新生兒肺動脈高壓管理課件

新生兒肺動脈高壓治療張華巖,MD美國費(fèi)城兒童醫(yī)院新生兒科賓夕法尼亞大學(xué)Perelman醫(yī)學(xué)院整理ppt新生兒肺動脈高壓治療張華巖,MD整理ppt1綱要PPHN病理生理PPHN治療手段總體治療過度通氣及堿性治療強(qiáng)心藥應(yīng)用表面活性物質(zhì)血管擴(kuò)張劑體外循環(huán)整理ppt綱要PPHN病理生理整理ppt2PPHN:流行病學(xué)1.9／1000活產(chǎn)(美國大約7400例／年)58%男/42%女50%有異常胎心監(jiān)測史50%有羊水胎糞污染史54%有低Apgar評分死亡率5-10%存活者15-20%有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損Walsh-Sukys,et.Al:JPediatr105:14,2000整理pptPPHN:流行病學(xué)1.9／1000活產(chǎn)(美國大約7403胎兒循環(huán)高阻力肺循環(huán)低阻力胎盤循環(huán)胎盤為主要氧氣交換器官胎兒動脈－磚形平滑肌細(xì)胞，管腔狹窄過渡期－細(xì)胞變長，變薄成為紡錘形細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞變平，血管腔擴(kuò)大整理ppt胎兒循環(huán)高阻力肺循環(huán)整理ppt4宮外循環(huán)過渡臍帶結(jié)扎肺循環(huán)阻力下降體循環(huán)阻力升高呼吸:肺擴(kuò)張PaO2升高pH升高通過卵圓孔／動脈導(dǎo)管左右分流NO鳥甘酸環(huán)化酶腺甘酸環(huán)化酶前列環(huán)素環(huán)氧化酶cAMPcGMP整理ppt宮外循環(huán)過渡臍帶結(jié)扎肺循環(huán)阻力下降體循環(huán)阻力升高呼吸:通過卵5InPPHN正常肺血管擴(kuò)張不發(fā)生肺血流阻力高于體循環(huán)阻力非氧合血分流入體循環(huán)整理pptInPPHN正常肺血管擴(kuò)張不發(fā)生整理ppt6PPHN分類與病因分類生后過度障礙血管肌肉過度增生血管發(fā)育不良病因敗血癥／肺炎圍生期吸綜合癥(胎糞，血，羊水)慢性宮內(nèi)缺氧宮內(nèi)動脈導(dǎo)管早閉肺發(fā)育不良或畸形:先天性膈疝肺發(fā)育不良肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良整理pptPPHN分類與病因分類病因整理ppt7PPHN危險因素胎兒因素男嬰出生體重>90thcentile晚期早產(chǎn)／過期產(chǎn)母親因素黑人或亞裔孕前肥胖糖尿?。衅谝蛩仄矢巩a(chǎn)羊水過少緊張壓力孕晚期用藥非甾體類抗炎藥5-羥色胺再攝取抑制劑Hernandez-DiazS,etal.Pediatrics2007:1195-201整理pptPPHN危險因素胎兒因素孕期因素Hernandez-Diaz8Lakshminrusimhaetal.JApplPhysiol.2011;111:1441整理pptLakshminrusimhaetal.JAppl9MediatorsofVasodilation一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑內(nèi)皮素途徑

