診斷學(xué)--咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛(侯欣)課件

呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀

和問(wèn)診

呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀

和問(wèn)診1呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀咳嗽、咳痰胸痛咯血呼吸困難呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀咳嗽、咳痰2咳嗽與咳痰

CoughandExpectoration

咳嗽與咳痰

CoughandExpectoration3咳嗽

概念

咳嗽(cough)是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。但頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。

咳嗽概念4咳嗽的發(fā)病機(jī)理

呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜→通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維→→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門(mén)、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出。延髓咳嗽中樞咳嗽的發(fā)病機(jī)理延髓咳嗽中樞5咳嗽病因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體，腫瘤，出血等→刺激鼻咽喉、氣管、支氣管粘膜、肺→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬ぱ装Y、腫瘤、外傷、氣胸→咳嗽3.心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽5.其他：胃食管返流，藥物（ACEI）引起咳嗽咳嗽病因6咳痰概念咳痰(expectoration)：借助咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象?？忍蹈拍羁忍?expectoration)：借助7咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義

1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律3.咳嗽的音色4.痰液的性質(zhì)和痰量咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義

1.咳嗽的性質(zhì)8咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義

咳嗽的性質(zhì)：

（1)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少，可見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎、支氣管結(jié)核、肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支擴(kuò)等?？人?、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義9咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：（1）發(fā)作性咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥、百日咳、腫瘤、結(jié)核、咳嗽變異性哮喘等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)、結(jié)核、肺膿腫等（3）夜間咳嗽（與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)）：慢性心衰、肺結(jié)核等（4）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義10咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義

咳嗽的音色：（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y、喉結(jié)核或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義11咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義痰液的性質(zhì)和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性鐵銹色痰----肺炎球菌黃/翠綠色痰----銅綠假單孢菌膿痰有惡臭----厭氧菌灰綠/紅磚色痰----克雷伯桿菌大量泡沫痰--彌漫性肺泡癌粉紅色泡沫痰—急性左心衰痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出----白色念株菌感染大量膿痰----支擴(kuò)、肺膿腫、肺囊腫并感染、支氣管胸膜瘺等咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義12咳嗽的分型急性咳嗽：持續(xù)時(shí)間<3周急性支氣管炎、肺炎、心衰等慢性咳嗽:持續(xù)時(shí)間>3周鼻后滴漏綜合癥、哮喘、胃食管返流等咳嗽的分型急性咳嗽：持續(xù)時(shí)間<3周13咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性等）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤、肺膿腫等）咳嗽伴咯血（結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤、二尖瓣狹窄等）咳嗽伴呼吸困難（阻塞、痙攣、心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）咳嗽咳痰伴杵狀指（支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌等）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、腫瘤、心性哮喘等）咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征14問(wèn)診思路發(fā)病年齡、起病情況（急緩）、可能誘因、與季節(jié)的關(guān)系、體位的關(guān)系等?？人缘男再|(zhì)、程度、音色、時(shí)間等咳痰的顏色、性狀、量、氣味等伴隨癥狀問(wèn)診思路發(fā)病年齡、起病情況（急緩）、可能誘因、與季節(jié)的關(guān)系、15掌握咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及意義掌握咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及意義16咯血

