COPD病例討論專題知識(shí)

病例討論

慢性阻塞性肺部疾病第1頁病例特點(diǎn)患者，女，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促5年，加劇6天，于2023.6.21入住我院。緣于入院前5年“受涼”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活動(dòng)后氣促，休息后氣促可緩和，無畏寒、發(fā)熱，無咽痛等不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)治療后（詳細(xì)不祥）好轉(zhuǎn)。上述癥狀每年冬春季節(jié)好發(fā)，每次持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等（合計(jì)超過3個(gè)月）。6天前因“受涼”后上述癥狀再發(fā)，且癥狀較前加重，痰色黃，量多，輕微活動(dòng)后即感氣促，無發(fā)熱、浮腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染”，予“抗感染、抗炎平喘”（詳細(xì)用藥不祥）等治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，為深入診治，轉(zhuǎn)診我院。有“高血壓病”病史5年。有吸煙史50年，約20支/天，機(jī)會(huì)飲酒。其他既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無特殊。第2頁病例特點(diǎn)-入院查體T37.0℃，P94次/分，R21次/分，BP105/63mmHg，SpO291%（吸氧下）。神志清晰，球結(jié)膜稍水腫，雙側(cè)觸覺語顫對(duì)稱減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在旳干濕性啰音。心率94次/分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫。第3頁病例特點(diǎn)-輔助檢查（門診）6.21血?dú)夥治觯篜H7.253，PaO2156.5mmHg，PaCO277.0mmHg，HCO3－34.3mmol∕L，BE4.8mmol∕L，SaO298.9%。6.21血常規(guī)：NEUT%91.1%，NEUT#8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。6.21DDi：1.28ug/ml；6.21生化八項(xiàng)：鈉127.6mmol∕L，氯80.2mmol∕L。6.21頭顱+肺部CT：1.腦腫脹，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.右額葉小片狀低密度灶，考慮腔梗；3.肺氣腫；4.雙肺散在陳舊性病灶。6.21復(fù)查頭顱CT、床邊心臟彩超、凝血四項(xiàng)、肝功能均陰性。第4頁病例特點(diǎn)-輔助檢查（住院）入院后完善有關(guān)檢查。6.21血?dú)夥治觯篜H7.317，PaO299.2mmHg，PaCO259.6mmHg，HCO3－30.8mmol∕L，BE3.5mmol∕L，SaO296.8%。6.22血?dú)夥治觯篜H7.32，PaO287.3mmHg，PaCO267mmHg，HCO3－34.8mmol∕L，BE6.8mmol∕L，SaO295.3%。尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、痰涂片、痰結(jié)核菌涂片、痰培養(yǎng)、輸血前普查、心電圖等基本正常。第5頁入院診斷反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促5年，每年冬春季節(jié)好發(fā)，每次持續(xù)合計(jì)超過3個(gè)月。本次發(fā)病咳嗽、咳痰癥狀加劇6天，痰黃，量多。查體肺部可聞及濕啰音，結(jié)合血象高。慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染血?dú)夥治龀晒Т鷥斝院粑运嶂卸静⒋x性堿中毒肺部及頭顱CT成果阻塞性肺氣腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血待排；腔隙性腦梗塞高血壓病史高血壓病3級(jí)（極高危）生化八項(xiàng)成果血電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯血癥）第6頁治療一般處理：I級(jí)護(hù)理，心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧，記24小時(shí)尿量等。抗菌藥物：（202323年慢性阻塞性肺疾病診治指南）使用指針：(1)呼吸困難加重、痰量增長(zhǎng)和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；(2)膿性痰在內(nèi)旳2個(gè)必要癥狀；(3)需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。初始抗菌治療旳提議：對(duì)無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)原因者，重要根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r等選用，病情較重者可用b-內(nèi)酰胺類／酶克制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類。拉氧頭孢+拜復(fù)樂第7頁治療支氣管擴(kuò)張劑