ET1++整理pptMediatorsofVasodilation一氧化氮途10胎糞吸入綜合癥(MAS)~14%of生產(chǎn)有胎糞羊水污染發(fā)生率與孕周直接相關(guān)有羊水污染的生產(chǎn)~11%會發(fā)生胎糞吸入綜合癥1970s前發(fā)病率>62%美國每年25,000例整理ppt胎糞吸入綜合癥(MAS)~14%of生產(chǎn)有胎糞羊水污染整11MAS危險因素Wiswelletal2000整理pptMAS危險因素Wiswelletal2000整理ppt12抽吸預(yù)防MAS1970s吸引成為標(biāo)準(zhǔn)治療肩娩出口咽部抽吸出生后氣管插管聲帶下抽吸Gregory1974;Ting1995;Carson1976整理ppt抽吸預(yù)防MAS1970s吸引成為標(biāo)準(zhǔn)治療Gregory113鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;364:597整理ppt鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;14Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.氣管吸引整理pptHalliday&Sweet.Cochrane20015PPHN臨床表現(xiàn)低氧血癥用O2無效呼吸困難／青紫圍產(chǎn)期窘迫癥狀(窒息,低Apgar,羊水胎糞污染)響亮，無分裂的S2或刺耳雜音循環(huán)不好/“差異性青紫”整理pptPPHN臨床表現(xiàn)低氧血癥用O2無效整理ppt16PPHN診斷考慮有PPHN:足月／晚期早產(chǎn)兒生后數(shù)小時之內(nèi)出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重缺氧性呼吸衰竭臨床分流癥狀高肺動脈壓證據(jù)心臟超聲PFO/PDA右左分流肺動脈壓超過1／2體循環(huán)壓整理pptPPHN診斷考慮有PPHN:整理ppt17PPHN的治療整理pptPPHN的治療整理ppt18初始治療監(jiān)測動脈導(dǎo)管前后氧飽和度／動脈血?dú)飧纳蒲鹾媳苊獾腕w溫，低血糖及低血鈣維持足夠血管內(nèi)容量，避免低血壓改善肺容量減少外界刺激整理ppt初始治療監(jiān)測動脈導(dǎo)管前后氧飽和度／動脈血?dú)庹韕pt19繼續(xù)治療建立動靜脈通路心臟超聲排除先心病衡量心臟功能頭顱B超（如果可能需要ECMO)考慮其他治療高頻通氣表面活性物質(zhì)血管擴(kuò)張劑整理ppt繼續(xù)治療建立動靜脈通路整理ppt20鎮(zhèn)靜及肌松好處減少右左分流可能幫助改善通氣及氧合壞處可能導(dǎo)致血壓下降肌松可能加重肺不張肌松可能增加死亡率鎮(zhèn)靜劑可能影響長期神經(jīng)發(fā)育整理ppt鎮(zhèn)靜及肌松好處壞處整理ppt21計算氧合指數(shù)Example1)HFOVHz=8,Amp=28,MAP=25,100% ABG:7.29/54/49/-4Example2)CMV24/7x40,100%,it0.35 ABG:7.18/63/49/-7OI=MAP*FiO2/PaO2整理ppt計算氧合指數(shù)Example1)HFOVHz=8,A22強(qiáng)心藥的應(yīng)用目的改善心輸出量維持足夠體循環(huán)血量，減少右向左分流治療擴(kuò)容多巴胺多巴芬丁胺腎上腺素Milrinone整理ppt強(qiáng)心藥的應(yīng)用目的整理ppt23PPHN:治療選擇ProvenTherapyUnprovenTherapy過渡通氣X緩和通氣X堿性藥X靜脈血管擴(kuò)張劑X表面活性物質(zhì)X高頻通氣X吸入一氧化氮X體外膜肺XWalshMC,etal.ClinPerinatol28(3):609-627整理pptPPHN:治療選擇ProvenTherapyUnprov24機(jī)械通氣改善供氧達(dá)到理想肺容量可能需要高平均氣道壓來改善FRC和低氧血癥防止肺不張發(fā)生避免高或低肺容量對肺血管阻力的不良影響整理ppt機(jī)械通氣改善供氧整理ppt25高頻通氣改善肺容量及通氣／血流比值增強(qiáng)iNO的治療效果高頻通氣可能比常頻通氣造成的肺損傷小很難說某種高頻通氣方式最好整理ppt高頻通氣改善肺容量及通氣／血流比值整理ppt26酸中毒加重缺氧肺血管收縮ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.Rudolph&YuanJClinInvest.1966;45:399整理ppt酸中毒加重缺氧肺血管收縮Responseofthepu27多中心應(yīng)用過渡通氣及堿性治療的差異Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20整理ppt多中心應(yīng)用過渡通氣及堿性治療的差異Walsh-SukysM28Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20整理pptWalsh-SukysMCetal.Pediatr29皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗炎作用一些隨機(jī)動物實驗效果比較好人類實驗顯示死亡率及機(jī)械通氣時間沒有明顯下降*CDSR2003整理ppt皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗炎作用*CDSR2003整理ppt30表面活性物質(zhì)的應(yīng)用隨機(jī)對照實驗的Meta分析降低氣胸危險降低需要ECMO的危險對總體的死亡率沒有影響用藥方式有爭議多次用藥*持續(xù)輸入^稀釋后灌洗°*Lotze1998,^Findlay1996,°

