醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整課件

醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整

醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整

匯報(bào)提目錄二.醫(yī)保制度的改革綱一.醫(yī)保制度的定位三.服務(wù)價(jià)格的調(diào)整四.醫(yī)保改革的成效匯報(bào)提目錄二.醫(yī)保制度的改革綱一.醫(yī)保制度的定位三.第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國(guó)醫(yī)改的任務(wù)與目標(biāo)二、醫(yī)保制度在衛(wèi)生體系中的定位三、價(jià)格調(diào)整在醫(yī)保體系中的定位第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國(guó)醫(yī)改的任務(wù)與目標(biāo)二、醫(yī)第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國(guó)醫(yī)改的任務(wù)與目標(biāo)２００９年３月１７日中共中央國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，明確了新醫(yī)改的方針、原則、任務(wù)、目標(biāo)、路徑等：總體目標(biāo)：著眼于建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。還明確了近期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。

基本方針：堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針。

基本原則：堅(jiān)持以人為本、立足國(guó)情、公平與效率統(tǒng)一、統(tǒng)籌兼顧的原則。完善四大體系：建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國(guó)醫(yī)改的任務(wù)與目標(biāo)第一部分醫(yī)保制度的定位

完善體制機(jī)制：建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制、建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)、建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。

抓好五項(xiàng)改革：重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五項(xiàng)改革。

概括起來(lái)，為了實(shí)現(xiàn)“人人享有安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，基本方針和基本原則是要求，完善四大體系是保障，完善體制機(jī)制是路徑，五項(xiàng)重點(diǎn)改革是抓手。核心是四大體系的建設(shè)。只有四大體系建設(shè)好了，才能建立起建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的總體目標(biāo)。第一部分醫(yī)保制度的定位完善體制機(jī)制：建立

醫(yī)療衛(wèi)生保障體系預(yù)防體系基層預(yù)防組織專業(yè)預(yù)防組織治療體系醫(yī)療保障體系醫(yī)療服務(wù)體系藥品保障體系……社區(qū)衛(wèi)生中心第一部分醫(yī)保制度的定位我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)保障體系疾控中心婦幼保健院衛(wèi)生監(jiān)督所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室職工醫(yī)保居民醫(yī)保新農(nóng)合公辦醫(yī)院社會(huì)辦醫(yī)生產(chǎn)企業(yè)配送公司社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)療衛(wèi)生保障體系預(yù)防體系基層預(yù)防組織專業(yè)預(yù)防組織治療體系醫(yī)第一部分醫(yī)保制度的定位二、醫(yī)保制度在衛(wèi)生體系中的定位

1.目的：建立醫(yī)保制度的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是讓老百姓敢看病、看得起病。是以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。

2.

基本醫(yī)療保障體系：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

3.

醫(yī)?；鸬谋举|(zhì)：是政府主導(dǎo)的遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則建立起來(lái)的社會(huì)互助共濟(jì)醫(yī)療保障基金。由國(guó)家、單位、家庭和個(gè)人共同出資籌集。實(shí)行以收定支政策。政府應(yīng)予兜底。第一部分醫(yī)保制度的定位二、醫(yī)保制度在衛(wèi)生體系中的定位第一部分醫(yī)保制度的定位

4.定位：如果說(shuō)醫(yī)療服務(wù)體系是讓群眾有地方看病，那醫(yī)療保障體系就是要讓群眾看得起病。醫(yī)?；鹨活^連著百姓，一頭連著醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對(duì)百姓這一邊，醫(yī)?；鸩荒軆H是事后的被動(dòng)的補(bǔ)償（報(bào)銷），而是要運(yùn)用價(jià)值手段引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。所以，醫(yī)保報(bào)銷比例不是越高越好，要有個(gè)合理報(bào)銷比例。從黃金分割理論講，合理的實(shí)際報(bào)銷比例應(yīng)當(dāng)在65~70%之間。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一邊，醫(yī)保基金作為購(gòu)買方，要主動(dòng)介入干涉醫(yī)療行為，要對(duì)醫(yī)療的組織、醫(yī)療的模式、醫(yī)療的質(zhì)量、醫(yī)療的恰當(dāng)性、醫(yī)療的效果、醫(yī)療成本的合理性等進(jìn)行干預(yù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行引導(dǎo)。因此，醫(yī)保制度是整個(gè)醫(yī)療體系的核心機(jī)制，是所有就醫(yī)行為和醫(yī)療行為的指揮棒。第一部分醫(yī)保制度的定位4.定位：如果說(shuō)醫(yī)療服務(wù)第一部分醫(yī)保制度的定位新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保障體系大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)工會(huì)醫(yī)療互助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)民政等醫(yī)療救助社會(huì)醫(yī)療救助第一部分醫(yī)保制度的定位新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障第一部分醫(yī)保制度的定位三、價(jià)格調(diào)整在醫(yī)保體系中的定位

醫(yī)保制度是醫(yī)療體系的核心，付費(fèi)機(jī)制則是醫(yī)保制度的核心，那么，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格則是付費(fèi)機(jī)制的核心。

理由一：公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中，起著“壓艙石”、“穩(wěn)定器”的作用。而公立醫(yī)院的利益多少，直接由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高低決定；老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)、醫(yī)保基金的承受能力，很大程度上也取決于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高低。

理由二：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格直接影響醫(yī)療行為，也影響就醫(yī)行為。如骨折治療，如診察費(fèi)，如臨終關(guān)懷…

因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，既是“騰籠換鳥”過(guò)程，也是醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能否順利調(diào)整，是評(píng)判一個(gè)地方醫(yī)改能否順利推進(jìn)的一個(gè)重要指標(biāo)；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是否科學(xué)合理，是評(píng)判一個(gè)地方醫(yī)改是否成功的一個(gè)重要標(biāo)志。第一部分醫(yī)保制度的定位三、價(jià)格調(diào)整在醫(yī)保體系中的定位第二部分醫(yī)保制度的改革一、當(dāng)前醫(yī)保制度中存在的問(wèn)題三、三明醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容二、三明醫(yī)保制度改革的背景第二部分醫(yī)保制度的改革一、當(dāng)前醫(yī)保制度中存在的問(wèn)題三第二部分醫(yī)保制度的改革一、當(dāng)前醫(yī)保制度中存在的問(wèn)題目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系已基本建立，一是參保面達(dá)到了99%多，基本做到應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋；二是醫(yī)?；鹬鹉晏岣撸貏e是新農(nóng)合，從建立初期的人均20元，提高到2015年的470元，基本醫(yī)療保障水平大幅度提高。同時(shí)也還存在以下問(wèn)題：

（一）醫(yī)保險(xiǎn)種偏多，不利于人員流動(dòng)。由政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有三種：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這三個(gè)險(xiǎn)種的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一、報(bào)銷政策不一，而且實(shí)行參保地歸屬管理，異地之間不能劃轉(zhuǎn)接續(xù)，險(xiǎn)種之間也不能合理變更。導(dǎo)致：一是有失公平；二是影響人員流動(dòng)，特別是影響農(nóng)村勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移；三是增加外出打工就業(yè)人員往返報(bào)銷或回原參保地就醫(yī)的費(fèi)用。

第二部分醫(yī)保制度的改革一、當(dāng)前醫(yī)保制度中存在的問(wèn)題第二部分醫(yī)保制度的改革

（二）各醫(yī)保險(xiǎn)種的報(bào)銷目錄不一致，不利于合理就醫(yī)。三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策內(nèi)報(bào)銷目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)）都不一樣，以至于醫(yī)生在治病的時(shí)候，首先要詢問(wèn)病人參加什么險(xiǎn)種，再根據(jù)對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種的報(bào)銷目錄予以治療，往往因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素影響醫(yī)療效果，增加醫(yī)患矛盾。

（三）醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。大多數(shù)地方以縣級(jí)為基金統(tǒng)籌單位，不能很好地發(fā)揮基金的大數(shù)效應(yīng)，一旦出現(xiàn)流行病，醫(yī)保基金難以承受，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。

（四）醫(yī)保報(bào)銷政策區(qū)分目錄內(nèi)外，不能真實(shí)反映就醫(yī)負(fù)擔(dān)。表面上病人的政策內(nèi)報(bào)銷比例較高，達(dá)到70%多，實(shí)際上的負(fù)擔(dān)卻無(wú)法計(jì)算。一些地方醫(yī)院的醫(yī)藥總收入節(jié)節(jié)攀升，醫(yī)?；鹑阅苁罩胶獠⒂泄?jié)余？為什么基金報(bào)銷比例不斷提高，而老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)卻不斷加重？主要原因是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金經(jīng)辦部門的默許下，任由醫(yī)院過(guò)多地使用目錄外的藥品、目錄外的診療措施，或者讓患者外購(gòu)藥品等。第二部分醫(yī)保制度的改革（二）各醫(yī)保險(xiǎn)種的報(bào)銷目錄第二部分醫(yī)保制度的改革

（五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，機(jī)制上弊端較多。全國(guó)普遍地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金由隸屬于人社部門的醫(yī)保中心經(jīng)辦，新農(nóng)合基金由隸屬于衛(wèi)生部門的新農(nóng)合中心經(jīng)辦。這種醫(yī)保業(yè)務(wù)分屬不同部門經(jīng)辦的體制存在較多的弊端：

