋病的死亡人數(shù)是1.7萬人

MRSA感染死亡數(shù)超過了愛滋?。?005年院內(nèi)感染MRSA占全部感染的1/4美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志

2007.10.16的政府調(diào)查報(bào)告美國每年有1104patients351S.arueusSSTIs14(4%)CA-MRSADiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease67(2010)1–8北京兒童醫(yī)院2008.8.1-2009.7.30所有門診手術(shù)患兒調(diào)查（0-14歲）中國社區(qū)獲得MRSA流行情況1104patients351S.arueusSSTI亞洲社區(qū)獲得MRSA流行情況ANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%SongJH,HsuehPRetal.ANSORP2006data亞洲社區(qū)獲得MRSA流行情況ANSORPSurveilla協(xié)和醫(yī)院40.3

%北京醫(yī)院78.3%華山醫(yī)院74.1%瑞金醫(yī)院62.5%兒童醫(yī)院22.9%兒科醫(yī)院8.5%

浙醫(yī)一院49.8%邵逸夫醫(yī)院53.6%廣醫(yī)一附院33.6%武漢同濟(jì)醫(yī)院63.2%重醫(yī)一附院61.9%院內(nèi)MRSA在中國（2009

CHINETDATA）協(xié)和醫(yī)院40.3%華山醫(yī)院74.1%2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.72010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金萬古霉素中介金葡菌

VISAHetero-VISAVRSA萬古霉素中介金葡菌VISA200例血液樣本中hVISA及VISA

的發(fā)病率和流行趨勢研究方法：改良后的PAP-AUC法研究樣本：血液樣本中200株MRSAhVISA檢出率在總數(shù)中占13%hVISA檢出率呈年增長趨勢WenjiaSunetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009:3642–3649(年)200例血液樣本中hVISA及VISA

的發(fā)病率和流行趨勢研VRSAoneinIndia(Kolkata)oneinIran(Tehran)總共11株VRSAVanA-TypeVancomycin-ResistantStaphylococcusaureusAAC,Nov.2009,p.4580–4587VRSAoneinIndia(Kolkata)總共1中國2005-2010年VRE分離率（%）

（CHINETDATA）腸球菌株數(shù)200519632006222820072298200828592009336920101761中國2005-2010年VRE分離率（%）

（CHINET2011年世界衛(wèi)生日抵御耐藥性今天不采取行動(dòng)，明日就無藥可用2011年世界衛(wèi)生日今天不采取行動(dòng)，PDR的應(yīng)對(duì)策略PDR的應(yīng)對(duì)策略PK/PD抗生素敏感性細(xì)菌機(jī)體防御系統(tǒng)患者機(jī)體－病菌－藥物PK/PD抗生素敏感性細(xì)菌機(jī)體防御系統(tǒng)患者機(jī)體－病菌－藥物細(xì)菌的耐藥性抗生素與細(xì)菌耐藥——“矛和盾”：

抗生素殺死微生物；耐藥性使微生物“免疫”抗生素細(xì)菌的耐藥性抗生素與細(xì)菌耐藥——“矛和盾”：細(xì)菌的耐藥性耐藥性的抗性基因到底從而何來呢？

自然界中存在著廣泛的耐藥基因抗生素來源于自然界的放線菌和真菌微生物產(chǎn)生抗生素的最初目的是為了抵御天敵或競爭者

為了生存進(jìn)化出“耐藥基因”不產(chǎn)抗生素的微生物體內(nèi)也存在“耐藥基因”

（代謝調(diào)控、信號(hào)傳遞）細(xì)菌的耐藥性耐藥性的抗性基因到底從而何來呢？細(xì)菌的耐藥性醫(yī)療、畜牧等行業(yè)中抗生素的廣泛使用，生態(tài)環(huán)境中毒性物質(zhì)的存在，又作為“篩選壓力”，不斷選擇并進(jìn)化了耐藥菌：

細(xì)菌的耐藥性醫(yī)療、畜牧等行業(yè)中抗生素的廣泛使用，生態(tài)歷史事實(shí)1943年青霉素大規(guī)模使用——1945年耐藥菌出現(xiàn)1947年鏈霉菌素上市——1947年耐藥菌出現(xiàn)1952年四環(huán)菌素上市——1956年耐藥菌出現(xiàn)1959年甲氧西林上市——1961年耐藥菌出現(xiàn)1964年頭孢噻吩上市——1966年耐藥菌出現(xiàn)1967年慶大霉素上市——1970年耐藥菌出現(xiàn)1981年頭孢噻肟上市——1983年耐藥菌出現(xiàn)2001年利奈唑胺上市——2002年耐藥菌出現(xiàn)歷史事實(shí)1943年青霉素大規(guī)模使用——1945年耐藥菌出現(xiàn)歷史事實(shí)萬古霉素——“抗生素最后一道防線”

