重癥監(jiān)護技術(shù)課件

第四章重癥監(jiān)護（ICU）第四章重癥監(jiān)護（ICU）1學(xué)習(xí)任務(wù)1.了解ICU的管理2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護分級3.掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護內(nèi)容4.掌握常用的監(jiān)護技術(shù)學(xué)習(xí)任務(wù)1.了解ICU的管理2危重癥醫(yī)學(xué)主要研究：危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、檢測和治療問題。臨床處理對象：危重但經(jīng)過搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人主要工作場所：重癥監(jiān)護治療病房核心技術(shù)：器官功能檢測和支持技術(shù)危重癥醫(yī)學(xué)主要研究：危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診3第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設(shè)置（一）ICU模式

綜合IC,收治醫(yī)院各科室的病人

?？艻CU，如兒科ICU,心內(nèi)科ICU，呼吸內(nèi)科ICU部分綜合ICU，如外科ICU,內(nèi)科ICU,急診科ICU

第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設(shè)置4第一節(jié)ICU的組織與管理（二）ICU的規(guī)模1、床位2、中心監(jiān)護站設(shè)置3、人員編制4、ICU裝備第一節(jié)ICU的組織與管理（二）ICU的規(guī)模5人員編制人員編制6檢測和治療設(shè)備檢測和治療設(shè)備7監(jiān)護儀監(jiān)護儀8血儀氧飽和度分析血儀氧飽和度分析9呼吸機呼吸機10除顫儀除顫儀11血氣分析儀血氣分析儀12注射泵注射泵13二、ICU的管理1、ICU的基本功能

心肺復(fù)蘇

呼吸道管理及氧療持續(xù)性生命體征和有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測緊急作心臟臨時性起搏對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)的對各個臟器功能較長時間的支持進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作在病人轉(zhuǎn)運過程中有生命支持二、ICU的管理1、ICU的基本功能14管理制度查房制度；崗位責任制交接班制度；消毒隔離制度；觀察記錄制度；設(shè)備的使用、維修與保養(yǎng)制度；管理制度查房制度；15三、ICU感染的控制ICU是感染高發(fā)區(qū)病種復(fù)雜病人免疫力低下大量侵入性操作常駐菌大都是抗生素耐藥性菌株降低ICU感染控制率：提高搶救成功率的關(guān)鍵三、ICU感染的控制ICU是感染高發(fā)區(qū)降低ICU感染控制率：16ICU感染控制措施隔離病人限制人員出入嚴格更衣、換鞋養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌盡量使用一次性醫(yī)療護理用品ICU感染控制措施隔離病人177、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常規(guī)11、加強口腔護理12、器官切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度18第二節(jié)ICU病人的收治程序?qū)ο笈c治療原則第二節(jié)ICU病人的收治程序?qū)ο笈c治療原則19（一）ICU的收治對象急性可逆性危重病人、高危病人、慢性病急性加重期病人

如：

創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭患者心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對其功能進行較長時間支持者嚴重的多發(fā)性復(fù)合傷有嚴重并發(fā)癥的心肌梗塞、嚴重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者（一）ICU的收治對象急性可逆性危重病人、高危病人、20各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的高?；颊邍乐厮㈦娊赓|(zhì)滲透壓、酸堿失衡患者臟器移植術(shù)后及其它需要強護理者