一是信息不能共享，重復(fù)參保現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；

二是執(zhí)行政策的角度、力度不一致，易產(chǎn)生矛盾，也難以協(xié)調(diào);

三是人員重復(fù)配備，資源無(wú)法共享，運(yùn)行管理成本較高；

四是群眾難以區(qū)分辦理機(jī)構(gòu)，要求建立一站式服務(wù)；

五是資金分散管理，不利于監(jiān)督和發(fā)揮聚集效益。

第二部分醫(yī)保制度的改革（五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，機(jī)第二部分醫(yī)保制度的改革二、三明醫(yī)保制度改革的背景

除了上述醫(yī)保制度中普遍存在的問(wèn)題外，三明還有自己的不同的背景：（一）醫(yī)保基金收不抵支。三明市是老工業(yè)城市，未富先老特別明顯，退休人員的比重較高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)(在職/退休)比2011年為2.06:1（2015年降為1.73:1）。三明市2014年職工醫(yī)保繳費(fèi)人均2508元，扣除劃入個(gè)人賬戶后的人均統(tǒng)籌基金僅1398元；2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)人均籌費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)380元（2015年470元）。三明市2010年實(shí)行職工醫(yī)保全市統(tǒng)籌，統(tǒng)籌當(dāng)年基金收不抵支14397萬(wàn)元，2011年賬面超支7553萬(wàn)元，實(shí)際超支20835萬(wàn)元，另外還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748.64萬(wàn)元，分別占當(dāng)年市本級(jí)地方公共財(cái)政收入的11.66%、14.42%，財(cái)政無(wú)力兜底。第二部分醫(yī)保制度的改革二、三明醫(yī)保制度改革的背景第二部分醫(yī)保制度的改革（二）職工醫(yī)保異地安置人數(shù)多三明是上世紀(jì)五、六十年代，以南下部隊(duì)、上海遷廠和知識(shí)青年下鄉(xiāng)為主要力量支援建設(shè)的工業(yè)城市，其中上海遷廠來(lái)的職工現(xiàn)已退休返鄉(xiāng)，加上知青下鄉(xiāng)回城，以及到沿海城市購(gòu)房定居，截止2014年底異地安置36937人，占總參保人數(shù)9.07%，住院人次占13.53%，基金使用占22.33%，且每年呈上升趨勢(shì)。年度異地安置住院人次異地安置住院人次占比(%)異地安置住院支出(萬(wàn)元)異地安置基金占比(%)200735749.66188811.72200839629.18242112.122009535210.71362114.282010588010.33457014.252011621510.17504614.172012781811.57672518.272013920412.52810521.1220141015613.53893122.33第二部分醫(yī)保制度的改革（二）職工醫(yī)保異地安置人數(shù)多三明是上第二部分醫(yī)保制度的改革第二部分醫(yī)保制度的改革第二部分醫(yī)保制度的改革三、三明醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容針對(duì)以上存在的問(wèn)題，福建省三明市以決定的政治決心，以始終為民的情懷，以問(wèn)題為導(dǎo)向，力所能及地在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)綜合改革中全力推進(jìn)醫(yī)保制度改革，已初步建立起適合市情的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。改革的主要內(nèi)容有：

（一）整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，成立“三明市醫(yī)療保障基金管理中心”

2013年6月，三明市將原分別隸屬于人社部門、衛(wèi)生部門的24個(gè)市縣兩級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建成立三明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（簡(jiǎn)稱“市醫(yī)管中心”），原有編制、人員、資產(chǎn)等一并劃入，各縣（市）成立垂直管理的管理部。市醫(yī)管中心為市政府直屬事業(yè)單位，經(jīng)費(fèi)財(cái)政核撥，暫由市財(cái)政局代管。第二部分醫(yī)保制度的改革三、三明醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容第二部分醫(yī)保制度的改革醫(yī)管中心的主要職責(zé)：（1）藥品限價(jià)采購(gòu)與結(jié)算。（2）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判與確定。（3）“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)的審核與結(jié)算。（4）負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、預(yù)決算、支付和管理，編制會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。（5）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接協(xié)調(diào)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的招、投標(biāo)和日常監(jiān)管。（6）負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督與稽核管理工作。第二部分醫(yī)保制度的改革醫(yī)管中心的主要職責(zé)：三明市醫(yī)療保障基金管理中心服務(wù)大廳三明市醫(yī)療保障基金管理中心服務(wù)大廳第二部分醫(yī)保制度的改革

市醫(yī)管中心成立2年多以來(lái)的實(shí)踐表明，整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)保體制改革的關(guān)鍵，整合效果超出預(yù)期：

1．解決了藥品集中采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)等法理上的問(wèn)題。當(dāng)前，我國(guó)藥品由省級(jí)集中采購(gòu)為主，只采不買、也不付費(fèi)，采購(gòu)主體的身份頗受質(zhì)疑；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府價(jià)格部門負(fù)責(zé)核定，有違市場(chǎng)法則。成立醫(yī)管中心后，醫(yī)管中心以受托管理醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的身份，統(tǒng)一集中采購(gòu)藥品、耗材，統(tǒng)一向醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在法理上名正言順。

2．解決了醫(yī)保政策與基金統(tǒng)籌層次脫節(jié)的問(wèn)題。提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，更好地發(fā)揮大數(shù)效應(yīng)，是改革的方向和趨勢(shì)。在成立市醫(yī)管中心之前，三明雖然實(shí)行職工醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌，但各縣（市、區(qū)）自行出臺(tái)醫(yī)保政策，基金不堪重負(fù)，且失去醫(yī)?；鸸叫?。成立醫(yī)管中心并在各縣（市）設(shè)立管理部后，有效地保證了醫(yī)保政策的統(tǒng)一。

第二部分醫(yī)保制度的改革市醫(yī)管中心成立2第二部分醫(yī)保制度的改革

3．提高了醫(yī)療行為監(jiān)管能力。醫(yī)管中心成立不僅節(jié)省了運(yùn)行成本、更好地發(fā)揮基金的大數(shù)效應(yīng)、方便了老百姓辦事，而且由于人員集中使用，能夠不定期地以購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)者的身份組織對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，并通過(guò)基金拒付方式予以處罰，使過(guò)去主要依靠行政手段干預(yù)醫(yī)院行為，轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽拷?jīng)濟(jì)手段約束醫(yī)療行為規(guī)范。

4.杜絕了重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷現(xiàn)象。機(jī)構(gòu)整合統(tǒng)一后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)行有機(jī)聯(lián)結(jié)，實(shí)行共用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、基金各自封閉運(yùn)行，沒(méi)有再發(fā)生重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷的現(xiàn)象。

5.有效發(fā)揮基金的大數(shù)效應(yīng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合統(tǒng)一，相應(yīng)的醫(yī)?；鹨矊?shí)行統(tǒng)一管理，基金池變大了，可調(diào)度的資金多了。于是，從基金中預(yù)撥一個(gè)季度的住院周轉(zhuǎn)金給各家公立醫(yī)院，各家公立醫(yī)院不得再向病人收取住院預(yù)繳金，減輕群眾住院籌資困難；從基金中預(yù)付一個(gè)月的藥品配送周轉(zhuǎn)金給各家藥品配送公司，并實(shí)行當(dāng)月結(jié)算，節(jié)省配送公司的財(cái)務(wù)成本，由此彌補(bǔ)其因醫(yī)改減少藥品配送額帶來(lái)的配送費(fèi)損失，保證其合理利潤(rùn)。第二部分醫(yī)保制度的改革3．提高了醫(yī)療行為監(jiān)管能第二部分醫(yī)保制度的改革（二）提高基金統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，統(tǒng)一職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷目錄

2010年7月起，實(shí)行職工醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)籌；

2013年5月起，實(shí)行新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌；

2013年6月起，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策與新農(nóng)合政策并軌，統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一執(zhí)行新農(nóng)合制度；

2015年4月起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行職工醫(yī)保目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)）。

由此，三明市實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的統(tǒng)一和所有參保人員醫(yī)療目錄的統(tǒng)一，差別的僅存由于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同造成的居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的報(bào)銷比例不同。

第二部分醫(yī)保制度的改革（二）提高基金統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民第二部分醫(yī)保制度的改革

這項(xiàng)改革意義深遠(yuǎn)：籌資標(biāo)準(zhǔn)不一致、報(bào)銷目錄不一致、報(bào)銷比例不一致，是統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)保政策的三大障礙。三明的做法，除了有利于提高醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力、有利于醫(yī)生不再顧慮經(jīng)濟(jì)因素而專一治病、有利于維護(hù)醫(yī)保政策公平性外，更為統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)保政策提供了實(shí)踐。今后，只要全國(guó)統(tǒng)一改革職工醫(yī)保政策，取消個(gè)人賬戶并與新農(nóng)合一樣實(shí)行終生繳費(fèi)，同時(shí)適度提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平，那么兩個(gè)險(xiǎn)種就可以統(tǒng)一為一個(gè)險(xiǎn)種，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保政策統(tǒng)一。個(gè)人樂(lè)觀地估計(jì)：只要國(guó)家層面下決心取消職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶并與新農(nóng)合一樣實(shí)行終生繳費(fèi)，五年時(shí)間即可實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保政策統(tǒng)一。

第二部分醫(yī)保制度的改革這項(xiàng)改革意義深遠(yuǎn)第二部分醫(yī)保制度的改革（三）實(shí)行次均費(fèi)用為主的綜合付費(fèi)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院控費(fèi)積極性

