有機(jī)磷殺蟲劑中毒課件

急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒殺蟲劑概述·中毒機(jī)制·臨床表現(xiàn)·診療要點(diǎn)1.2019/11/27急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒殺蟲劑概述·中毒機(jī)制·臨床表現(xiàn)·診療要點(diǎn)學(xué)習(xí)目的與要求掌握：有機(jī)磷殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)、診斷、急診搶救原則和具體救治方法。熟悉：急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒的機(jī)制。了解：急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒治療新進(jìn)展。2.2019/11/27學(xué)習(xí)目的與要求掌握：有機(jī)磷殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)、診斷、急診搶

急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒是指非正常接觸有機(jī)磷殺蟲劑致使機(jī)體乙酰膽堿蓄積，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)而產(chǎn)生的器官功能紊亂綜合征。

是我國急診常見危重癥，占急性中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。概述3.2019/11/27急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒是指非正常接觸有機(jī)磷殺蟲劑致使機(jī)LD50＜10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷、對硫磷等LD5010～100mg/kg，如甲胺磷、敵敵畏磷胺等。LD50100～1000mg/kg，如樂果、敵百蟲、除線磷、乙硫磷、二嗪農(nóng)等；LD501000～5000mg/kg，如馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。有機(jī)磷殺蟲劑分類劇毒類高毒類中毒類低毒類4.2019/11/27LD50＜10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷中毒原因生產(chǎn)性中毒：主要在農(nóng)藥生產(chǎn)過程中防護(hù)不到位，或因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)造成化學(xué)物泄漏，或在事故搶修過程中OPs污染手、皮膚、吸入呼吸道引起的中毒。非生產(chǎn)性中毒：（生活和使用過程中）主要由于誤服、故意吞服，或飲用；食入被OPs污染的水源、食品，濫用OPs驅(qū)蟲等而引起中毒5.2019/11/27中毒原因生產(chǎn)性中毒：主要在農(nóng)藥生產(chǎn)過程中防護(hù)不到位，或因生產(chǎn)有機(jī)磷殺蟲劑中毒的機(jī)制，主要是有機(jī)磷殺蟲劑與膽堿酯酶結(jié)合，形成化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力喪失，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中毒機(jī)制6.2019/11/27有機(jī)磷殺蟲劑中毒的機(jī)制，主要是有機(jī)磷殺蟲劑與膽堿酯酶結(jié)合，形正常傳遞有機(jī)磷中毒7.2019/11/27正常傳遞有機(jī)磷中毒7.2019/11/27乙酰膽堿蓄積為什么會(huì)出現(xiàn)M樣癥狀、N樣癥狀以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀？乙酰膽堿怎么蓄積的？8.2019/11/27乙酰膽堿蓄積為什么會(huì)出現(xiàn)M樣癥狀、N樣癥狀以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥膽堿能神經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)傳出神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌全部交感神經(jīng)節(jié)前纖維全部副交感神經(jīng)節(jié)前纖維和節(jié)后纖維9.2019/11/27膽堿能神經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)傳出神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)α、βMNα、β膽堿能神經(jīng)10.2019/11/27α、βMNα、β膽堿能神經(jīng)10.2019/11/27M樣癥狀產(chǎn)生部位N樣癥狀產(chǎn)生部位11.2019/11/27M樣癥狀產(chǎn)生部位N樣癥狀產(chǎn)生部位11.2019/11/27毒物代謝有機(jī)磷殺蟲劑主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚、黏膜吸收，6～12小時(shí)血中濃度達(dá)到高峰。吸收后迅速分布于全身各臟器，以肝臟中的濃度最高，腎、肺、脾臟次之。其代謝產(chǎn)物主要通過腎臟排泄，少量經(jīng)肺排出，多數(shù)OPs及代謝產(chǎn)物48小時(shí)后可完全排出體外，少數(shù)品種如劇毒類在體內(nèi)存留可達(dá)數(shù)周甚至更長時(shí)間。