睡眠型癲癇的特點

病因多數(shù)患者起病前神經(jīng)精神發(fā)育正常。1/3～1/2的CSWS患兒有腦部結(jié)構(gòu)病變，多見于神經(jīng)系統(tǒng)查體和神經(jīng)影像學(xué)異常，一些患者即使未見明確異常，也存在不同程度精神發(fā)育遲滯、預(yù)后差。CSWS常見病因文獻統(tǒng)計常見病因發(fā)生情況圍生期異常38%～33%

新生兒驚厥5.55%～10%先天性偏癱27%～39%新生兒化膿性腦膜炎2例精神運動發(fā)育遲滯16.7%腦積水分流術(shù)后30%直系親屬患CSWS10%熱性驚厥5%癲癇家族史10%～16.7%神經(jīng)影像學(xué)異常

腦穿通畸形7%～10%巨腦回畸形3.5%～10%皮質(zhì)發(fā)育不良8%腦裂周圍多小腦回畸形18%ESES的機制ESES的確切機制目前仍不清楚，推測有以下幾個方面：1．電狀態(tài)的內(nèi)源性自我維持機制①在腦內(nèi)存在起搏性神經(jīng)元。睡眠引起其固有節(jié)律釋放。②局部突觸回路的形成。是使電活動得以自我維持的重要條件之一。③繼發(fā)雙側(cè)同步化。限局性放電可通過皮層或皮層下結(jié)構(gòu)的傳導(dǎo)實現(xiàn)繼發(fā)雙側(cè)同步化，是ESES廣泛性棘慢波的基礎(chǔ)。④傳出抑制，持續(xù)的電活動而不引起臨床發(fā)作可能與睡眠引起的某種形式的傳出抑制有關(guān)。ESES的機制2．睡眠觸發(fā)機制ESES和睡眠，特別是慢波睡眠有密切關(guān)系，推測調(diào)節(jié)睡眠的中樞神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)與棘慢波的產(chǎn)生和維持有關(guān)。3．腦的發(fā)育與成熟ESES的年齡相關(guān)性起病與腦的發(fā)育有關(guān)。

①一方面，腦發(fā)育的結(jié)構(gòu)異常和組織錯亂常成為產(chǎn)生癲癇的原因。②另一方面，由于發(fā)育中的腦具有較強的可塑性，持續(xù)的異常電活動可能干擾處于敏感期的皮層功能的發(fā)育，特別是高級皮層的認知功能，導(dǎo)致認知缺陷。ESES的機制4．神經(jīng)心理學(xué)損傷的機制。影響因素：

發(fā)病年齡，ESES持續(xù)的時間，累及的部位，棘慢波的數(shù)量等。其中ESES的持續(xù)時間和累及部位是決定神經(jīng)心理學(xué)損傷癥狀及其程度的關(guān)鍵因素。機制：

①陣發(fā)性癲癇性放電可干擾正常神經(jīng)元之間的信息傳遞，導(dǎo)致一過性認知損傷。②持續(xù)的異常電活動則有可能改變正常的突觸連接和神經(jīng)回路，產(chǎn)生長時間的，甚至是不可逆的神經(jīng)心理學(xué)損傷。臨床特點北京大學(xué)第一醫(yī)院小兒神經(jīng)科收治16例CSWS患兒的臨床資料總結(jié)。1.一般資料16例CSWS患兒中男、女各8例。起病年齡3歲8個月~8歲4個月。5例為早產(chǎn)兒2例有癲家族史

1例診斷為異型苯丙酮尿癥

8例無特殊臨床特點2.癲癇發(fā)作

16例均有癲癇發(fā)作，均有睡眠中的局限運動性發(fā)作，其中3例有局限性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。清醒期發(fā)作表現(xiàn)為不典型失神、局限運動性發(fā)作各8例；肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作各4例；全面強直－陣攣發(fā)作1例；3例患兒清醒期無癲發(fā)作。臨床特點3.神經(jīng)心理損傷及運動倒退情況

16例患兒起病前智力運動水平正常13例,較健康同齡兒低3例。起病后16例患兒均有神經(jīng)心理損傷和(或)運動倒退,其中神經(jīng)心理損傷、神經(jīng)心理損傷并運動倒退各8例。神經(jīng)心理損傷表現(xiàn)為記憶力下降、定向力障礙、語言障礙、攻擊行為、注意力缺陷、計算力下降等。運動倒退表現(xiàn)為共濟失調(diào)、偏癱、精細動作差等。其中7例就診因為神經(jīng)心理損傷及運動倒退而非癲癇發(fā)作增加。臨床特點4.頭顱影像學(xué)檢查

16例均行頭顱MRI檢查。

8例存在異常,包括大腦皮質(zhì)發(fā)育異常、腦萎縮、雙側(cè)腦室后角異常信號各2例,先天性胼胝體發(fā)育不良、雙側(cè)殼核后部異常信號各1例。8例頭顱MRI未見明確異常。臨床特點5.EEG特征

