神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)

內(nèi)容背景神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)模式、建制與管理神經(jīng)系統(tǒng)危重癥監(jiān)測(cè)18世紀(jì)50年代丹麥?zhǔn)锥几绫竟顾杌野踪|(zhì)炎流行，對(duì)延髓性呼吸麻痹病人集中進(jìn)行肺部人工通氣，這些特別護(hù)理治療及監(jiān)視鐵肺的病房，使死亡率顯著下降，逐步形成呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房。1863年，南丁格爾提出術(shù)后病人應(yīng)放在一個(gè)特定的場(chǎng)所進(jìn)行康復(fù)治療背景上個(gè)世紀(jì)以來，國(guó)外逐步建立了集中觀察治療麻醉手術(shù)后的病人，安全度過圍手術(shù)期的麻醉復(fù)蘇室。啟發(fā)和孕育了建立ICU的設(shè)想。

美國(guó)：1923年，Dandy開辟腦外科病人術(shù)后恢復(fù)室。1958年正式成立綜合ICU，隸屬麻醉科管理。1962年成立CCU。1970年成立了危重病醫(yī)學(xué)會(huì)。歐州：1930年Kirschner在德國(guó)創(chuàng)建手術(shù)麻醉后恢復(fù)室。WarII歐洲軍隊(duì)建立創(chuàng)傷單位。1943年建立休克病房。1942年開辟燒傷病房。1945年建立產(chǎn)后恢復(fù)室。中國(guó)：起步較晚。1982年北京協(xié)和醫(yī)院成立了手術(shù)后ICU，屬外科系統(tǒng)管理，1984年成立綜合性ICU。目前大部分省市級(jí)醫(yī)院均已設(shè)置ICU。1997年9月，中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)在北京正式成立。背景NICU前身：18世紀(jì)50年代丹麥?zhǔn)锥几绫竟顾杌野踪|(zhì)炎流行，對(duì)延髓性呼吸麻痹病人集中進(jìn)行肺部人工通氣----鐵肺監(jiān)視病房建立。NICU雛形建立：19世紀(jì)60年代，監(jiān)視技術(shù)和侵襲介入技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)、外科開始在科室建立具有監(jiān)視技術(shù)和呼吸支持搶救室。NICU建立發(fā)展：70年代，尤其是90年代后，具有固定人員配置的現(xiàn)代神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房迅速發(fā)展成熟。背景ICU：臨床基地，醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重病人的醫(yī)療單元。特點(diǎn)◎資源：占用住院患者5-10％床位---醫(yī)院急重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)用30％◎整體：重視疾病導(dǎo)致的病理生理演變過程◎技術(shù)：先進(jìn)監(jiān)護(hù)、檢測(cè)、生命支持設(shè)備與技術(shù)◎評(píng)價(jià)：連續(xù)、動(dòng)態(tài)定性和定量觀察◎模式：綜合，綜合-專業(yè)化（EICU、NICU、SICU…）◎意義：直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體功能，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志?！蚰康模和ㄟ^有效的干預(yù)措施，為危重病人提供規(guī)范的、有效的生命支持，最大限度地提高危重病人生存率，改善生存質(zhì)量◎挑戰(zhàn)：ICU接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)-管理，社會(huì)-經(jīng)濟(jì)壓力。NICU：集中監(jiān)護(hù)和救治神經(jīng)系統(tǒng)危重病的醫(yī)療單元與臨床基地特點(diǎn)◎具備ICU功能與特點(diǎn)◎重視全面（機(jī)體）-局部（神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾?。┎±砩磉^程◎加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)適宜技術(shù)運(yùn)用與評(píng)價(jià)◎目的、意義：為神經(jīng)系統(tǒng)危重病人提供規(guī)范的、細(xì)致、有效的生命支持內(nèi)容背景神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)模式、建制與管理神經(jīng)系統(tǒng)危重癥監(jiān)測(cè)NICU醫(yī)療模式?？