付費(fèi)機(jī)制是醫(yī)保體制改革的核心。三明區(qū)分不同情況采取不同的付費(fèi)機(jī)制：

1.對(duì)所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行次均費(fèi)用付費(fèi)制。2013年起，三明市對(duì)全市22家公立醫(yī)院差別化地核定次均門急診限額費(fèi)用、次均出院費(fèi)用，年終決算，超過(guò)部分基金不付，節(jié)約部分基金按60%獎(jiǎng)勵(lì)。特殊門診和重特大病例單列計(jì)算。

2.對(duì)縣級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制。把醫(yī)療費(fèi)用(總收入)增長(zhǎng)率列入政府對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。即醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總收入增長(zhǎng)率作為院長(zhǎng)年薪制考核辦法的考核指標(biāo)之一，要求公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總收入年增長(zhǎng)率控制在8%以內(nèi)，增長(zhǎng)率>12%，此項(xiàng)不得分，增長(zhǎng)率>15%，取消該院院長(zhǎng)的當(dāng)年年薪薪酬。

第二部分醫(yī)保制度的改革（三）實(shí)行次均費(fèi)用為主的綜合付費(fèi)機(jī)制第二部分醫(yī)保制度的改革

3.對(duì)縣級(jí)以上公立醫(yī)院的常見(jiàn)病種實(shí)行單病種付費(fèi)制。

2013年4月1日起首批選擇了30個(gè)常見(jiàn)病進(jìn)行單病種付費(fèi)改革。2015年4月1日起調(diào)整了常見(jiàn)病單病種付費(fèi)政策，調(diào)整后的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)院執(zhí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行中西醫(yī)同價(jià)。同一病種，在二級(jí)醫(yī)院的定額費(fèi)用比三級(jí)醫(yī)院下降10%，在二級(jí)醫(yī)院的自付比例比三級(jí)醫(yī)院減少10%。將符合條件的民營(yíng)醫(yī)院納入單病種付費(fèi)。同時(shí)嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種的變異率，三級(jí)醫(yī)院確定病種的變異率不得超過(guò)20%，二級(jí)醫(yī)院確定病種的變異率不得超過(guò)15%。單病種付費(fèi)遵循“知情”原則，第一診斷符合單病種付費(fèi)病種的參保住院患者均應(yīng)納入單病種付費(fèi)管理。第二部分醫(yī)保制度的改革3.對(duì)縣級(jí)以上公立醫(yī)院第二部分醫(yī)保制度的改革

4.對(duì)精神病?？频葘?shí)行床日付費(fèi)制。精神科住院病人，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)固定，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和醫(yī)療水平的差距，分別核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科住院病人床日限額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)精神科住院病人的實(shí)際床日數(shù)支付醫(yī)?；?，超過(guò)限額部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

5.實(shí)行限額報(bào)銷制。在醫(yī)保報(bào)銷目錄的制定上，一是將保健性的藥品、治療服務(wù)項(xiàng)目剔除出報(bào)銷目錄，凡治療需要的藥品、醫(yī)療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目都納入報(bào)銷目錄，使報(bào)銷目錄真正成為治病目錄，既不擴(kuò)大，也不縮??；二是對(duì)可選擇的藥品、耗材、醫(yī)療、服務(wù)項(xiàng)目，按“?；尽钡脑瓌t確定最高限價(jià)，超過(guò)部分個(gè)人自付，防止過(guò)度治療。

6.實(shí)行綜合考核機(jī)制。將次均費(fèi)用、藥占比、檢查化驗(yàn)占比、目錄外藥品占比、住院率、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)診率、抗生素占比、中醫(yī)治療占比、醫(yī)藥總費(fèi)用增長(zhǎng)率等納入院長(zhǎng)考核指標(biāo)，強(qiáng)化綜合付費(fèi)機(jī)制的落實(shí)。第二部分醫(yī)保制度的改革4.對(duì)精神病專科等實(shí)行第二部分醫(yī)保制度的改革

上述措施，促進(jìn)醫(yī)院圍繞醫(yī)療的全部費(fèi)用進(jìn)行綜合管控，又防止病人追求過(guò)度治療，節(jié)省了治療費(fèi)用，降低了病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)職工醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例53.8%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例44.9%，新農(nóng)合的實(shí)際報(bào)銷比例38.0%，而三明的職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例68.93%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例50.03%，均高于全國(guó)平均水平。

第二部分醫(yī)保制度的改革上述措施，促進(jìn)醫(yī)院圍繞第二部分醫(yī)保制度的改革（四）實(shí)行第三次醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)補(bǔ)償，切實(shí)解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題三明市在醫(yī)改取得成效、醫(yī)?；鹋ぬ潪橛那疤嵯?，在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，從2015年開始，對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人、家庭成員年均收入低于農(nóng)村人均純收入且只有自住房的等弱勢(shì)困難人員，當(dāng)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元時(shí)，即進(jìn)行第三次醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)補(bǔ)償，切實(shí)解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。目前已對(duì)55名就醫(yī)困難人員進(jìn)行精準(zhǔn)救助。第二部分醫(yī)保制度的改革（四）實(shí)行第三次醫(yī)保基金精準(zhǔn)補(bǔ)償，切第二部分醫(yī)保制度的改革（五）實(shí)行聯(lián)合采購(gòu)藥品、耗材機(jī)制，藥品耗材費(fèi)用大幅下降在省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上，以“為用而采、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”為原則，在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行藥品限價(jià)采購(gòu)，年節(jié)省藥品費(fèi)用10多億元。醫(yī)院只“點(diǎn)菜”不“買單”，切斷藥商與醫(yī)院之間的利益鏈條。

執(zhí)行過(guò)程中實(shí)行藥品價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制，藥品價(jià)格隨市場(chǎng)行情變化不定期進(jìn)行調(diào)整，隨時(shí)將供應(yīng)更合理的企業(yè)納入供貨企業(yè)名單。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)低于競(jìng)價(jià)10%以上的藥品和耗材。

醫(yī)管中心配送企業(yè)按通用名上報(bào)采購(gòu)計(jì)劃公立醫(yī)院競(jìng)價(jià)采購(gòu)?fù)ㄖ渌团渌退幤坟浛罱Y(jié)算第二部分醫(yī)保制度的改革（五）實(shí)行聯(lián)合采購(gòu)藥品、耗材機(jī)制，藥醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整課件醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整課件第二部分醫(yī)保制度的改革

（六）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制、實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”的唯一途徑，三明市按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則已調(diào)整了5次。其中公立醫(yī)院調(diào)整4次共計(jì)調(diào)整4794項(xiàng)，其中調(diào)高3696項(xiàng)，占77%，調(diào)低1098項(xiàng)，占23%，已順利度過(guò)理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的難關(guān)：第一次：

2013年2月1日，取消藥品加成銷售進(jìn)行的調(diào)整。全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行藥品(耗材)零差率銷售改革，醫(yī)院因此減少的收入1.1億元(以2011年為基數(shù))，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目4大類80項(xiàng)，平移86.76%，按屬地原則兌現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)助藥品差價(jià)的10%，剩余的3.24%由醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理予以消化。

第二次：2014年6月1日，調(diào)整392項(xiàng)。

第三次：2015年6月1日，調(diào)整4318項(xiàng)。

第四次：2015年9月1日，調(diào)整4項(xiàng)。

第五次：2015年12月1日，調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目477項(xiàng)，覆蓋全部服務(wù)項(xiàng)目，其中調(diào)高171項(xiàng)，調(diào)低116項(xiàng)，持平190項(xiàng)。第二部分醫(yī)保制度的改革（六）調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理第二部分醫(yī)保制度的改革（七）發(fā)揮醫(yī)?；鸬膶?dǎo)向作用，實(shí)行中西醫(yī)治療同價(jià)和中藥免費(fèi)，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)發(fā)展。中醫(yī)是我國(guó)的魁寶。三明公立醫(yī)院改革中積極發(fā)揮醫(yī)?；鸬膶?dǎo)向作用，大力扶持中醫(yī)學(xué)發(fā)展。實(shí)行中西醫(yī)同病同價(jià)，采取中醫(yī)治療的加收10元中醫(yī)辯證論治費(fèi)，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，鼓勵(lì)醫(yī)院采取更便宜的中醫(yī)治療方法；設(shè)立中藥飲片藥事服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保支付，門診和住院20元/人次（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元/人次），加上普通門診診查費(fèi)48元(三級(jí)醫(yī)院)，開一張中藥處方單就可以得到78元。醫(yī)保基金報(bào)銷向中醫(yī)技術(shù)治療傾斜，鼓勵(lì)病人選擇中醫(yī)治療方案；目錄內(nèi)的中藥（不含中成藥），在限額范圍內(nèi)實(shí)行全額報(bào)銷，鼓勵(lì)患者就診中醫(yī)、使用中藥。第二部分醫(yī)保制度的改革（七）發(fā)揮醫(yī)?；鸬膶?dǎo)向作用，實(shí)行中第二部分醫(yī)保制度的改革（八）多措并舉，促進(jìn)分級(jí)診療

1.實(shí)行門診統(tǒng)籌。

2012年起,三明市打破門診與住院界限，出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策，實(shí)行門診就診報(bào)銷制度,減少掛床住院。

