事故致因理論-學習教案課件

會計學1事故致因理論會計學1事故致因理論主要內(nèi)容1.事故頻發(fā)傾向論2.事故因果論3.擾動起源論（“P理論”）4.能量轉(zhuǎn)移論5.軌跡交叉論6.人因素的系統(tǒng)理論7.綜合原因論第1頁/共133頁主要內(nèi)容1.事故頻發(fā)傾向論第1頁/共133頁代前言：事故致因理論的由來20世紀初，世界工業(yè)生產(chǎn)已初具規(guī)模。蒸汽動力（瓦特于1765～1790年不斷完善蒸汽機）和電力機械（1831年10月，英國科學家法拉第發(fā)明發(fā)電機；1834德國的雅可比發(fā)明直流發(fā)動機。1888南斯拉夫裔美國人特斯拉發(fā)明了交流電動機）取代了作坊中的手工器具。由于當時的機器都沒有安全防護裝置，對工人不進行培訓，日工作時間長達13個小時，傷亡事故頻繁發(fā)生。1909年美國工業(yè)死亡事故高達3萬起，百萬工時死亡率多達150～

200人。美國賓夕法尼亞鋼鐵公司，1901～

1904年2200名職工中竟有1600人在事故中受到傷害。面對工人生命受到嚴重威脅，企業(yè)主態(tài)度消極。第一個單因素理論“事故頻發(fā)傾向論”應運而生。第2頁/共133頁代前言：事故致因理論的由來20世紀初，世界工業(yè)生產(chǎn)已初具規(guī)模一、事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向（AccidentProneness）是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。事故頻發(fā)傾向論1919年英國的格林伍德（M.Greenwood）和伍茲（H.H.Woods）對許多工廠里事故發(fā)生次數(shù)資料按如下三種統(tǒng)計分布進行了統(tǒng)計檢驗：泊松分布（PoissonDistribution）偏倚分布（BiasedDistribution）非均等分布（DistributionofUnequalLiability）第3頁/共133頁一、事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向（AccidentProne他們通過統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。

1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）明確提出了事故頻發(fā)傾向論的概念，認為：事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。缺陷：過分夸大了人的性格特點在事故中的作用。認為工人性格特征是事故頻繁發(fā)生的唯一因素。在運用上，用某種方法將有事故傾向的工人與其他人區(qū)別開來，并依此作為解雇工人的依據(jù)。第4頁/共133頁他們通過統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。第4事故頻發(fā)傾向者往往具有以下特征：1）感情沖動，容易興奮；2）脾氣暴躁；3）慌慌張張，不沉著；4）動作生硬而工作效率低；5）喜怒無常，感情多變；6）理解能力低、判斷和思考能力差；7）極度喜悅和悲傷；8）厭倦工作，沒有耐心；9）處理問題輕率、冒失；10）缺乏自制力。第5頁/共133頁事故頻發(fā)傾向者往往具有以下特征：6）理解能力低、判斷和思考能二、事故因果論1）連鎖型2）因果型3）復合型事件1事件4事件3事件2事件事件事件事件事故事故2.1事故因果類型第6頁/共133頁二、事故因果論1）連鎖型事件1事件4事件3事件2事件事件事集中、連鎖符合型事故事故第7頁/共133頁集中、連鎖符合型事故事故第7頁/共133頁2.2海因里希事故連鎖理論1936年由美國人海因里希（W.H.Heinrich）提出了事故因果連鎖理論。海因里希認為，傷害事故的發(fā)生是一連串的事件，按一定因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果。他用五塊多米諾骨牌來形象地說明這種因果關(guān)系，即第一塊倒下后，會引起后面的牌連鎖反應而倒下，最后一塊即為傷害事故。因此，該理論稱為“多米諾骨牌”理論。多米諾骨牌理論建立了事故致因的事件鏈這一重要概念，并為后來者研究事故機理提供了一種有價值的方法。第8頁/共133頁2.2海因里希事故連鎖理論第8頁/共133頁海因里希曾經(jīng)調(diào)查了75000件工傷事故，發(fā)現(xiàn)其中有98%是可以預防的。在可預防的工傷事故中，以人的不安全行為為主要原因的事故占89.8%，而以設(shè)備的、物質(zhì)的不安全狀態(tài)為主要原因的只占10.2%。按照這種統(tǒng)計結(jié)果，絕大部分工傷事故都是由于工人的不安全行為引起的。海因里希還認為，即使有些事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，其不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的錯誤所致。因此，這一理論與事故傾向性格論一樣，將事件鏈中的原因大部分歸于工人的錯誤，表現(xiàn)出時代的局限性。第9頁/共133頁海因里希曾經(jīng)調(diào)查了75000件工傷事故，發(fā)現(xiàn)其中有98%是可最初，海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生描述為具有左圖因果關(guān)系的時間連鎖。（1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果；（2）事故的發(fā)生是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)所致；（3）人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是由人的缺點造成的；（4）人的缺點是由不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由于先天的遺傳因素造成的。最終形成五因素事故致因模型，如下圖。第10頁/共133頁最初，海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生描述為具有左圖因果關(guān)系的時多米諾骨牌連鎖理論模型第11頁/共133頁多米諾骨牌連鎖理論模型第11頁/共133頁多米諾股牌理論的數(shù)學模型若以A0代表傷亡事故發(fā)生這一事件，根據(jù)多米諾股牌模型，傷亡事故A發(fā)生，必須具備條件A、M、P、H、D五塊骨牌都倒下，即，這五塊骨牌代表的事件都發(fā)生才行（與門），故：A0=A

?M?P?H?D據(jù)此可得：P[A0]=P[A]?P[M]?P[P]?P[H]?P[D]A、M、P、H、D這五個事件的概率都是<1的，所以P[A0]<<1，說明傷亡事故的概率是很小的。如果抽出其中的一塊牌（如H=0），則有：P[A0]=P[M]?P[P]?0?P[D?]P[A]=0

于是A0即為不可能事件，傷亡事故就不會發(fā)生了。第12頁/共133頁多米諾股牌理論的數(shù)學模型若以A0代表傷亡事故發(fā)生這一事件，根2.3海因里希工業(yè)安全公理海因里希在20世紀20～30年代總結(jié)了當時工業(yè)安全的實際經(jīng)驗，在《工業(yè)事故預防》一書中提出了所謂的“工業(yè)安全公理”，該公理包括10項內(nèi)容，又稱為“海因里希10條”。（1）工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖的末端的事故的結(jié)果；而事故常常起因于人的不安全行為和（或）機械、物質(zhì)（統(tǒng)稱為物）的不安全狀態(tài)。（2）人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。第13頁/共133頁2.3海因里希工業(yè)安全公理第13頁/共133頁（3）由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。即人在受到傷害之前，已經(jīng)經(jīng)歷了數(shù)百次來自物方面的危險。第14頁/共133頁（3）由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復了300次以上（4）在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴重程度具有隨機性。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時可以免遭傷害。（5）人員產(chǎn)生不安全行為主要有以下原因：①不正確的態(tài)度。②缺乏知識或操作不熟練。③身體狀況不佳。④物的不安全狀態(tài)或不良的環(huán)境。這些原因是采取措施預防不安全行為的依據(jù)。遺傳、社會環(huán)境或管理缺陷心理、生理上的弱點，安全意識低下，缺乏安全知識及技能等缺點人的不安全行為第15頁/共133頁（4）在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴重程度具有隨機性。大多數(shù)（6）防止工業(yè)事故的四種有效的方法是：①工業(yè)技術(shù)方面的改進；②對人員進行說服、教育；③人員調(diào)整；④懲戒。（7）防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。（8）企業(yè)領(lǐng)導者有進行事故預防工作的能力，并且能把握進行事故預防工作的時機，因而應該承擔預防事故工作的責任。第16頁/共133頁（6）防止工業(yè)事故的四種有效的方法是：第16頁/共133頁（9）專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預防事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對能否做好事故預防工作產(chǎn)生影響。（10）除了人道主義動機之外，下面兩種強有力的經(jīng)濟因素也是促進企業(yè)事故預防工作的動力。①安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率也低。②事故后用于賠償及醫(yī)療費用的直接經(jīng)濟損失，只不過占事故總經(jīng)濟損失的1/5。第17頁/共133頁（9）專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預防事故的關(guān)鍵，他們工2.4海因里希對事故預防的貢獻海因里希定義事故預防是為了控制人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)而開展以某些知識、態(tài)度和能力為基礎(chǔ)的綜合性工作及一系列相互協(xié)調(diào)的活動。很早以來，人們就通過圖2—11所示的一系列努力來防止工業(yè)事故的發(fā)生。掌握事故發(fā)生及預防的基本原理，擁有對人類、國家、勞動者負責的基本態(tài)度，以及從事事故預防工作的知識和能力，是開展事故預防工作的基礎(chǔ)（即社會因素）。在此基礎(chǔ)上，事故預防工作包括五個階段的努力。第18頁/共133頁2.4海因里希對事故預防的貢獻第18頁/共133頁圖2—1事故預防五階段模型實施改進措施制定改進措施查找事故原因查找事故隱患建立健全事故預防體系社會因素第19頁/共133頁圖2—1事故預防五階段模型實施改進措施制定改進措施查找事故（1）建立健全事故預防工作組織，形成由企業(yè)領(lǐng)導牽頭的，包括安全管理人員和安全技術(shù)人員在內(nèi)的事故預防工作體系，并切實發(fā)揮其效能。（2）通過實地調(diào)查、檢查、觀察及對有關(guān)人員的詢問，加以認真的判斷、研究，并對事故原始記錄反復研究，收集第一手資料，找出事故預防工作中存在的問題（事故隱患）。（3）分析事故及不安全問題產(chǎn)生的原因。它包括弄清傷亡事故發(fā)生的頻率、嚴重程度、場所、工種、生產(chǎn)工序、有關(guān)的工具、設(shè)備及事故類型等，找出其直接原因和間接原因，主要原因和次要原因。（4）針對分析事故和不安全問題得到的原因，選擇恰當?shù)母倪M措施。改進措施包括工程技術(shù)方面的改進、對人員說服教育、人員調(diào)整、制定及執(zhí)行規(guī)章制度等。第20頁/共133頁（1）建立健全事故預防工作組織，形成由企業(yè)領(lǐng)導牽頭的，包括安（5）實施改進措施。通過工程技術(shù)措施實現(xiàn)機械設(shè)備、生產(chǎn)作業(yè)條件的安全，消除物的不安全狀態(tài)；通過人員調(diào)整、教育、訓練，消除人的不安全行為。在實施過程中要進行監(jiān)督。以上對事故預防工作的認識被稱作事故預防工作五階段模型。該模型包括了企業(yè)事故預防工作的基本內(nèi)容。但是，它把實施改進措施作為事故預防的最后階段，不符合“認識一實踐一再認識一再實踐”的認識規(guī)律以及事故預防工作永無止境的客觀規(guī)律。因此，對事故預防五階段模型進行改進，得到圖2—12所示的模型。第21頁/共133頁（5）實施改進措施。通過工程技術(shù)措施實現(xiàn)機械設(shè)備、生產(chǎn)作業(yè)條圖2—2改進的事故預防模型

