BZ25-1B4井趙會(huì)強(qiáng)等人眼睛受傷事故案例分析課件

BZ25－1B4井趙會(huì)強(qiáng)等人眼睛受傷事故案例分析報(bào)告QHD32-6鉆修項(xiàng)目組2005年10月8日匯報(bào)內(nèi)容

一、事故經(jīng)過二、事故原因的分析三、責(zé)任劃分四、采取的措施五、處理建議六、糾正預(yù)防措施的實(shí)施一、事故經(jīng)過

9月28日19：30分，BZ25-1B平臺(tái)B4井正在起測(cè)試管柱，起至最后帶孔管與7”RTTS封隔器時(shí)，帶孔管與封隔器絲扣已經(jīng)卸松但沒有液體和氣體滲出。工具工程師指揮司鉆上提帶孔管，當(dāng)帶孔管和封隔器分開的瞬間一股油氣噴出，井口鉆工張德峰、王迎新、王棟剛卸完絲扣，架工趙會(huì)強(qiáng)準(zhǔn)備推帶孔管，4人被噴至臉部和全身，四人均感覺眼內(nèi)有異物且無法睜開。當(dāng)時(shí)張德峰、趙會(huì)強(qiáng)、王棟、王迎新4人在井口作業(yè)均未戴防護(hù)鏡，護(hù)目鏡掛在脖子上（事后調(diào)查鉆工說：由于當(dāng)時(shí)臉上汗水多,護(hù)目鏡防霧效果不好，視力模糊，所以將護(hù)目鏡摘下掛在脖子上未戴）。

現(xiàn)場(chǎng)立即用礦泉水替4人沖洗，并送至生活區(qū)用清水清洗。經(jīng)清洗后，王棟、王迎新眼睛可以睜開，但有點(diǎn)痛。一、事故經(jīng)過王迎新，雙眼結(jié)膜充血，眼球光反應(yīng)正常，深線等正常，未見其他異常。醫(yī)生進(jìn)行了沖洗。王棟，雙眼結(jié)膜充血，眼球光反應(yīng)正常，深線等正常，未見其他異常。醫(yī)生進(jìn)行了沖洗。主治醫(yī)師當(dāng)時(shí)診斷3人無大礙，給3人沖洗后開了些藥品，囑咐回宿舍休息，第二天早晨回醫(yī)院復(fù)查。第二天早晨項(xiàng)目組帶3人到醫(yī)院眼科復(fù)查，眼科主任醫(yī)師用專用儀器對(duì)3人再次進(jìn)行了詳細(xì)檢查，趙會(huì)強(qiáng)眼角膜細(xì)胞脫落現(xiàn)象已經(jīng)恢復(fù)，3人眼結(jié)膜充血已經(jīng)明顯減輕，并現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)了視力，視力恢復(fù)正常，醫(yī)生開了些眼藥水囑咐回家休息幾天可痊愈。

10月3日項(xiàng)目組到海招宿舍看望3人，確認(rèn)3人眼睛已經(jīng)恢復(fù)正常，目前受傷的3名員工已經(jīng)到單位上班，準(zhǔn)備安排出海。二、事故原因的分析

1、主要原因：

1）作業(yè)人員違反公司關(guān)于在作業(yè)區(qū)內(nèi)勞保用品必須穿戴整齊的安全管理規(guī)定，安全意識(shí)差，12小時(shí)內(nèi)未能持之以恒地佩戴護(hù)目鏡，違章作業(yè)。

2）當(dāng)班司鉆、副鉆、隊(duì)長(zhǎng)責(zé)任心差，安全意識(shí)淡薄，盡管在班前JSA會(huì)上隊(duì)長(zhǎng)和司鉆強(qiáng)調(diào)了勞保用品要穿戴整齊，但作業(yè)過程中當(dāng)班司鉆、隊(duì)長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)員工未佩戴護(hù)目鏡未能及時(shí)提醒和警告，沒有要求其改正。1、主要原因：3）作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，作業(yè)前準(zhǔn)備工作做的不足，未詳細(xì)分析井內(nèi)的測(cè)試管柱，對(duì)管柱內(nèi)可能蹩壓缺乏隱患存在意識(shí)4）作業(yè)隊(duì)伍管理松散，作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)各項(xiàng)制度未落實(shí)到位，監(jiān)督指導(dǎo)不力。5）項(xiàng)目組對(duì)海上作業(yè)隊(duì)伍各項(xiàng)制度的落實(shí)監(jiān)督、指導(dǎo)力度不夠。

2、次要原因：1）對(duì)作業(yè)人員關(guān)于測(cè)試管柱方面的培訓(xùn)不夠，造成作業(yè)人員對(duì)管柱結(jié)構(gòu)、功能了解不夠，從而造成對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠。2）護(hù)目鏡防霧效果不好，作業(yè)人員佩戴時(shí)臉上一出汗護(hù)目鏡上易起霧，視力模糊，使作業(yè)人員不愿長(zhǎng)時(shí)間佩帶護(hù)目鏡。3）思想松懈，主觀認(rèn)為鉆具上部是帶孔管不會(huì)產(chǎn)生蹩壓。