Hemoptysis咯血

Hemoptysis17概念咯血（Hemoptysis）喉部以下各級(jí)支氣管和肺實(shí)質(zhì)的出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血?？┭呛粑到y(tǒng)常見(jiàn)癥狀，可以是痰中帶血、或大咯血，任何引起支氣管肺部損傷的疾病均可導(dǎo)致咯血，臨床最常見(jiàn)的是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。概念咯血（Hemoptysis）18病因與機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)：結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺真菌病等少見(jiàn)：支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥、肺梗塞、肺吸蟲(chóng)機(jī)制：炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管黏膜、肺泡和毛細(xì)血管或自身免疫破壞肺泡毛細(xì)血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。2.心血管疾病常見(jiàn)為二尖瓣狹窄，還有原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、房缺等機(jī)制：肺淤血，肺動(dòng)脈高壓等原因?qū)е路闻荼诨蛑夤苊?xì)血管內(nèi)膜破裂。3.其他血液病（血小板減少），急性傳染病（鉤端螺旋體?。L(fēng)濕疾?。℅oodpasture’ssyndrome）等病因與機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病19臨床表現(xiàn)及意義年齡：青壯年----肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病中老年吸煙------肺癌咯血量：小量<100ml/24h中量100~500ml/24h大量>500ml/24h大咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫肺癌的咯血多為持續(xù)或間斷痰中帶血。支氣管炎，肺炎咳嗽劇烈時(shí)可痰中帶血。臨床表現(xiàn)及意義年齡：青壯年----肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病20臨床表現(xiàn)及意義顏色和形狀：鐵銹色痰——肺炎球菌肺炎、肺泡出血磚紅色膠凍血痰——肺炎克雷伯桿菌肺炎咯鮮血——結(jié)核，支擴(kuò)，肺膿腫暗紅色血痰——肺淤血粉紅色泡沫血痰——左心衰臨床表現(xiàn)及意義顏色和形狀：21伴隨癥狀發(fā)熱咳嗽、咳痰胸痛皮膚出血點(diǎn)

伴隨癥狀發(fā)熱22咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因結(jié)核，支擴(kuò)、肺炎、潰瘍、肝硬化、急性出血肺膿腫、肺癌、心臟病性胃炎等出血征兆

喉部癢、咳嗽，胸悶上腹不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅，咖啡色混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液PH堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，柏油樣便痰性狀血痰持續(xù)數(shù)日無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別咯23問(wèn)診思路是否為咯血？表現(xiàn)：患者的年齡，病程，血量，顏色及性狀伴隨情況何系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的咯血？（呼吸，循環(huán)，血液等系統(tǒng)的其他癥狀）問(wèn)診思路是否為咯血？24掌握咯血的臨床表現(xiàn)及意義？咯血與嘔血的區(qū)別？掌握咯血的臨床表現(xiàn)及意義？25胸痛(chestpain)胸痛(chestpain)26

胸痛是常見(jiàn)的臨床癥狀

美國(guó)擬診ACS胸痛住院400萬(wàn)例/年

30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)SCDAMIUAPNonCardiac胸痛是常見(jiàn)的臨床癥狀27概念胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。概念胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所28炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺

化學(xué)物質(zhì)炎癥肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維胸痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛29胸痛的發(fā)病機(jī)制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。放射性疼痛胸痛的發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，30病因胸壁疾?。浩つw及皮下組織、神經(jīng)肌肉、胸骨肋骨等心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動(dòng)脈瘤等呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、肺炎、氣胸、肺癌等縱隔疾病：縱隔炎癥、腫瘤等其他：膈下膿腫、腹部器官的牽涉痛等。病因胸壁疾病：皮膚及皮下組織、神經(jīng)肌肉、胸骨肋骨等31臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：青壯年——結(jié)核性胸膜炎，氣胸，心肌炎老年人——心梗，心絞痛，肺癌胸痛部位：帶狀皰疹，典型心絞痛胸痛性質(zhì)：刀割樣痛，燒灼痛，壓榨痛，悶痛持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性，持續(xù)性影響疼痛的因素：誘因，加重，緩解因素臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：32不同疾病胸痛的特點(diǎn)：20頁(yè)表格自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心絞痛、心肌梗死、肋間神經(jīng)痛、支氣管肺癌、食管疾病等胸痛特點(diǎn)不同疾病胸痛的特點(diǎn)：20頁(yè)表格33伴隨癥狀

發(fā)熱（炎性）吞咽困難或咽下痛（食管炎）呼吸困難（大葉性肺炎，胸腔積液，氣胸，肺梗死）蒼白，大汗，血壓下降（心梗，夾層動(dòng)脈瘤，大面積肺梗死）小皰疹（帶狀皰疹）伴隨癥狀

發(fā)熱（炎性）34問(wèn)診思路年齡，既往病史起病緩急，誘因疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、輕重、加重與緩解的方式伴隨癥狀：發(fā)熱，吞咽困難，呼吸困難，小皰疹，壓痛，咳嗽，咳痰問(wèn)診思路年齡，既往病史35掌握不同疾病的胸痛特點(diǎn)？掌握不同疾病的胸痛特點(diǎn)？36呼吸困難