6-12H48H12.2019/11/27毒物代謝有機(jī)磷殺蟲劑主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚、黏膜吸收，6急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS)癥狀臨床表現(xiàn)13.2019/11/27急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)M受體M1：中樞神經(jīng)（↑）胃壁細(xì)胞（↑）膽堿能受體分布組織（效應(yīng)）M2：竇房結(jié)、房室結(jié)（↓）心房心室（↓）M3：環(huán)狀肌、睫狀?。ā┢交。ā┫袤w（↑）括約?。ā㎞受體NM：骨骼肌（↑）NN：自主神經(jīng)節(jié)（↑）腎上腺（↑）CNS：腦、脊髓（↑）14.2019/11/27M受體M1：膽堿能受體分布組織（效應(yīng)）M2：M3：N受體NM臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音。心率減慢，血壓下降。胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，尿、便失禁。副交感神經(jīng)興奮瞳孔縮小腺體分泌增加平滑肌收縮括約肌松弛心率減慢視力模糊15.2019/11/27臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音煙堿樣癥狀先興奮：肌顫；后抑制：轉(zhuǎn)為肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。心率加快，血壓升高，心律失常。骨骼肌興奮交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放。臨床表現(xiàn)16.2019/11/27煙堿樣癥狀先興奮：肌顫；后抑制：轉(zhuǎn)為肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期：躁動(dòng)不安，幻覺，譫妄，甚至抽搐，驚厥。后期：意識(shí)模糊，共濟(jì)失調(diào)，反射消失，昏迷，甚至呼吸停止，循環(huán)衰竭。癥狀17.2019/11/27中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期：躁動(dòng)不安，幻覺，譫妄，甚至抽搐，驚厥。局部損害部分患者接觸有機(jī)磷殺蟲劑后可發(fā)生過敏性皮炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎；消化道損害可表現(xiàn)為化學(xué)性炎癥甚至黏膜糜爛，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血；眼部污染時(shí)可出現(xiàn)結(jié)膜充血、接觸性結(jié)膜炎。18.2019/11/27局部損害部分患者接觸有機(jī)磷殺蟲劑后可發(fā)生過敏性皮炎，嚴(yán)重者可中間綜合征（IMS）發(fā)生在在中毒后24～96小時(shí)，個(gè)別7天后出現(xiàn)的以曲頸肌、四肢近端肌肉、第3～7和第9～12對腦神經(jīng)所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹為特征性臨床表現(xiàn)的綜合征?；颊呖杀憩F(xiàn)為轉(zhuǎn)頸、聳肩、抬頭、咀嚼無力，睜眼、張口、四肢抬舉困難，腱反射減弱或消失，不伴感覺障礙。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，如無呼吸支持很快死亡。發(fā)病機(jī)制：尚未完全闡明，目前認(rèn)為與神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙、突觸后膜上骨骼肌型煙堿樣乙酰膽堿受體失活有關(guān)。19.2019/11/27中間綜合征（IMS）發(fā)生在在中毒后24～96小時(shí)，個(gè)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。╠elayedpolyneuropathy）目前認(rèn)為與神經(jīng)靶酯酶的抑制、老化以及軸突發(fā)生變性等有關(guān)。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)患者在急性中毒癥狀消失后2-3周出現(xiàn)感覺及運(yùn)動(dòng)型多發(fā)神經(jīng)病，主要累及肢體末端，出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、無力，呈遲緩性麻痹，表現(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木及下肢無力，嚴(yán)重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎縮。20.2019/11/27遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。╠elayedpolyneuropat反跳與猝死反跳是指AOPP患者經(jīng)積極搶救治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)天至一周病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)AOPP癥狀。嚴(yán)重者可突發(fā)肺水腫甚至死亡。其原因可能與皮膚、毛發(fā)、胃腸道或誤吸入氣道內(nèi)殘留的有機(jī)磷毒物繼續(xù)被吸收或解毒劑減量、停用過早有關(guān)。21.2019/11/27反跳與猝死反跳是指AOPP患者經(jīng)積極搶救治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后實(shí)驗(yàn)室檢查