第22頁/共133頁圖2—2改進的事故預防模型第22頁/共133頁2.5其它的事故因果連鎖理論博德事故因果連鎖理論

亞當斯事故因果連鎖理論

北川徹三事故因果連鎖理論

其中博德的事故因果連鎖過程同樣為5個因素，但每個因素的含義與海因里希的都有所不同：第一：管理缺陷第二：個人及工作條件的原因第三：直接原因第四：事故第五：損失博德事故因果連鎖理論第23頁/共133頁2.5其它的事故因果連鎖理論博德事故因果連鎖理論第23頁/共博德事故因果連鎖理論介紹（1）與海因里希事故因果連鎖理論的差異在海因里希的事故因果連鎖中，把遺傳和社會環(huán)境看作事故的根本原因。盡管遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。博德認為，在企業(yè)中，如果管理者能夠充分發(fā)揮管理機能中的控制機能，則可以有效地控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。（2）主要內(nèi)容1）控制不足—管理。事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理，安全管理人員的工作要以得到廣泛承認的企業(yè)管理原則為基礎(chǔ)。控制是管理機能（計劃、組織、指導、協(xié)調(diào)及控制）中的一種機能。第24頁/共133頁博德事故因果連鎖理論介紹第24頁/共133頁安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)的控制是安全管理的核心。2）基本原因—起源論。為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。導致事故發(fā)生的基本原因-管理個人原因工作條件缺乏知識；缺乏技能；動機不正確；身體問題；精神問題等操作規(guī)程不合理；設(shè)備、材料不合格；磨損及異常的使用方法；溫度、濕度、壓力、粉塵；有毒有害氣體；蒸汽、通風、噪聲、照明；其它環(huán)境因素等第25頁/共133頁安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為、物的不安（3）直接原因—征兆。不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這一直是最重要，必須加以追究的原因。但是直接原因不像基本原因那樣是深層原因，而是一種表面現(xiàn)象。在實際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發(fā)生。安全管理人員應該能夠預測及發(fā)現(xiàn)這些作為管理欠缺的征兆的直接原因，采取恰當?shù)母纳拼胧煌瑫r，為了在經(jīng)濟上可能及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其根本原因。（4）事故—接觸。從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡，財務損失、不希望的事件。事故應當看作，是人的身體或構(gòu)筑物與超過其闕值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質(zhì)的接觸。第26頁/共133頁（3）直接原因—征兆。不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設(shè)施防止能量釋放，通過訓練提高工人識別危險的能力、佩戴個人保護用品等來實現(xiàn)。（5）傷害—損害—損失。博德模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞通稱為損失。博德認為，在許多情況下，可以采取恰當?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度的減少。例如，對受傷人員的迅速搶救，對設(shè)備進行搶修以及平日對人員進行應急訓練等。第27頁/共133頁防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及亞當斯事故因果連鎖模型

亞當斯提出與博德事故因果連鎖模型相似的事故因果連鎖模型。管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞目標組織機能領(lǐng)導者在下述范圍決策錯誤或沒做決定政策目標權(quán)威責任職責注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行為責任權(quán)威規(guī)則指導主動性積極性業(yè)務活動不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對人對物第28頁/共133頁亞當斯事故因果連鎖模型

亞當斯提出與博德事故因果連鎖模型相似在該因果連鎖理論中，第四、五個因素基本與博德相似。這里把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場失誤。本來不安全行為和不安全狀態(tài)試生產(chǎn)過程中錯誤行為及生產(chǎn)條件方面的問題。這里旨在提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。該理論的中心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進行深入研究。操作人員的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)燈現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在工作中的差錯或疏忽，企業(yè)領(lǐng)導人決策錯誤或沒有作出決策等失誤，對企業(yè)的經(jīng)營管理及事故預防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題。第29頁/共133頁在該因果連鎖理論中，第四、五個因素基本與博德相似。這里把事故北川徹三的事故因果連鎖基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育的原因社會的原因身體的原因不安全行為歷史的原因精神的原因不安全狀態(tài)管理的原因第30頁/共133頁北川徹三的事故因果連鎖基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的案例-湖南衡陽特大建筑火災事故

【案情】2003年11月3日零晨5時許，湖南省衡陽市一商住樓因底層經(jīng)商戶用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整棟大樓，在消防官兵奮力搶險中，大樓第3,4兩個單元突然坍塌，將部分消防官兵壓在廢墟下，雖經(jīng)全力搶救，仍造成20名消防官兵壯烈犧牲的重大傷亡事故。經(jīng)濟損失以及在人們心靈深處的創(chuàng)傷更是不可估量。這是新中國成立以來消防官兵撲救火災傷亡最慘重的一次，震驚全國。第31頁/共133頁案例-湖南衡陽特大建筑火災事故

【案情】2003年11月3日第32頁/共133頁第32頁/共133頁一、現(xiàn)場堪察情況坍塌的商往樓位于該市的珠暉區(qū)，建筑名稱衡州大廈，建筑面積9300平方米，主體建筑高8層，局部9層，建筑格局為“回”字形的四合院，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。該大廈離周圍建筑物相隔小于6m，尤其距富貴家具城地面間距僅3.1m，空中間距小于2m，西面的消防通道，南頭寬3.7m，北頭寬僅3m，整棟樓僅配套5只消防栓，其中一個上鎖，一個沒有水壓。第33頁/共133頁一、現(xiàn)場堪察情況第33頁/共133頁