2.開設(shè)便民門診。解決慢性病、常見(jiàn)病患者的需要，明確要求二級(jí)以上公立醫(yī)院開設(shè)便民門診，便民門診的診察費(fèi)一律每人每次18元，全部由醫(yī)?；鹬Ц叮瑫r(shí)，明確規(guī)定同一患者在醫(yī)院同一科室多次就診的，48小時(shí)內(nèi)不得重復(fù)收取診察費(fèi)，以杜絕醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)行為。

3.實(shí)行差別化的基金報(bào)銷政策。向基層傾斜，不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的住院起付線（一級(jí)醫(yī)院80元、二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院600元），拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例，越是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例越高。第二部分醫(yī)保制度的改革（八）多措并舉，促進(jìn)分級(jí)診療第二部分醫(yī)保制度的改革4.加強(qiáng)慢性病干預(yù)。對(duì)三類慢性病參保城市居民和城鎮(zhèn)職工實(shí)行自愿免費(fèi)用藥。免費(fèi)藥品種類：高血壓10種，糖尿病5種，重性精神病8種，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)配方，所需資金從醫(yī)?；鹬Ц??；颊呤褂孟薅赓M(fèi)以外的藥物以及在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診慢病的，按醫(yī)保政策執(zhí)行。

5.推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。將醫(yī)療服務(wù)延伸至居委會(huì)、家門口，使醫(yī)療服務(wù)公平可及。以城區(qū)居委會(huì)為單位，通過(guò)“公辦托管、購(gòu)買服務(wù)”的方式設(shè)置1個(gè)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站，由公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸托管。公立醫(yī)院積極支持養(yǎng)老服務(wù)，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，加快推進(jìn)老年康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、老年護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等老齡型醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。市醫(yī)療保障基金管理中心對(duì)各社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、門診部、護(hù)理站等符合醫(yī)療定點(diǎn)條件的，納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二部分醫(yī)保制度的改革4.加強(qiáng)慢性病干預(yù)。對(duì)三類慢性第二部分醫(yī)保制度的改革醫(yī)保制度改革主要內(nèi)容“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)要點(diǎn)成立“三明市醫(yī)療保障基金管理中心”落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任提高基金統(tǒng)籌層次統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革統(tǒng)一職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷目錄實(shí)行差別化的基金報(bào)銷政策實(shí)行次均費(fèi)用為主的綜合付費(fèi)機(jī)制實(shí)行第三次醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)補(bǔ)償重點(diǎn)藥品監(jiān)控，建立黑名單制度藥品供應(yīng)機(jī)制改革聯(lián)合統(tǒng)一采購(gòu)藥品、耗材實(shí)行“兩票制”、“一品兩規(guī)”，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)療服務(wù)體系改革實(shí)行中西醫(yī)治療同價(jià)和中藥免費(fèi)開設(shè)便民門診，實(shí)行門診統(tǒng)籌加強(qiáng)慢性病干預(yù)，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合第二部分醫(yī)保制度的改革醫(yī)保制度改革主要內(nèi)容“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)要點(diǎn)第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

一、為什么要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格二、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的原則三、如何調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格四、調(diào)整價(jià)格應(yīng)注意的事項(xiàng)第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整一、為什么要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格二、調(diào)第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格極不合理：

第一、由市場(chǎng)主導(dǎo)的藥品價(jià)格嚴(yán)重虛高。如奧美拉唑鈉凍干粉針，三明醫(yī)改前每盒256元，改革后僅7.80元/盒，價(jià)格虛高32.82倍。藥價(jià)虛高部分，醫(yī)院沒(méi)得到，藥廠也沒(méi)得到，而是被所謂的“醫(yī)藥代表”忽悠去了，所以一定要以反腐敗的決心、勇氣和手段，將醫(yī)藥代表折騰去的利益奪回來(lái)，讓藥品價(jià)格降下去。

第二、由政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又嚴(yán)重偏低。湖北省價(jià)格成本調(diào)查隊(duì)曾對(duì)省內(nèi)53家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格平均只有成本的41.7%。如三明醫(yī)改前三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師的診察費(fèi)每人次才7元，僅是普通理發(fā)匠收費(fèi)價(jià)格的1/3。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，醫(yī)院不能通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)維持運(yùn)轉(zhuǎn)，以致靠藥品加成過(guò)日子，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，所以一定要遵循馬克思的勞動(dòng)價(jià)值理論，科學(xué)的、合理的提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得到社會(huì)認(rèn)可。

第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

第三、“以查養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題日益顯現(xiàn)。雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體偏低，但其中的檢查化驗(yàn)價(jià)格又是偏高的，導(dǎo)致檢查化驗(yàn)費(fèi)快速增長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年全國(guó)藥品費(fèi)用凈增16%，耗材費(fèi)用凈增32%，檢查費(fèi)用凈增38.5%。把藥品費(fèi)用降下去，把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提起來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)讓百姓受益、基金平衡，又增加醫(yī)院凈收入、提高醫(yī)護(hù)人員工資水平，促進(jìn)醫(yī)療環(huán)境健康發(fā)展，這就是三明醫(yī)改的主線，是“騰籠換鳥”的精髓。如果說(shuō)把藥品耗材費(fèi)用降下來(lái)是“騰籠”，那么調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格就是“換鳥”。換多大的“鳥”、換什么“鳥”、換多少“鳥”，是設(shè)計(jì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案需要研究的內(nèi)容。第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整 第三、“以查養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整一、為什么要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，本質(zhì)上是政府限定公立醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是患者、基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。所以，不管是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，只要是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就應(yīng)執(zhí)行這一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收取的價(jià)格只能更低、不能更高。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的高低，關(guān)系醫(yī)院能否持續(xù)運(yùn)行，也關(guān)系患者的利益和基金的平衡。因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整是公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，應(yīng)予高度重視。

（一）取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的需要。醫(yī)院按其藥品的進(jìn)價(jià)加上一定的比例進(jìn)行銷售，即藥品加成銷售，所得到的差價(jià)收入，稱為藥品加成收入。醫(yī)院為了得到更多的加成收入，當(dāng)然藥品進(jìn)價(jià)越高越好（醫(yī)藥行業(yè)的特殊性，不存在賣不出去的問(wèn)題，在這里市場(chǎng)機(jī)制是失靈的），同時(shí)也默許甚至鼓勵(lì)醫(yī)生多開藥、開貴的藥；醫(yī)生是醫(yī)院的同一利益體，為了醫(yī)院多賺錢，更為了自己能夠得到更多的藥品回扣收入，自覺(jué)不自覺(jué)的多開藥、開貴的藥。因此，表象是藥品加成銷售，實(shí)質(zhì)上促使醫(yī)院、醫(yī)生多賣藥、賣貴藥，推動(dòng)藥價(jià)不斷虛高，逐步形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制；藥品也從治病救人的物品，變成醫(yī)院賺取加成收入、醫(yī)生牟取回扣的工具。

第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整一、為什么要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

所以，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制必須破除；破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的關(guān)鍵，是取消藥品加成政策；取消藥品加成政策對(duì)醫(yī)院收入的影響，應(yīng)當(dāng)予以彌補(bǔ)。那么，如何彌補(bǔ)呢？

一是醫(yī)院的藥品加成收入全部由財(cái)政彌補(bǔ)。財(cái)政彌補(bǔ)有兩種方式：一種是定額彌補(bǔ)，或稱基數(shù)彌補(bǔ)，即彌補(bǔ)的金額是固定的，與醫(yī)院消耗的藥品多少無(wú)關(guān)。這種方式可以切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，但隨著醫(yī)療規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)院的實(shí)際損失得不到補(bǔ)償，因此這種補(bǔ)償方式不合理，醫(yī)院也不愿接受。另一種是遞增彌補(bǔ)，即彌補(bǔ)金額與醫(yī)院藥品費(fèi)用掛鉤，藥品費(fèi)用發(fā)生越多財(cái)政補(bǔ)償金額也越多，其實(shí)質(zhì)是藥品加成由基金、百姓支付轉(zhuǎn)為財(cái)政支付，沒(méi)有切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條。

二是通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，又稱“價(jià)格平移”。醫(yī)療服務(wù)量增加了，所得到的補(bǔ)償金額也多，符合醫(yī)療收入規(guī)律，這種辦法可行。

三是綜合彌補(bǔ)，即通過(guò)價(jià)格平移（補(bǔ)償85%）、財(cái)政補(bǔ)償10%、醫(yī)院內(nèi)部消化5%。因?yàn)樨?cái)政補(bǔ)償和醫(yī)院內(nèi)部消化比例不高，主要還是價(jià)格平移，這種方法也是可行的。

綜上所述，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是取消藥品加成政策、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的合理選擇。

第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整所以，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

（二）促進(jìn)分級(jí)診療的需要。建立分級(jí)診療機(jī)制，是解決看病難的唯一途徑。而落實(shí)分級(jí)診療，一方面要靠醫(yī)保政策，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)；另一方面，要建立科學(xué)的收費(fèi)價(jià)格體系，讓醫(yī)院、醫(yī)生主動(dòng)勸導(dǎo)病人合理就醫(yī)。比如，大醫(yī)院的主任醫(yī)師們非常辛苦，人滿為患、一號(hào)難求。那么我們可以這樣制定價(jià)格：診察結(jié)果是常見(jiàn)病、一般性疾病的，按高的價(jià)格收費(fèi)，屬于疑難雜癥的按正常標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；對(duì)醫(yī)生方面，診察常見(jiàn)病、一般性疾病的，大牌醫(yī)生也只能按普通醫(yī)生的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，多收的部分按浪費(fèi)醫(yī)療資源對(duì)待，上交給醫(yī)?；稹?/p>