(Dyspnea）呼吸困難

(Dyspnea）37概念

呼吸困難(dyspnea)是指患者有感到“空氣不足”、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)有鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺、端坐呼吸，呼吸輔助肌參與活動(dòng)，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深度的異常。

概念38病因分類及機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾?。河绊懛蔚耐狻浬⑴c交換功能→缺氧①肺疾?。貉装Y、淤血、水腫、廣泛纖維化等②氣道阻塞：炎性滲出、水腫、腫瘤、異物等致氣道狹窄或梗阻；支哮③胸廓活動(dòng)障礙：畸形、氣胸、大量胸腔積液等④膈肌活動(dòng)受限：大量腹水、高度腸脹氣、腹腔巨大腫瘤等⑤神經(jīng)或肌肉疾?。褐匕Y肌無(wú)力癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等病因分類及機(jī)制39病因分類及機(jī)制2.心臟疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（心力衰竭、肺淤血時(shí)）→肺彌散、氣體交換差→缺氧。夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙→呼吸功能紊亂→缺氧如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒。4.血液系統(tǒng)疾病：血液中的紅細(xì)胞攜氧能力↓→缺氧，如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等5.神經(jīng)－精神性疾病：神經(jīng)系疾?。猴B腦疾?。ǔ鲅?、腫瘤等）→顱內(nèi)高壓；精神疾?。厚〔∫蚍诸惣皺C(jī)制40呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義1.吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，顯著困難，吸氣期延長(zhǎng)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“三凹征”（threedepressionsign），即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷，常伴有干咳及吸氣性喉鳴。見(jiàn)于：喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻（可以是炎癥、水腫、腫瘤、異物、外壓等引起）。

呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義41呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義2.呼氣性呼吸困難:特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣期明顯延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄。臨床見(jiàn)于：支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義42呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義3.混合性呼吸困難:特點(diǎn)是吸氣和呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。病因：肺部的廣泛病變或胸腔病變壓迫所致。臨床見(jiàn)于：重癥肺結(jié)核、大面積肺不張、肺栓塞、矽肺、肺間質(zhì)纖微化、大量胸腔積液等。呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義3.混合性呼吸困難:特點(diǎn)是吸氣和呼氣均43呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義4.心臟疾病（心源性）呼吸困難（1）左心功能不全：因肺淤血與肺組織彈性減退。其發(fā)生原理是反射性的。I.肺泡內(nèi)張力↑，刺激肺牽拉感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射性興奮呼吸中樞。II.肺泡彈性減弱，擴(kuò)張與收縮差，導(dǎo)致肺活量減少I(mǎi)II.肺淤血妨礙肺毛細(xì)血管的氣體交換Ⅳ.肺循環(huán)壓力↑，刺激呼吸中樞

呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義44呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義（2）右心功能不全：體循環(huán)淤血其機(jī)理是：Ⅰ.右心房與上腔靜脈壓力↑，刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞Ⅱ.血含氧量↓，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞Ⅲ.并發(fā)淤血性肝腫大、腹水、胸水等，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限。呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義45呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義（3）心源性呼吸困難的特點(diǎn)：①勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息時(shí)緩解或減輕；仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕(端坐呼吸orthopnea)。②夜間陣發(fā)性呼吸困難；因睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠脈收縮；肺活量↓和下肢靜脈回流增加→肺淤血；小支氣管收縮；呼吸中樞敏感性降低。（4）急性左心衰竭（急性肺水腫、心源性肺水腫、心源性哮喘cardiacasthma、夜間陣發(fā)性呼吸困難）突發(fā)性，帶哮鳴音→高度呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音/濕性羅音；咳粉紅色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐懼，面色蒼白，紫紺，大汗淋漓，奔馬律等呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義46呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義5.中毒因素呼吸困難