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2003年11月3日晚，一趙姓經(jīng)商戶在無人看管的情況下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5時許火災從一樓倉庫引起，并迅速向上蔓延。衡陽市消防支隊于11月3日5時30分接警后迅即即調(diào)集4個公安消防支隊，4個專職消防隊16臺消防車，200多名消防官兵先后趕赴現(xiàn)場救火，經(jīng)消防官兵全力搶救，大廈住的94戶412名居民全部安全疏散，無一傷亡。由于建筑物為“回”字形格局，消防車只能從四周向大廈噴水滅火，在外圍火勢被控制后，天井內(nèi)的火焰較猛，為了盡快控制火勢，兩支小分隊往中間挺進滅火，因大廈西面和南面的消防通道堵塞，防火間距不夠，給滅火造成很大困難，官兵們不得不深人到中部去滅火。8時40分左右在沒有發(fā)生任何征兆的情況下大廈的第3,4兩個單元突然坍塌，將幾十名消防官兵壓在廢墟下，經(jīng)過消防、武警、公安、城建等部門72小時的晝夜搶救，20名消防官兵壯烈犧牲，11名消防官兵光榮負傷，數(shù)名人員重傷。第34頁/共133頁二、事故發(fā)生經(jīng)過第34頁/共133頁【問題】根據(jù)上述事故案例案情，分析回答以下問題:1.試根據(jù)上述事故資料分析這起重大事故發(fā)生的直接原因和間接原因;2.試用事故致因理論的事故模式分析這起事故;3.提出防止同類事故發(fā)生措施的建議;4.談談你對這起重大事故的看法和感受。第35頁/共133頁【問題】根據(jù)上述事故案例案情，分析回答以下問題:第35頁/共1.這起事故的直接原因是:

由于趙姓經(jīng)商戶在無人看管的情況下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5時許火災從一樓倉庫引起，并迅速向上蔓延。導致大廈的支撐結(jié)構(gòu)被損壞，在重載下倒塌。第36頁/共133頁1.這起事故的直接原因是:第36頁/共133頁

事故的間接原因是:a.消防設(shè)施不配套大廈與四周建筑物間距太小，消防車道不能暢通，局部車道僅為3m寬，偌大一個住宅區(qū)僅配套5只消防栓且不是上鎖就是沒水壓，迫使消防車不得不到遠處裝水，一去一來耽誤了滅火的時間，加速了火焰對建筑物的破壞。

b.管理不到位物業(yè)管理員以及各經(jīng)商戶安全意識淡薄，物業(yè)管理人員任由經(jīng)商者私自在倉庫內(nèi)發(fā)火，尤其在無人管理的情況下深夜熏烤“八角”，嚴重地違反動火規(guī)定。第37頁/共133頁事故的間接原因是:第37頁/共133頁c.建筑單位資質(zhì)證明不全經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組取證原永豐資源開發(fā)建筑衡州大廈時，無建筑工程管理局的資質(zhì)證明、無工程施工許可證、無監(jiān)督和安全監(jiān)督。d.擅改規(guī)劃設(shè)計和一樓使用性質(zhì)開發(fā)商私自更改規(guī)劃設(shè)計平面布置圖，將原來三棟平行建筑樓改為“回”字形的四合院，并將原設(shè)計的7層樓增至8層，局部增至9層，增大了下部房柱的承載力，擅自改變樓房的使用性質(zhì)，將一樓的商業(yè)網(wǎng)點改為倉庫，增大了火災荷載。第38頁/共133頁c.建筑單位資質(zhì)證明不全第38頁/共133頁2.該事故是一起典型的“二次災害”事故，符合事故連鎖模型的規(guī)律。首先事故是一起火災事故，隨著事故的發(fā)展，最終以一起坍塌事故造成重大傷亡。從這一起事故案例中，我們應該吸取深刻的教訓，建立防范事故二次災害的意識，對事故連鎖規(guī)律進行反省。最大限度地避免同類事故發(fā)生。第39頁/共133頁2.該事故是一起典型的“二次災害”事故，符合事故連鎖模型的規(guī)3.事故防范措施

a.職能部門應嚴格依照程序核定、審批及監(jiān)督各項建筑工程，嚴禁違法、違規(guī)的建筑訊息工期和交付使用，否則追究政府職能部門的管理責任及刑事責任，并且嚴格按《建筑安全檢查標準》審核建筑物的市政、消防設(shè)施，嚴禁消防設(shè)施如消防車道、安全通道、消防栓、消防水壓配置不符合標準的現(xiàn)象。

b.任何建筑開發(fā)公司或使用人無權(quán)更改建筑設(shè)計及建筑結(jié)構(gòu)以及房屋使用的性質(zhì)。第40頁/共133頁3.事故防范措施第40頁/共133頁c.加強建筑物的安全管理力度，增強物業(yè)管理人員的安全防火意識，普及安全基本知識的教育，提高監(jiān)督管理水平，防患于未然。

d.消防部門在消防工作中應加強對房屋建筑材料、房屋建筑結(jié)構(gòu)等的有關(guān)知識，提高對危險源的判別能力。

e.加強科學研究，對火災科學與消防工程、建筑材料與建筑結(jié)構(gòu)工程、熱物理、流體力學、固體力學及結(jié)構(gòu)力學等科學技術(shù)理論方法的交冰研究，提高建筑物的消防技術(shù)標準和管理手段，從本質(zhì)上杜絕火災坍塌事故的發(fā)生。第41頁/共133頁c.加強建筑物的安全管理力度，增強物業(yè)管理人員的安全4.分析思考要點:事故直接原因的可控性——事故是可避免的;工程質(zhì)量的基礎(chǔ)原因;滅火前的現(xiàn)場評估;滅火方案的設(shè)計等。第42頁/共133頁4.分析思考要點:第42頁/共133頁事故類型案例舉例案例1：“3·21”尿素合成塔爆炸事故（典型的單一連鎖模型）

1）事故概況2005年3月21日21時20分左右，平陰魯西化工第三化肥廠有限公司發(fā)生尿素合成塔爆炸事故。本次事故共造成4人死亡，32人受傷，截至3月28日直接經(jīng)濟損失約780萬元。

3月22日濟南市人民政府成立了由濟南市安監(jiān)局牽頭，市質(zhì)監(jiān)局、監(jiān)察局、總工會、公安局、平陰縣人民政府等部門參加的平陰魯西化工第三化肥廠有限公司'3·21'尿素合成塔爆炸事故調(diào)查組，并邀請山東省安泰化工壓力容器檢驗中心、濟南石油化工設(shè)計院和明水化肥廠等單位有關(guān)專家參與事故調(diào)查。第43頁/共133頁事故類型案例舉例案例1：“3·21”尿素合成塔爆炸事故（典型2）事故經(jīng)過

2005年3月21日，中班接班后生產(chǎn)穩(wěn)定，合成氨生產(chǎn)能力17.5機，尿素正常負荷0.75MPa。21時20分左右，尿素合成塔突然發(fā)生爆炸并起火。整個尿素車間主框架燃起大火，由十個筒節(jié)組成的尿塔塔體斷為三段，由上而下第十節(jié)在原地與基礎(chǔ)連接，第九節(jié)向西南方向打入框架二樓樓梯方向，第一節(jié)至八節(jié)整體向東北方向飛出約86m，落至造氣車間前，將外管架上的部分蒸汽、軟水、提氫等管道砸斷，墜入地下七、八米深。爆炸產(chǎn)生的強烈沖擊波使尿素車間主框架遭到嚴重破壞，并且摧毀了生產(chǎn)廠區(qū)內(nèi)的大部分門窗玻璃。當班調(diào)度員在銅洗崗位聽到爆炸聲后，意識到發(fā)生了事故，啟動應急救援預案，用對講機向值班長下達了緊急停車指令。并趕到大壓縮機崗位，要求停壓縮機時不準開近路和放空，防止發(fā)生意外事故。在確認壓縮機全部停機后，又通知總配電室電工拉閘停羅茨鼓風機。此時，供氣值班長匯報造氣爐均已安全停爐，并封死了氣柜進出口水封，斷開尿素配電室的電源。21時50分左右，尿素車間主框架火勢得到控制。22時左右，廠防化連協(xié)助消防隊將大火徹底熄滅，由于平陰魯西化工第三化肥廠有限公司制訂了事故應急救援預案，并在日常定期演練，事故發(fā)生時充分發(fā)揮應急救援預案的作用，避免了事故的擴大。

第44頁/共133頁2）事故經(jīng)過第44頁/共133頁3）事故調(diào)查①現(xiàn)場勘查情況爆炸使塔體斷為三部分，第一部分是基座，沿第十筒節(jié)環(huán)焊縫上側(cè)環(huán)向斷裂，在原地與基礎(chǔ)連接，基座嚴重變形向南偏西45°方向傾斜與地面形成約80°的夾角，混凝土破損鋼筋裸露。內(nèi)襯表面焊縫及封頭堆焊層為白亮色，內(nèi)襯表面為棕褐色，托架檢查未見明顯減薄。第二部分是第九個筒節(jié)，向南偏西45°斜上方向飛出約12.5m，斜拍在廠西南的控制樓二樓，并反轉(zhuǎn)縱向開裂，開裂面通過安裝熱電偶位置，除內(nèi)襯板外的所有層板縱向斷裂面的熱電偶孔附近及以下區(qū)域皆為脆性平斷口（總高度為80～100cm），且主斷裂面附近可看到有大量縱向張口裂紋，縱向主斷裂面的上半部分為韌性的斜斷口，斷口附近各層板上沒有其他裂紋。內(nèi)襯表面為灰黑色，經(jīng)擦拭可見金屬本色。第45頁/共133頁3）事故調(diào)查第45頁/共133頁第三部分是第八筒節(jié)以上部分，該部分重約100噸，整體向北偏東30°，飛出約86m。該部分斷口斷面主要部分位于環(huán)焊縫上側(cè)。整個斷面以斜斷口為主，斷面向外張成喇叭形，外邊向外卷曲。觀察內(nèi)襯表面為棕褐色，焊縫為白亮色，托架檢查未見明顯減薄。②工藝參數(shù)及記錄情況