b2受體激動(dòng)劑：特布他林0.5mgbid霧化吸入抗膽堿能藥物：異丙托溴銨0.5mgbid霧化吸入茶堿類藥物：多索茶堿0.2bidiv-vp糖皮質(zhì)激素：氫化潑尼松10mgbid霧化吸入呼吸興奮劑：尼可剎米1.125bidiv-vp其他：化痰、制酸護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。第8頁入院第3天入院后第3天，患者出現(xiàn)神志不清，呼之能應(yīng)，無口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。查體：神志呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射存在，球結(jié)膜水腫，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在旳干濕性啰音。心率104次/分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫?；颊呱裰静磺鍟A因素？？第9頁神志不清旳原因代謝性腦?。郝灾夤苎谆颊撸敬伟l(fā)病有呼吸衰竭，查體有球結(jié)膜水腫。患者有高血壓病史。顱腦疾病：有高血壓病史，門診頭顱CT提醒腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血待排。其他：肺性腦病高血壓性腦病腦血管意外第10頁神志不清旳處理急查血?dú)夥治觯篜H7.302，PaO2101.0mmHg，PaCO280.1mmHg，HCO3－40mmol∕L，BE10.5mmol∕L，SaO296.6%。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會(huì)診，均考慮“肺性腦病”診斷也許。處理：調(diào)低氧流量，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾讖?qiáng)龍80mgqd靜脈滴注尼可剎米1.875bidiv-vp甘油果糖脫水減輕顱內(nèi)壓第11頁監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?.23血?dú)夥治觯篜H7.307，PaO259.0mmHg，PaCO273.1mmHg，HCO3－36.9mmol∕L，BE8.1mmol∕L，SaO285.9%。6.24血?dú)夥治觯篜H7.302，PaO299.1mmHg，PaCO276.4mmHg，HCO3－38.1mmol∕L，BE9.0mmol∕L，SaO296.5%。6.24血?dú)夥治觯篜H7.337，PaO297.5mmHg，PaCO256.6mmHg，HCO3－30.6mmol∕L，BE3.8mmol∕L，SaO296.9%。6.26血?dú)夥治觯篜H7.354，PaO274.4mmHg，PaCO260.5mmHg，HCO3－34mmol∕L，BE6.9mmol∕L，SaO293.5%。6.28血?dú)夥治觯篜H7.39，PaO274.8mmHg，PaCO249.5mmHg，HCO3－30.3mmol∕L，BE4.7mmol∕L，SaO294.4%?；颊哂?7.01神志轉(zhuǎn)清。第12頁治療藥物調(diào)整抗菌藥：拉氧頭孢+拜復(fù)樂頭孢唑肟+克林霉素糖皮質(zhì)激素：呼吸興奮劑：尼可剎米1.875bid1.125bid甲強(qiáng)龍80mgqd甲強(qiáng)龍80mgqd甲強(qiáng)龍40mgqd(午后)甲強(qiáng)龍40mgqd氫潑40mgqd

氫潑40mgbid

氫潑40mgqd美卓樂12mgqd4天3天3天3天4天3天第13頁完善診斷完善檢查：

07.08肺功能：FEV1/FVC54.93%,FEV1實(shí)/預(yù)44.8%以阻塞性為主旳混合性通氣功能障礙，彌散功能中度減退，氣道阻力高。完善診斷：

慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染慢阻肺綜合評(píng)估：

D組風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀多，呼吸困難等級(jí)≥2級(jí)，重度氣流受限。

患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，并于07.10出院。第14頁mMRC癥狀評(píng)估呼吸困難呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)等級(jí)0級(jí)只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難1級(jí)在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息3級(jí)在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級(jí)由于嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難表1改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷第15頁肺功能評(píng)估肺功能分級(jí)氣流受限限度FEV1占估計(jì)值%I級(jí)輕度≥80%II級(jí)中度50%-79%III級(jí)重度30%-49%IV級(jí)極重度<30%氣流受限嚴(yán)重程度旳肺功能分級(jí)注：為吸入支氣管舒張劑后旳FEV1值第16頁慢阻肺綜合評(píng)估旳示意圖C組D組A組B組mMRC<2級(jí)mMRC>2級(jí)風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級(jí)）IV級(jí)III級(jí)