非收治對象：急慢性病的不可逆惡化病人；惡性腫瘤病人的臨終狀態(tài)各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的高21（二）收治程序1、準備床單2、病人的交接3、護理評估：4、醫(yī)囑執(zhí)行5、建立ICU的護理記錄單6、做好病人家屬工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向病人家屬交代病情7、病人的轉(zhuǎn)出（二）收治程序1、準備床單22護理評估意識瞳孔對光反射肢體活動及感覺（glas）生命體征呼吸狀態(tài)血氣分析各種管道病種血糖電解質(zhì)腎功能護理評估意識瞳孔對光反射肢體活動及感覺（glas）23（三）治療原則ICU的治療需要遵循兩個原則：1、黃金時段的救治：即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生之時立即給予心肺復(fù)蘇；立即給外傷患者傷口包扎止血、固定、休克復(fù)蘇。2、由接受過完整復(fù)蘇及各項生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。（三）治療原則ICU的治療需要遵循兩個原則：24第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容和分級根據(jù)病種和病情嚴重程度選擇分級監(jiān)護內(nèi)容：（按照應(yīng)用順序）心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、PCWC、心排量等第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容和分級根據(jù)病種和病情嚴重程度選擇分級25重癥監(jiān)護技術(shù)課件26第四節(jié)常用重癥監(jiān)護技術(shù)一、體溫監(jiān)護二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護四、中樞神經(jīng)功能監(jiān)護五、腎功能監(jiān)護第四節(jié)常用重癥監(jiān)護技術(shù)一、體溫監(jiān)護27一、體溫監(jiān)測

1、正常體溫：

口腔舌下溫度為36.3~37.2℃

腋窩溫度為36~37℃

溫度為36.5~37.5℃

2、測溫部位：

直腸、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下3、異常體溫：分為發(fā)熱和體溫降低兩種體溫單一、體溫監(jiān)測1、正常體溫：28重癥監(jiān)護技術(shù)課件29二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（一）呼吸運動的觀察

1.頻率：正常成年人16-20次/分。

2、常見的異常呼吸類型

哮喘性呼吸，哮喘、肺氣腫、喉部以下阻塞

緊促式呼吸，胸背部損傷、胸膜炎、胸腔腫瘤

深淺不規(guī)則呼吸，腦膜炎、周圍循環(huán)衰竭等

嘆息式呼吸

，瀕死、神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞

蟬鳴性呼吸

，

高低啼鳴，會厭部阻塞

（三凹征）

鼾音呼吸

，大水泡音，昏迷或咳嗽反射無力

點頭式呼吸，多見于垂危病人

潮式呼吸，心功能不全、腦炎、顱內(nèi)壓增高、中毒二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（一）呼吸運動的觀察30（二）

呼吸功能測定1.肺容量檢測（1）潮氣量（VT）正常成人5~7ml/kg

潮氣量=每分鐘通氣量/呼吸頻率

増大見于中樞神經(jīng)性疾病、酸血癥所致的過度通氣。

減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。

（2）肺活量（VC）

正常肺活量為30-80ml/kg。小于15ml/kg用呼吸機指征。大于15ml/kg為撤掉呼吸機的指標之一（二）呼吸功能測定1.肺容量檢測31（3）功能殘氣量（FRC）

平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量?？珊饬糠闻菔欠襁^度通氣

正常成人殘氣量占肺活量的20-30%。

FRC嚴重降低的情況下呼吸，可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)氣流量增加，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如不及時糾正，可發(fā)生肺萎縮和肺不張（3）功能殘氣量（FRC）322、肺通氣功能測定（1）每分鐘通氣量（V或VE）：正常成年人：男性6.6L/min

女性4.2L/min（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）：在靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。

VA的正常值為70ml/s

VA=（潮氣量－生理死腔量）×每分鐘呼吸頻率VA=（VT－VD）·RR。2、肺通氣功能測定（1）每分鐘通氣量（V或VE）：33（3）最大通氣量（MVV）：

單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。

（4）時間肺活量（TVC）：

亦稱為用力呼氣量（FEV）或用力肺活量（FVC），為深吸氣后再用最快的速度，最大的氣力呼出，所能呼出的全部氣量。（5）生理無效腔（VD）：解剖無效腔+肺泡無效腔

解剖無效腔是指口鼻氣管和細支氣管這一段呼吸道。

肺泡無效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間。（3）最大通氣量（MVV）：34（三）氣道阻力檢測（四）脈搏血樣飽和度（SpO2）檢測正常值96%~100%，間接了解組織氧供情況