1996年發(fā)現(xiàn)耐藥菌

VRE、hVISA、VISA

、VRSA碳青霉烯抗生素——“重錘猛擊”

2007年NDM-1基因的耐藥菌開始流行碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐藥其它腸桿菌科細(xì)菌歷史事實(shí)萬古霉素——“抗生素最后一道防線”耐藥菌的不斷出現(xiàn)：抗生素濫用！耐藥菌的不斷出現(xiàn)：抗生素濫用！在抗生素研發(fā)與微生物變異之間的賽跑上

——細(xì)菌再次取得了勝利！

新型抗生素研發(fā)的滯后近十年已經(jīng)上市或正在臨床評(píng)價(jià)的新型抗生素只有

利奈唑烷(linezolid，輝瑞)達(dá)托霉素（Daptomycin，阿斯利康）達(dá)巴萬星(Dalbavancin，輝瑞)奧利萬星(Oritavancin，禮來)

替加環(huán)素(Tigecycline，輝瑞/惠氏)

在抗生素研發(fā)與微生物變異之間的賽跑上

——細(xì)菌再次取得了勝利青霉素的發(fā)現(xiàn)，曾以為找到對(duì)付病原菌的利器隨著耐藥菌的不斷出現(xiàn)，有人認(rèn)為：

抗生素時(shí)代終究會(huì)被耐藥菌的出現(xiàn)所終結(jié)人類可能只是外來生物，而微生物才是地球的主人青霉素的發(fā)現(xiàn)，曾以為找到對(duì)付病原菌的利器臨床決定——感染？臨床征象：

WBC升高，發(fā)熱，腹瀉，肺部出現(xiàn)濕鳴，手術(shù)樣本及細(xì)菌學(xué)：

樣本：來源，取材，樣本量，保存，處理細(xì)菌：生長量，敏感的評(píng)定，抗生素之間的比較輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)：

PCT，CRP，內(nèi)毒素，G實(shí)驗(yàn)，GM實(shí)驗(yàn)影像

臨床決定——感染？臨床征象：痰標(biāo)本的采集和運(yùn)送

標(biāo)本采集時(shí)間：用抗生素前或更改抗生素時(shí)采集方法：自然咳痰：必須用請(qǐng)水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，立即用力咳出痰支氣管鏡或支氣管毛刷:

由醫(yī)生采集，直接種入輸送培養(yǎng)基一定要作涂片和染色!!痰標(biāo)本的采集和運(yùn)送標(biāo)本采集時(shí)間：用抗生素前或更改抗生素時(shí)明明送檢的是一包膿液，可培養(yǎng)的結(jié)果卻是“無細(xì)菌生長”？在標(biāo)本采集前已經(jīng)使用了抗生素

一般細(xì)菌室做的細(xì)菌檢測都只限于需氧非苛養(yǎng)菌。而對(duì)于厭氧菌、L型細(xì)菌以及一些對(duì)氧有特殊要求的細(xì)菌都不能培養(yǎng)出來。

標(biāo)本采集后不及時(shí)送檢或細(xì)菌室接種不及時(shí)，造成細(xì)菌的死亡。

膿液組成物是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，自然沒有活細(xì)菌生長。

建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，取基底部或邊緣部采樣送檢.這里有血供，細(xì)菌營養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽性率高。不能單純抽吸膿液送檢。明明送檢的是一包膿液，可培養(yǎng)的結(jié)果卻是“無細(xì)菌生長”？在標(biāo)采集傷口或膿液標(biāo)本應(yīng)注意的問題針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠污染率低菌量足,易培養(yǎng)(涂片陽性率高)病原體生存時(shí)間長某些細(xì)菌生長不被抑制植物分泌出來的：

脂肪酸；樹脂；福爾馬林

盡量應(yīng)新鮮組織作涂片組織暴露于固定液,可影響細(xì)菌觀察------如葡萄球菌失去”族狀”

G+和G-特點(diǎn)不明顯,難區(qū)分采集傷口或膿液標(biāo)本應(yīng)注意的問題針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠血培養(yǎng)CoNS的問題單次血培養(yǎng)污染率高寄植于正常人皮膚真正感染率約50%52%