由于中國石化集團南京化學工業(yè)公司化工機械廠未向平陰魯西化工第三化肥廠有限公司提供R－1102尿素合成塔的《安裝、使用、維護說明書》，也未對該塔的操作提出具體要求。因此，衡量除溫度、壓力之外的工藝指標標準，只能參照原化工部化肥司1990年11月組織編寫的《水溶液全循環(huán)法年產(chǎn)四萬噸尿素裝置生產(chǎn)技術(shù)規(guī)程（試行）》（化學工業(yè)出版社出版，以下簡稱《尿素技術(shù)規(guī)程》）。第46頁/共133頁第三部分是第八筒節(jié)以上部分，該部分重約100噸，整體向北偏東工藝詳解：合成氨流程示意圖造氣爐無煙煤蒸汽空氣常壓脫硫靜電除焦壓縮變換脫碳往復式壓縮雙甲變換氣脫硫氨合成液氨庫二氧化碳壓縮尿素合成產(chǎn)品液氨產(chǎn)品尿素第47頁/共133頁工藝詳解：合成氨流程示意圖造氣爐無煙煤蒸汽空氣常壓脫硫靜電除尿素合成我國的尿素生產(chǎn)工藝以水溶液全循環(huán)法、二氧化碳汽提法、氨氣提法為主。水溶液全循環(huán)法尿素生產(chǎn)流程示意圖第48頁/共133頁尿素合成水溶液全循環(huán)法尿素生產(chǎn)流程示意圖第48頁/共133頁水溶液全循環(huán)法造粒尿素工藝流程圖第49頁/共133頁水溶液全循環(huán)法造粒尿素工藝流程圖第49頁/共133頁尿素合成塔構(gòu)造簡介

尿素合成塔內(nèi)的尿素溶液（氨基甲酸銨溶液）在反應中對碳鋼有強烈的腐蝕作用，一旦穿過不銹鋼內(nèi)筒流至碳鋼層板以后腐蝕速度會急劇增加，在較短時間就可以腐蝕擴展到穿透筒壁。水溶液全循環(huán)法尿素合成塔是用不銹鋼和低合金鋼制造的多層包扎式高壓容器，塔體由多個筒節(jié)與上、下封頭焊接而成。多層包扎式厚壁圓筒由內(nèi)筒、盲層與層板3部分組成，內(nèi)筒采用超低碳奧氏不銹鋼板材，在高壓狀態(tài)下要求嚴密不漏，并具有抵抗介質(zhì)腐蝕的能力。多層包扎式圓筒在包扎層板時，靠鋼絲索拉緊與焊接的收縮作用使各層間存在有預應力，內(nèi)層受到壓緊力，當筒體承受內(nèi)壓時，由于預應力的作用可以抵消部分拉應力，使筒壁內(nèi)應力較相同條件下的單層筒體分布均勻，可以提高筒體的彈性承載能力。第50頁/共133頁尿素合成塔構(gòu)造簡介尿素合成塔內(nèi)的尿素溶液（氨基甲酸銨溶液）尿素合成塔氣體檢漏原理目前國內(nèi)大多數(shù)化肥企業(yè)的尿素合成塔的日常運行泄漏檢測一般采用蒸汽檢漏。其方法是檢漏管通過承壓殼體上的檢漏孔蓋板，穿過殼體層板進入盲層板上的半圓形環(huán)狀檢漏槽中，向檢漏管內(nèi)通入檢漏蒸汽后，蒸汽就在檢漏槽流過后被引出殼體。若有介質(zhì)泄漏時也隨檢漏蒸汽一起被帶出塔外，然后用試紙或酚酞溶液檢驗蒸汽冷凝液中的氨含量來判斷尿素合成塔內(nèi)層的泄漏情況。

第51頁/共133頁尿素合成塔氣體檢漏原理目前國內(nèi)大多數(shù)化肥企業(yè)的尿素合成塔的日（1）尿素合成塔的操作溫度、壓力、進塔的CO2純度、原料氣中H2S含量和尿素合成塔出口鎳含量均在指標之內(nèi)。（2）進尿素合成塔的氣體氧含量高于《尿素技術(shù)規(guī)程》標準約0.2個百分點。通過對其他小氮肥廠的了解，大多數(shù)為了提高尿塔內(nèi)筒的防腐能力而提高CO2氣體的氧含量。（3）脫鹽水Cl－指標高于《尿素技術(shù)規(guī)程》≤5mg/L的規(guī)定，經(jīng)核查其中大于5mg/L的分析數(shù)據(jù)占23.23%，大于6mg/L的數(shù)據(jù)占12.26%。通過了解的現(xiàn)有技術(shù)資料，一般認為：Cl-不是低碳鋼的敏感介質(zhì)，只有在酸性環(huán)境下對低碳鋼的應力腐蝕起到間接作用。第52頁/共133頁（1）尿素合成塔的操作溫度、壓力、進塔的CO2純度、原料氣中（4）其他方面

一）平陰魯西化工第三化肥廠有限公司尿素生產(chǎn)供氣采用上海大隆廠的五段壓縮機，該設(shè)備第五段采用無油潤滑，各段注油量在設(shè)備說明書中未做明確規(guī)定。排油水頻率第三段每半小時一次，其余各段每1小時一次，記錄明確、排油水頻率合理，對防止或減少尿塔頂部產(chǎn)生油層有積極作用。壓縮機氣缸注油采用13號機械油，閃點為215℃，實測222～230℃，在合成塔現(xiàn)有正常溫度、壓力下，不會出現(xiàn)自燃。綜合以上兩點，基本可以排除因油層自燃而引發(fā)尿塔頂部聚積的爆炸性氣體發(fā)生爆炸的可能性。二）尿素合成塔檢漏蒸汽至事故發(fā)生前全部保持暢通，檢漏蒸汽進出口氨含量之差在0.002%～0.007%之間，小于《尿素技術(shù)規(guī)程》中0.01%的指標。證明在事故發(fā)生前，尿塔襯里無泄漏。

第53頁/共133頁（4）其他方面第53頁/共133頁三）查閱事故發(fā)生前三個月的《設(shè)備維修情況記錄》，尿素合成塔壓力調(diào)節(jié)及溫度指示系統(tǒng)完好，僅有尿塔底部溫度儀在2005年2月份檢修一次，可以排除因壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)失靈而引起超壓的可能或因指示不準造成尿塔超溫腐蝕的可能（缺3月12日～21日維修記錄，有儀表保全巡檢記錄，無異常）。四）2004年尿素系統(tǒng)大修停開車方案符合《尿素技術(shù)規(guī)程》要求，但尿塔升溫曲線記錄在事故中損壞。五）平陰魯西化工第三化肥廠有限公司使用的液氨貯槽為1號、2號槽，容積分別為100m3，單槽允許最高容量50噸。事故發(fā)生時，1號槽庫存量為35噸，2號槽為42噸。因液相出口位于液氨貯槽底部，因此可以排除因庫存低，貯槽氣串入尿素系統(tǒng)引發(fā)尿素合成塔爆炸的可能性。第54頁/共133頁三）查閱事故發(fā)生前三個月的《設(shè)備維修情況記錄》，尿素合成塔壓六）檢查脫碳操作記錄：事故發(fā)生時閃蒸槽、脫碳塔液位均正常，可以排除變換氣串入尿素系統(tǒng)引起尿塔爆炸的可能性。七）平陰魯西化工第三化肥廠有限公司對加氧量調(diào)節(jié)采用從二氧化碳壓縮機一段進口加空氣的方式補氧。通過原料氣分析記錄及崗位巡檢記錄可以表明，事故發(fā)生時，原料氣中氧含量正常。八）事故發(fā)生前，生產(chǎn)調(diào)度記錄顯示：一段進口氣量及氧含量基本保持不變，尿塔氣相空間中混合氣體進入爆炸范圍的可能性極?。?月21日事故發(fā)生當日的尿素總控操作記錄損壞）。第55頁/共133頁六）檢查脫碳操作記錄：事故發(fā)生時閃蒸槽、脫碳塔液位均正常，可4）事故原因中國石化集團南京化學工業(yè)公司化工機械廠所制造的平陰化肥廠尿素合成塔的檢漏管采用管螺紋連接方式與16MnR層板連接，該檢漏管密封不嚴或在使用過程中產(chǎn)生松動，使檢漏蒸汽漏入到尿塔的層板之間，漏進層板間的蒸汽中的鈉等堿離子被濃縮到較高濃度，從而產(chǎn)生了嚴重的應力腐蝕開裂，并致使尿塔在爆炸前存在了大量和嚴重的應力腐蝕裂紋。