(五)呼氣末二氧化碳監(jiān)測（三）氣道阻力檢測35（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測1.血液酸堿值（pH）（1）正常值：動脈血pH7.35~7.45[H+]:35~45mmol/L（2）臨床意義失代償？酸中毒？堿中毒？人體能耐受的最低pH為6.9最高位7.7（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測1.血液酸堿值（pH）362.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）（1）正常值：35~45mmHg（2）臨床意義：判斷肺泡通氣量：PaCO2升高表示肺泡通氣不足判斷呼吸性酸堿失衡：呼吸性酸中毒導(dǎo)致PaCO2升高診斷呼衰必備條件：型呼吸衰竭：PaCO2降低或正常，pH正?；蛟龈咝秃粑ソ撸篜aCO2升高大于50mmHg，pH降低2.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）373、動脈血氧分壓（PO2）PO2決定于吸入氣的氧濃度（FiO2）

鼻導(dǎo)管氧濃度=21+4×氧流量（L/min）（1）正常值：90%~100%(中青年)，隨年齡↓（2）臨床意義：衡量有無缺氧及缺氧的程度（60--40--20）診斷呼衰：PO2<60mmHg，伴有或不伴有PaCO2升高，排除心臟血流動力學(xué)異常3、動脈血氧分壓（PO2）384、動脈氧飽和度（SaO2）系指動脈血單位Hb帶O2含量正常值：96%~100%5、動脈血氧含量4、動脈氧飽和度（SaO2）396.實際HCO3-（AB）實際測得動脈血中HCO3-的含量7.標準HCO3-（SB）（1）正常值：25±3mmol/L（2）臨床意義：排除呼吸影響，SB↑為代謝性堿中毒SB↓代謝性酸中毒正常情況下AB=SB.AB-SB>0為高碳酸血癥，為CO2潴留AB-SB<0為低碳酸血癥，為CO2呼出過多6.實際HCO3-（AB）408.堿剩余BE將每升動脈血滴定到pH為7.4所需要的酸堿數(shù)9.堿儲備BB也稱緩沖堿總量10.血漿陰離子間隙AG血漿中為測定的陰離子和未定陽離子之差11.CO2總量8.堿剩余BE41（七）酸堿失衡的判斷方法pH=PK+log[HCO3-/(α*PaCO2]1.第一步評價pH值pH↓↑?2.第二步評價換氣狀態(tài)PaCO2↑

？

PaCO2↓

？3.第三步評價代謝過程根據(jù)ABSB或BE值判斷合（七）酸堿失衡的判斷方法pH=PK+log[HCO3-/(α42酸堿失衡三要素4.第四步判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合pHPaCO2[HCO3-]pH=PK+log[HCO3-/(α*PaCO2]酸堿失衡三要素4.第四步判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混435.第五步評價氧和狀態(tài)（1）輕度低氧血癥：PaO2(60~80mmHg)，SaO2(91%~96%)（2）中度低氧血癥：PaO2(40~60mmHg)，SaO2(75%~91%)（3）重度低氧血癥：PaO2(<40mmHg)，SaO2(<75%)6.第六步做出結(jié)論包括代償程度原發(fā)異常和氧和狀態(tài)，如：“部分代償?shù)暮粑运嶂卸景橹卸鹊脱跹Y”5.第五步評價氧和狀態(tài)44第四章重癥監(jiān)護（ICU）第四章重癥監(jiān)護（ICU）45學(xué)習(xí)任務(wù)1.了解ICU的管理2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護分級3.掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護內(nèi)容4.掌握常用的監(jiān)護技術(shù)學(xué)習(xí)任務(wù)1.了解ICU的管理46危重癥醫(yī)學(xué)主要研究：危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、檢測和治療問題。臨床處理對象：危重但經(jīng)過搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人主要工作場所：重癥監(jiān)護治療病房核心技術(shù)：器官功能檢測和支持技術(shù)危重癥醫(yī)學(xué)主要研究：危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診47第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設(shè)置（一）ICU模式