王輝，等。中國抗感染化療雜志，2001，1(2):79

35%

ClinMicrobiolInfect.2012Jun12臨床判斷辦法：滿足兩項(xiàng)SIRS標(biāo)準(zhǔn)+有CVC，高度懷疑為感染菌準(zhǔn)確判斷方法：兩次不同部位的血培養(yǎng)結(jié)果一致，結(jié)合臨床癥狀血培養(yǎng)CoNS的問題單次血培養(yǎng)污染率高52%感染的治療決定——眾多權(quán)威指南桑福德抗微生物治療指南2009-2010版美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南美國抗感染協(xié)會(huì)(IDSA)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染治療指南HAP亞洲工作組關(guān)于HAP組首次共識(shí)歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南英國抗菌化療協(xié)會(huì)(BSAC)關(guān)于MRSA感染預(yù)防和治療指南感染的治療決定——眾多權(quán)威指南桑福德感染的治療決定——法律與條例中華人民共和國衛(wèi)生部2010年10月9日：《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》2011年1月17日：《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》抗生素專項(xiàng)治理：學(xué)習(xí)——認(rèn)識(shí)——自覺規(guī)范感染的治療決定——法律與條例中華人民共和國衛(wèi)生部超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀及對(duì)策1212課件超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀及對(duì)策1212課件FightingInfectionInTheFirsthours快速檢測如革蘭染色開始經(jīng)驗(yàn)性治療1小時(shí)內(nèi)根據(jù)微生物結(jié)果調(diào)整治療取樣必要時(shí)BAL經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療目標(biāo)治療FightingInfectionInTheFirs選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)

感染部位的常見病原學(xué)(possiblepathogensonsiteofinfection)

選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologic&pathophysiology)

高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)

腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)經(jīng)驗(yàn)性13967株5380株431株1733株1623株呼吸道尿液糞便傷口分泌物血液克雷伯菌屬15.3%大腸埃希菌47.1%金葡菌22.7%凝(-)葡萄球菌50.2%志賀菌屬80.7%金葡菌14.7%腸球菌21.0%大腸埃希菌16.7%大腸埃希菌11.5%不動(dòng)桿菌12.8%克雷伯菌8.2%銅綠假單孢菌9.5%金葡菌7.7%銅綠假單胞菌11.4%凝(-)葡萄球菌5.8%克雷伯菌

8.9%克雷伯菌5.7%汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.腸桿菌科和金葡菌在各類標(biāo)本中占主13967株5380株431株1733株1623株呼吸道尿液選擇哪種抗菌藥物感染部位的常見病原學(xué)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全

其它因素殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－合理選擇藥物評(píng)估病原體－有的而放矢！評(píng)估耐藥性－到位不越位！評(píng)估嚴(yán)重性－廣譜VS窄譜？－單藥VS聯(lián)合？選擇哪種抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－合理選擇藥物評(píng)估病原體評(píng)估重癥感染≠耐藥菌感染！重癥感染≠革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌感染！重癥感染≠混合（多重）感染！是否重癥?-依據(jù)臨床表現(xiàn)/器官功能狀態(tài)

-氧合、血液動(dòng)力學(xué)、腎功能腸功能認(rèn)識(shí)誤區(qū)：重癥——廣譜抗菌藥物和聯(lián)合用藥重癥感染≠耐藥菌感染！是否重癥?認(rèn)識(shí)誤區(qū)：SepsisSIRSplusDocumentedInfection

重癥感染的臨床判定SevereSepsisSepsisplusorganfailureSepticshockSeveresepsisandHypotensionDespiteadequateressucitationSIRS-atleast2ofthefollowingsT>38°or<37°CP>90beats/minRR>20breaths/minWBC>12,000cells/ml,<4,000cells/mlor>10%immatureformsACCP/SCCMconsensusconference1992Sepsis重癥感染的臨床判定SevereSepsisSe頭孢曲松2克甲硝唑1.5克+=

?慶大霉素1DDD頭孢曲松1DDD+=

3DDD慶大霉素24萬單位DDDDefinedDailyDosesDDD++甲硝唑1DDD頭孢曲松甲硝唑+=?慶大霉素頭孢曲松+=3DDD慶大霉AnoverviewofimpactonPK/PDinICUpatientsMechanicalventilationNutritionalsupportConcurrentdrugtherapyConcurrentdiseasestateProtein-bindingalterationsEndogenouscytokinereleaseGastricemptyingHemodynamicinstabilitySupportivetherapiesBodyfluidchangesPharmacokineticsinthecriticallyillpatientHerfindalandET,GourleyDR(2000)TextbookofTherapeutics:DrugandDiseaseManagement.LippincottWilliamsandWilkins,PhiladelphiaAnoverviewofimpactonPK/PDPeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71胸水大量輸液腹水水腫術(shù)后引流低蛋白血癥增加血流動(dòng)力學(xué)的藥物燒傷高動(dòng)力綜合征白血病低蛋白血癥腎功能障礙透析增加增加減少抗生素稀析或流失考慮增加劑量抗生素腎排泄加快考慮增加劑量抗生素腎排泄減少考慮減少劑量危重病人細(xì)胞外液改變腎臟清除率PeaD,VialeP.ClinicalInfec抗生素獲得最佳療效的PK/PD要求濃度依賴性：Cmax/MIC（8-10）時(shí)間依賴性：T>MIC