Wiswell2002整理ppt表面活性物質(zhì)的應(yīng)用隨機(jī)對照實驗的Meta分析*Lotze31ShouldwegiveSurfactant(mainlyforMAS)?Termorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency,inactivation,orbothLargemulticenterstudy-useofsurfactant(ifusedearly)reducedneedforECMONOTwithoutrisk-shouldbereservedforseverecases,andpotentiallydoneatanECMOcenter整理pptShouldwegiveSurfactant(mai32血管擴(kuò)張劑forPPHN

ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins++整理ppt血管擴(kuò)張劑forPPHNET1sildenafilmi33NitricOxide-anendogenouslyproducedgas-atreatmentforPPHN整理pptNitricOxide-anendogenously34一氧化氮指征：OI>25大型隨機(jī)實驗：iNO對ECMO的需求禁忌癥－左心流出道的阻塞(先天性主動脈弓斷離,嚴(yán)重主動脈瓣狹窄，左心發(fā)育不良綜合征),嚴(yán)重左心室功能不良起始劑量-20ppm,緩慢減量整理ppt一氧化氮指征：OI>25整理ppt35DeliveryofNODon’tforget-thebagneedsNOtoo!整理pptDeliveryofNODon’tforget-th36昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD005494整理ppt昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA37體外膜肺氧合法（人工肺）

ECMO-UseofECMOdecreasedmortalityfrom60%to<30%inaUKstudy整理ppt體外膜肺氧合法（人工肺）

38Variable Oddsofneonataldeath Oddsratio 95%confidenceinterval Pvalue Gestationalage<37wk 1.7 1.2–2.5 <0.01 pH

≤

7.20 1.5 1.1–2.1 0.02 SaO2≤65% 1.5 1.1–2.1 0.01 ECMOinitiated

≥

DOL5 1.8 1.2–2.6 <0.01 DurationofECMO≥7d 3.4 2.5–4.7 <0.01

TheuseofECMOforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn:Adecadeofexperience.Lazaretal.JSurgRes2012(177):263-267ECMOforPPHN:ELSOData整理pptVariable Oddsofneonatalde39整理ppt整理ppt40UKcollaborativerandomisedtrialofneonatalextracorporealmembraneoxygenation:follow-uptoage4years.BennettCCetal.Lancet.2001;357:1094.整理pptUKcollaborativerandomisedtr41ECMOforPPHN:

并發(fā)癥整理pptECMOforPPHN:

并發(fā)癥整理ppt42不同治療方法的治療結(jié)果Walsh-SukysMC.Pediatrics.2000Jan;105(1Pt1):14-20整理ppt不同治療方法的治療結(jié)果Walsh-SukysMC.Ped43總結(jié)減少刺激維持體溫建立動靜脈通路監(jiān)測動脈導(dǎo)管前后血氧飽和度糾正酸中毒／低血鈣／低血糖維持足夠BP–擴(kuò)容及升壓藥PaO2>70-100PCO2low40s供氧考慮用表面活性物質(zhì)考慮使用高頻通氣Echo除外先心iNOifOI>25OI>40考慮使用ECMO整理ppt總結(jié)減少刺激PaO2>70-100整理ppt44新生兒肺動脈高壓治療張華巖,MD美國費(fèi)城兒童醫(yī)院新生兒科賓夕法尼亞大學(xué)Perelman醫(yī)學(xué)院整理ppt新生兒肺動脈高壓治療張華巖,MD整理ppt45綱要PPHN病理生理PPHN治療手段總體治療過度通氣及堿性治療強(qiáng)心藥應(yīng)用表面活性物質(zhì)血管擴(kuò)張劑體外循環(huán)整理ppt綱要PPHN病理生理整理ppt46PPHN:流行病學(xué)1.9／1000活產(chǎn)(美國大約7400例／年)58%男/42%女50%有異常胎心監(jiān)測史50%有羊水胎糞污染史54%有低Apgar評分死亡率5-10%存活者15-20%有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損Walsh-Sukys,et.Al:JPediatr105:14,2000整理pptPPHN:流行病學(xué)1.9／1000活產(chǎn)(美國大約74047胎兒循環(huán)高阻力肺循環(huán)低阻力胎盤循環(huán)胎盤為主要氧氣交換器官胎兒動脈－磚形平滑肌細(xì)胞，管腔狹窄過渡期－細(xì)胞變長，變薄成為紡錘形細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞變平，血管腔擴(kuò)大整理ppt胎兒循環(huán)高阻力肺循環(huán)整理ppt48宮外循環(huán)過渡臍帶結(jié)扎肺循環(huán)阻力下降體循環(huán)阻力升高呼吸:肺擴(kuò)張PaO2升高pH升高通過卵圓孔／動脈導(dǎo)管左右分流NO鳥甘酸環(huán)化酶腺甘酸環(huán)化酶前列環(huán)素環(huán)氧化酶cAMPcGMP整理ppt宮外循環(huán)過渡臍帶結(jié)扎肺循環(huán)阻力下降體循環(huán)阻力升高呼吸:通過卵49InPPHN正常肺血管擴(kuò)張不發(fā)生肺血流阻力高于體循環(huán)阻力非氧合血分流入體循環(huán)整理pptInPPHN正常肺血管擴(kuò)張不發(fā)生整理ppt50PPHN分類與病因分類生后過度障礙血管肌肉過度增生血管發(fā)育不良病因敗血癥／肺炎圍生期吸綜合癥(胎糞，血，羊水)慢性宮內(nèi)缺氧宮內(nèi)動脈導(dǎo)管早閉肺發(fā)育不良或畸形:先天性膈疝肺發(fā)育不良肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良整理pptPPHN分類與病因分類病因整理ppt51PPHN危險因素胎兒因素男嬰出生體重>90thcentile晚期早產(chǎn)／過期產(chǎn)母親因素黑人或亞裔孕前肥胖糖尿?。衅谝蛩仄矢巩a(chǎn)羊水過少緊張壓力孕晚期用藥非甾體類抗炎藥5-羥色胺再攝取抑制劑Hernandez-DiazS,etal.Pediatrics2007:1195-201整理pptPPHN危險因素胎兒因素孕期因素Hernandez-Diaz52Lakshminrusimhaetal.JApplPhysiol.2011;111:1441整理pptLakshminrusimhaetal.JAppl53MediatorsofVasodilation一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑內(nèi)皮素途徑