綜合IC,收治醫(yī)院各科室的病人

?？艻CU，如兒科ICU,心內(nèi)科ICU，呼吸內(nèi)科ICU部分綜合ICU，如外科ICU,內(nèi)科ICU,急診科ICU

第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設(shè)置48第一節(jié)ICU的組織與管理（二）ICU的規(guī)模1、床位2、中心監(jiān)護站設(shè)置3、人員編制4、ICU裝備第一節(jié)ICU的組織與管理（二）ICU的規(guī)模49人員編制人員編制50檢測和治療設(shè)備檢測和治療設(shè)備51監(jiān)護儀監(jiān)護儀52血儀氧飽和度分析血儀氧飽和度分析53呼吸機呼吸機54除顫儀除顫儀55血氣分析儀血氣分析儀56注射泵注射泵57二、ICU的管理1、ICU的基本功能

心肺復(fù)蘇

呼吸道管理及氧療持續(xù)性生命體征和有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測緊急作心臟臨時性起搏對各種檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)的對各個臟器功能較長時間的支持進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作在病人轉(zhuǎn)運過程中有生命支持二、ICU的管理1、ICU的基本功能58管理制度查房制度；崗位責任制交接班制度；消毒隔離制度；觀察記錄制度；設(shè)備的使用、維修與保養(yǎng)制度；管理制度查房制度；59三、ICU感染的控制ICU是感染高發(fā)區(qū)病種復(fù)雜病人免疫力低下大量侵入性操作常駐菌大都是抗生素耐藥性菌株降低ICU感染控制率：提高搶救成功率的關(guān)鍵三、ICU感染的控制ICU是感染高發(fā)區(qū)降低ICU感染控制率：60ICU感染控制措施隔離病人限制人員出入嚴格更衣、換鞋養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌盡量使用一次性醫(yī)療護理用品ICU感染控制措施隔離病人617、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常規(guī)11、加強口腔護理12、器官切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度62第二節(jié)ICU病人的收治程序?qū)ο笈c治療原則第二節(jié)ICU病人的收治程序?qū)ο笈c治療原則63（一）ICU的收治對象急性可逆性危重病人、高危病人、慢性病急性加重期病人

如：

創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭患者心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對其功能進行較長時間支持者嚴重的多發(fā)性復(fù)合傷有嚴重并發(fā)癥的心肌梗塞、嚴重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者（一）ICU的收治對象急性可逆性危重病人、高危病人、64各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的高危患者嚴重水、電解質(zhì)滲透壓、酸堿失衡患者臟器移植術(shù)后及其它需要強護理者

非收治對象：急慢性病的不可逆惡化病人；惡性腫瘤病人的臨終狀態(tài)各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的高65（二）收治程序1、準備床單2、病人的交接3、護理評估：4、醫(yī)囑執(zhí)行5、建立ICU的護理記錄單6、做好病人家屬工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向病人家屬交代病情7、病人的轉(zhuǎn)出（二）收治程序1、準備床單66護理評估意識瞳孔對光反射肢體活動及感覺（glas）生命體征呼吸狀態(tài)血氣分析各種管道病種血糖電解質(zhì)腎功能護理評估意識瞳孔對光反射肢體活動及感覺（glas）67（三）治療原則ICU的治療需要遵循兩個原則：1、黃金時段的救治：即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生之時立即給予心肺復(fù)蘇；立即給外傷患者傷口包扎止血、固定、休克復(fù)蘇。2、由接受過完整復(fù)蘇及各項生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。（三）治療原則ICU的治療需要遵循兩個原則：68第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容和分級根據(jù)病種和病情嚴重程度選擇分級監(jiān)護內(nèi)容：（按照應(yīng)用順序）心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、PCWC、心排量等第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容和分級根據(jù)病種和病情嚴重程度選擇分級69重癥監(jiān)護技術(shù)課件70第四節(jié)常用重癥監(jiān)護技術(shù)一、體溫監(jiān)護二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護四、中樞神經(jīng)功能監(jiān)護五、腎功能監(jiān)護第四節(jié)常用重癥監(jiān)護技術(shù)一、體溫監(jiān)護71一、體溫監(jiān)測