16例清醒期均有限局性棘慢波發(fā)放。其中4例在Rolandic區(qū)(雙側(cè)3例,右側(cè)1例)，2例在雙側(cè)后頭部，余10例為多灶性(包括額區(qū)、Rolandic區(qū)各6例,后顳區(qū)2例,前顳區(qū)1例)。睡眠期均有ESES現(xiàn)象。慢波睡眠期（NREM期)放電指數(shù)達50%~95%以上。其中7例50%~85%,8例>85%~95%,1例>95%。臨床特點CSWS的臨床特征主要有以下三點1.全面性和(或)局限性癇性發(fā)作。

約80%患兒有癇性發(fā)作，主要表現(xiàn)為睡眠中局限運動性發(fā)作、清醒期全面性發(fā)作，其中以失神發(fā)作最常見，失張力發(fā)作在診斷中具有特異性。但患兒幾乎均無強直發(fā)作。臨床特點2.EEG存在ESES現(xiàn)象其棘慢波指數(shù)(spike－waveindex，SWI，即棘慢波持續(xù)總時間占非快速動眼睡眠時間的比例)大于85%，多為額顳葉、額中央部放電。3.全面性神經(jīng)心理損傷和(或)運動倒退主要為多動、共濟失調(diào)、易激惹、失語、短期失憶等，且與起病前有無神經(jīng)損傷無關(guān)，即一旦起病，就會有新的神經(jīng)、心理損傷出現(xiàn)。診斷標準1.全面和(或)局限性癲癇發(fā)作2.EEG存在慢波睡眠期電持續(xù)狀態(tài)(ESES)現(xiàn)象

3.神經(jīng)心理損傷和(或)運動倒退。其中EEG存在ESES現(xiàn)象是必備條件。4.除外典型的Landau-Kleffner綜合征(LKS)及兒童良性癲伴中央顳區(qū)棘波(BECT)變異型JApplClinPediatr，Vol.25No.24,Dec.2010鑒別診斷CSWS、LKS與ABECTS臨床特點比較臨床特點CSWSLKSABECTS主要表現(xiàn)廣泛認知功能倒退語言功能障礙負性肌陣攣、口咽部運動障礙驚厥發(fā)作80%，難于控制80%，控制較好控制良好語言減退表達性失語聽覺性失語表達性失語EEG放電部位額顳葉、額中央部顳葉、頂枕區(qū)Rolandic區(qū)影像學(xué)異常多見罕見罕見異常個人史40%3%罕見SWI＞85%0～100%部分達50%～80%EpilepticDisord,Vol.14,No.1,March2012治療治療原則為：

①控制癲癇發(fā)作。②消除電持續(xù)狀態(tài)。③神經(jīng)心理學(xué)康復(fù)。治療1.AEDs（1）苯巴比妥（PB）、苯妥英（PHT）、卡馬西平（CBZ）、拉莫三嗪（LTG）及奧卡西平（OBZ）等，因為此類藥物可能減少癲癇發(fā)作，但也可能導(dǎo)致持續(xù)ESES存在，應(yīng)避免使用。（2）丙戊酸（VPA）、乙琥胺、托吡酯（TPM）或苯二氮類藥物治療可能有效，部分改善ESES現(xiàn)象。（3）左乙拉西坦（LEV）

ChhunS等在2011發(fā)表的一項安慰劑對照雙盲交叉研究表明LEV治療CSWS∕ESES有效（41%～58%），引起廣泛關(guān)注。目前，LEV被認為是治療ESES最有效的AEDs。EpilepticDisord,Vol.14,No.1,March2012治療（2）類固醇激素治療類固醇激素治療為CSWS∕ESES最有效的治療方法（ESES改善率65%～77%）。目前，使用不同藥物種類（甲基潑尼松龍、氫化可的松、潑尼松、促腎上腺皮質(zhì)激素等）、藥物劑量（大、中、小劑量）及用藥療程（短、中、長療程）尚缺乏共識指南。其作用機制尚不十分清楚，主要認為激素具有抗感染、免疫調(diào)節(jié)與免疫抑制作用，以及通過抑制γ－氨基丁酸（ＧＡＢＡ）的再攝取，增強ＧＡＢＡ對海馬的抑制作用，導(dǎo)致電興奮性下降和放電活動減弱。治療（2）類固醇激素治療

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)科使用激素治療方法具體為：甲基潑尼松龍20mg/kg·d，每天1次，沖擊3d、停4d為1個療程，連續(xù)沖擊3個療程（3周）；繼之口服潑尼松2mg/kg·d，1個月→1.5mg/kg·d，1個月→1mg/kg·d，1個月→0.5mg/kg·d，1個月→0.25mg/kg·d，1個月。

16例CSWS應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療3個療程(1個療程為甲潑尼龍20mg·kg-1·d-1,連用3d,之后口服潑尼松1.5~2.0mg·kg-1·d-14d后,開始下一個療程)。3個療程沖擊治療結(jié)束后均口服潑尼松1.5~2.0mg·kg-1·d-1,共4周,后逐漸減量,總療程0.5a以上。13例在甲潑尼龍沖擊療程結(jié)束后癲發(fā)作控制,2例癲發(fā)作減少50%以上,1例癲發(fā)作略有減少。12例神經(jīng)心理損傷及運動倒退情況明顯好轉(zhuǎn),2例略有好轉(zhuǎn),2例較治療前無變化。復(fù)查EEG,多數(shù)患兒(14/16例)ESES明顯改善。其中2例異常放電基本消失,