ET1++整理pptMediatorsofVasodilation一氧化氮途54胎糞吸入綜合癥(MAS)~14%of生產(chǎn)有胎糞羊水污染發(fā)生率與孕周直接相關(guān)有羊水污染的生產(chǎn)~11%會發(fā)生胎糞吸入綜合癥1970s前發(fā)病率>62%美國每年25,000例整理ppt胎糞吸入綜合癥(MAS)~14%of生產(chǎn)有胎糞羊水污染整55MAS危險因素Wiswelletal2000整理pptMAS危險因素Wiswelletal2000整理ppt56抽吸預(yù)防MAS1970s吸引成為標(biāo)準(zhǔn)治療肩娩出口咽部抽吸出生后氣管插管聲帶下抽吸Gregory1974;Ting1995;Carson1976整理ppt抽吸預(yù)防MAS1970s吸引成為標(biāo)準(zhǔn)治療Gregory157鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;364:597整理ppt鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;58Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.氣管吸引整理pptHalliday&Sweet.Cochrane20059PPHN臨床表現(xiàn)低氧血癥用O2無效呼吸困難／青紫圍產(chǎn)期窘迫癥狀(窒息,低Apgar,羊水胎糞污染)響亮，無分裂的S2或刺耳雜音循環(huán)不好/“差異性青紫”整理pptPPHN臨床表現(xiàn)低氧血癥用O2無效整理ppt60PPHN診斷考慮有PPHN:足月／晚期早產(chǎn)兒生后數(shù)小時之內(nèi)出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重缺氧性呼吸衰竭臨床分流癥狀高肺動脈壓證據(jù)心臟超聲PFO/PDA右左分流肺動脈壓超過1／2體循環(huán)壓整理pptPPHN診斷考慮有PPHN:整理ppt61PPHN的治療整理pptPPHN的治療整理ppt62初始治療監(jiān)測動脈導(dǎo)管前后氧飽和度／動脈血?dú)飧纳蒲鹾媳苊獾腕w溫，低血糖及低血鈣維持足夠血管內(nèi)容量，避免低血壓改善肺容量減少外界刺激整理ppt初始治療監(jiān)測動脈導(dǎo)管前后氧飽和度／動脈血?dú)庹韕pt63繼續(xù)治療建立動靜脈通路心臟超聲排除先心病衡量心臟功能頭顱B超（如果可能需要ECMO)考慮其他治療高頻通氣表面活性物質(zhì)血管擴(kuò)張劑整理ppt繼續(xù)治療建立動靜脈通路整理ppt64鎮(zhèn)靜及肌松好處減少右左分流可能幫助改善通氣及氧合壞處可能導(dǎo)致血壓下降肌松可能加重肺不張肌松可能增加死亡率鎮(zhèn)靜劑可能影響長期神經(jīng)發(fā)育整理ppt鎮(zhèn)靜及肌松好處壞處整理ppt65計算氧合指數(shù)Example1)HFOVHz=8,Amp=28,MAP=25,100% ABG:7.29/54/49/-4Example2)CMV24/7x40,100%,it0.35 ABG:7.18/63/49/-7OI=MAP*FiO2/PaO2整理ppt計算氧合指數(shù)Example1)HFOVHz=8,A66強(qiáng)心藥的應(yīng)用目的改善心輸出量維持足夠體循環(huán)血量，減少右向左分流治療擴(kuò)容多巴胺多巴芬丁胺腎上腺素Milrinone整理ppt強(qiáng)心藥的應(yīng)用目的整理ppt67PPHN:治療選擇ProvenTherapyUnprovenTherapy過渡通氣X緩和通氣X堿性藥X靜脈血管擴(kuò)張劑X表面活性物質(zhì)X高頻通氣X吸入一氧化氮X體外膜肺XWalshMC,etal.ClinPerinatol28(3):609-627整理pptPPHN:治療選擇ProvenTherapyUnprov68機(jī)械通氣改善供氧達(dá)到理想肺容量可能需要高平均氣道壓來改善FRC和低氧血癥防止肺不張發(fā)生避免高或低肺容量對肺血管阻力的不良影響整理ppt機(jī)械通氣改善供氧整理ppt69高頻通氣改善肺容量及通氣／血流比值增強(qiáng)iNO的治療效果高頻通氣可能比常頻通氣造成的肺損傷小很難說某種高頻通氣方式最好整理ppt高頻通氣改善肺容量及通氣／血流比值整理ppt70酸中毒加重缺氧肺血管收縮ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.Rudolph&YuanJClinInvest.1966;45:399整理ppt酸中毒加重缺氧肺血管收縮Responseofthepu71多中心應(yīng)用過渡通氣及堿性治療的差異Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20整理ppt多中心應(yīng)用過渡通氣及堿性治療的差異Walsh-SukysM72Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20整理pptWalsh-SukysMCetal.Pediatr73皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗炎作用一些隨機(jī)動物實驗效果比較好人類實驗顯示死亡率及機(jī)械通氣時間沒有明顯下降*CDSR2003整理ppt皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗炎作用*CDSR2003整理ppt74表面活性物質(zhì)的應(yīng)用隨機(jī)對照實驗的Meta分析降低氣胸危險降低需要ECMO的危險對總體的死亡率沒有影響用藥方式有爭議多次用藥*持續(xù)輸入^稀釋后灌洗°*Lotze1998,^Findlay1996,°