5）責任認定在爆炸尿素合成塔的設(shè)計制造過程中存在以下問題：①沒有將改變檢漏孔結(jié)構(gòu)的情況告知用戶。第56頁/共133頁4）事故原因第56頁/共133頁②尿塔的蒸汽檢漏孔結(jié)構(gòu)是企業(yè)的專利技術(shù)，在用于工業(yè)生產(chǎn)前沒有進行安全性論證評價，也沒有對用戶的使用安全性進行跟蹤評價，違反了《鍋爐壓力容器安全監(jiān)察暫行條例》（國發(fā)〔1982〕22號）第六條的規(guī)定。③變更尿塔蒸汽檢漏孔結(jié)構(gòu)設(shè)計，沒有辦理設(shè)計變更手續(xù)，違反了《鍋爐壓力容器安全監(jiān)察暫行條例》實施細則（勞鍋〔1982〕6號）第2.1.6條的規(guī)定。④沒有編制安裝操作說明書，違反了《尿素合成塔技術(shù)條件》（GB9842-2004）7.3款的規(guī)定。⑤技術(shù)服務部門發(fā)現(xiàn)尿塔使用單位蒸汽檢漏孔、透氣孔存在非正常使用的現(xiàn)象，沒有及時進行信息反饋，質(zhì)保體系運行不暢，違反了《鍋爐壓力容器安全監(jiān)察暫行條例實施細則》（勞動鍋〔1982〕6號）2.2.2條的規(guī)定。第57頁/共133頁②尿塔的蒸汽檢漏孔結(jié)構(gòu)是企業(yè)的專利技術(shù)，在用于工業(yè)生產(chǎn)前沒有⑥以擔心專利技術(shù)泄密為由只通知生產(chǎn)車間按新設(shè)計執(zhí)行，而未向用戶提供檢漏孔的零件圖且存檔的竣工圖和工藝記錄卡也與實物不符。⑦在筒體材料代用單中，采用部分主材層板由δ＝8mm代用δ＝6mm?？⒐D紙表明尿塔為14層×6，而實物為11層混和板，實物與竣工圖紙不符。

第58頁/共133頁⑥以擔心專利技術(shù)泄密為由只通知生產(chǎn)車間按新設(shè)計執(zhí)行，而未向用平陰魯西化工第三化肥廠有限公司建立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，制定了安全生產(chǎn)責任制、事故應急救援預案、安全規(guī)程、工藝規(guī)程和崗位操作法；對重大危險源進行了辨識，并采取了相應的監(jiān)控措施；2004年12月由聊城正信安全評價有限責任公司對危險化學品生產(chǎn)裝置進行了現(xiàn)狀安全評價，2005年3月8日取得了《安全生產(chǎn)許可證》；在用的壓力容器均通過濟南市鍋爐壓力容器檢驗研究所的檢驗，特種作業(yè)人員均持證上崗；當班各級領(lǐng)導和操作人員現(xiàn)場指揮、現(xiàn)場操作的行為得當，現(xiàn)場工藝運行數(shù)據(jù)基本正常。調(diào)查組認為：目前沒有發(fā)現(xiàn)該廠與尿素合成塔爆炸相關(guān)聯(lián)的直接原因。第59頁/共133頁平陰魯西化工第三化肥廠有限公司建立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，制定了九）尿素合成塔靜電接地檢測報告數(shù)據(jù)顯示為0.5Ω，接地電阻數(shù)據(jù)符合國家有關(guān)規(guī)定。因此，尿素合成塔發(fā)生化學爆炸的激發(fā)能源不會是靜電聚積。十）根據(jù)當?shù)貧庀蟛块T出具的證據(jù)可以證明，事故發(fā)生時天氣以陰天為主，無雷雨電擊情況。因此，天氣因素不會成為尿素合成塔發(fā)生化學爆炸的激發(fā)能源。第60頁/共133頁九）尿素合成塔靜電接地檢測報告數(shù)據(jù)顯示為0.5Ω，接地電阻數(shù)6）典型的因果連鎖模型螺紋連接檢漏管塔板密封不嚴安裝松動蒸汽泄漏鉀、鈉積聚腐蝕塔體爆炸人員傷亡設(shè)備損壞第61頁/共133頁6）典型的因果連鎖模型螺紋連接檢漏管塔板密封不嚴蒸汽泄漏鉀、案例2：滄州大化TDI有限責任公司“5．11”爆炸事故2007年5月11日13時28分，中國化工集團公司滄州大化TDI有限責任公司TDI車間硝化裝置發(fā)生爆炸事故，造成5人死亡，80人受傷，其中14人重傷，廠區(qū)內(nèi)供電系統(tǒng)嚴重損壞，附近村莊幾千名群眾疏散轉(zhuǎn)移。第62頁/共133頁案例2：滄州大化TDI有限責任公司“5．11”爆炸事故第62第63頁/共133頁第63頁/共133頁一、事故單位基本情況

滄州大化TDI有限責任公司成立于1996年，現(xiàn)有職工1000人，1999年9月建成投產(chǎn)。該公司主要產(chǎn)品為甲苯二異氰酸酯（TDI），年生產(chǎn)能力2萬噸，2005年進行擴能改造，生產(chǎn)能力達到3萬噸/年。2007年4月，擴能項目通過滄州市發(fā)展改革委組織的竣工驗收。該企業(yè)于2005年6月依法取得安全生產(chǎn)許可證，2006年12月并入中國化工集團公司。

發(fā)生事故的TDI車間由硝化工段、氫化工段和光化工段三部分組成。硝化工段是在原料二甲苯中加入混硝酸和硫酸經(jīng)兩段硝化生成二硝基甲苯，二硝基甲苯與氫氣發(fā)生氫化反應生成甲苯二胺，甲苯二胺以鄰二氯苯作溶劑制成鄰苯二胺溶液，再與光氣進行光氣化反應生成最終產(chǎn)品甲苯二異氰酸酯（TDI）。第64頁/共133頁一、事故單位基本情況

滄州大化TDI有限責任公司成立于二、事故簡要經(jīng)過

2007年5月10日16時許，由于蒸汽系統(tǒng)壓力不足，氫化和光氣化裝置相繼停車。20時許，硝化裝置由于二硝基甲苯儲罐液位過高而停車，由于甲苯供料管線手閥沒有關(guān)閉，調(diào)節(jié)閥內(nèi)漏，導致甲苯漏入硝化系統(tǒng)。22時許，氫化和光氣化裝置正常后，硝化裝置準備開車時發(fā)現(xiàn)硝化反應深度不夠，生成黑色的絡合物，遂采取酸置換操作。該處置過程持續(xù)到5月11日10時54分，歷時約12小時。此間，裝置出現(xiàn)明顯的異?，F(xiàn)象：一是一硝基甲苯輸送泵多次跳車；二是一硝基甲苯儲槽溫度高（有關(guān)人員誤認為儀表不準）。期間，由于二硝基甲苯儲罐液位降低，導致氫化裝置兩次降負荷。

5月11日10時54分，硝化裝置開車，負荷逐漸提到42％。13時02分，廠區(qū)消防隊接到報警：一硝基甲苯輸送泵出口管線著火，13時07分廠內(nèi)消防車到達現(xiàn)場，與現(xiàn)場人員一起將火迅速撲滅。13時08分系統(tǒng)停止投料，現(xiàn)場開始準備排料。13時27分，一硝化系統(tǒng)中的靜態(tài)分離器、一硝基甲苯儲槽和廢酸罐發(fā)生爆炸，并引發(fā)甲苯儲罐起火爆炸。第65頁/共133頁二、事故簡要經(jīng)過