因此，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不是片面地為了取消藥品加成而調(diào)整，同時(shí)也是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的過(guò)程，包括理順醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間的價(jià)格比、不同級(jí)別醫(yī)生之間的價(jià)格比、不同等級(jí)醫(yī)院之間的價(jià)格比、中醫(yī)與西醫(yī)診療之間的價(jià)格比、醫(yī)療與護(hù)理之間的價(jià)格比、治療與檢查化驗(yàn)之間的價(jià)格比等等。通過(guò)收費(fèi)價(jià)格的理順，達(dá)到促進(jìn)合理治療、分級(jí)診療的目的。第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整（二）促進(jìn)分級(jí)診療的需要第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

（三）遏制醫(yī)院逐利行為的需要。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，不僅僅是提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一些項(xiàng)目還要下調(diào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)容易被開發(fā)的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)從低核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以遏制醫(yī)院的過(guò)度檢查、過(guò)度治療行為，防止醫(yī)院的逐利心態(tài)膨脹。一個(gè)科學(xué)的、合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，能夠發(fā)揮引導(dǎo)醫(yī)院、醫(yī)生合理醫(yī)治的重要作用。

第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整（三）遏制醫(yī)院逐利行為的需要。第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整二、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的原則醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，總的要求是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”。具體說(shuō)要遵循以下原則：

（一）總額控制原則。如果單獨(dú)地提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，勢(shì)必增加患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金平衡壓力，這與減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的宗旨相違背。既要不增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又要適度提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，唯一的辦法是“騰籠換鳥”。騰出的籠子有多大，決定了能裝多少的鳥進(jìn)去。籠子騰出的空間，就是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的總額控制數(shù)。只有在這個(gè)控制總額內(nèi)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，才不會(huì)增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，價(jià)格調(diào)整才能取得成功。所以，總額控制，是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)遵循的首要原則。

第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整二、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的原則第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

（二）多方受益原則。公立醫(yī)院改革僅僅調(diào)動(dòng)醫(yī)院、醫(yī)生的積極性是不夠的，還要讓群眾受益，贏得社會(huì)的廣泛支持；還要讓基金受益，使醫(yī)保制度可持續(xù)。也就是說(shuō)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)兼顧醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、就醫(yī)患者、醫(yī)?；鸲喾嚼妫t(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整才有廣泛的基礎(chǔ)和良好的環(huán)境。怎么做到這一點(diǎn)呢？就是在騰出籠子的控制總額中，一部分通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，將利益輸送給醫(yī)院，一部分留下惠及百姓和基金。至于轉(zhuǎn)出多少、留下多少，各地根據(jù)實(shí)際自行確定。

（三）適度級(jí)差原則。在不同等級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)感受不一樣，等級(jí)高的醫(yī)院的管理水平、服務(wù)水平相對(duì)更加規(guī)范一些，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)可以高一些。更高等級(jí)醫(yī)院的同職級(jí)醫(yī)生的能力相對(duì)也更強(qiáng)一些，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也可以更高一些。這樣才符合能者多得的原則。

第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整（二）多方受益原則。公立醫(yī)第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

（四）重勞輕物原則。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，要突出服務(wù)、強(qiáng)調(diào)服務(wù)，即對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力、服務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度的認(rèn)可。對(duì)體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格應(yīng)予提高；對(duì)依靠醫(yī)療設(shè)備開展的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格應(yīng)予下調(diào)；對(duì)技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，價(jià)格提高幅度要大些；對(duì)技術(shù)含量低、風(fēng)險(xiǎn)小的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定低一些?？傊凑铡坝猩薪怠⒈葍r(jià)合理”的要求，讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更多地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值。

（五）普遍調(diào)整原則。醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目很多，有近萬(wàn)個(gè)。如果調(diào)整面過(guò)窄或者只調(diào)整某類收費(fèi)價(jià)格，不僅會(huì)影響各家醫(yī)院的收入水平，而且造成不同病種患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)不公平。所以要按照比價(jià)合理的要求進(jìn)行普遍調(diào)整，調(diào)整面盡可能廣一些、全一些，落實(shí)公平公正。第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整（四）重勞輕物原則。醫(yī)療服第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

（六）醫(yī)保跟進(jìn)原則。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不是孤立的，是“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)整體改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，應(yīng)與其他改革相配套、相連接、相適應(yīng)。特別是對(duì)一些敏感的、顯性的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，更要與其他改革同步考慮、同步推進(jìn)，防止引起群眾不滿。

門診診查收費(fèi)項(xiàng)目原收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第二次調(diào)整后收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第三次調(diào)整后收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)掛號(hào)費(fèi)診察費(fèi)個(gè)人自付診察費(fèi)基金報(bào)銷個(gè)人自付診察費(fèi)基金報(bào)銷個(gè)人自付住院醫(yī)師1.301.502.8010.00-8.002.0018.00-18.000.00主治醫(yī)師1.302.003.3015.00-8.007.0028.00-18.0010.00副主任醫(yī)師1.304.505.8020.00-8.0012.0038.00-18.0020.00主任醫(yī)師1.307.008.3025.00-8.0017.0048.00-18.0030.00第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整（六）醫(yī)保跟進(jìn)原則。醫(yī)第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整三、如何調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的工作量非常大。三明從2013年開始至今，分四次共調(diào)整了4794個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，其中調(diào)低的1098項(xiàng)，調(diào)高的3696項(xiàng)，按三明開展實(shí)施的項(xiàng)目計(jì)算，調(diào)整面已達(dá)74%多，隨著醫(yī)療新技術(shù)的推廣應(yīng)用，還需不斷調(diào)整和完善，要建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的長(zhǎng)態(tài)機(jī)制。下面結(jié)合三明調(diào)整的實(shí)踐，介紹如何調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。主要有四個(gè)步驟：

第一步計(jì)算可調(diào)整最高限額

第二步設(shè)計(jì)調(diào)查表，摸清醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及數(shù)量

第三步測(cè)算調(diào)整價(jià)格第四步預(yù)判及修正第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整三、如何調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格第一步計(jì)算可調(diào)整最高限額調(diào)整限額=基年藥品差異額－取消加成財(cái)政補(bǔ)助數(shù)+藥品耗材節(jié)約數(shù)調(diào)整數(shù)額=調(diào)整限額×調(diào)整比率%=調(diào)高數(shù)－調(diào)減數(shù)（1）基年藥品銷售差異額：一般以測(cè)算的上一年數(shù)據(jù)為基數(shù)，可從衛(wèi)生報(bào)表中取得。（2）取消加成財(cái)政補(bǔ)助數(shù)：財(cái)政部門提供。（3）藥品耗材節(jié)約下降數(shù)：∑[(原來(lái)價(jià)格－新的價(jià)格)×基數(shù)年各家醫(yī)院臨床使用藥品、耗材數(shù)量]

這種測(cè)算方法的工作量非常大，特別是現(xiàn)在按商品名而不是通用名命名藥品的情況下，工作量是幾何級(jí)增長(zhǎng)。所以也可以先推行降費(fèi)措施，待降費(fèi)成效顯現(xiàn)后再予估算。（4）調(diào)整比率%：根據(jù)基金承受能力和百姓可承受度確定。

從純理論角度分析基金承受能力對(duì)調(diào)整比率的影響：假定醫(yī)療需求（數(shù)量）每年保持10%增長(zhǎng)、基金收入每年按6%增長(zhǎng)，在保持醫(yī)?；饒?bào)銷比例不變的情況下，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的速度只能6%，否則基金就會(huì)收不抵支。所以調(diào)節(jié)比率為6%÷10%=60%，即改革紅利只能有60%調(diào)整給醫(yī)院。第一步計(jì)算可調(diào)整最高限額第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整第二步設(shè)計(jì)調(diào)查表，摸清醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及數(shù)量

1.設(shè)計(jì)調(diào)查表

填報(bào)醫(yī)院名稱：科室收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)量單位項(xiàng)目?jī)?nèi)容描述項(xiàng)目難度參與醫(yī)護(hù)人員實(shí)施項(xiàng)目時(shí)間估算成本價(jià)格基數(shù)年業(yè)務(wù)量主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師護(hù)士人工成本折舊成本耗材成本合計(jì)目前收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建議收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整第二步設(shè)計(jì)調(diào)查表，摸清醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整說(shuō)明：①人工成本：每分鐘人工成本=∑〔同職級(jí)人員的檔案工資×（1+“五險(xiǎn)一金”單位繳納比例)〕÷人數(shù)÷21.5天÷7.5小時(shí)÷60分鐘人工成本=∑(對(duì)應(yīng)職級(jí)參與人員×對(duì)應(yīng)每分鐘人工成本)×實(shí)施項(xiàng)目時(shí)間②折舊成本：有多種計(jì)算方法，最常用的2種：A．工作量法：應(yīng)提折舊總額÷理論作業(yè)臺(tái)次或使用次數(shù)、使用時(shí)間B．工作年限法：年折舊額÷每年平均手術(shù)臺(tái)數(shù)或檢查次數(shù)上述折舊額僅包括醫(yī)療設(shè)備的折舊費(fèi)用，不包括房屋建筑物折舊費(fèi)。③耗材成本：指手套、口罩、帽子、醫(yī)用棉簽（高壓消毒）、器械損耗和消毒費(fèi)、水電費(fèi)、保潔費(fèi)、縫合線、紗布、碘伏酒精、雙氧水、生理鹽水、注射器、清創(chuàng)包、換藥包等/相應(yīng)的消耗量第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整說(shuō)明：第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整