膽堿酯酶活力測定是AOPP診斷特異的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，ChE活力（包括血清膽堿酯酶活力）測定可作為AOPP診斷、分級及病情判斷、指導(dǎo)用藥、療效評估的重要指標(biāo)。1、全血膽堿酯酶活力測定尿中測定出對硝基酚和三氯乙醇時(shí)，有助于診斷。（未廣泛應(yīng)用）2、尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定22.2019/11/27實(shí)驗(yàn)室檢查膽堿酯酶活力測定是AOPP診斷特異的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，C診斷診斷

明確的接觸史，有自服、誤服，皮膚涂抹外用，噴灑農(nóng)藥污染皮膚，呼吸道吸入等接觸史，具備或不完全具備膽堿能興奮或危象的臨床表現(xiàn)；膽堿酯酶活力明顯降低。血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中檢測到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物成分。三步走23.2019/11/27診斷診斷明確的接觸史，有自服、誤服，皮膚涂抹外用，噴灑農(nóng)藥以毒蕈堿（M）樣癥狀為主，全血膽堿酯酶活力在正常值50%～70%上述癥狀加重，出現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀，全血膽堿酯酶活力在正常值30%～50%除毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外，出現(xiàn)肺水腫、呼吸功能衰竭、昏迷、腦水腫等重要臟器功能衰竭的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力在正常值30%以下。中毒程度判斷輕度重度中度24.2019/11/27以毒蕈堿（M）樣癥狀為主，全血膽堿酯酶活力在正常值50%～7搶救與治療措施一、清除毒物脫離有毒環(huán)境清理毒物清洗皮膚洗胃肥皂水1%鹽水；2%碳酸氫鈉（美曲磷酯禁用）盡早、徹底洗胃，本著“先出后入、快出快入、出入相當(dāng)”的原則25.2019/11/27搶救與治療措施一、清除毒物脫離有毒環(huán)境清理毒物清洗皮膚洗胃肥搶救與治療措施二、解毒藥物應(yīng)用解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)。解毒劑種類：抗膽堿藥（阿托品、鹽酸戊乙奎醚）膽堿酯酶復(fù)能藥（解磷定）復(fù)方制劑（解磷注射劑）26.2019/11/27搶救與治療措施二、解毒藥物應(yīng)用解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)肟類復(fù)能劑和抗膽堿能藥物是目前AOPP的主要特效解毒劑，解毒劑的應(yīng)用遵循早期、聯(lián)合、足量、重復(fù)，以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔的原則。（一）、膽堿酯酶復(fù)能藥（氯解磷定、碘解磷定）藥理作用：去除AChE活性部位的磷酰基，恢復(fù)膽堿酯酶活性。27.2019/11/27肟類復(fù)能劑和抗膽堿能藥物是目前AOPP的主要特效解毒劑，解毒藥物名稱輕度中毒（g）中度中毒（g）重度中毒（g）氯解磷定0.5-1.01.0-2.01.5-2.0碘解磷定0.40.8-1.21.0-1.6首次劑量推薦見上表，隨后以0.5-1.0g每2小時(shí)1次靜脈推注，隨后根據(jù)病情酌情延長用藥間隔時(shí)間，療程一般3-5天左右，嚴(yán)重病例可適當(dāng)延長用藥時(shí)間。首次劑量：28.2019/11/27藥物名稱輕度中毒（g）中度中毒（g）重度中毒（g）氯解磷定0藥理作用：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。（一）、抗膽堿藥（阿托品、鹽酸戊乙奎醚）29.2019/11/27藥理作用：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。（一藥物名稱輕度中毒（mg）中度中毒（mg）重度中毒（mg）阿托品2-45-1010-20戊乙奎醚1-22-44-6首次劑量：阿托品：通過阻斷乙酰膽堿的M樣癥狀，對抗OPs所致的呼吸中樞抑制、肺水腫、循環(huán)衰竭等作用，對N樣癥狀及膽堿酯酶活力的恢復(fù)無效。一般情況下阿托品靜脈注射1-4分鐘即可發(fā)揮作用，8分鐘效果達(dá)峰值，全身性作用可維持2-3小時(shí)，一般首次給藥10分鐘未見癥狀緩解即可重復(fù)給藥，嚴(yán)重患者每5分鐘即可重復(fù)給藥。重復(fù)劑量多采用中度、輕度量，達(dá)“阿托品化”后給予維持量。維持量一般輕度中毒：0.5mg每4-6小時(shí)1次；中度中毒：0.5-1mg每4-6小時(shí)1次；重度中毒：0.5-1mg每2-6小時(shí)1次；中毒情況好轉(zhuǎn)后逐步減量至停用。30.2019/11/27藥物名稱輕度中毒（mg）中度中毒（mg）重度中毒（mg）阿托一大（瞳孔散大）二干（口干皮膚干燥）三紅（面部潮紅）四快（心率加快）五消失（肺部啰音消失）阿托品化31.2019/11/27一大（瞳孔散大）阿托品化31.2019/11/27阿托品中毒阿托品系劇毒藥,成人中毒量為5-10mg,致死量約為80～130mg。①心率超過140次/分。②體溫＞39℃。③瞳孔極度散大，甚至到達(dá)邊緣。④神志出現(xiàn)譫望、燥動(dòng)、皮膚潮紅等阿托品化現(xiàn)象，但逐漸轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷。應(yīng)予重視。⑤中毒癥狀復(fù)現(xiàn)。⑥肺部啰音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)上述2項(xiàng)癥狀時(shí)，高度懷疑阿托品中毒，達(dá)3項(xiàng)或以上時(shí)就能診斷。