2007年5月10日16時許，由于蒸三、事故的直接原因：

這次爆炸事故的直接原因是一硝化系統(tǒng)在處理系統(tǒng)異常時，酸置換操作使系統(tǒng)硝酸過量，甲苯投料后，導致一硝化系統(tǒng)發(fā)生過硝化反應，生成本應在二硝化系統(tǒng)生成的二硝基甲苯和不應產(chǎn)生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化靜態(tài)分離器內(nèi)無降溫功能，過硝化反應放出大量的熱無法移出，靜態(tài)分離器溫度升高后，失去正常的分離作用，有機相和無機相發(fā)生混料?；炝狭魅胍幌趸妆絻Σ酆蛷U酸儲罐，并在此繼續(xù)反應，致使一硝化靜態(tài)分離器和一硝基甲苯儲槽溫度快速上升，硝化物在高溫下發(fā)生爆炸。第66頁/共133頁三、事故的直接原因：

這次爆炸事故的直接原因是一四、管理上存在的問題：

⒈生產(chǎn)、技術(shù)管理混亂，工藝參數(shù)控制不嚴，異常工況處理時沒有嚴格執(zhí)行工藝操作規(guī)程；在生產(chǎn)裝置長時間處于異常狀態(tài)、工藝參數(shù)出現(xiàn)明顯異常的情況下，未能及時采取正確的技術(shù)措施,導致事故發(fā)生。

⒉人員技術(shù)培訓不夠，技術(shù)人員不能對裝置的異?，F(xiàn)象綜合分析，作出正確的判斷；操作人員對異常工況處理缺乏經(jīng)驗。

這次事故還暴露出工廠布局不合理，消防水泵設(shè)計不合理等問題。第67頁/共133頁四、管理上存在的問題：

⒈生產(chǎn)、技術(shù)管理事故詳解一、反應方程式

CH3+HNO355%~58%硫酸35~45℃CH3NO2+H2O(25%~30%)CH3NO2+HNO3(60%)20℃30%硫酸CH3NO2+NO2H2O+Q硝化一硝化：二硝化：副反應：CH3NO2+2HNO3(60%)20℃30%硫酸CH3NO2+NO2H2O+QNO2三硝基甲苯第68頁/共133頁事故詳解一、反應方程式CH3+HNO355%~58%硫酸3MDCS甲苯混酸混酸CWCW一硝化靜態(tài)分離器廢酸罐一硝基甲苯儲槽二硝化M費酸處理工藝流程示意圖第69頁/共133頁MDCS甲苯混酸混酸CWCW一硝化靜態(tài)分離器廢酸罐一硝基甲苯典型事故因果類型：

集中、復合連鎖模式培訓不足管理混亂人員傷亡閥門內(nèi)漏反應不足殘酸過量處理不當異常反應事故間距不足消防缺陷第70頁/共133頁典型事故因果類型：

集中、復合連鎖模式培訓不足管理混亂人員案例2：中石油川東鉆探公司“12.23”井噴特大事故

第71頁/共133頁案例2：中石油川東鉆探公司“12.23”井噴特大事故第713-1事故經(jīng)過

2003年12月23日，位于重慶市開縣高橋鎮(zhèn)曉陽村的中國石油天然氣集團公司所屬四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的羅家16H井發(fā)生特別重大井噴失控事故，造成243人死亡（其中石油系統(tǒng)職工2人），直接經(jīng)濟損失9262.71萬元。

2003年12月23日2時52分，羅家16H井鉆進至深4049.48m時，因更換鉆具需要，在僅進行了35min泥漿循環(huán)（應該循環(huán)90min）的情況下，就開始起鉆。

在起鉆作業(yè)中總共起鉆120柱，灌注泥漿38次，但是在操作中沒有遵守每3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定及時灌注泥漿；其中有9次是超過3柱才進行灌漿操作的，最多至提升9柱才進行灌漿。

第72頁/共133頁3-1事故經(jīng)過

2003年12月23日，位于重23日12時因機械故障停止起鉆操作，用了4個多小進進行檢修。在16時20分檢修結(jié)束后，沒有下鉆進行泥漿充分循環(huán)即繼續(xù)起鉆作業(yè)。

21時55分，錄井員發(fā)現(xiàn)泥漿溢流，向司鉆報告發(fā)生井涌，司鉆發(fā)出井噴警報，井隊采取多種措施未能控制局面。至22時4分左右，井噴完全失控，富含硫化氫的天然氣大量逸出。

24日15時55分左右，16H井放噴管線點火成功，至此富含硫化氫天然氣持續(xù)噴出了18h。

第73頁/共133頁23日12時因機械故障停止起鉆操作，用了4個多小進進行檢修。

3-2事故原因

3-2-1直接原因1.起鉆前泥漿循環(huán)時間嚴重不足。沒有按照規(guī)定在起鉆前要進行90min泥漿循環(huán)，僅循35min就起鉆，沒有將井下氣體和巖石鉆屑全部排出，使起密封作用的泥漿液柱密度降低，影響密封效果。

2.起鉆過程中沒有按規(guī)定灌注泥漿。沒有遵守每提升3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規(guī)定，其中有9次是超過3柱才進行灌漿操作的，最多至提升9柱才進灌漿，造成井下沒有足夠的泥漿及時填補鉆具提升后的空間，減少了泥漿柱的密封作用。

3.未能及時發(fā)現(xiàn)溢流征兆。當班人員工作疏忽，沒有認真觀察錄井儀，及時發(fā)現(xiàn)泥漿流量變化等溢流征兆。第74頁/共133頁3-2事故原因

3-2-1直接原因第74頁/共133頁

5.卸下鉆具中防止井噴的回壓閥。有關(guān)負責人員違反作業(yè)規(guī)程，違章指揮卸掉回壓閥，致使發(fā)生井噴時無法進行控制，導致井噴失控。

6.未能及時采取放噴管點火，將高濃度硫化氫天然氣焚燒處理，造成大量硫化氫噴出擴散，導致人員中毒傷亡。第75頁/共133頁

5.卸下鉆具中防止井噴的回壓閥。有關(guān)負責人員違反作3-2-2管理原因

1．安全生產(chǎn)責任制不落實。該事故的直接原因表現(xiàn)出該井場嚴重的現(xiàn)場管理不嚴、違章指揮、違章作業(yè)問題。

2．工程設(shè)計有缺陷，審查把關(guān)不嚴。未按照有關(guān)安全標準標明井場周圍規(guī)定區(qū)域內(nèi)居民點等重點項目，沒有進行安全評價、審查、對危險因素缺乏分析論證。

3．事故應急預案不完善。井隊沒有制定針對社會的“事故應急預案”，沒有和當?shù)氐胤秸ⅰ笆鹿蕬甭?lián)動體系”和緊急狀態(tài)聯(lián)系方法，沒有及時向當?shù)卣畧蟾媸鹿?、告知組織群眾疏散的方向、距離和避險措施，致使地方政府事故應急處理工作陷于被動。

4．高危作業(yè)企業(yè)沒有對社會進行安全告知。井隊沒有向當?shù)卣▓笊a(chǎn)作業(yè)具有的潛在危險、可能發(fā)生的事故及危害、事故應急措施和方案，沒有向人發(fā)民群眾做有關(guān)宣教工作，致使當?shù)卣腿嗣袢罕姴涣私馐鹿士赡茉斐傻奈：?、應急防護常識和避險措施。由于當?shù)卣ぷ魅藛T和人民群眾沒有硫化氫中毒和避險防護知識，致使事故損害擴大（如有部分撤離群眾就是看到井噴沒有發(fā)生爆炸和火災，而自行返回村莊，造成中毒死亡）。第76頁/共133頁3-2-2管理原因

1．安全生產(chǎn)責任制不落3-3已制定的控制措施

（1）2003年9月28日“羅家16H井鉆開油氣層現(xiàn)場辦公要求”的第一條“從鉆開油氣層前到完鉆作業(yè)結(jié)束必須始終在鉆具上安裝內(nèi)放噴工具（包括鉆具回壓閥和方鉆桿上下旋塞）。”

（2）四川石油管理局企業(yè)標準（Q/CT097-1998）中9.5.12條也規(guī)定：“氣層鉆進中鉆柱必須裝上鉆具回壓閥”。

(3)SY/T6426－1999《鉆井井控技術(shù)規(guī)程》中8.5條規(guī)定：“必須放噴時，放出的天然氣要燒掉，防止天然氣與空氣混合比達到5％～15％的爆炸極限。”

（4）SY/T5087－2003《含硫油氣井安全鉆井推薦作法》附錄Ａ1.1條提出：“硫化氫與空氣混合，濃度達4.3%～46%時，就形成一種爆炸混合物?！?/p>

（5）四川石油管理局、西南油氣田分公司《鉆井井控規(guī)定實施細則》中6.2.7規(guī)定“鉆井隊在現(xiàn)場條件下不能實施井控作業(yè)而決定放噴時，放出的天然氣應燒掉。”