代謝性酸中毒（如尿毒癥、糖尿病酮癥等），血中酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激呼吸中樞→深而長(zhǎng)的呼吸——酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸)急性感染時(shí)，機(jī)體代謝↑，血液溫度↑及血中毒性代謝產(chǎn)物等→刺激呼吸中樞→呼吸加快；某些中樞抑制藥物（如嗎啡、巴比妥類藥）急性中毒→抑制呼吸中毒→呼吸困難（呼吸緩慢，潮式呼吸）呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義47呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義6.血液系統(tǒng)疾病：

嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、CO中毒等，致使紅細(xì)胞攜帶氧能力↓→血含氧量↓→呼吸加速，心率↑。大量失血（或休克）→刺激呼吸中樞→呼吸困難呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義48呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義

7.神經(jīng)精神疾病

顱內(nèi)疾病（腦出血、顱腦外傷、顱高壓等）可因呼吸中樞供血↓或受壓刺激→呼吸慢而深和節(jié)律改變。精神因素（癔?。l率快和呼吸表淺呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義

7.神經(jīng)精神疾病49發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染性疾病胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、心包炎、縱隔腫瘤、肺癌等喘鳴、窒息感：支氣管哮喘、心源性哮喘等咳嗽咳膿痰：呼吸系統(tǒng)感染性疾病昏迷：腦出血、腦膜炎、中毒、肺性腦病等呼吸困難伴隨癥狀發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染性疾病呼吸困難伴隨癥狀50問(wèn)診思路誘因、起病緩急、時(shí)間表現(xiàn)、類型，與體位活動(dòng)的關(guān)系伴隨癥狀既往病史、用藥史等。問(wèn)診思路誘因、起病緩急、時(shí)間51思考吸氣性呼吸困難與呼氣性呼吸困難的鑒別？各見(jiàn)于哪些疾病？思考吸氣性呼吸困難與呼氣性呼吸困難的鑒別？各見(jiàn)于哪些疾?。?2謝謝謝謝53呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀

和問(wèn)診

呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀

和問(wèn)診54呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀咳嗽、咳痰胸痛咯血呼吸困難呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀咳嗽、咳痰55咳嗽與咳痰

CoughandExpectoration

咳嗽與咳痰

CoughandExpectoration56咳嗽

概念

咳嗽(cough)是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。但頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。

咳嗽概念57咳嗽的發(fā)病機(jī)理

呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜→通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維→→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門(mén)、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出。延髓咳嗽中樞咳嗽的發(fā)病機(jī)理延髓咳嗽中樞58咳嗽病因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體，腫瘤，出血等→刺激鼻咽喉、氣管、支氣管粘膜、肺→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬ぱ装Y、腫瘤、外傷、氣胸→咳嗽3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗斡傺?、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽5.其他：胃食管返流，藥物（ACEI）引起咳嗽咳嗽病因59咳痰概念咳痰(expectoration)：借助咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物排出口腔外的現(xiàn)象。咳痰概念咳痰(expectoration)：借助60咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義

1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律3.咳嗽的音色4.痰液的性質(zhì)和痰量咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義

1.咳嗽的性質(zhì)61咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義

咳嗽的性質(zhì)：

（1)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少，可見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎、支氣管結(jié)核、肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支擴(kuò)等?？人浴⒖忍档呐R床表現(xiàn)及其意義62咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：（1）發(fā)作性咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥、百日咳、腫瘤、結(jié)核、咳嗽變異性哮喘等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)、結(jié)核、肺膿腫等（3）夜間咳嗽（與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)）：慢性心衰、肺結(jié)核等（4）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義63咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義