艻CU臨床二級(jí)學(xué)科設(shè)立的ICU如CCU、RICU、EICU等ICU（NICU）組織形式綜合ICU醫(yī)院集中管理涉及各學(xué)科危重病人為院部管轄獨(dú)立科室部分綜合ICU介于綜合ICU與專科ICU之間一級(jí)臨床科室為基礎(chǔ)組成如外科、內(nèi)科或麻醉科ICU神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病神經(jīng)系統(tǒng)危重病神經(jīng)系統(tǒng)常見多發(fā)病神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)基本組織模式A神經(jīng)內(nèi)外科聯(lián)合模式B與普通ICU聯(lián)合模式C單獨(dú)神經(jīng)內(nèi)、外科ICU模式NICU醫(yī)療形式A神經(jīng)內(nèi)外科聯(lián)合模式B與普通ICU聯(lián)合模式C單獨(dú)神經(jīng)內(nèi)、外科ICU模式A全開放B半封閉C全封閉NICU建制環(huán)境與布局：位置、周邊聯(lián)系、房間分配、分布與面積、床單位設(shè)置基本設(shè)備、設(shè)施：供電、氧、氣，物品消毒設(shè)備，空氣消毒設(shè)備，物品輸送設(shè)備，中央監(jiān)控多功能檢測(cè)系統(tǒng)，呼吸機(jī)、CRRT機(jī)，心排量與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，支氣管纖維鏡，輸液泵、注射泵，氣墊床等專業(yè)設(shè)備、設(shè)施：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、EEG/EP監(jiān)測(cè)，腦血流與栓子監(jiān)測(cè)，BIS腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)，腦氧量監(jiān)測(cè)儀器，低溫治療儀器，營(yíng)養(yǎng)泵等人力資源：醫(yī)（護(hù)）床比規(guī)章制度：日常工作質(zhì)量管理制度，醫(yī)療文書管理制度，質(zhì)量安全管理制度SOP（StandardOperationProcedure，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程）評(píng)價(jià)體系的建立與完善：診療規(guī)范、監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范、有創(chuàng)操作規(guī)范、醫(yī)療工作指南、量表規(guī)范工作預(yù)案培訓(xùn)與準(zhǔn)入質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)患溝通、患者與家屬宣教內(nèi)容背景神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)模式、建制與管理神經(jīng)系統(tǒng)危重癥監(jiān)測(cè)神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)目的★利用先進(jìn)監(jiān)護(hù)、檢測(cè)、生命支持設(shè)備與技術(shù)，集中管理、監(jiān)護(hù)神經(jīng)危重癥★為神經(jīng)危重癥患者提供規(guī)范的、有效的生命支持★最終目的：最大限度地提高危重病人生存率，改善生存質(zhì)量神經(jīng)危重癥特點(diǎn)◎涉及神經(jīng)損傷（腦、脊髓功能損傷，神經(jīng)肌肉疾病至呼吸運(yùn)動(dòng)功能受損）◎臨床特點(diǎn)：意識(shí)障礙、、神經(jīng)功能缺損、SE/SUDEP、顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭◎生命體征不穩(wěn)定◎突發(fā)嚴(yán)重事件多◎嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)性損傷◎多器官功能障礙（腦外重要臟器功能損傷）◎內(nèi)環(huán)境紊亂（免疫，營(yíng)養(yǎng)，代謝，水、電解質(zhì)、酸堿平衡障礙）要求熟悉疾病生理、病理全過程熟練掌握神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)與臨床運(yùn)用熟練掌握腦外器官系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與臨床運(yùn)用熟練掌握各種急救適宜技術(shù)熟悉涉及危重癥救治指南、診療規(guī)范醫(yī)護(hù)技協(xié)作配合NICU中神經(jīng)系統(tǒng)危重癥的適宜技術(shù)與評(píng)價(jià)神經(jīng)功能檢測(cè)與適宜技術(shù)腦外組織器官功能監(jiān)測(cè)與適宜技術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)危重癥評(píng)價(jià)生命指征監(jiān)測(cè)★技術(shù)-方法持續(xù)改進(jìn)規(guī)范醫(yī)療神經(jīng)功能檢測(cè)與適宜技術(shù)神經(jīng)電生理CEEG、EP、EMG、NCV、BIS自主神經(jīng)能能監(jiān)測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌功能監(jiān)測(cè)腦血流監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦組織氧監(jiān)測(cè)腦磁圖CTMRSPECTPETDSA腦脊液置換術(shù)穿刺與管路植入技術(shù)EEG與腦代謝密切相關(guān)EEG能敏感的反應(yīng)腦組織的缺血/缺氧EEG能夠反應(yīng)腦功能的可逆性損害連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)腦損傷、局部缺血缺氧后出現(xiàn)的腦功能改變