2.組織各家醫(yī)院根據(jù)HISS系統(tǒng)數(shù)填報(bào)。各醫(yī)院成立成本測(cè)算小組，對(duì)現(xiàn)有開展的收費(fèi)項(xiàng)目逐一進(jìn)行測(cè)算，其中業(yè)務(wù)量以HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

3.匯總數(shù)據(jù)對(duì)各家醫(yī)院上報(bào)的數(shù)據(jù)按收費(fèi)項(xiàng)目分別進(jìn)行匯總審核，求出平均值。

第三步測(cè)算調(diào)整價(jià)格操作一：設(shè)計(jì)多張公式關(guān)聯(lián)的測(cè)算表格操作二：錄入有關(guān)數(shù)據(jù)操作三：結(jié)合技術(shù)含量及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行試算平衡，“試算→調(diào)整→再試算→再調(diào)整”，直至與可調(diào)整額吻合。

第四步預(yù)判及修正按前幾年的業(yè)務(wù)量和擬調(diào)整價(jià)格進(jìn)行計(jì)算、研判調(diào)整的價(jià)格對(duì)各家醫(yī)院的影響程度、是否合理，分析未來(lái)走勢(shì)。在調(diào)整總額不變的情況下，原則上向基層傾斜，以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理布局。

第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整2.組織各家醫(yī)院根據(jù)HISS系第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整四、調(diào)整價(jià)格應(yīng)注意的事項(xiàng)

（一）應(yīng)專門成立價(jià)格調(diào)整測(cè)算小組。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要從物價(jià)、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員成立成本測(cè)算領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全面的價(jià)格調(diào)整工作；各家公立醫(yī)院也要成立由財(cái)務(wù)、醫(yī)政、設(shè)備、藥政等科室組成的成本測(cè)算小組。

（二）避免價(jià)格調(diào)整對(duì)不同醫(yī)院的過(guò)大影響。價(jià)格調(diào)整有一個(gè)逐步到位的過(guò)程。在價(jià)格調(diào)整的時(shí)候，要防止醫(yī)院的收入特別是醫(yī)務(wù)性收入大起大落。

（三）把握好公眾對(duì)顯性價(jià)格調(diào)整的可承受度。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，要特別注意不同收費(fèi)項(xiàng)目的敏感度。對(duì)一些經(jīng)常發(fā)生的、直觀的、感受明顯的顯性收費(fèi)項(xiàng)目的調(diào)整，一是不能過(guò)大，二是醫(yī)保政策要及時(shí)跟進(jìn)，以百姓可接受為要。

（四）取樣數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整關(guān)系各方利益的分配，所以數(shù)據(jù)一定要真實(shí)可靠。否則，就會(huì)南轅北轍，直接影響醫(yī)改成敗。第三部分服務(wù)價(jià)格調(diào)整四、調(diào)整價(jià)格應(yīng)注意的事項(xiàng)第四部分醫(yī)保改革的成效

一、職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行平穩(wěn)三、醫(yī)療技術(shù)水平明顯提高四、醫(yī)院實(shí)得收入明顯增加五、群眾就病負(fù)擔(dān)逐步減輕第四部分醫(yī)保改革的成效一、職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?、城鄉(xiāng)第四部分醫(yī)保改革的成效一、醫(yī)改后職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?/p>

醫(yī)改后，在繳費(fèi)人數(shù)減少、退休人員增加、贍養(yǎng)比（2010年為2.06:1、2011年為2.01:1、2012年為1.97:1、2013年為1.89:1、2014年為1.79:1）持續(xù)下降的巨大壓力下,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金扭虧為盈。

2012年結(jié)余2209.39萬(wàn)元，結(jié)余率5.02%；

2013年結(jié)余7517.08萬(wàn)元，結(jié)余率14.19%；

2014年結(jié)余8637.48萬(wàn)元。結(jié)余率15.17%。二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行平穩(wěn)

2013年結(jié)余2111.88萬(wàn)元，結(jié)余率為2.96%；

2014年結(jié)余1643.65萬(wàn)元，結(jié)余率為1.93%。第四部分醫(yī)保改革的成效一、醫(yī)改后職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛谒牟糠轴t(yī)保改革的成效三、醫(yī)療技術(shù)水平明顯提高改革三年半來(lái)，全市22家公立醫(yī)院新增ICU科室11個(gè)，二甲以上醫(yī)院100%開展微創(chuàng)手術(shù)，新增2家醫(yī)院具備開顱、胸腔手術(shù)資質(zhì)，1家二甲醫(yī)院晉升為三乙醫(yī)院，1家三乙醫(yī)院晉升為三甲醫(yī)院。第四部分醫(yī)保改革的成效三、醫(yī)療技術(shù)水平明顯提高第四部分醫(yī)保改革的成效年度招聘人員解聘人員凈流入(＋)凈流出(－)博士碩士本科大專中專合計(jì)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師技師藥師中藥師主管護(hù)士其他護(hù)士合計(jì)2010年

25115651512346

23201312011年2129713913311117418331002012年11612631918332417135351482013年

191803812249

33103210312182014年

281497523275

211921328247第四部分醫(yī)保改革的成效年度招聘人員解聘人員凈流入(＋)第四部分醫(yī)保改革的成效四、醫(yī)院實(shí)得收入明顯增加

＋5.39億元＋7.31億元第四部分醫(yī)保改革的成效四、醫(yī)院實(shí)得收入明顯增加＋5.39億第四部分醫(yī)保改革的成效五、群眾就病負(fù)擔(dān)逐步減輕

1.報(bào)銷水平逐步提升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全國(guó)城鎮(zhèn)居民的實(shí)際報(bào)銷比例為44.93%，新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例為38.01%，而三明市城鄉(xiāng)居民的全部費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例50.03%；全國(guó)職工醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比53%，三明市職工醫(yī)保的全費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例是68.93%，均高于全國(guó)水平。

2.次均住院費(fèi)用和次均藥品費(fèi)用呈現(xiàn)“雙降”趨勢(shì)。醫(yī)院等級(jí)次均住院費(fèi)用次均住院藥品費(fèi)用三明市福建省三明市福建省三級(jí)6806.7511826.231647.004586.72二級(jí)3906.954236.25787.451613.52基層607.791390.19278.04655.43第四部分醫(yī)保改革的成效五、群眾就病負(fù)擔(dān)逐步減輕次均住院費(fèi)醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整課件醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整課件敬請(qǐng)批評(píng)指正謝謝！敬請(qǐng)批評(píng)指正醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整

醫(yī)保制度改革及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整

匯報(bào)提目錄二.醫(yī)保制度的改革綱一.醫(yī)保制度的定位三.服務(wù)價(jià)格的調(diào)整四.醫(yī)保改革的成效匯報(bào)提目錄二.醫(yī)保制度的改革綱一.醫(yī)保制度的定位三.第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國(guó)醫(yī)改的任務(wù)與目標(biāo)二、醫(yī)保制度在衛(wèi)生體系中的定位三、價(jià)格調(diào)整在醫(yī)保體系中的定位第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國(guó)醫(yī)改的任務(wù)與目標(biāo)二、醫(yī)第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國(guó)醫(yī)改的任務(wù)與目標(biāo)２００９年３月１７日中共中央國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，明確了新醫(yī)改的方針、原則、任務(wù)、目標(biāo)、路徑等：總體目標(biāo)：著眼于建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。還明確了近期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。

基本方針：堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重的方針。

基本原則：堅(jiān)持以人為本、立足國(guó)情、公平與效率統(tǒng)一、統(tǒng)籌兼顧的原則。完善四大體系：建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。第一部分醫(yī)保制度的定位一、我國(guó)醫(yī)改的任務(wù)與目標(biāo)第一部分醫(yī)保制度的定位

完善體制機(jī)制：建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制、政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制、科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制、建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制、建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)、建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度。

抓好五項(xiàng)改革：重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五項(xiàng)改革。

概括起來(lái)，為了實(shí)現(xiàn)“人人享有安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，基本方針和基本原則是要求，完善四大體系是保障，完善體制機(jī)制是路徑，五項(xiàng)重點(diǎn)改革是抓手。核心是四大體系的建設(shè)。只有四大體系建設(shè)好了，才能建立起建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的總體目標(biāo)。第一部分醫(yī)保制度的定位完善體制機(jī)制：建立

醫(yī)療衛(wèi)生保障體系預(yù)防體系基層預(yù)防組織專業(yè)預(yù)防組織治療體系醫(yī)療保障體系醫(yī)療服務(wù)體系藥品保障體系……社區(qū)衛(wèi)生中心第一部分醫(yī)保制度的定位我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)保障體系疾控中心婦幼保健院衛(wèi)生監(jiān)督所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室職工醫(yī)保居民醫(yī)保新農(nóng)合公辦醫(yī)院社會(huì)辦醫(yī)生產(chǎn)企業(yè)配送公司社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)療衛(wèi)生保障體系預(yù)防體系基層預(yù)防組織專業(yè)預(yù)防組織治療體系醫(yī)第一部分醫(yī)保制度的定位二、醫(yī)保制度在衛(wèi)生體系中的定位

1.目的：建立醫(yī)保制度的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是讓老百姓敢看病、看得起病。是以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。

2.