1、正常體溫：

口腔舌下溫度為36.3~37.2℃

腋窩溫度為36~37℃

溫度為36.5~37.5℃

2、測溫部位：

直腸、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下3、異常體溫：分為發(fā)熱和體溫降低兩種體溫單一、體溫監(jiān)測1、正常體溫：72重癥監(jiān)護技術(shù)課件73二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（一）呼吸運動的觀察

1.頻率：正常成年人16-20次/分。

2、常見的異常呼吸類型

哮喘性呼吸，哮喘、肺氣腫、喉部以下阻塞

緊促式呼吸，胸背部損傷、胸膜炎、胸腔腫瘤

深淺不規(guī)則呼吸，腦膜炎、周圍循環(huán)衰竭等

嘆息式呼吸

，瀕死、神經(jīng)質(zhì)、過度疲勞

蟬鳴性呼吸

，

高低啼鳴，會厭部阻塞

（三凹征）

鼾音呼吸

，大水泡音，昏迷或咳嗽反射無力

點頭式呼吸，多見于垂危病人

潮式呼吸，心功能不全、腦炎、顱內(nèi)壓增高、中毒二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（一）呼吸運動的觀察74（二）

呼吸功能測定1.肺容量檢測（1）潮氣量（VT）正常成人5~7ml/kg

潮氣量=每分鐘通氣量/呼吸頻率

増大見于中樞神經(jīng)性疾病、酸血癥所致的過度通氣。

減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。

（2）肺活量（VC）

正常肺活量為30-80ml/kg。小于15ml/kg用呼吸機指征。大于15ml/kg為撤掉呼吸機的指標之一（二）呼吸功能測定1.肺容量檢測75（3）功能殘氣量（FRC）

平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。可衡量肺泡是否過度通氣

正常成人殘氣量占肺活量的20-30%。

FRC嚴重降低的情況下呼吸，可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)氣流量增加，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如不及時糾正，可發(fā)生肺萎縮和肺不張（3）功能殘氣量（FRC）762、肺通氣功能測定（1）每分鐘通氣量（V或VE）：正常成年人：男性6.6L/min

女性4.2L/min（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）：在靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。

VA的正常值為70ml/s

VA=（潮氣量－生理死腔量）×每分鐘呼吸頻率VA=（VT－VD）·RR。2、肺通氣功能測定（1）每分鐘通氣量（V或VE）：77（3）最大通氣量（MVV）：

單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。

（4）時間肺活量（TVC）：

亦稱為用力呼氣量（FEV）或用力肺活量（FVC），為深吸氣后再用最快的速度，最大的氣力呼出，所能呼出的全部氣量。（5）生理無效腔（VD）：解剖無效腔+肺泡無效腔

解剖無效腔是指口鼻氣管和細支氣管這一段呼吸道。

肺泡無效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間。（3）最大通氣量（MVV）：78（三）氣道阻力檢測（四）脈搏血樣飽和度（SpO2）檢測正常值96%~100%，間接了解組織氧供情況

(五)呼氣末二氧化碳監(jiān)測（三）氣道阻力檢測79（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測1.血液酸堿值（pH）（1）正常值：動脈血pH7.35~7.45[H+]:35~45mmol/L（2）臨床意義失代償？酸中毒？堿中毒？人體能耐受的最低pH為6.9最高位7.7（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測1.血液酸堿值（pH）802.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）（1）正常值：35~45mmHg（2）臨床