32.2019/11/27阿托品中毒阿托品系劇毒藥,成人中毒量為5-10mg,致死量三、血液凈化血液凈化方式首選血液灌流，應(yīng)在中毒后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。一般2-3次即可，具體需根據(jù)患者病情及毒物濃度監(jiān)測結(jié)果來決定。對于合并腎功能不全、MODS等情況時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合血液透析或CRRT治療。33.2019/11/27三、血液凈化血液凈化方式首選血液灌流，應(yīng)在中毒后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能。肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療?？剐穆墒С＜盃I養(yǎng)心肌治療。正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)。治療糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。輸液以加速毒物排泄。四、對癥支持治療補(bǔ)液排毒呼吸功能支持營養(yǎng)支持防治感染臟器功能支持34.2019/11/27保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能。四、對癥支持治療補(bǔ)液排毒呼總結(jié)臨床表現(xiàn)治療1、清理毒物。2、解毒劑：抗膽堿藥；膽堿酯酶復(fù)能藥。3、血液凈化。4、支持治療。35.2019/11/27總結(jié)臨床表現(xiàn)治療1、清理毒物。35.2019/11/36.2019/11/2736.2019/11/27急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒殺蟲劑概述·中毒機(jī)制·臨床表現(xiàn)·診療要點(diǎn)37.2019/11/27急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒殺蟲劑概述·中毒機(jī)制·臨床表現(xiàn)·診療要點(diǎn)學(xué)習(xí)目的與要求掌握：有機(jī)磷殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)、診斷、急診搶救原則和具體救治方法。熟悉：急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒的機(jī)制。了解：急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒治療新進(jìn)展。38.2019/11/27學(xué)習(xí)目的與要求掌握：有機(jī)磷殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)、診斷、急診搶

急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒是指非正常接觸有機(jī)磷殺蟲劑致使機(jī)體乙酰膽堿蓄積，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)而產(chǎn)生的器官功能紊亂綜合征。

是我國急診常見危重癥，占急性中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。概述39.2019/11/27急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒是指非正常接觸有機(jī)磷殺蟲劑致使機(jī)LD50＜10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷、對硫磷等LD5010～100mg/kg，如甲胺磷、敵敵畏磷胺等。LD50100～1000mg/kg，如樂果、敵百蟲、除線磷、乙硫磷、二嗪農(nóng)等；LD501000～5000mg/kg，如馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。有機(jī)磷殺蟲劑分類劇毒類高毒類中毒類低毒類40.2019/11/27LD50＜10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷中毒原因生產(chǎn)性中毒：主要在農(nóng)藥生產(chǎn)過程中防護(hù)不到位，或因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)造成化學(xué)物泄漏，或在事故搶修過程中OPs污染手、皮膚、吸入呼吸道引起的中毒。非生產(chǎn)性中毒：（生活和使用過程中）主要由于誤服、故意吞服，或飲用；食入被OPs污染的水源、食品，濫用OPs驅(qū)蟲等而引起中毒41.2019/11/27中毒原因生產(chǎn)性中毒：主要在農(nóng)藥生產(chǎn)過程中防護(hù)不到位，或因生產(chǎn)有機(jī)磷殺蟲劑中毒的機(jī)制，主要是有機(jī)磷殺蟲劑與膽堿酯酶結(jié)合，形成化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力喪失，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中毒機(jī)制42.2019/11/27有機(jī)磷殺蟲劑中毒的機(jī)制，主要是有機(jī)磷殺蟲劑與膽堿酯酶結(jié)合，形正常傳遞有機(jī)磷中毒43.2019/11/27正常傳遞有機(jī)磷中毒7.2019/11/27乙酰膽堿蓄積為什么會(huì)出現(xiàn)M樣癥狀、N樣癥狀以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀？乙酰膽堿怎么蓄積的？