基本醫(yī)療保障體系：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

3.

醫(yī)?；鸬谋举|(zhì)：是政府主導(dǎo)的遵循廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則建立起來(lái)的社會(huì)互助共濟(jì)醫(yī)療保障基金。由國(guó)家、單位、家庭和個(gè)人共同出資籌集。實(shí)行以收定支政策。政府應(yīng)予兜底。第一部分醫(yī)保制度的定位二、醫(yī)保制度在衛(wèi)生體系中的定位第一部分醫(yī)保制度的定位

4.定位：如果說(shuō)醫(yī)療服務(wù)體系是讓群眾有地方看病，那醫(yī)療保障體系就是要讓群眾看得起病。醫(yī)保基金一頭連著百姓，一頭連著醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對(duì)百姓這一邊，醫(yī)?；鸩荒軆H是事后的被動(dòng)的補(bǔ)償（報(bào)銷），而是要運(yùn)用價(jià)值手段引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。所以，醫(yī)保報(bào)銷比例不是越高越好，要有個(gè)合理報(bào)銷比例。從黃金分割理論講，合理的實(shí)際報(bào)銷比例應(yīng)當(dāng)在65~70%之間。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一邊，醫(yī)?；鹱鳛橘?gòu)買方，要主動(dòng)介入干涉醫(yī)療行為，要對(duì)醫(yī)療的組織、醫(yī)療的模式、醫(yī)療的質(zhì)量、醫(yī)療的恰當(dāng)性、醫(yī)療的效果、醫(yī)療成本的合理性等進(jìn)行干預(yù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行引導(dǎo)。因此，醫(yī)保制度是整個(gè)醫(yī)療體系的核心機(jī)制，是所有就醫(yī)行為和醫(yī)療行為的指揮棒。第一部分醫(yī)保制度的定位4.定位：如果說(shuō)醫(yī)療服務(wù)第一部分醫(yī)保制度的定位新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保障體系大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)工會(huì)醫(yī)療互助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)民政等醫(yī)療救助社會(huì)醫(yī)療救助第一部分醫(yī)保制度的定位新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障第一部分醫(yī)保制度的定位三、價(jià)格調(diào)整在醫(yī)保體系中的定位

醫(yī)保制度是醫(yī)療體系的核心，付費(fèi)機(jī)制則是醫(yī)保制度的核心，那么，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格則是付費(fèi)機(jī)制的核心。

理由一：公立醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中，起著“壓艙石”、“穩(wěn)定器”的作用。而公立醫(yī)院的利益多少，直接由醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高低決定；老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ艽蟪潭壬弦踩Q于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高低。

理由二：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格直接影響醫(yī)療行為，也影響就醫(yī)行為。如骨折治療，如診察費(fèi)，如臨終關(guān)懷…

因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，既是“騰籠換鳥”過(guò)程，也是醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能否順利調(diào)整，是評(píng)判一個(gè)地方醫(yī)改能否順利推進(jìn)的一個(gè)重要指標(biāo)；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是否科學(xué)合理，是評(píng)判一個(gè)地方醫(yī)改是否成功的一個(gè)重要標(biāo)志。第一部分醫(yī)保制度的定位三、價(jià)格調(diào)整在醫(yī)保體系中的定位第二部分醫(yī)保制度的改革一、當(dāng)前醫(yī)保制度中存在的問(wèn)題三、三明醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容二、三明醫(yī)保制度改革的背景第二部分醫(yī)保制度的改革一、當(dāng)前醫(yī)保制度中存在的問(wèn)題三第二部分醫(yī)保制度的改革一、當(dāng)前醫(yī)保制度中存在的問(wèn)題目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系已基本建立，一是參保面達(dá)到了99%多，基本做到應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋；二是醫(yī)?；鹬鹉晏岣撸貏e是新農(nóng)合，從建立初期的人均20元，提高到2015年的470元，基本醫(yī)療保障水平大幅度提高。同時(shí)也還存在以下問(wèn)題：

（一）醫(yī)保險(xiǎn)種偏多，不利于人員流動(dòng)。由政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有三種：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這三個(gè)險(xiǎn)種的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一、報(bào)銷政策不一，而且實(shí)行參保地歸屬管理，異地之間不能劃轉(zhuǎn)接續(xù)，險(xiǎn)種之間也不能合理變更。導(dǎo)致：一是有失公平；二是影響人員流動(dòng)，特別是影響農(nóng)村勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移；三是增加外出打工就業(yè)人員往返報(bào)銷或回原參保地就醫(yī)的費(fèi)用。

第二部分醫(yī)保制度的改革一、當(dāng)前醫(yī)保制度中存在的問(wèn)題第二部分醫(yī)保制度的改革

（二）各醫(yī)保險(xiǎn)種的報(bào)銷目錄不一致，不利于合理就醫(yī)。三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策內(nèi)報(bào)銷目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)）都不一樣，以至于醫(yī)生在治病的時(shí)候，首先要詢問(wèn)病人參加什么險(xiǎn)種，再根據(jù)對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種的報(bào)銷目錄予以治療，往往因?yàn)榻?jīng)濟(jì)因素影響醫(yī)療效果，增加醫(yī)患矛盾。

（三）醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。大多數(shù)地方以縣級(jí)為基金統(tǒng)籌單位，不能很好地發(fā)揮基金的大數(shù)效應(yīng)，一旦出現(xiàn)流行病，醫(yī)保基金難以承受，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。

（四）醫(yī)保報(bào)銷政策區(qū)分目錄內(nèi)外，不能真實(shí)反映就醫(yī)負(fù)擔(dān)。表面上病人的政策內(nèi)報(bào)銷比例較高，達(dá)到70%多，實(shí)際上的負(fù)擔(dān)卻無(wú)法計(jì)算。一些地方醫(yī)院的醫(yī)藥總收入節(jié)節(jié)攀升，醫(yī)保基金仍能收支平衡并有節(jié)余？為什么基金報(bào)銷比例不斷提高，而老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)卻不斷加重？主要原因是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金經(jīng)辦部門的默許下，任由醫(yī)院過(guò)多地使用目錄外的藥品、目錄外的診療措施，或者讓患者外購(gòu)藥品等。第二部分醫(yī)保制度的改革（二）各醫(yī)保險(xiǎn)種的報(bào)銷目錄第二部分醫(yī)保制度的改革

（五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，機(jī)制上弊端較多。全國(guó)普遍地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹩呻`屬于人社部門的醫(yī)保中心經(jīng)辦，新農(nóng)合基金由隸屬于衛(wèi)生部門的新農(nóng)合中心經(jīng)辦。這種醫(yī)保業(yè)務(wù)分屬不同部門經(jīng)辦的體制存在較多的弊端：

一是信息不能共享，重復(fù)參?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；

二是執(zhí)行政策的角度、力度不一致，易產(chǎn)生矛盾，也難以協(xié)調(diào);

三是人員重復(fù)配備，資源無(wú)法共享，運(yùn)行管理成本較高；

四是群眾難以區(qū)分辦理機(jī)構(gòu)，要求建立一站式服務(wù)；

五是資金分散管理，不利于監(jiān)督和發(fā)揮聚集效益。

第二部分醫(yī)保制度的改革（五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不統(tǒng)一，機(jī)第二部分醫(yī)保制度的改革二、三明醫(yī)保制度改革的背景

除了上述醫(yī)保制度中普遍存在的問(wèn)題外，三明還有自己的不同的背景：（一）醫(yī)?；鹗詹坏种?。三明市是老工業(yè)城市，未富先老特別明顯，退休人員的比重較高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)(在職/退休)比2011年為2.06:1（2015年降為1.73:1）。三明市2014年職工醫(yī)保繳費(fèi)人均2508元，扣除劃入個(gè)人賬戶后的人均統(tǒng)籌基金僅1398元；2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)人均籌費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)380元（2015年470元）。三明市2010年實(shí)行職工醫(yī)保全市統(tǒng)籌，統(tǒng)籌當(dāng)年基金收不抵支14397萬(wàn)元，2011年賬面超支7553萬(wàn)元，實(shí)際超支20835萬(wàn)元，另外還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1748.64萬(wàn)元，分別占當(dāng)年市本級(jí)地方公共財(cái)政收入的11.66%、14.42%，財(cái)政無(wú)力兜底。第二部分醫(yī)保制度的改革二、三明醫(yī)保制度改革的背景第二部分醫(yī)保制度的改革（二）職工醫(yī)保異地安置人數(shù)多三明是上世紀(jì)五、六十年代，以南下部隊(duì)、上海遷廠和知識(shí)青年下鄉(xiāng)為主要力量支援建設(shè)的工業(yè)城市，其中上海遷廠來(lái)的職工現(xiàn)已退休返鄉(xiāng)，加上知青下鄉(xiāng)回城，以及到沿海城市購(gòu)房定居，截止2014年底異地安置36937人，占總參保人數(shù)9.07%，住院人次占13.53%，基金使用占22.33%，且每年呈上升趨勢(shì)。年度異地安置住院人次異地安置住院人次占比(%)異地安置住院支出(萬(wàn)元)異地安置基金占比(%)200735749.66188811.72200839629.18242112.122009535210.71362114.282010588010.33457014.252011621510.17504614.172012781811.57672518.272013920412.52810521.1220141015613.53893122.33第二部分醫(yī)保制度的改革（二）職工醫(yī)保異地安置人數(shù)多三明是上第二部分醫(yī)保制度的改革第二部分醫(yī)保制度的改革第二部分醫(yī)保制度的改革三、三明醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容針對(duì)以上存在的問(wèn)題，福建省三明市以決定的政治決心，以始終為民的情懷，以問(wèn)題為導(dǎo)向，力所能及地在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)綜合改革中全力推進(jìn)醫(yī)保制度改革，已初步建立起適合市情的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。改革的主要內(nèi)容有：

