內(nèi)科學(xué)-尿路感染交通醫(yī)學(xué)院附屬

(Urinary

tract

infection)交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院腎內(nèi)科嚴(yán)玉澄分類：位置:上下病程:急性慢性易感因素:復(fù)雜性非復(fù)雜性病原菌:細菌性真菌性上尿路下尿路非復(fù)雜性:結(jié)構(gòu)和神經(jīng)系統(tǒng)正常的復(fù)雜性:結(jié)構(gòu)或功能異常:導(dǎo)尿管，，妊娠，兒童，住院

，梗阻，♀10

♂:

1病因和發(fā)病機制種類細菌腸道細菌(G-)最常見大腸桿菌(70-80%)變形桿菌克雷白桿菌綠膿桿菌(侵襲性操作)糞鏈球菌葡萄球菌厭氧菌(復(fù)雜性

)真菌(

,慢性疾病免疫功能低下)致病菌Escherichia

coli大腸桿菌病因和發(fā)病機制致病菌致病力:(1)

K抗原(2)粘附性強(3)菌毛(P菌毛)急性非復(fù)雜性尿感:急性復(fù)雜性尿感:毒力強的細菌各種毒力的細菌病因和發(fā)病機制途徑上行 染(Ascending

route)最常見,大腸桿菌為主,長期或暫時的導(dǎo)管操作♀

♂血行

染(Hematogenousroute)

金黃色葡萄球菌多見淋巴管

(Lymphatic

route)直接宿主防御機制尿液(滲透壓,pH,有機酸)尿流和排尿粘膜（殺菌活性，細胞因子）尿中抑制細菌生長的抑制劑Tamm-Horsfall

蛋白粘多糖低分子量寡糖型IgA

(SIgA)乳鐵蛋白病因和發(fā)病機制Tamm-Horsfall

protein宿主防御機制炎癥反應(yīng)多形核白細胞(PMNs)細胞因子免疫系統(tǒng)體液免疫細胞免疫其他?素液病因和發(fā)病機制易感因素梗阻或功能缺陷(復(fù)雜性尿感)尿流不暢,畸形器械操作的病灶:

炎免疫功能下降遺傳因素:防御功能缺陷病因和發(fā)病機制cathetermanpregnancychildhospital梗阻細菌毒力宿主防御操作/生物學(xué)因素病因和發(fā)病機制病理表現(xiàn)(炎)急性:粘膜充血, ,

上皮細胞腫脹,粘膜下充血,水腫,白細胞浸潤重者----點狀或片狀充血,粘膜潰瘍急性期:大體:粘膜腫脹,充血,膿性

物,小膿腫鏡下:小管上皮細胞腫脹,壞死,脫落,腔內(nèi)膿性

物,間質(zhì)WBC浸潤,小膿腫形成慢性期:大體:外形縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞變形,狹窄,皮髓質(zhì)變薄鏡下:小管上皮細胞萎縮,

,間質(zhì)纖維組織增多，小球周圍纖維化晚期

—

腎盂腎炎固縮腎病理表現(xiàn)(腎盂腎炎)急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎急性

炎：局部癥狀：

刺激癥一般無全身癥狀白細胞尿可有血尿多為大腸桿菌臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎:全身 癥狀:急,高熱,寒戰(zhàn),酸痛局部表現(xiàn):

刺激癥,腰痛腰酸腎區(qū)叩痛兒童可不明顯尿液改變:血尿,膿尿病程:有效抗菌治療后2-3天可好轉(zhuǎn)持續(xù)不緩解—考慮易感因素,細菌毒力,耐藥菌株臨床表現(xiàn))尿常規(guī):

WBC(白細胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上

血尿(多為鏡下血尿)蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白小管功能損害:

,

PH檢查尿細菌檢查:(1)革蘭氏涂片檢查:可確定桿菌或球菌,G+或G->1個/HP

定量?！?05/ml(2)尿細菌培養(yǎng):計數(shù)+藥敏確定是否真性菌尿標(biāo)準(zhǔn):

≥105/ml

(+)104-105/ml

可疑<104/ml (-)球菌:103-104/ml(+)檢查細菌培養(yǎng)的重要性+抗菌譜!!!!檢查尿培養(yǎng)細菌定量的標(biāo)本留取:應(yīng)用抗菌素前或停用5天之后足夠的 內(nèi)停留時間(6-8小時),晨尿嚴(yán)格無菌操作,充分清潔附近組織中段尿及時送檢或冷藏保存懷疑原漿型菌株,作高滲培養(yǎng)單純細菌定性檢查陽性結(jié)果不可靠,應(yīng)結(jié)合定量培養(yǎng)或

穿刺尿檢查血液檢查：血常規(guī)：WBC，ESR

，CRP

腎功能：小管：濃縮功能

，酸化功能小球：GFR，Ccr

3.學(xué)檢查:尿抗體 細菌檢查（ACB）鑒定尿細菌的

型4.

