酒精性心肌病1課件

病例分享

因“咳嗽、咳痰伴呼吸困難3月，發(fā)現(xiàn)蛋白尿10余天”2016年5月9日入院?；颊?/p>

，男，66歲，90144677

現(xiàn)病史患者3月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳黃色濃痰，伴心慌、胸悶、氣促、呼吸困難，逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，10余天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)（+++），診斷考慮：慢性腎炎，自服中藥（具體不詳）癥狀未見緩解。為進(jìn)一步診治，收入腎內(nèi)科。入院查體T：40℃，P：120次/分，R：23次/分，BP110/85mmHg一般情況欠佳，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，雙下肺呼吸音減低。HR120次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾不大，雙腎區(qū)無扣痛。雙下肢輕度水腫。病理征未引出。入院診斷1、心力衰竭2、肺部感染？3、高尿酸血癥

5月9日心超：全心擴(kuò)大EF：37%。請我科會診后，“5月12日”轉(zhuǎn)入我科。鑒別診斷

1.缺血性心肌病 ①有典型心絞痛或心肌梗死病史，心功能不全的癥狀與心臟大小不相平行②心電圖ST－T改變與異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與冠狀動脈供血部位相一致③超聲心動圖：多以左室受累為主，缺血心肌可有局限性運(yùn)動減弱，以節(jié)段性分布為特征④冠脈造影可確診⑤核素檢查：冠心病有節(jié)段心肌缺血改變4.擴(kuò)張性心肌病1.患者發(fā)病年齡偏年輕，無典型心絞痛，病情發(fā)展慢，心臟比較大時才出現(xiàn)心功能不全癥狀；2.ST-T改變比較廣泛，異常Q波也不典型，且與冠狀動脈供血無相應(yīng)關(guān)系3.心臟超聲表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大,心室壁和室間隔運(yùn)動普遍性減弱,左室射血分?jǐn)?shù)下降,房室瓣尤其是二尖瓣開放幅度減小,有“大心臟小瓣口”之稱4.冠脈通常是正常的5.核素檢查：呈多節(jié)段心肌花斑樣改變。6.酒精性心肌病

常見于30-50歲的男性，有長期大量飲酒史（白酒約150g/天或啤酒約4瓶/天），持續(xù)6-10年可資鑒別。③早期患者戒酒后（6個月）心肌病的臨床表現(xiàn)可逆轉(zhuǎn)。5月入院后相關(guān)輔助檢查24小時尿蛋白：0.18g/24H。白蛋白：33.0g/L，尿酸：753μmol/L。中性粒細(xì)胞：6.81*10~9/L。N端腦鈉肽前體NT-proBNP：5931.0pg/ml。5月10日

腹部B超

肝右前葉囊腫聲像

5月10日雙腎輸尿管膀胱彩超5月10日LDVd:58mmLAD:47mmRDVd:29mmRAD:66mmEF:37%1.全心擴(kuò)大，左室壁普遍運(yùn)動減弱，左室收縮、舒張功能減退。2.輕度肺動脈高壓。3.少量心包積液。1.均衡性冠脈2.冠脈大致正常治療：告病危，絕對臥床休息低鹽、低脂飲食氧療、布地奈德霧化、鹽酸氨溴索；頭孢甲肟阿司匹林、瑞舒伐他汀、泮托拉唑、J鹽酸曲美他嗪地高辛、米力農(nóng)呋噻米片、螺內(nèi)酯、氯化鉀別嘌醇、碳酸氫鈉復(fù)合輔酶、大株紅景天治療后患者呼吸困難緩解，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消退，帶藥出院?；颊叱鲈汉髧?yán)格戒酒規(guī)律服用阿司匹林、J鹽酸貝那普利片、琥珀酸美托洛爾、鹽酸曲美他嗪、螺內(nèi)酯、地高辛、碳酸氫鈉、氫氯噻嗪、氯化鉀出院3月后返院復(fù)查9月7日5月17日9月7日5月10日心臟超項(xiàng)目9月7日5月10日LDVd54mm58mmLAD33mm47mmRDVd25mm29mmRAD33mm66mmEF%61375月24小時尿蛋白0.18g/24H。9月復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白陰性。大量飲酒，多少為大呢？

每日飲白酒150克以上，或每天喝啤酒4

瓶。定義長期過量飲酒或間斷酗酒導(dǎo)致心肌呈現(xiàn)酷似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)，1995年世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會（WHO/ISFC）工作組專家委員關(guān)于心肌病定義及分類的報告中，將酒精性心肌病列為特異性心肌病中的過敏性和中毒反應(yīng)所致的心肌病。機(jī)制①乙醇對心臟有直接的毒性作用。②乙醇破壞細(xì)胞膜的完整性,使心肌細(xì)胞膜通透性增加,細(xì)胞內(nèi)K+外流,維持膜電壓的離子平衡失調(diào)，心肌細(xì)胞電機(jī)械活動異常,引起心律失常。③酒精可使心肌細(xì)胞內(nèi)甘油三酯含量增加,線粒體和肌漿網(wǎng)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)活動降低,與心肌代謝有關(guān)的氧化酶系統(tǒng)活性降低,從而使心肌細(xì)胞氧耗量劇增,導(dǎo)致心肌收縮力下降,出現(xiàn)心功能不全等臨床表現(xiàn)。

④乙醇進(jìn)入血液循環(huán)后還可以促進(jìn)兒茶酚胺釋放,心肌長期受兒茶酚胺刺激可使心肌細(xì)胞肥大,并發(fā)生心律失常。酒精可改變碳水化合物在肝內(nèi)代謝,導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào),維生素B1及煙酸缺乏,神經(jīng)系統(tǒng)變性。機(jī)制診斷酒精性心肌病尚無特異性診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)。有大量飲酒史(純乙醇量125ml/d,即啤酒4瓶或白酒150g),持續(xù)10年以上;或WHO標(biāo)準(zhǔn)：每天女性：〉40g/d，

男性：〉80g/d，飲酒5年以上或每日飲酒精80g以上超過1年時間，出現(xiàn)與擴(kuò)張性心臟病相似的癥狀和體征，并能排除其他心臟病即應(yīng)考慮本病，強(qiáng)制性戒酒4～8周,積極治療后上述病情迅速改善亦支持ACM的診斷。治療1.嚴(yán)格戒酒2.抗心力衰竭3.糾正心律失常4.補(bǔ)充大劑量維生素B、C5.強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)張血管藥物6.β-受體拮抗劑7.ACEI類藥物治療新進(jìn)展1.曲美他嗪減輕心肌線粒體的脂質(zhì)過氧化損傷提供心肌保護(hù)的作用，改善心肌功能。2.高位硬膜外阻滯治療抑制了交感神經(jīng)活性,減少兒茶酚胺釋放,減輕其對心肌的毒害,調(diào)節(jié)免疫功能,增加心肌供血、供氧,改善心肌代謝,減少心肌細(xì)胞壞死和凋亡。3.左卡尼丁以補(bǔ)充肉毒堿的形式改善細(xì)胞內(nèi)呼吸功能,早先用于透析輔助治療,近年不少心肌病患者也開始使用。4.環(huán)孢素在一定程度上調(diào)節(jié)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（鈣調(diào)節(jié)的磷酸化酶在肥厚性心肌病的