血藥濃度>MIC的時(shí)間大于40-50%給藥間期AUIC：AUC/MIC：作用強(qiáng)度有效治療濃度：3-5×MIC

抗生素獲得最佳療效的PK/PD要求濃度依賴性：Cmax/M突變選擇窗（MSV）及防突變濃度（MPC）突變選擇窗（MSV）及防突變濃度（MPC）給藥方案個(gè)體化程序圖明確診斷選擇藥物和給藥時(shí)間間隔制定初步給藥方案給藥觀察臨床療效監(jiān)測血藥濃度調(diào)整給藥方案（可反復(fù)進(jìn)行）給藥方案個(gè)體化程序圖明確診斷選擇藥物和給藥時(shí)間間隔制定初步給勤洗手勤通風(fēng)嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格消毒勤洗手勤通風(fēng)嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格消毒7474預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時(shí)使用抗生素24小時(shí)內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高（日間手術(shù)）商用器械的消毒—控制院內(nèi)感染7474預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物75手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素剃刀備皮不恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防不恰當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備手術(shù)室通風(fēng)手術(shù)室人員流動(dòng)過多不恰當(dāng)?shù)钠餍禍缇中g(shù)時(shí)間再次手術(shù)出血再探查組織受壓過重（牽引器）75手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素剃刀備皮該出手時(shí)才出手！抗生素使用的最高境界：停用！不用！該出手時(shí)才出手！抗生素使用的最高境界：抗菌治療的成功人類與細(xì)菌的和睦

臨床與醫(yī)技的和諧

社會(huì)與醫(yī)療的和平抗菌治療的成功人類與細(xì)菌的和睦臨床與醫(yī)技的和諧社會(huì)與醫(yī)療規(guī)范我們的行為，愛護(hù)我們的地球！規(guī)范我們的行為，超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀

及對(duì)策思考

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王雪超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀

及對(duì)策思考西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院過去100年經(jīng)歷細(xì)菌耐藥的三個(gè)階段1940－1960：青霉素時(shí)代鏈球菌和葡萄球菌的耐藥性70年代：頭孢菌素時(shí)代革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代：糖肽類時(shí)代革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)MRSA、腸球菌過去100年經(jīng)歷細(xì)菌耐藥的三個(gè)階段1940－1960：青霉素耐藥特征的定義MDR(多重耐藥)對(duì)≥3類抗生素耐藥XDR(廣泛耐藥)對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗生素耐藥PDR(泛耐藥)對(duì)所有抗生素耐藥FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR耐藥特征的定義MDR(多重耐藥)FalagasMEet超級(jí)細(xì)菌ESCAPEE：腸球菌VRES：金黃色葡萄球菌（MRSAVISAhVISA）C：梭狀芽孢桿菌（CDAD）A：鮑曼不動(dòng)桿菌CRABPDRABP：銅綠假單胞菌CRPAPDRPAE：腸桿菌CRE

克雷伯菌屬CRK超級(jí)細(xì)菌ESCAPEE：腸球菌VRE腸桿菌科細(xì)菌

臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)產(chǎn)碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC，IMP，VIM，NDM-1)MDR多重耐藥PDR泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)MDRPDR金屬酶的分布EnzymeStrainDiscoveryinIMP（28）S.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeJapan1994VIM（26）P.aeruginosa,A.baumanni,EnterobacteriaceaeVerona,Italy1999SPM-1（1）P.aeruginosaBrazil2002GIM-1（1）P.aeruginosaGermany2004SIM-1（1）A.baumanniKorea2005AIM-1（1）P.aeruginosaAustrailia2007KHM-1（1）CitrobacterfreundiiJapan2008NDM-1（1）K.pneumoniae,E.coli,EnterobactercloacaeIndia,UK2009DIM-1（1）PseudomonasstutzeriDutch2010金屬酶的分布EnzymeStrainDiscoveryi中國大醫(yī)院碳青霉烯類抗生素耐藥

腸桿菌科細(xì)菌研究QiwenYang,HuiWang,*ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Jan.2010,p.573–577中國大醫(yī)院碳青霉烯類抗生素耐藥