44.2019/11/27乙酰膽堿蓄積為什么會(huì)出現(xiàn)M樣癥狀、N樣癥狀以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥膽堿能神經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)傳出神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)骨骼肌全部交感神經(jīng)節(jié)前纖維全部副交感神經(jīng)節(jié)前纖維和節(jié)后纖維45.2019/11/27膽堿能神經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)傳出神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)α、βMNα、β膽堿能神經(jīng)46.2019/11/27α、βMNα、β膽堿能神經(jīng)10.2019/11/27M樣癥狀產(chǎn)生部位N樣癥狀產(chǎn)生部位47.2019/11/27M樣癥狀產(chǎn)生部位N樣癥狀產(chǎn)生部位11.2019/11/27毒物代謝有機(jī)磷殺蟲劑主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚、黏膜吸收，6～12小時(shí)血中濃度達(dá)到高峰。吸收后迅速分布于全身各臟器，以肝臟中的濃度最高，腎、肺、脾臟次之。其代謝產(chǎn)物主要通過腎臟排泄，少量經(jīng)肺排出，多數(shù)OPs及代謝產(chǎn)物48小時(shí)后可完全排出體外，少數(shù)品種如劇毒類在體內(nèi)存留可達(dá)數(shù)周甚至更長時(shí)間。6-12H48H48.2019/11/27毒物代謝有機(jī)磷殺蟲劑主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚、黏膜吸收，6急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS)癥狀臨床表現(xiàn)49.2019/11/27急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)M受體M1：中樞神經(jīng)（↑）胃壁細(xì)胞（↑）膽堿能受體分布組織（效應(yīng)）M2：竇房結(jié)、房室結(jié)（↓）心房心室（↓）M3：環(huán)狀肌、睫狀?。ā┢交。ā┫袤w（↑）括約?。ā㎞受體NM：骨骼?。ā㎞N：自主神經(jīng)節(jié)（↑）腎上腺（↑）CNS：腦、脊髓（↑）50.2019/11/27M受體M1：膽堿能受體分布組織（效應(yīng)）M2：M3：N受體NM臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音。心率減慢，血壓下降。胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，尿、便失禁。副交感神經(jīng)興奮瞳孔縮小腺體分泌增加平滑肌收縮括約肌松弛心率減慢視力模糊51.2019/11/27臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音煙堿樣癥狀先興奮：肌顫；后抑制：轉(zhuǎn)為肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。心率加快，血壓升高，心律失常。骨骼肌興奮交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放。臨床表現(xiàn)52.2019/11/27煙堿樣癥狀先興奮：肌顫；后抑制：轉(zhuǎn)為肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期：躁動(dòng)不安，幻覺，譫妄，甚至抽搐，驚厥。后期：意識(shí)模糊，共濟(jì)失調(diào)，反射消失，昏迷，甚至呼吸停止，循環(huán)衰竭。癥狀53.2019/11/27中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期：躁動(dòng)不安，幻覺，譫妄，甚至抽搐，驚厥。局部損害部分患者接觸有機(jī)磷殺蟲劑后可發(fā)生過敏性皮炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎；消化道損害可表現(xiàn)為化學(xué)性炎癥甚至黏膜糜爛，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血；眼部污染時(shí)可出現(xiàn)結(jié)膜充血、接觸性結(jié)膜炎。54.2019/11/27局部損害部分患者接觸有機(jī)磷殺蟲劑后可發(fā)生過敏性皮炎，嚴(yán)重者可中間綜合征（IMS）發(fā)生在在中毒后24～96小時(shí)，個(gè)別7天后出現(xiàn)的以曲頸肌、四肢近端肌肉、第3～7和第9～12對腦神經(jīng)所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹為特征性臨床表現(xiàn)的綜合征?；颊呖杀憩F(xiàn)為轉(zhuǎn)頸、聳肩、抬頭、咀嚼無力，睜眼、張口、四肢抬舉困難，腱反射減弱或消失，不伴感覺障礙。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，如無呼吸支持很快死亡。發(fā)病機(jī)制：尚未完全闡明，目前認(rèn)為與神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙、突觸后膜上骨骼肌型煙堿樣乙酰膽堿受體失活有關(guān)。55.2019/11/27中間綜合征（IMS）發(fā)生在在中毒后24～96小時(shí)，個(gè)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病（delayedpolyneuropathy）目前認(rèn)為與神經(jīng)靶酯酶的抑制、老化以及軸突發(fā)生變性等有關(guān)。