EEG與腦結(jié)構(gòu)性改變相關(guān)腦損傷范圍大致定位避免常規(guī)床邊EEG檢查和影像學(xué)丟失可能發(fā)生的有意義事件EEG是癲癇診斷與療效評(píng)價(jià)有效工具EEG對(duì)藥物治療管理和療效評(píng)價(jià)EEG能夠用于昏迷深度的判別臨床實(shí)用工具協(xié)助診斷與治療預(yù)后評(píng)價(jià)神經(jīng)電生理在NICU應(yīng)用癲癇病人長(zhǎng)時(shí)程腦電監(jiān)測(cè)術(shù)中腦電圖監(jiān)測(cè)ICU使用連續(xù)EEG(CEEG)監(jiān)測(cè)了解皮層功能

CEEG數(shù)據(jù)壓縮技術(shù)(如壓縮譜陣)EP用于評(píng)價(jià)腦干功能數(shù)字化EEG技術(shù)克服了記錄、分析、存儲(chǔ)等技術(shù)障礙

波幅整和密度波BSR爆發(fā)-抑制功率譜視頻腦電檢測(cè)通過腦電圖的數(shù)字化分析將原始的長(zhǎng)程腦電信號(hào)轉(zhuǎn)換為趨勢(shì)圖、柱狀圖、各種指數(shù)顯示協(xié)助腦功能評(píng)估腦干出血-正常腦電圖糖尿病代謝性腦病腦電圖見快波疾病晚期動(dòng)態(tài)觀察，協(xié)助病情評(píng)價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染合并癲癇----逐漸加重EP在NICU中應(yīng)用的意義☆常用檢測(cè)方法1、BAEP：異常以中腦-橋腦外側(cè)損害為主，腦干近中線結(jié)構(gòu)損傷可正常。I-III波異常提示橋腦下部損傷，IV-V波異常提示橋腦上部或中腦損傷。BAEP消失提示預(yù)后差。2、SEP、MEP：聯(lián)合其他神經(jīng)電生理檢查主要用于重度顱腦損傷的預(yù)后評(píng)價(jià)，N20消失預(yù)后不良?！锕δ埽河糜谠u(píng)價(jià)腦干功能SEP能夠反應(yīng)腦功能的損害不同節(jié)段SEP能夠?qū)χ袠泻屯庵苌罡杏X傳導(dǎo)通路損害進(jìn)行定位診斷SEP不受麻醉藥物的影響，操作簡(jiǎn)便，并能夠進(jìn)行治療前后對(duì)比腦電雙頻指數(shù)在NICU中應(yīng)用的意義

（bispectralindex，BIS）原理：處理后EEG定量測(cè)定技術(shù)。通過多變量數(shù)學(xué)回歸方程計(jì)算產(chǎn)生的一個(gè)單一變量的概率函數(shù)。特點(diǎn)：功率譜的基礎(chǔ)上【測(cè)定腦電圖的線性成分（頻率和功率）】+腦電相干函數(shù)譜的分析【分析腦電圖成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波）】BIS指數(shù)范圍：0~100，表達(dá)相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和大腦清醒程度。用于持續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度、NICU計(jì)劃鎮(zhèn)靜治療評(píng)估。Case：中年，男性，51歲。RSE,AF,SIRS協(xié)助癲癇診斷、用藥、治療與評(píng)價(jià)用藥初期CEEG患者反復(fù)強(qiáng)直陣攣發(fā)作未見a節(jié)律，爆發(fā)抑制反復(fù)發(fā)作，陣發(fā)的高復(fù)慢波治療1周CEEG少量a節(jié)律無抽搐發(fā)作，意識(shí)恢復(fù)不理想刺激后見多棘波，波幅、持續(xù)時(shí)間較前降低右手抽動(dòng)，CEEG右側(cè)半球單個(gè)尖波發(fā)作2周CEEG靜脈抗癲癇藥物完全停用顳頂部段狀多棘波，魯米那待口服藥增加至有效劑量后停用。CT之后，SEP發(fā)生問題，EEG抑制例342歲SAHGCS8EEG