腸桿菌科細(xì)菌研究Qiwen2010年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91摩根菌屬1950.57克雷伯菌屬552916.13產(chǎn)堿桿菌1070.31不動(dòng)桿菌屬552316.11少動(dòng)鞘氨醇單胞菌940.27銅綠假單胞菌508014.82金桿菌屬920.27腸桿菌屬19615.72羅爾斯頓菌屬740.22嗜麥芽窄食單胞菌16614.85氣單胞菌屬760.22變形桿菌屬9072.65多源菌屬530.15流感嗜血桿菌7342.14普羅威登菌屬460.13沙雷菌屬4371.27志賀菌屬1490.43其他假單胞菌4201.23叢毛單胞菌140.04其他嗜血桿菌3951.15奈瑟菌屬110.03沙門菌屬3551.04博特菌屬130.04檸檬酸桿菌屬3501.02黃桿菌屬160.05伯克霍爾德菌屬3200.93其他2180.64莫拉菌屬2270.66合計(jì)34282100.02010年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀及對(duì)策1212課件全球首次拍攝到NDM-1超級(jí)細(xì)菌照片2010年10月日本新潟大學(xué)研究生院教授山本達(dá)男拍攝的“超級(jí)”大腸菌從日本獨(dú)協(xié)醫(yī)大醫(yī)院的一名男性患者確認(rèn)是日本國內(nèi)首例NDM1超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌：腸桿菌屬鞭毛更多，更具靈活性感染能力也更強(qiáng)表面覆有一層可抵御白細(xì)胞攻擊的膜可以改變形狀

全球首次拍攝到NDM-1超級(jí)細(xì)菌照片2010年10月日本新潟攜帶NDM-1質(zhì)粒細(xì)菌：

普通細(xì)菌變異而成濫用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌基因突變

多發(fā)現(xiàn)于大腸桿菌和肺炎克雷伯氏菌能分解大多數(shù)抗生素

能通過人際或者共用物品傳播

主要是醫(yī)院感染相關(guān)

只有2種抗生素具有一定效果勤洗手能可阻止其傳播攜帶NDM-1質(zhì)粒細(xì)菌：普通細(xì)菌變異而成

44株在印度Chennai

26在印度Haryana

37在英國

73位于印度其他城市和巴基斯坦.NDM-1菌株分布主要分離于大腸桿菌

(36)和肺炎克雷伯菌

(111)44株在印度Chennai

26在印度Ha耐藥僅多粘菌素、替加環(huán)素敏感產(chǎn)NDM-1菌株的藥敏耐藥僅多粘菌素、替加環(huán)素敏感產(chǎn)NDM-1菌株的藥敏NDM-1全球播散NDM-1全球播散擔(dān)心！憂慮！NDM-1——多重抗藥性細(xì)菌：

一旦在全球散播抗生素作廢的時(shí)期將拉開序幕！10年內(nèi)不會(huì)有對(duì)NDM-1有效的新的抗生素出現(xiàn)！

擔(dān)心！憂慮！NDM-1——多重抗藥性細(xì)菌：汪復(fù)教授：

“這意味著目前‘無藥可治’，

讓我想到了抗生素發(fā)明前的時(shí)代！”汪復(fù)教授：

“這意味著目前‘無藥可治’，

2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌

碳青霉烯類耐藥率（%）肺克株數(shù)2005213620062834200730372008343520094556201020932005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測肺炎克雷伯菌

碳青霉抗菌藥物肺炎克雷伯菌亞胺培南>32亞胺培南/克拉維酸16美羅培南>32美羅培南/克拉維酸16厄他培南>256頭孢他啶>256頭孢他啶/克拉維酸>256頭孢噻肟>256頭孢噻肟/克拉維酸>256頭孢吡肟>256頭孢曲松>256頭孢西丁>256氨曲南>256頭孢哌酮/舒巴坦>256哌拉西林/三唑巴坦>256環(huán)丙沙星>32阿米卡星>256PDR肺炎克雷伯菌抗菌藥物肺炎克雷伯菌亞胺培南>32亞胺培南/克拉維酸16美羅菌株分布肺炎克雷伯菌沙門菌粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)酸克雷伯菌枸櫞酸桿菌變形腸桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌陰溝腸桿菌2001：美國2001-2008：美國，24州2005：法國2006：哥倫比亞，以色列(E.coli)2007：中國2008：希臘，古巴，蘇格蘭，英國,阿根廷2009：巴西，挪威，瑞典，愛爾蘭，波蘭，加拿大，意大利，芬蘭，比利時(shí)2010:丹麥，德國，西班牙，匈牙利產(chǎn)KPC出現(xiàn)在其它菌株并快速傳播鮑曼不動(dòng)桿菌菌株分布肺炎克雷伯菌沙門菌粘質(zhì)沙雷菌產(chǎn)酸克雷伯菌枸櫞酸抗菌藥物肺炎克雷伯菌（40株）產(chǎn)酸克雷伯(1株)陰溝腸桿菌(1株)弗氏枸椽酸（1株）MIC范圍MIC50MIC90亞胺培南4->25632>2564>32>32美洛培南16->25632>2568>32>32厄他培南16->25632>25616>32>32頭孢吡肟2->256128>25664>256128頭孢他啶32->256256>256128>25632頭孢噻肟64->256256>256>256>25696氨曲南128->256>256>256>256>256>256頭孢西丁16->256128>256>256>256>256哌拉西林>256>256>256>256>256>256哌拉西林/三唑巴坦128->256>256>256>256>256>256頭孢哌酮/舒巴坦32->256256>256>256>256>256環(huán)丙沙星8->25632>256>32>32>32TMP/SMZ0.25->32>32>32>32>32>32阿米卡星2->2564>2562>2562多粘菌素B0.5-41220.51多粘菌素E0.5-20.5110.51替加環(huán)素0.5-212242