化學(xué)性檢查:

亞硝酸鹽試驗檢查影象學(xué)檢查:目的：(1)了解有無梗阻,畸形等易感因素腎盂腎盞形狀和腎外形觀察有無

輸尿管返流種類：B超，X線（KUB+IVP，排尿期

輸尿管返流造影，逆行腎盂造影），CT，MRI檢查影象學(xué)檢查:IVP：女性：反復(fù)發(fā)作疑為復(fù)雜性尿感考慮腎盂腎炎妊娠期曾有無癥狀性菌尿或尿感少見細菌急性期經(jīng)7-10天治療無效：無論首次發(fā)作后復(fù)發(fā)幼童：反復(fù)發(fā)作注意：急性期

IVP， 消除后4-8周進行檢查病史,體征,

檢查定性

---真性菌尿:穿刺定性培養(yǎng)(+)

(2)清潔中段尿定量≥105/ml(3)無癥狀者:同一菌種,2次≥105/ml定位

:上

,下(1)全身癥狀重(2)少見菌(變形,綠膿)和復(fù)雜性尿感

(3)治療反應(yīng)差上下

鑒別要點項目上下癥狀：發(fā)熱易見罕見癥狀（全身癥狀）易見少腰背疼（年長兒）可見少輔檢：細胞管型可見少尿白蛋白+~++-~+/-尿酶↑N尿в2MG↑orNNTHP↑or↓N輸尿管導(dǎo)管法取尿培養(yǎng)+-菌種G+/G-B大腸桿菌鑒別綜合征:刺激癥,尿細菌培養(yǎng)(-)性:依原體和支原體,

性:病原體(-),焦慮癥(1)(2)非腎結(jié)核:刺激征明顯,持久抗酸桿菌(+)

OT,PPD試驗(+)一般抗菌無效X線:腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損輸尿管串珠狀改變慢性腎盂腎炎癥狀輕,有時為無癥狀菌尿.半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史,其后有乏力,納差,低熱,腰酸等癥狀,并可有

刺激癥.多有 功能性或器質(zhì)性梗阻要點:病程超過半年,同時伴:IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄或(2)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等或(3)小管功能持續(xù)損害鑒別慢性腎盂腎炎容易反復(fù)發(fā)作的原因易感因素存在腎內(nèi)疤痕形成,致病菌潛伏細菌耐藥或進入細胞內(nèi)原漿型(L型)菌株的存在鑒別抗菌藥物的應(yīng)用原則藥物的選擇原則:服藥吸收快，能較快地獲得

血濃度主要由腎臟排泄在腎組織中有較高的濃度常用：磺胺類，喹諾酮類，氨基糖甙類，頭孢類,

半

青霉素(阿莫西林)治

療抗菌藥物的應(yīng)用原則藥物的選擇：經(jīng)驗用藥： 上行:磺胺類,喹諾酮類,氨基糖甙類血行

:

氨基糖甙類,頭孢類半 青霉素妊娠： 呋喃妥因頭孢菌素阿莫西林據(jù)藥敏試驗調(diào)整用藥治

療抗菌藥物的應(yīng)用原則用藥方式：聯(lián)合或單劑治療輕：

單劑治療重： 換藥或聯(lián)合（氨基糖甙類+xx）無效（48h）服藥途徑：輕：口服重：肌注或靜脈治

療抗菌藥物的療效評估見效:療程完成后,細菌尿(-)治愈:療程完成后,細菌尿(-),并且停藥1周和1月后仍(-)或為重新失敗:療程完成后仍細菌尿(+),或隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)治

療癥狀,體征,實驗室檢查膀胱炎急性腎盂腎炎SMZ-CO #2Bid×3氧氟沙星0.2

Bid×3尿細菌培養(yǎng)7天有癥狀無癥狀培養(yǎng)(+)培養(yǎng)(-)復(fù)診1月調(diào)整藥物,14天療法菌尿(+),白細胞尿(+)菌尿(-)白細

胞尿(+)菌尿(-)白細胞尿(-)性尿道綜合征非

性綜合征治

療急性腎盂腎炎輕型:

口服

72h 有效 繼續(xù)原藥無效 按藥敏換抗生素嚴(yán)重:i.v.或i.m.慶大or妥布頭孢唑啉,頭孢噻肟24-48h后按藥敏調(diào)整重癥:聯(lián)合用藥:氨基糖甙類+半 青霉素i.v. 3代頭孢菌素影像學(xué)明確有無梗阻×14天熱退72h后改口服,×14天治

療再發(fā)性尿感:復(fù)發(fā) :未治愈，潛伏的細菌又引起炎癥多在停藥4周內(nèi),更換藥物,改變治療途徑,方法,療程重新

:原病已愈，新的細菌多在4周后,抗菌(長期低劑量抑菌)+增強免疫治

療尿感:檢查SMZ-CO或環(huán)丙沙星長療程低劑量抑菌12-18w導(dǎo)尿管相關(guān)性尿感:

掌握指征嚴(yán)格無菌操作盡早拔除抗菌素?zé)o癥狀性菌尿:非妊娠:觀察妊娠期:抗菌,長期抑菌學(xué)齡前:抗菌異常:糾正異常治

療腎周膿腫好發(fā)于

,

梗阻者

劇烈腰痛,向健側(cè)彎腰時加劇,腎區(qū)叩痛超聲,X線等有助于全身抗生素,局部切