聯(lián)合SEP

ICP

TCD

監(jiān)測(cè)右側(cè)顳頂葉島葉腦梗塞MRI右側(cè)額顳部慢波增多，與病變相符慢波肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)象：重癥疾病相關(guān)性神經(jīng)肌?。–IND)（CIP/CIM)特點(diǎn)：神經(jīng)危重癥，常有SIRS、sepsis、MODS、NMJ阻斷劑或激素使用等可能病因：循環(huán)障礙、代謝障礙、離子通道異常臨床上以四肢無力和或呼吸肌受累為主要表現(xiàn)不能解釋脫機(jī)困難，肌無力、感覺障礙CK增高神經(jīng)電生理：符合亞急性彌漫性感覺運(yùn)動(dòng)軸索性多發(fā)周圍神經(jīng)病的改變SNAP和CMAP波幅降低，傳導(dǎo)速度正常或輕度減慢有廣泛正尖和纖顫波MUAPs減少，波幅降低并呈多相腦外器官功能的監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)心臟、循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)、代謝水、電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)血液系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)感染監(jiān)控透析技術(shù)機(jī)械通氣技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)穿刺與管路植入技術(shù)呼吸衰竭與呼吸支持方法：人工氣道建立、機(jī)械通氣目的：保持患者氣道的通暢維持肺泡通氣，改善氧合和通氣、降低呼吸做功支持呼吸和循環(huán)功能，機(jī)體組織器官氧氣輸送糾正低氧血癥和高碳酸血癥，恢復(fù)機(jī)體正常酸堿平衡為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障防止肺不張協(xié)助呼吸道分泌物的清除穩(wěn)定胸壁應(yīng)用指征、禁忌癥連接方法通氣模式參數(shù)設(shè)定并發(fā)癥處理撤機(jī)、封管神經(jīng)重癥的營(yíng)養(yǎng)支持協(xié)助保護(hù)胃腸粘膜功能完整促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)維護(hù)免疫屏障、防止菌群移位，減少感染維持和促進(jìn)內(nèi)臟血供防止膽汁淤積、肝功能受損保證膳食纖維等特殊營(yíng)養(yǎng)底物供應(yīng)經(jīng)濟(jì)胃腸道功能存在首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理需求營(yíng)養(yǎng)完整供應(yīng)胃腸道功能不足聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能無腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥與禁忌癥營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)、途徑與方法營(yíng)養(yǎng)要素選擇、評(píng)價(jià)、調(diào)整并發(fā)癥預(yù)測(cè)與干預(yù)神經(jīng)系統(tǒng)危重癥評(píng)價(jià)

神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)多器官系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)危重癥病情評(píng)價(jià)

神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)昏迷評(píng)分：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)格拉斯哥-匹斯堡昏迷評(píng)分（GCSP)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）鎮(zhèn)靜評(píng)估：Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）、譫妄評(píng)估睡眠評(píng)估腦電雙頻指數(shù)（BIS）疾病相關(guān)評(píng)分卒中評(píng)分：（NIHSS）SAH:Hunt-Hess評(píng)分癲癇：NIHS3GBS：Lawn患者需機(jī)械通氣的危險(xiǎn)因素；Hughes殘疾量表評(píng)分的GBS患者預(yù)后不良危險(xiǎn)因素MG：肌無力疲勞程度評(píng)分（NWSS）；肌無力嚴(yán)重程度評(píng)分（NSS）多發(fā)性硬化：Kurtzke功能量表與擴(kuò)展病殘狀態(tài)評(píng)分