Wiswell2002整理ppt表面活性物質(zhì)的應(yīng)用隨機(jī)對照實驗的Meta分析*Lotze75ShouldwegiveSurfactant(mainlyforMAS)?Termorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency,inactivation,orbothLargemulticenterstudy-useofsurfactant(ifusedearly)reducedneedforECMONOTwithoutrisk-shouldbereservedforseverecases,andpotentiallydoneatanECMOcenter整理pptShouldwegiveSurfactant(mai76血管擴(kuò)張劑forPPHN

ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins++整理ppt血管擴(kuò)張劑forPPHNET1sildenafilmi77NitricOxide-anendogenouslyproducedgas-atreatmentforPPHN整理pptNitricOxide-anendogenously78一氧化氮指征：OI>25大型隨機(jī)實驗：iNO對ECMO的需求禁忌癥－左心流出道的阻塞(先天性主動脈弓斷離,嚴(yán)重主動脈瓣狹窄，左心發(fā)育不良綜合征),嚴(yán)重左心室功能不良起始劑量-20ppm,緩慢減量整理ppt一氧化氮指征：OI>25整理ppt79DeliveryofNODon’tforget-thebagneedsNOtoo!整理pptDeliveryofNODon’tforget-th80昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD005494整理ppt昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA81體外膜肺氧合法（人工肺）

ECMO-UseofECMOdecreasedmortali