43株產(chǎn)KPC-2菌株抗菌藥物敏感性抗菌藥物肺炎克雷伯菌（40株）產(chǎn)酸克雷伯(1株)陰溝腸桿菌(中國MDRPA逐年增加WangH,etal.IJAA.2010.35:227–234.中國MDRPA逐年增加Wang2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）AcinetobacterDijkshoornLetal.NatureReviewMicrobiology2007;5:939-51.InfectionandColonization

MeningitisVAP,HAPDijkshoornLetal.InfectionM年檢出率(%)2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示：不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加1.汪復(fù)等.2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-3334.汪復(fù)等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表)中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測項(xiàng)目，采用K-B法測定國內(nèi)主要地區(qū)醫(yī)院分離菌株對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性。2005-2010年分別測定臨床分離菌株為：22774、33945、36001、36216、43670和47850株年檢出率(%)2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提感染？定植（寄植）？污染？鮑曼不動(dòng)桿菌感染與定植比例為1:3.5-12在ICU中院內(nèi)感染的意義大過細(xì)菌本身侵襲性的意義ICU環(huán)境“無處不在，無時(shí)不有”很少有單獨(dú)ABA在HAP感染的病例有統(tǒng)計(jì)，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異臨床最大的困難！CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582對(duì)呼吸道標(biāo)本的臨床意義判斷感染？定植（寄植）？污染？臨床最大的困難！CLINICAL2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類

+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17).KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.碳青霉烯聯(lián)合舒巴坦一項(xiàng)對(duì)2003-2005年55例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，

MDR鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降病死率(%)OR=0.58OR=0.27OR=專家共識(shí)：

亞胺培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84藥物名稱給藥劑量給藥途徑亞胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美羅培南500mgq8h—1gq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次給藥1-3百萬單位q8hIV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mgq12hIV專家共識(shí)：

亞胺培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量FishbMRSAMRSAMRSA在全球呈顯著增高趨勢臨床分離率(%)占院內(nèi)金葡菌感染的比例(%)1020304050607080ICU患者M(jìn)RSA感染占院內(nèi)金葡菌感染的比例我國MRSA臨床分離率上海地區(qū)MRSA臨床分離率0MRSA在全球呈顯著增高趨勢臨床分離率(%)占院內(nèi)金葡菌感染美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志

2007.10.16的政府調(diào)查報(bào)告美國每年有9萬人感染MRSA2005年1.865萬人因MRSA死亡而當(dāng)年的愛滋病的死亡人數(shù)是1.7萬人

MRSA感染死亡數(shù)超過了愛滋?。?005年院內(nèi)感染MRSA占全部感染的1/4美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志

2007.10.16的政府調(diào)查報(bào)告美國每年有1104patients351S.arueusSSTIs14(4%)CA-MRSADiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease67(2010)1–8北京兒童醫(yī)院2008.8.1-2009.7.30所有門診手術(shù)患兒調(diào)查（0-14歲）中國社區(qū)獲得MRSA流行情況1104patients351S.arueusSSTI亞洲社區(qū)獲得MRSA流行情況ANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%SongJH,HsuehPRetal.ANSORP2006data亞洲社區(qū)獲得MRSA流行情況ANSORPSurveilla協(xié)和醫(yī)院40.3

%北京醫(yī)院78.3%華山醫(yī)院74.1%瑞金醫(yī)院62.5%兒童醫(yī)院22.9%兒科醫(yī)院8.5%

浙醫(yī)一院49.8%邵逸夫醫(yī)院53.6%廣醫(yī)一附院33.6%武漢同濟(jì)醫(yī)院63.2%重醫(yī)一附院61.9%院內(nèi)MRSA在中國（2009

CHINETDATA）協(xié)和醫(yī)院40.3%華山醫(yī)院74.1%2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.72010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金萬古霉素中介金葡菌