事故管柱圖片1、事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)和作業(yè)監(jiān)督立即現(xiàn)場(chǎng)組織對(duì)受傷人員進(jìn)行沖洗處理，并聯(lián)系船將人員送到“海洋113”進(jìn)行治療，同時(shí)作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)向陸地項(xiàng)目組匯報(bào)，與陸地聯(lián)系飛機(jī)將人員送回海洋石油醫(yī)院進(jìn)行治療。項(xiàng)目組得到消息后立即向基地作業(yè)安全部匯報(bào)，公司立即啟動(dòng)應(yīng)急程序救治受傷人員。2、作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)和監(jiān)督在鉆臺(tái)組織召開緊急安全會(huì)，穩(wěn)定員工情緒，夜班立即接班作業(yè)，召開JSA會(huì)議通報(bào)此事故并強(qiáng)調(diào)工作中勞保用品必須始終穿戴整齊，按監(jiān)督指令下入打撈管柱同時(shí)做好防噴工作。四、采取的措施5、通知海上各作業(yè)隊(duì)伍立即檢查所有作業(yè)人員的防護(hù)鏡，將防霧效果差和劃痕嚴(yán)重的防護(hù)鏡立即進(jìn)行統(tǒng)計(jì)更換。四、采取的措施項(xiàng)目經(jīng)理做為單位第一責(zé)任人，存在著抓制度落實(shí)不到位、對(duì)項(xiàng)目組員工管理不到位的責(zé)任，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。罰款500元。項(xiàng)目組作業(yè)主管做為單位主要責(zé)任人，存在著對(duì)公司的各項(xiàng)安全規(guī)定監(jiān)督落實(shí)不到位，對(duì)項(xiàng)目組各作業(yè)隊(duì)伍管理不到位的責(zé)任。罰款500元。作業(yè)隊(duì)長(zhǎng)馬中如存在著現(xiàn)場(chǎng)抓制度落實(shí)不到位，隊(duì)伍管理不到位責(zé)任，責(zé)令其做出書面檢查；罰款2500元、并扣除隊(duì)長(zhǎng)考核分30分、留崗察看3個(gè)月。五、處理建議

五、處理建議

當(dāng)班司鉆劉海濱責(zé)任心差，現(xiàn)場(chǎng)制度未落實(shí)到人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章行為不及時(shí)糾正，負(fù)有班組管理不到位的責(zé)任。責(zé)令其做出書面檢查。罰款2000元、留崗察看3個(gè)月。當(dāng)班副鉆魏明亮責(zé)任心差，安全意識(shí)淡薄，班組管理不嚴(yán)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章行為不及時(shí)糾正，負(fù)班組管理不到位的責(zé)任。責(zé)令其做出書面檢查。罰款2000元、留崗察看3個(gè)月。當(dāng)班鉆工趙會(huì)強(qiáng)、王棟、王迎新、張德峰安全意識(shí)淡薄，明知?jiǎng)诒Ｓ闷返闹匾?，還違章作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任，責(zé)令他們做出書面檢查。各罰款500元。

QHD32-6鉆修項(xiàng)目組已經(jīng)按照下述糾正、預(yù)防措施進(jìn)行了整改，形成了閉環(huán)。

1、項(xiàng)目組立即召開安全會(huì)，緊急與海上肇事隊(duì)伍聯(lián)系，責(zé)令海上隊(duì)伍認(rèn)真分析本次作業(yè)人員眼睛受傷事故的原因，查找隱患并立即整改，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)勞保用品的穿戴必須持之以恒，并要求海上隊(duì)長(zhǎng)安撫員工情緒，強(qiáng)化執(zhí)行力度，組織作業(yè)人員做好下步工作。六、糾正預(yù)防措施的實(shí)施2、項(xiàng)目組經(jīng)理9月29日出海到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查此次事故發(fā)生的原因,檢查海上各作業(yè)隊(duì)伍的管理情況;督促各項(xiàng)制度在現(xiàn)場(chǎng)的落實(shí);項(xiàng)目組要求所有員工針對(duì)此次事故的發(fā)生深刻反省，再一次強(qiáng)調(diào)各主管人員必須狠抓各項(xiàng)制度的執(zhí)行，檢查自己的工作,找出工作中的不足并立即整改。3、通知海上各作業(yè)隊(duì)伍立即檢查所有作業(yè)人員的防護(hù)鏡，將防霧效果差和劃痕嚴(yán)重的防護(hù)鏡立即進(jìn)行更換。

六、糾正預(yù)防措施的實(shí)施

六、糾正預(yù)防措施的實(shí)施

6、項(xiàng)目組按照公司“崗位描述和培訓(xùn)手冊(cè)”要求，加強(qiáng)項(xiàng)目組員工現(xiàn)場(chǎng)的崗位技能和安全技能培訓(xùn)，并充分利用海休時(shí)間有計(jì)劃、有針對(duì)性的組織陸地安全操作規(guī)程、體系文件、完井修井基礎(chǔ)知識(shí)、案例分析講解的培訓(xùn)，加強(qiáng)高崗位員工的責(zé)任心。通過持續(xù)有效地培訓(xùn)，來提高員工的崗位知識(shí)、安全意識(shí)和安全技能。

7、繼續(xù)執(zhí)行好出海前的培訓(xùn)制度，作業(yè)人員每次出海提前1天到達(dá)單位，將各崗位的基礎(chǔ)知識(shí)、安全操作規(guī)程、JSA與案例分析結(jié)合的培訓(xùn)作為出海前的必培內(nèi)容，從而提高員工的基本技能和防范事故能力。六、糾正預(yù)防措施的實(shí)施

8、加大對(duì)作業(yè)