羅家16H井井噴失控后，存在四條放噴管線放噴的可能性。此時若立即組織放噴，同時在放噴口點燃，損失將會是最小的。第77頁/共133頁3-3已制定的控制措施

（1）2003年9月28日“3-4事故反思

（1）作為高含硫化氫的礦井，全隊沒有一個職工具有硫化氫預防證書，未進行正規(guī)、系統(tǒng)的硫化氫預防培訓；剛提拔的一個副司鉆在該井中卻沒有參加過一次預防演練；井控訓練也走了過程，但全井卻沒有做過低泵速試驗，也沒有做過地層泄漏試驗，更沒有做過氣體上竄速度的測試和計算，這又如何能夠進行正確的井控操作呢？

（2）從“12.23”井噴事故中反映出的一個突出問題，是對現(xiàn)行的有關(guān)法規(guī)和技術(shù)標準沒有嚴格執(zhí)行，并且存在著大量嚴重違章行為。該井從地質(zhì)設(shè)計開始，就沒有按SY5087-93《含硫油氣田安全鉆井法》的標準進行。鉆井隊原來的專職安全員于3年前即改為兼職安全員，川東北氣礦由鉆井監(jiān)督行使安全監(jiān)督監(jiān)察職責。“鉆井監(jiān)督工作實施細則”上的明確規(guī)定，在實際中卻并沒有被執(zhí)行。井隊有完整的HSE體系文件，但填寫的記錄只到9月15日。該井隊所配備的防毒面具、氧氣呼吸器，沒按規(guī)范標準，嚴重不足，也沒見到記錄。第78頁/共133頁3-4事故反思

（1）作為高含硫化氫的礦井，全隊沒事故模型解析管理失誤培訓不足操作規(guī)程物質(zhì)危害卸回壓閥未充分循環(huán)泥漿巡視不到位違章作業(yè)井噴事故預案缺陷居民告知人員傷亡第79頁/共133頁事故模型解析管理培訓不足操作規(guī)程物質(zhì)危害卸回壓閥未充分循環(huán)泥三、擾動起源論擾動理論概念介紹1）事件：事故過程包含著一組相繼發(fā)生的事件。所謂事件是指生產(chǎn)活動中某種發(fā)生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經(jīng)避免了或已經(jīng)導致了另一事件發(fā)生的偶然事件。2）行為者：引起事件的人或物稱為“行為者”。事件的發(fā)生一定是某人或某物引起的，在生產(chǎn)活動中，如果行為者的行為得當，則可以維持事件過程穩(wěn)定地進行；否則，可能中斷生產(chǎn)，甚至造成傷害事故。3）擾動：外界影響的變化為擾動(Perturbation)。生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是經(jīng)常變化的，可能偏離正常的或預期的情況。擾動將作用于行為者。第80頁/共133頁三、擾動起源論擾動理論概念介紹第80頁/共133頁擾動理論作用原理當行為者能夠適應不超過其承受能力的擾動時，生產(chǎn)活動可以維持動態(tài)平衡而不發(fā)生事故。如果其中的一個行為者不能適應這種擾動，則自動動態(tài)平衡過程被破壞，開始一個新的事件過程，即事故過程。該事件過程可能使某一行為者承受不了過量的能量而發(fā)生傷害或損壞；這些傷害或損壞事件可能依次引起其他變化或能量釋放，作用于下一個行為者，使下一個行為者承受過量的能量，發(fā)生串聯(lián)的傷害或損壞。當然，如果行為者能夠承受沖擊而不發(fā)生傷害或損壞，則依據(jù)行為者的條件、事件的自然法則，過程將繼續(xù)進行。把事故看作由相繼事件過程中的擾動開始，以傷害或損壞為結(jié)束的過程。這種對事故的解釋叫做擾動理論。第81頁/共133頁擾動理論作用原理第81頁/共133頁P理論示意圖第82頁/共133頁P理論示意圖第82頁/共133頁四、能量轉(zhuǎn)移論概念1961年由吉布森（Gibson）和哈登（Haddon）提出，認為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是傷害的直接原因。第83頁/共133頁四、能量轉(zhuǎn)移論概念第83頁/共133頁四、能量轉(zhuǎn)移論作用機理所有的傷害事故（或損壞事故）都是因為：（1）超過機體組織（或結(jié)構(gòu)）抵抗力的某種形式的過量能量；（2）有機體與周圍能量的正常交換受到干擾（如窒息、淹溺等）。所以，各種形式能量的意外釋放構(gòu)成了傷害的直接原因。承受能力又叫傷害闕值。如，球形彈丸以4.9N的沖擊力打擊人體時，只能輕微擦傷皮膚，重物以68.6N的沖擊力打擊人頭部時，造成骨折。第84頁/共133頁四、能量轉(zhuǎn)移論作用機理第84頁/共133頁

1.勢能（Potentialenergy）；

2.動能（Kineticenergy）；

3.熱能（Heatenergy）；

4.化學能（Chemicalenergy）；

5.電能（Electricenergy）；

6.原子能（Atomicenergy）；

7.輻射能（Radioactiveenergy）；

8.聲能（Soundenergy）；

9.生物能（Biologicalenergy）。能量形式：第85頁/共133頁

1.勢能（Potentialenergy）；能量形下圖為人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用而受到傷害的情況人體與外界的能量交換受到干擾而發(fā)生的傷害第86頁/共133頁下圖為人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用而受到傷害的情表1人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時受傷害的情況施加的能量類型產(chǎn)生的原發(fā)性損傷舉例與注釋機械能移位、撕裂、破裂和壓擠，主要傷及組織由于運動的物體如子彈、皮下針、刀具和下落物體沖撞造成的損傷，以及由于運動的身體沖撞相對靜止的設(shè)備造成的損傷，如在跌倒時，飛行時和汽車事故中。具體的傷害結(jié)果取決于合力施加的部位和方式。大部分的傷害屬于本類型熱能炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次第一度、第二度和第三度燒傷，具體的傷害結(jié)果取決于熱能作用的部位和方式電能干擾神經(jīng)—肌肉功能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次觸電死亡、燒傷、干擾神經(jīng)功能，如在電休克療法中。具體傷害結(jié)果取決于電能作用的部位和方式電離輻射細胞和亞細胞成份與功能的破壞反應堆事故，治療性與診斷性照射，濫用同位素、放射性元素的作用。具體傷害結(jié)果取決于取輻射能作用部位和方式化學能傷害一般要根據(jù)每一種或每一組織的具體物質(zhì)而定包括由于動物性和植物性毒素引起的損傷，化學燒傷如氫氧化鉀、溴、氟和硫酸，以及大多數(shù)元素和化合物在足夠劑量時產(chǎn)生的不太嚴重而類型很多的損傷第87頁/共133頁表1人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時受傷害的情況表2人體與外界的能量交換時受干擾的傷害影響能量交換的類型產(chǎn)生的損傷或障礙的種類舉例與注釋氧的利用生理損害，組織或全身死亡全身：由機械因素或化學因素引起的窒息(例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氫中毒)。局部：如“血管性意外”熱能生理損害、組織或全身死亡由于體溫調(diào)節(jié)障礙產(chǎn)生的損害、凍傷、凍死