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)患者在急性中毒癥狀消失后2-3周出現(xiàn)感覺及運(yùn)動(dòng)型多發(fā)神經(jīng)病，主要累及肢體末端，出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、無力，呈遲緩性麻痹，表現(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木及下肢無力，嚴(yán)重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎縮。56.2019/11/27遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病（delayedpolyneuropat反跳與猝死反跳是指AOPP患者經(jīng)積極搶救治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)天至一周病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)AOPP癥狀。嚴(yán)重者可突發(fā)肺水腫甚至死亡。其原因可能與皮膚、毛發(fā)、胃腸道或誤吸入氣道內(nèi)殘留的有機(jī)磷毒物繼續(xù)被吸收或解毒劑減量、停用過早有關(guān)。57.2019/11/27反跳與猝死反跳是指AOPP患者經(jīng)積極搶救治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后實(shí)驗(yàn)室檢查

膽堿酯酶活力測定是AOPP診斷特異的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，ChE活力（包括血清膽堿酯酶活力）測定可作為AOPP診斷、分級及病情判斷、指導(dǎo)用藥、療效評估的重要指標(biāo)。1、全血膽堿酯酶活力測定尿中測定出對硝基酚和三氯乙醇時(shí)，有助于診斷。（未廣泛應(yīng)用）2、尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定58.2019/11/27實(shí)驗(yàn)室檢查膽堿酯酶活力測定是AOPP診斷特異的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，C診斷診斷

明確的接觸史，有自服、誤服，皮膚涂抹外用，噴灑農(nóng)藥污染皮膚，呼吸道吸入等接觸史，具備或不完全具備膽堿能興奮或危象的臨床表現(xiàn)；膽堿酯酶活力明顯降低。血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中檢測到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物成分。三步走59.2019/11/27診斷診斷明確的接觸史，有自服、誤服，皮膚涂抹外用，噴灑農(nóng)藥以毒蕈堿（M）樣癥狀為主，全血膽堿酯酶活力在正常值50%～70%上述癥狀加重，出現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀，全血膽堿酯酶活力在正常值30%～50%除毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外，出現(xiàn)肺水腫、呼吸功能衰竭、昏迷、腦水腫等重要臟器功能衰竭的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力在正常值30%以下。中毒程度判斷輕度重度中度60.2019/11/27以毒蕈堿（M）樣癥狀為主，全血膽堿酯酶活力在正常值50%～7搶救與治療措施一、清除毒物脫離有毒環(huán)境清理毒物清洗皮膚洗胃肥皂水1%鹽水；2%碳酸氫鈉（美曲磷酯禁用）盡早、徹底洗胃，本著“先出后入、快出快入、出入相當(dāng)”的原則61.2019/11/27搶救與治療措施一、清除毒物脫離有毒環(huán)境清理毒物清洗皮膚洗胃肥搶救與治療措施二、解毒藥物應(yīng)用解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)。解毒劑種類：抗膽堿藥（阿托品、鹽酸戊乙奎醚）膽堿酯酶復(fù)能藥（解磷定）復(fù)方制劑（解磷注射劑）62.2019/11/27搶救與治療措施二、解毒藥物應(yīng)用解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)肟類復(fù)能劑和抗膽堿能藥物是目前AOPP的主要特效解毒劑，解毒劑的應(yīng)用遵循早期、聯(lián)合、足量、重復(fù)，以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔的原則。（一）、膽堿酯酶復(fù)能藥（氯解磷定、碘解磷定）藥理作用：去除AChE活性部位的磷?；?，恢復(fù)膽堿酯酶活性。63.2019/11/27肟類復(fù)能劑和抗膽堿能藥物是目前AOPP的主要特效解毒劑，解毒藥物名稱輕度中毒（g）中度中毒（g）重度中毒（g）氯解磷定0.5-1.01.0-2.01.5-2.0碘解磷定0.40.8-1.21.0-1.6首次劑量推薦見上表，隨后以0.5-1.0g每2小時(shí)1次靜脈推注，隨后根據(jù)病情酌情延長用藥間隔時(shí)間，療程一般3-5天左右，嚴(yán)重病例可適當(dāng)延長用藥時(shí)間。首次劑量：64.2019/11/27藥物名稱輕度中毒（g）中度中毒（g）重度中毒（g）氯解磷定0藥理作用：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。（一）、抗膽堿藥（阿托品、鹽酸戊乙奎醚）65.2019/11/27藥理作用：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。（一藥物名稱輕度中毒（mg）中度中毒（mg）重度中毒（mg）阿托品2-45-1010-20戊乙奎醚1-22-44-6首次劑量：阿托品：通過阻斷乙酰膽堿的M樣癥狀，對抗OPs所致的呼