咳嗽的音色：（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y、喉結(jié)核或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義64咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義痰液的性質(zhì)和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性鐵銹色痰----肺炎球菌黃/翠綠色痰----銅綠假單孢菌膿痰有惡臭----厭氧菌灰綠/紅磚色痰----克雷伯桿菌大量泡沫痰--彌漫性肺泡癌粉紅色泡沫痰—急性左心衰痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出----白色念株菌感染大量膿痰----支擴(kuò)、肺膿腫、肺囊腫并感染、支氣管胸膜瘺等咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義65咳嗽的分型急性咳嗽：持續(xù)時(shí)間<3周急性支氣管炎、肺炎、心衰等慢性咳嗽:持續(xù)時(shí)間>3周鼻后滴漏綜合癥、哮喘、胃食管返流等咳嗽的分型急性咳嗽：持續(xù)時(shí)間<3周66咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性等）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤、肺膿腫等）咳嗽伴咯血（結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤、二尖瓣狹窄等）咳嗽伴呼吸困難（阻塞、痙攣、心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）咳嗽咳痰伴杵狀指（支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌等）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、腫瘤、心性哮喘等）咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征67問(wèn)診思路發(fā)病年齡、起病情況（急緩）、可能誘因、與季節(jié)的關(guān)系、體位的關(guān)系等?？人缘男再|(zhì)、程度、音色、時(shí)間等咳痰的顏色、性狀、量、氣味等伴隨癥狀問(wèn)診思路發(fā)病年齡、起病情況（急緩）、可能誘因、與季節(jié)的關(guān)系、68掌握咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及意義掌握咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及意義69咯血

Hemoptysis咯血

Hemoptysis70概念咯血（Hemoptysis）喉部以下各級(jí)支氣管和肺實(shí)質(zhì)的出血，經(jīng)口腔咳出稱為咯血。咯血是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀，可以是痰中帶血、或大咯血，任何引起支氣管肺部損傷的疾病均可導(dǎo)致咯血，臨床最常見(jiàn)的是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。概念咯血（Hemoptysis）71病因與機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)：結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、肺炎、肺真菌病等少見(jiàn)：支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥、肺梗塞、肺吸蟲(chóng)機(jī)制：炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管黏膜、肺泡和毛細(xì)血管或自身免疫破壞肺泡毛細(xì)血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。2.心血管疾病常見(jiàn)為二尖瓣狹窄，還有原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、房缺等機(jī)制：肺淤血，肺動(dòng)脈高壓等原因?qū)е路闻荼诨蛑夤苊?xì)血管內(nèi)膜破裂。3.其他血液病（血小板減少），急性傳染病（鉤端螺旋體?。?，風(fēng)濕疾?。℅oodpasture’ssyndrome）等病因與機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾病72臨床表現(xiàn)及意義年齡：青壯年----肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病中老年吸煙------肺癌咯血量：小量<100ml/24h中量100~500ml/24h大量>500ml/24h大咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、慢性肺膿腫肺癌的咯血多為持續(xù)或間斷痰中帶血。支氣管炎，肺炎咳嗽劇烈時(shí)可痰中帶血。臨床表現(xiàn)及意義年齡：青壯年----肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病73臨床表現(xiàn)及意義顏色和形狀：鐵銹色痰——肺炎球菌肺炎、肺泡出血磚紅色膠凍血痰——肺炎克雷伯桿菌肺炎咯鮮血——結(jié)核，支擴(kuò)，肺膿腫暗紅色血痰——肺淤血粉紅色泡沫血痰——左心衰臨床表現(xiàn)及意義顏色和形狀：74伴隨癥狀發(fā)熱咳嗽、咳痰胸痛皮膚出血點(diǎn)

伴隨癥狀發(fā)熱75咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因結(jié)核，支擴(kuò)、肺炎、潰瘍、肝硬化、急性出血肺膿腫、肺癌、心臟病性胃炎等出血征兆

喉部癢、咳嗽，胸悶上腹不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅，咖啡色混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液PH堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，柏油樣便痰性狀血痰持續(xù)數(shù)日無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別咯76問(wèn)診思路是否為咯血？表現(xiàn)：患者的年齡，病程，血量，顏色及性狀伴隨情況何系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的咯血？（呼吸，循環(huán)，血液等系統(tǒng)的其他癥狀）問(wèn)診思路是否為咯血？77掌握咯血的臨床表現(xiàn)及意義？咯血與嘔血的區(qū)別？掌握咯血的臨床表現(xiàn)及意義？78胸痛(chestpain)胸痛(chestpain)79

胸痛是常見(jiàn)的臨床癥狀

美國(guó)擬診ACS胸痛住院400萬(wàn)例/年

30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)SCDAMIUAPNonCardiac胸痛是常見(jiàn)的臨床癥狀80概念胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。概念胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所81炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺

化學(xué)物質(zhì)炎癥肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維胸痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛82胸痛的發(fā)病機(jī)制