VISAHetero-VISAVRSA萬古霉素中介金葡菌VISA200例血液樣本中hVISA及VISA

的發(fā)病率和流行趨勢研究方法：改良后的PAP-AUC法研究樣本：血液樣本中200株MRSAhVISA檢出率在總數(shù)中占13%hVISA檢出率呈年增長趨勢WenjiaSunetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009:3642–3649(年)200例血液樣本中hVISA及VISA

的發(fā)病率和流行趨勢研VRSAoneinIndia(Kolkata)oneinIran(Tehran)總共11株VRSAVanA-TypeVancomycin-ResistantStaphylococcusaureusAAC,Nov.2009,p.4580–4587VRSAoneinIndia(Kolkata)總共1中國2005-2010年VRE分離率（%）

（CHINETDATA）腸球菌株數(shù)200519632006222820072298200828592009336920101761中國2005-2010年VRE分離率（%）

（CHINET2011年世界衛(wèi)生日抵御耐藥性今天不采取行動(dòng)，明日就無藥可用2011年世界衛(wèi)生日今天不采取行動(dòng)，PDR的應(yīng)對(duì)策略PDR的應(yīng)對(duì)策略PK/PD抗生素敏感性細(xì)菌機(jī)體防御系統(tǒng)患者機(jī)體－病菌－藥物PK/PD抗生素敏感性細(xì)菌機(jī)體防御系統(tǒng)患者機(jī)體－病菌－藥物細(xì)菌的耐藥性抗生素與細(xì)菌耐藥——“矛和盾”：

抗生素殺死微生物；耐藥性使微生物“免疫”抗生素細(xì)菌的耐藥性抗生素與細(xì)菌耐藥——“矛和盾”：細(xì)菌的耐藥性耐藥性的抗性基因到底從而何來呢？

自然界中存在著廣泛的耐藥基因抗生素來源于自然界的放線菌和真菌微生物產(chǎn)生抗生素的最初目的是為了抵御天敵或競爭者

為了生存進(jìn)化出“耐藥基因”不產(chǎn)抗生素的微生物體內(nèi)也存在“耐藥基因”

（代謝調(diào)控、信號(hào)傳遞）細(xì)菌的耐藥性耐藥性的抗性基因到底從而何來呢？細(xì)菌的耐藥性醫(yī)療、畜牧等行業(yè)中抗生素的廣泛使用，生態(tài)環(huán)境中毒性物質(zhì)的存在，又作為“篩選壓力”，不斷選擇并進(jìn)化了耐藥菌：

細(xì)菌的耐藥性醫(yī)療、畜牧等行業(yè)中抗生素的廣泛使用，生態(tài)歷史事實(shí)1943年青霉素大規(guī)模使用——1945年耐藥菌出現(xiàn)1947年鏈霉菌素上市——1947年耐藥菌出現(xiàn)1952年四環(huán)菌素上市——1956年耐藥菌出現(xiàn)1959年甲氧西林上市——1961年耐藥菌出現(xiàn)1964年頭孢噻吩上市——1966年耐藥菌出現(xiàn)1967年慶大霉素上市——1970年耐藥菌出現(xiàn)1981年頭孢噻肟上市——1983年耐藥菌出現(xiàn)2001年利奈唑胺上市——2002年耐藥菌出現(xiàn)歷史事實(shí)1943年青霉素大規(guī)模使用——1945年耐藥菌出現(xiàn)歷史事實(shí)萬古霉素——“抗生素最后一道防線”

1996年發(fā)現(xiàn)耐藥菌

VRE、hVISA、VISA

、VRSA碳青霉烯抗生素——“重錘猛擊”

2007年NDM-1基因的耐藥菌開始流行碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐藥其它腸桿菌科細(xì)菌歷史事實(shí)萬古霉素——“抗生素最后一道防線”耐藥菌的不斷出現(xiàn)：抗生素濫用！耐藥菌的不斷出現(xiàn)：抗生素濫用！在抗生素研發(fā)與微生物變異之間的賽跑上

——細(xì)菌再次取得了勝利！

新型抗生素研發(fā)的滯后近十年已經(jīng)上市或正在臨床評(píng)價(jià)的新型抗生素只有

利奈唑烷(linezolid，輝瑞)達(dá)托霉素（Daptomycin，阿斯利康）達(dá)巴萬星(Dalbavancin，輝瑞)奧利萬星(Oritavancin，禮來)

替加環(huán)素(Tigecycline，輝瑞/惠氏)

在抗生素研發(fā)與微生物變異之間的賽跑上

——細(xì)菌再次取得了勝利青霉素的發(fā)現(xiàn)，曾以為找到對(duì)付病原菌的利器隨著耐藥菌的不斷出現(xiàn)，有人認(rèn)為：

抗生素時(shí)代終究會(huì)被耐藥菌的出現(xiàn)所終結(jié)人類可能只是外來生物，而微生物才是地球的主人青霉素的發(fā)現(xiàn)，曾以為找到對(duì)付病原菌的利器臨床決定——感染？臨床征象：