（一）整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，成立“三明市醫(yī)療保障基金管理中心”

2013年6月，三明市將原分別隸屬于人社部門、衛(wèi)生部門的24個(gè)市縣兩級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建成立三明市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（簡(jiǎn)稱“市醫(yī)管中心”），原有編制、人員、資產(chǎn)等一并劃入，各縣（市）成立垂直管理的管理部。市醫(yī)管中心為市政府直屬事業(yè)單位，經(jīng)費(fèi)財(cái)政核撥，暫由市財(cái)政局代管。第二部分醫(yī)保制度的改革三、三明醫(yī)保制度改革的主要內(nèi)容第二部分醫(yī)保制度的改革醫(yī)管中心的主要職責(zé)：（1）藥品限價(jià)采購(gòu)與結(jié)算。（2）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判與確定。（3）“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)的審核與結(jié)算。（4）負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、預(yù)決算、支付和管理，編制會(huì)計(jì)和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。（5）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接協(xié)調(diào)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的招、投標(biāo)和日常監(jiān)管。（6）負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督與稽核管理工作。第二部分醫(yī)保制度的改革醫(yī)管中心的主要職責(zé)：三明市醫(yī)療保障基金管理中心服務(wù)大廳三明市醫(yī)療保障基金管理中心服務(wù)大廳第二部分醫(yī)保制度的改革

市醫(yī)管中心成立2年多以來(lái)的實(shí)踐表明，整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)保體制改革的關(guān)鍵，整合效果超出預(yù)期：

1．解決了藥品集中采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)等法理上的問(wèn)題。當(dāng)前，我國(guó)藥品由省級(jí)集中采購(gòu)為主，只采不買、也不付費(fèi)，采購(gòu)主體的身份頗受質(zhì)疑；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府價(jià)格部門負(fù)責(zé)核定，有違市場(chǎng)法則。成立醫(yī)管中心后，醫(yī)管中心以受托管理醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的身份，統(tǒng)一集中采購(gòu)藥品、耗材，統(tǒng)一向醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在法理上名正言順。

2．解決了醫(yī)保政策與基金統(tǒng)籌層次脫節(jié)的問(wèn)題。提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，更好地發(fā)揮大數(shù)效應(yīng)，是改革的方向和趨勢(shì)。在成立市醫(yī)管中心之前，三明雖然實(shí)行職工醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌，但各縣（市、區(qū)）自行出臺(tái)醫(yī)保政策，基金不堪重負(fù)，且失去醫(yī)?；鸸叫?。成立醫(yī)管中心并在各縣（市）設(shè)立管理部后，有效地保證了醫(yī)保政策的統(tǒng)一。

第二部分醫(yī)保制度的改革市醫(yī)管中心成立2第二部分醫(yī)保制度的改革

3．提高了醫(yī)療行為監(jiān)管能力。醫(yī)管中心成立不僅節(jié)省了運(yùn)行成本、更好地發(fā)揮基金的大數(shù)效應(yīng)、方便了老百姓辦事，而且由于人員集中使用，能夠不定期地以購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)者的身份組織對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，并通過(guò)基金拒付方式予以處罰，使過(guò)去主要依靠行政手段干預(yù)醫(yī)院行為，轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽拷?jīng)濟(jì)手段約束醫(yī)療行為規(guī)范。

4.杜絕了重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷現(xiàn)象。機(jī)構(gòu)整合統(tǒng)一后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)行有機(jī)聯(lián)結(jié)，實(shí)行共用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)、基金各自封閉運(yùn)行，沒(méi)有再發(fā)生重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷的現(xiàn)象。

5.有效發(fā)揮基金的大數(shù)效應(yīng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合統(tǒng)一，相應(yīng)的醫(yī)?；鹨矊?shí)行統(tǒng)一管理，基金池變大了，可調(diào)度的資金多了。于是，從基金中預(yù)撥一個(gè)季度的住院周轉(zhuǎn)金給各家公立醫(yī)院，各家公立醫(yī)院不得再向病人收取住院預(yù)繳金，減輕群眾住院籌資困難；從基金中預(yù)付一個(gè)月的藥品配送周轉(zhuǎn)金給各家藥品配送公司，并實(shí)行當(dāng)月結(jié)算，節(jié)省配送公司的財(cái)務(wù)成本，由此彌補(bǔ)其因醫(yī)改減少藥品配送額帶來(lái)的配送費(fèi)損失，保證其合理利潤(rùn)。第二部分醫(yī)保制度的改革3．提高了醫(yī)療行為監(jiān)管能第二部分醫(yī)保制度的改革（二）提高基金統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，統(tǒng)一職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷目錄

2010年7月起，實(shí)行職工醫(yī)?；鹗屑?jí)統(tǒng)籌；

2013年5月起，實(shí)行新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌；

2013年6月起，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策與新農(nóng)合政策并軌，統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一執(zhí)行新農(nóng)合制度；

2015年4月起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行職工醫(yī)保目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)）。

由此，三明市實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的統(tǒng)一和所有參保人員醫(yī)療目錄的統(tǒng)一，差別的僅存由于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同造成的居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的報(bào)銷比例不同。

第二部分醫(yī)保制度的改革（二）提高基金統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民第二部分醫(yī)保制度的改革

這項(xiàng)改革意義深遠(yuǎn)：籌資標(biāo)準(zhǔn)不一致、報(bào)銷目錄不一致、報(bào)銷比例不一致，是統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)保政策的三大障礙。三明的做法，除了有利于提高醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力、有利于醫(yī)生不再顧慮經(jīng)濟(jì)因素而專一治病、有利于維護(hù)醫(yī)保政策公平性外，更為統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)保政策提供了實(shí)踐。今后，只要全國(guó)統(tǒng)一改革職工醫(yī)保政策，取消個(gè)人賬戶并與新農(nóng)合一樣實(shí)行終生繳費(fèi)，同時(shí)適度提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平，那么兩個(gè)險(xiǎn)種就可以統(tǒng)一為一個(gè)險(xiǎn)種，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保政策統(tǒng)一。個(gè)人樂(lè)觀地估計(jì)：只要國(guó)家層面下決心取消職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶并與新農(nóng)合一樣實(shí)行終生繳費(fèi)，五年時(shí)間即可實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保政策統(tǒng)一。

第二部分醫(yī)保制度的改革這項(xiàng)改革意義深遠(yuǎn)第二部分醫(yī)保制度的改革（三）實(shí)行次均費(fèi)用為主的綜合付費(fèi)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)院控費(fèi)積極性

付費(fèi)機(jī)制是醫(yī)保體制改革的核心。三明區(qū)分不同情況采取不同的付費(fèi)機(jī)制：

1.對(duì)所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行次均費(fèi)用付費(fèi)制。2013年起，三明市對(duì)全市22家公立醫(yī)院差別化地核定次均門急診限額費(fèi)用、次均出院費(fèi)用，年終決算，超過(guò)部分基金不付，節(jié)約部分基金按60%獎(jiǎng)勵(lì)。特殊門診和重特大病例單列計(jì)算。

2.對(duì)縣級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制。把醫(yī)療費(fèi)用(總收入)增長(zhǎng)率列入政府對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。即醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總收入增長(zhǎng)率作為院長(zhǎng)年薪制考核辦法的考核指標(biāo)之一，要求公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總收入年增長(zhǎng)率控制在8%以內(nèi)，增長(zhǎng)率>12%，此項(xiàng)不得分，增長(zhǎng)率>15%，取消該院院長(zhǎng)的當(dāng)年年薪薪酬。

第二部分醫(yī)保制度的改革（三）實(shí)行次均費(fèi)用為主的綜合付費(fèi)機(jī)制第二部分醫(yī)保制度的改革

3.對(duì)縣級(jí)以上公立醫(yī)院的常見(jiàn)病種實(shí)行單病種付費(fèi)制。

2013年4月1日起首批選擇了30個(gè)常見(jiàn)病進(jìn)行單病種付費(fèi)改革。2015年4月1日起調(diào)整了常見(jiàn)病單病種付費(fèi)政策，調(diào)整后的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)院執(zhí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行中西醫(yī)同價(jià)。同一病種，在二級(jí)醫(yī)院的定額費(fèi)用比三級(jí)醫(yī)院下降10%，在二級(jí)醫(yī)院的自付比例比三級(jí)醫(yī)院減少10%。將符合條件的民營(yíng)醫(yī)院納入單病種付費(fèi)。同時(shí)嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種的