實(shí)驗(yàn)一-問診健康評估記錄單(修改)

實(shí)驗(yàn)一---問診健康評估記錄單(修改)實(shí)驗(yàn)一---問診健康評估記錄單(修改)實(shí)驗(yàn)一---問診健康評估記錄單(修改)實(shí)驗(yàn)一---問診健康評估記錄單(修改)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:健康評估記錄單一、一般資料姓名：_____性別：年齡：_____職業(yè)：_______民族：_____籍貫：______婚姻：______電話：文化程度：_______醫(yī)療費(fèi)支付形式：聯(lián)系地址：________主管醫(yī)師：_______責(zé)任護(hù)士：__________入院日期：入院類型：門診急診轉(zhuǎn)入（來自醫(yī)院或科室）入院處置：沐浴更衣未處置資料來源：________可信度：________二、主訴主要健康需求(主訴+簡要病史)：___________________________________________三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史：無有患病時(shí)間：起病的緩急程度：癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、程度）：有無病情的發(fā)展及演變：無有主要表現(xiàn)：伴隨癥狀：既往疾病史(醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否潔愈)：_______________________目前用藥情況：無_____有______藥物情況（名稱、劑量、時(shí)間和療效）：四、既往史既往健康狀況：良好一般較差過敏史：無_____有_______家族史：無_______有_______住院史：無有手術(shù)史：無有五、生活狀況及自理程度

(說明：日常規(guī)律用“U”=usual表示，目前狀況用“A”=actual表示，沒有差別的打“√”)

1、營養(yǎng)與代謝

基本膳食：普食軟飯半流食___天流食___天禁食___天

___餐/日。

膳食搭配：平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食

治療飲食__________忌食__________其他__________________。

水分?jǐn)z入

：種類，性質(zhì)，量

食欲：正常增加亢進(jìn)________天/周/月，下降/厭食__________天/周/月

近期體重變化：無增加/下降________千克________月

咀嚼困難：無有(原因，持續(xù)時(shí)間性)

吞咽困難：無固體液體(原因___________，持續(xù)時(shí)間性_____________)

有無飲食限制：無、有（飲食限制為：）近期體重有無明顯變化：無、有（原因：）有無皮膚黏膜、頭發(fā)、牙齒的異常：無、有（原因：）2、睡眠

休息后體力是否容易恢復(fù)：是否(原因_________________________)

有無睡眠異常：無、有（原因：）

睡眠：正常入睡困難易醒早睡期多夢惡夢失眠

輔助睡眠：無藥物催眠術(shù)準(zhǔn)備睡眠環(huán)境

是否借助藥物或其他方式輔助入睡：無、有其他：___________________________________________________

3、排泄型態(tài)

排便次數(shù)_____次/天

顏色_____性狀_________量________毫升/日

有無異常改變：無、有（其誘發(fā)因素：）

其他：________________________________________________________

4、健康感知/健康管理型態(tài)

吸煙：無、偶爾吸煙、經(jīng)常吸煙(______年

______支/日，已戒_____________年)

飲酒/酗酒：無、偶爾飲酒、經(jīng)常飲酒(_____年______兩(毫升)/日，已戒_____年)

藥物依賴/藥癮/吸毒：無、有(名稱_______________

______年

______劑量/日)

是否經(jīng)常做體檢：無、有（頻率：）

平日能否服從醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)：無、有5、活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)型態(tài)

自理：全部、障礙(進(jìn)食、飲水、穿衣、沐浴/衛(wèi)生、穿著/修飾、如廁、轉(zhuǎn)位、走動(dòng))

活動(dòng)能力：下床活動(dòng)、坐椅子、臥床(自行翻身/協(xié)助翻身)

活動(dòng)耐力：正常、容易疲勞(描述_________________________________________)

步態(tài)：穩(wěn)、不穩(wěn)(原因__________________________________________________)

醫(yī)療/疾病限制：醫(yī)囑臥床、持續(xù)靜點(diǎn)、石膏、牽引、癱瘓(偏/單/截/交叉癱)

輔助工具：無、輪椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他______________________

6、認(rèn)知與感知認(rèn)知與感知有無改變：無、有（聽覺、視覺、味覺、嗅覺、記憶力、注意力、語言能力和定向力）視、聽覺是否借助輔助用具：無、有（輔助用具：）有無疼痛：無、有（部位：，性質(zhì)：，程度：，持續(xù)時(shí)間：）學(xué)習(xí)方式：學(xué)習(xí)中是否有困難：無、有（困難：）7、自我概念自我感覺：良好不良好有無焦慮、抑郁、恐懼：無、有（原因：）8、角色與關(guān)系職業(yè)、社會交往情況：好、不好（原因：）角色適應(yīng)有無不良：無、有（原因：）是否獨(dú)居：否、是有無處理家庭問題方面的困難：無、有是否參加社會團(tuán)體：無、有與朋友關(guān)系是否親密：否、是工作是否順利：否、是經(jīng)濟(jì)收入能否滿足個(gè)人生活所需：否、是9、性與生殖有無性生活：無、有（性生活滿意度：滿意、不滿意）性生活有無改變或障礙：無、有女性月經(jīng)史：每月時(shí)間是否規(guī)律：是、否（原因：）有無生育史：無、有10、壓力與應(yīng)對是否經(jīng)常感到緊張：否、是（方法：藥物、酗酒或其他