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心理危機排查及反饋表心理危機排查及反饋表心理危機排查及反饋表心理危機排查及反饋表編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:心理危機學生排查及干預反饋表年月日姓名性別父親聯(lián)系方式班級班主任母親聯(lián)系方式主要問題及表現(xiàn):家庭基本狀況:心理老師咨詢后意見:心理老師簽字：年月日班主任初步干預措施及效果:班主任簽字：年月日德育處安全辦意見:受理人簽字：年月日備注:“主要問題及表現(xiàn)”一欄可以參照以下幾點進行歸納。1、近期或過去有自傷、自殺或攻擊行為等過激行為；2、家庭遭遇重大變故（經濟損失、親人傷亡、父母離異等）；3、遭受暴力對待（家庭暴力、校園欺凌等）；4、經常遲到、早退、曠課（上課期間不知去向）；5、突發(fā)應急事件（同學沖突、師生沖突、失戀等）；6、連續(xù)一周以上的情緒低落、明顯減少或拒絕與他人交往；7、家庭親友中有自殺史或自殺傾向者；8、其他心理問題（不僅限于以上幾點）。萬豐小學心理咨詢室制表圖3不自殺契約書姓名性別﹕男女年齡﹕年級年班出生日期電話住家:手機:住址：不自殺契約書我__________________________與心理/社工老師約定，自月日至月日期間，我在任何情況下都不做出傷害或危害自己生命的行為。然而，如果我出現(xiàn)情緒低落，不斷有自殺念頭、有沖動或行為會傷害自己時，我會立即打電話給心理/社工老師、家人、朋友或師長尋求協(xié)助，讓他們幫助我度過那困擾的時刻。若聯(lián)絡不上其它人時，我也會打電話到________________（求助熱線）尋求協(xié)助。我的支援網絡遇到緊急情況，可以幫助我的心理/社工老師、家人或師友的聯(lián)絡方法如下：若我想自我傷害，我會聯(lián)絡1.關系電話_________2.關系電話3.關系電話必要時，我可以緊急聯(lián)絡心理/社工老師是：1.關系電話_________2.關系電話立約人：_____()聯(lián)絡電話：_____心理/社工老師：(

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