調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)所造成。第88頁/共133頁表2人體與外界的能量交換時受干擾的傷害影響能量交換的類型產(chǎn)能量觀點的事故因果連鎖調(diào)查事故傷亡原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且，幾乎毫無列外地，這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)造成。即，人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是的能量或危險物質(zhì)失去了控制，是能量或危險物質(zhì)釋放的導火索。美國礦業(yè)局的札別塔斯基依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型。第89頁/共133頁能量觀點的事故因果連鎖第89頁/共133頁能量觀點的事故因果連鎖模型管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險物質(zhì)意外釋放事故基本原因間接原因直接原因第90頁/共133頁能量觀點的事故因果連鎖模型管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行（1）事故。事故是能量或危險物質(zhì)的意外釋放，是傷害的直接原因。為防止事故發(fā)生，可通過技術(shù)改進來防止能量以外釋放，通過教育訓練提高職工識別危險的能力、佩戴個體防護用品來避免傷害。（2）不安全行為和不安全狀態(tài)。人的不安全行為和不安全狀態(tài)是能量以外釋放的直接原因，它們是管理欠缺、控制不力，缺乏認識、對存在的危險估計錯誤，或其它個人因素等基本原因的具體反映。（3）基本原因?；驹虬ㄈ矫嬖?。①企業(yè)領(lǐng)導者的安全政策及決策。它涉及生產(chǎn)及安全目標，職員的安排，信息的利用，責任及職權(quán)范圍，對職工的選擇、教育培訓、安排、指導和監(jiān)督，信息傳遞，設(shè)備、裝置及器材的采購、維修，正常時和異常時的操作規(guī)程，設(shè)備的維修保養(yǎng)等。第91頁/共133頁（1）事故。事故是能量或危險物質(zhì)的意外釋放，是傷害的直接原因②個人因素能力，知識，訓練，動機，行為，身體及精神狀態(tài)，反應時間，個人興趣等。③環(huán)境因素為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。第92頁/共133頁②個人因素第92頁/共133頁防止能量意外釋放的主要措施從能量意外釋放論出發(fā)，預防事故就是防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放。在工業(yè)生產(chǎn)中采取的主要措施包括：（1）用安全的能源代替不安全的能源有時被利用的能源具有的危險性較高，這時可考慮用較安全的能源取代。例如，在容易發(fā)生觸電的作業(yè)場所，用壓縮空氣動力代替電力，可以防止發(fā)生觸電事故。但是應該注意，絕對安全的事物是沒有的，以壓縮空氣動力做電力，雖然避免了觸電事故，壓縮空氣管路破裂，脫落的軟管抽打等帶來了新的危害。（2）限制能量。在生產(chǎn)工藝中盡量采用低能量的工藝或設(shè)備，這樣即使發(fā)生了意外能量釋放，也不致發(fā)生嚴重傷害。如，利用低電壓設(shè)備以防止電擊；限制設(shè)備運轉(zhuǎn)速度以防止機械傷害；限制露天爆破裝藥量以防止個別飛石傷人等。第93頁/共133頁防止能量意外釋放的主要措施第93頁/共133頁（3）防止能量蓄積。能量的大量蓄積能導致能量的突然釋放，因此要及時泄放多余的能量，防止能量蓄積。如，通過靜電接地消除靜電蓄積，利用避雷針放電保護重要設(shè)施等。（4）緩慢地釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時間內(nèi)釋放的能量，減輕能量對人體的作用。如，各種減震裝置可以吸收沖擊能量，防止人員受到傷害。（5）設(shè)置屏蔽設(shè)施。屏蔽設(shè)施是一些防止人員與能量接觸的物理實體，即狹義的屏蔽。屏蔽設(shè)施可以被設(shè)置在能源上，如安裝在機械轉(zhuǎn)動部位外面的防護罩；也可以被設(shè)置在人與能源之間，如安全圍欄等。人員佩戴的勞動防護用品，可被看作設(shè)置在人員身上的屏蔽設(shè)施。第94頁/共133頁（3）防止能量蓄積。能量的大量蓄積能導致能量的突然釋放，因此（6)在時間或空間上把人與能量隔離。如行車行走范圍區(qū)域確定。行車行走時禁止下方人員行走。（7）信息形式的屏蔽。各種警告措施等信息形式的屏蔽，可以阻止人的不安全行為或避免發(fā)生行為失誤，防止人員接觸能量。根據(jù)可能發(fā)生的意外能量釋放的大小可以設(shè)置單一屏蔽或多重屏蔽，并且應該盡早設(shè)置屏蔽，做到防患于未然。（下面可插入遼寧清河特鋼案例）第95頁/共133頁（6)在時間或空間上把人與能量隔離。如行車行走范圍區(qū)域確定。1.限制能量的系統(tǒng)：如限制能量的速度和大小，規(guī)定極限量和使用低壓測量儀表等等。

第96頁/共133頁1.限制能量的系統(tǒng)：如限制能量的速度和大小，規(guī)定極限2.用較安全的能源代替危險性大的能源：如用水力采煤代替爆破；應用CO2滅火劑代替CCl4等等。第97頁/共133頁2.用較安全的能源代替危險性大的能源：如用水力采煤3.防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體CH4的濃度，應用低高度的位能，應用尖狀工具（防止鈍器積聚熱能）等，控制能量增加的限度。4.控制能量釋放：如在貯存能源和實驗時，采用保護性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放射性同位素的專用容器）以及生活區(qū)遠離污染源等等。第98頁/共133頁3.防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體CH4的濃度，應用低高度5.延緩能量釋放：如采用安全閥、逸出閥，以及應用某些器件吸收振動等。第99頁/共133頁5.延緩能量釋放：如采用安全閥、逸出閥，以及應用某些器件吸6.開辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤體中的瓦斯等等。順層水平鉆孔布置示意圖第100頁/共133頁6.開辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤體中的瓦斯等等。7.在能源上設(shè)置屏障：如防沖擊波的消波室，除尖過濾或氫子體的濾清器，消聲器以及原子輻射防護屏等等。第101頁/共133頁7.在能源上設(shè)置屏障：如防沖擊波的消波室，除尖過濾或氫子體8.在人、物與能源之間設(shè)屏障：如防護罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。第102頁/共133頁8.在人、物與能源之間設(shè)屏障：如防護罩、防火門、密閉門、防9.在人與物之間設(shè)屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等個體防護用具等。第103頁/共133頁9.在人與物之間設(shè)屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等個體第104頁/共133頁第104頁/共133頁第105頁/共133頁第105頁/共133頁第106頁/共133頁第106頁/共133頁10.提高防護標準：如采用雙重絕緣工具、低電壓回路、連續(xù)監(jiān)測和遠距遙控等等，增強對傷害的抵抗能力（人的選拔，耐高溫、高寒、高強度材料）。第107頁/共133頁10.提高防護標準：如采用雙重絕緣工具、低電壓回路、連續(xù)監(jiān)11.改善效果及防止損失擴大：如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程，搞好急救。第108頁/共133頁11.改善效果及防止損失擴大：如改變工藝流程，變不安全流程12.修復或恢復：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復原有功能。第109頁/共133頁12.修復或恢復：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復原有功能。案例案例4：4.18鋼水燙傷導致32人死亡事故第110頁/共133頁案例案例4：4.18鋼水燙傷導致32人死亡事故第110頁4-1事故經(jīng)過

4月18日7時45分左右，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生鋼水包滑落事故，裝有30噸鋼水的鋼包在吊運下落至就位處2-3米時，突然滑落，鋼水撒出，沖進車間內(nèi)5米遠的一間房屋，造成在屋內(nèi)正在交接班的32人全部死亡，2名操作工重傷。第111頁/共133頁4-1事故經(jīng)過

4月18日7時45分左右，遼寧省鐵嶺市清4-2事故的直接原因：煉鋼車間吊運鋼水包的起重機主鉤在下降作業(yè)時，控制回路中的一個聯(lián)鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，致使驅(qū)動電動機失電；電氣系統(tǒng)設(shè)計缺陷，制動器未能自動抱閘，導致鋼水包失控下墜；制動器制動力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜，鋼水包撞擊澆注臺車后落地傾覆，鋼水涌向被錯誤選定為班前會地點的工具間。第112頁/共133頁4-2事故的直接原因：第112頁/共133頁4-3事故主要原因一是清河特殊鋼有限公司的煉鋼車間無正規(guī)工藝設(shè)計，未按要求選用冶金鑄造專用起重機，違規(guī)在真空爐平臺下方修建工具間，起重機安全管理混亂，起重機司機無特種作業(yè)人員操作證，車間作業(yè)現(xiàn)場混亂，制定的應急預案操作性不強。

二是設(shè)備日常維護不善，如起重機上用于固定鋼絲繩的壓板螺栓松動；

三是作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，廠房內(nèi)設(shè)備和材料放置雜亂、作業(yè)空間狹窄、人員安全通道不符合要求；

四是違章設(shè)置班前會地點，該車間長期在距鋼水鑄錠點僅5米的真空爐下方小屋內(nèi)開班前會，鋼水包傾覆后造成人員傷亡慘重。第113頁/共133頁4-3事故主要原因第113頁/共133頁4-4事故反思

（1）使用了嚴重不符合國家規(guī)程要求的起重設(shè)備；

（2）生產(chǎn)現(xiàn)場的布置嚴重不符合《煉鋼安全規(guī)程》；

（3）企業(yè)的應急管理嚴重違反行業(yè)安全特點要求；

（4）企業(yè)主要負責人為地方區(qū)長助理。第114頁/共133頁4-4事故反思

（1）使用了嚴重不符合國家規(guī)程要求的起事故模型解析管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險物質(zhì)意外釋放事故基本原因間接原因直接原因作業(yè)人員未經(jīng)培訓作業(yè)人員無證上崗未檢驗出具合格證無正規(guī)設(shè)計采用普通起重機起重機電氣系統(tǒng)故障、缺陷位置間距不當壓板螺栓松動鋼包墜落第115頁/共133頁事故模型解析管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能五、軌跡交叉論軌跡交叉論原理傷害事故許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件概括起來不外乎人和物（包括環(huán)境）兩大發(fā)展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中（軌跡），在一定時間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量轉(zhuǎn)移于人體時，傷害事故就會發(fā)生