WBC升高，發(fā)熱，腹瀉，肺部出現(xiàn)濕鳴，手術(shù)樣本及細(xì)菌學(xué)：

樣本：來源，取材，樣本量，保存，處理細(xì)菌：生長量，敏感的評(píng)定，抗生素之間的比較輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)：

PCT，CRP，內(nèi)毒素，G實(shí)驗(yàn)，GM實(shí)驗(yàn)影像

臨床決定——感染？臨床征象：痰標(biāo)本的采集和運(yùn)送

標(biāo)本采集時(shí)間：用抗生素前或更改抗生素時(shí)采集方法：自然咳痰：必須用請(qǐng)水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，立即用力咳出痰支氣管鏡或支氣管毛刷:

由醫(yī)生采集，直接種入輸送培養(yǎng)基一定要作涂片和染色!!痰標(biāo)本的采集和運(yùn)送標(biāo)本采集時(shí)間：用抗生素前或更改抗生素時(shí)明明送檢的是一包膿液，可培養(yǎng)的結(jié)果卻是“無細(xì)菌生長”？在標(biāo)本采集前已經(jīng)使用了抗生素

一般細(xì)菌室做的細(xì)菌檢測都只限于需氧非苛養(yǎng)菌。而對(duì)于厭氧菌、L型細(xì)菌以及一些對(duì)氧有特殊要求的細(xì)菌都不能培養(yǎng)出來。

標(biāo)本采集后不及時(shí)送檢或細(xì)菌室接種不及時(shí)，造成細(xì)菌的死亡。

膿液組成物是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌、組織碎片，自然沒有活細(xì)菌生長。

建議送檢壞死和新鮮交界處的組織，取基底部或邊緣部采樣送檢.這里有血供，細(xì)菌營養(yǎng)好，有活力，培養(yǎng)陽性率高。不能單純抽吸膿液送檢。明明送檢的是一包膿液，可培養(yǎng)的結(jié)果卻是“無細(xì)菌生長”？在標(biāo)采集傷口或膿液標(biāo)本應(yīng)注意的問題針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠污染率低菌量足,易培養(yǎng)(涂片陽性率高)病原體生存時(shí)間長某些細(xì)菌生長不被抑制植物分泌出來的：

脂肪酸；樹脂；福爾馬林

盡量應(yīng)新鮮組織作涂片組織暴露于固定液,可影響細(xì)菌觀察------如葡萄球菌失去”族狀”

G+和G-特點(diǎn)不明顯,難區(qū)分采集傷口或膿液標(biāo)本應(yīng)注意的問題針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠血培養(yǎng)CoNS的問題單次血培養(yǎng)污染率高寄植于正常人皮膚真正感染率約50%52%

王輝，等。中國抗感染化療雜志，2001，1(2):79

35%

ClinMicrobiolInfect.2012Jun12臨床判斷辦法：滿足兩項(xiàng)SIRS標(biāo)準(zhǔn)+有CVC，高度懷疑為感染菌準(zhǔn)確判斷方法：兩次不同部位的血培養(yǎng)結(jié)果一致，結(jié)合臨床癥狀血培養(yǎng)CoNS的問題單次血培養(yǎng)污染率高52%感染的治療決定——眾多權(quán)威指南桑福德抗微生物治療指南2009-2010版美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南美國抗感染協(xié)會(huì)(IDSA)關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染治療指南HAP亞洲工作組關(guān)于HAP組首次共識(shí)歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南英國抗菌化療協(xié)會(huì)(BSAC)關(guān)于MRSA感染預(yù)防和治療指南感染的治療決定——眾多權(quán)威指南桑福德感染的治療決定——法律與條例中華人民共和國衛(wèi)生部2010年10月9日：《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》2011年1月17日：《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》抗生素專項(xiàng)治理：學(xué)習(xí)——認(rèn)識(shí)——自覺規(guī)范感染的治療決定——法律與條例中華人民共和國衛(wèi)生部超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀及對(duì)策1212課件超級(jí)細(xì)菌流行現(xiàn)狀及對(duì)策1212課件FightingInfectionInTheFirsthours快速檢測如革蘭染色開始經(jīng)驗(yàn)性治療1小時(shí)內(nèi)根據(jù)微生物結(jié)果調(diào)整治療取樣必要時(shí)BAL經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療目標(biāo)治療FightingInfectionInTheFirs選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)

感染部位的常見病原學(xué)(possiblepathogensonsiteofinfection)

選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologic&pathophysiology)

高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)

腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)經(jīng)驗(yàn)性13967株5380株431