內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。放射性疼痛胸痛的發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，83病因胸壁疾病：皮膚及皮下組織、神經(jīng)肌肉、胸骨肋骨等心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動(dòng)脈瘤等呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎、肺炎、氣胸、肺癌等縱隔疾?。嚎v隔炎癥、腫瘤等其他：膈下膿腫、腹部器官的牽涉痛等。病因胸壁疾?。浩つw及皮下組織、神經(jīng)肌肉、胸骨肋骨等84臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：青壯年——結(jié)核性胸膜炎，氣胸，心肌炎老年人——心梗，心絞痛，肺癌胸痛部位：帶狀皰疹，典型心絞痛胸痛性質(zhì)：刀割樣痛，燒灼痛，壓榨痛，悶痛持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性，持續(xù)性影響疼痛的因素：誘因，加重，緩解因素臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：85不同疾病胸痛的特點(diǎn)：20頁(yè)表格自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心絞痛、心肌梗死、肋間神經(jīng)痛、支氣管肺癌、食管疾病等胸痛特點(diǎn)不同疾病胸痛的特點(diǎn)：20頁(yè)表格86伴隨癥狀

發(fā)熱（炎性）吞咽困難或咽下痛（食管炎）呼吸困難（大葉性肺炎，胸腔積液，氣胸，肺梗死）蒼白，大汗，血壓下降（心梗，夾層動(dòng)脈瘤，大面積肺梗死）小皰疹（帶狀皰疹）伴隨癥狀

發(fā)熱（炎性）87問(wèn)診思路年齡，既往病史起病緩急，誘因疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、輕重、加重與緩解的方式伴隨癥狀：發(fā)熱，吞咽困難，呼吸困難，小皰疹，壓痛，咳嗽，咳痰問(wèn)診思路年齡，既往病史88掌握不同疾病的胸痛特點(diǎn)？掌握不同疾病的胸痛特點(diǎn)？89呼吸困難

(Dyspnea）呼吸困難

(Dyspnea）90概念

呼吸困難(dyspnea)是指患者有感到“空氣不足”、呼吸費(fèi)力；客觀表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)有鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺、端坐呼吸，呼吸輔助肌參與活動(dòng)，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深度的異常。

概念91病因分類及機(jī)制1.呼吸系統(tǒng)疾?。河绊懛蔚耐?、彌散與交換功能→缺氧①肺疾?。貉装Y、淤血、水腫、廣泛纖維化等②氣道阻塞：炎性滲出、水腫、腫瘤、異物等致氣道狹窄或梗阻；支哮③胸廓活動(dòng)障礙：畸形、氣胸、大量胸腔積液等④膈肌活動(dòng)受限：大量腹水、高度腸脹氣、腹腔巨大腫瘤等⑤神經(jīng)或肌肉疾?。褐匕Y肌無(wú)力癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等病因分類及機(jī)制92病因分類及機(jī)制2.心臟疾?。焊鞣N心臟病出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全（心力衰竭、肺淤血時(shí)）→肺彌散、氣體交換差→缺氧。夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰3.中毒：理化因素或嚴(yán)重代謝障礙→呼吸功能紊亂→缺氧如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒。4.血液系統(tǒng)疾病：血液中的紅細(xì)胞攜氧能力↓→缺氧，如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等5.神經(jīng)－精神性疾?。荷窠?jīng)系疾病：顱腦疾?。ǔ鲅?、腫瘤等）→顱內(nèi)高壓；精神疾?。厚〔∫蚍诸惣皺C(jī)制93呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義1.吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，顯著困難，吸氣期延長(zhǎng)。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“三凹征”（threedepressionsign），即吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷，常伴有干咳及吸氣性喉鳴。見(jiàn)于：喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻（可以是炎癥、水腫、腫瘤、異物、外壓等引起）。

呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義94呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義2.呼氣性呼吸困難:特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣期明顯延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音提示：肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄。臨床見(jiàn)于：支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義95呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義3.混合性呼吸困難:特點(diǎn)是吸氣和呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常（減弱或消失），可有病理性呼吸音。病因：肺部的廣泛病變或胸腔病