自發(fā)性腦出血診療指南

關于自發(fā)性腦出血診療指南第1頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六一、急診診斷和評估1.基線嚴重程度評估應該作為ICH患者初次評估的一部分（I類推薦，B級證據；新增推薦內容）；2.采取快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺血性卒中和ICH（I類推薦，A級證據；同上一版指南）；3.行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（Ⅱb類推薦，B級證據）；如果臨床表現和影像學檢查可疑，CT血管造影、靜脈造影、增強CT、增強MRI、MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現潛在器質性病變（包括血管畸形、腫瘤）具有一定價值（Ⅱa類推薦，B級證據；同上一版指南）。第2頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六二、止血和凝血障礙/抗血小板藥物/預防深靜脈血栓形成1.合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應該適當補充凝血因子或血小板（Ⅰ類推薦，C級證據；同上一版指南）；2.由于服用VKA（維生素K拮抗劑）而導致INR升高的ICH患者，應停用VKA，補充維生素K依賴的凝血因子，糾正INR值，并靜脈應用維生素K（Ⅰ類推薦，C級證據）；使用PCCs（凝血酶原復合物）比使用FFP（冰凍新鮮血漿）并發(fā)癥更少，糾正INR更為迅速，作為首選考慮（Ⅱb類推薦，B級證據）。rFVIIa并不能糾正全部凝血異常，盡管可降低INR，從而不能完全恢復正常血栓形成機制。因此，不推薦常規(guī)應用rFVIIa（Ⅲ類推薦，C級證據；較上一版指南有修訂）；3.對于服用達比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可給予患者個體化考慮采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治療。如果患者在發(fā)病前2小時內服用過達比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考慮使用活性炭。服用達比加群的患者可考慮血液透析（IIb類推薦，C級證據；新增推薦內容）；第3頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六4.對于服用肝素的急性ICH患者可考慮采用魚精蛋白治療（IIb類推薦，C級證據；新增推薦內容）；5.曾經應用抗血小板藥物治療的ICH患者，血小板輸注的有效性并不確定（Ⅱb類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；6.盡管對于凝血機制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血腫擴大，但是證據表明對未經篩選的患者，應用rFVIIa會增加血栓形成風險，且缺乏臨床獲益證據，因此，不推薦應用rFVIIa（Ⅲ類推薦，A級證據；同上一版指南）；第4頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六7.ICH患者在住院的前幾天內應行間歇性充氣加壓治療以預防深靜脈血栓形成（Ⅰ類推薦，B級證據）；加壓性彈力襪對減少DVT或改善預后無益（III類推薦，A級證據；較上一版指南有修訂）；8.癥狀發(fā)生1-4天內活動較少的患者，在有證據提示出血停止的條件下，可應用小劑量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以預防靜脈血栓形成（Ⅱb類推薦，B級證據；同上一版指南）；9.對于癥狀性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，或可考慮全身性給予抗凝藥物或IVC（下腔靜脈）濾器放置（IIa類推薦，C級證據）；到底選擇哪一種方法進行治療需考慮很多因素，包括發(fā)病時間、血腫穩(wěn)定性、出血的原因以及患者總體狀況（IIa類推薦，C級證據；新增推薦內容）。第5頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六三、ICH血壓管理1.對于收縮壓150-220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，快速降壓至140mmHg可能是安全的（I類推薦，A級證據），并可改善患者的功能預后（IIa類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；2.對于收縮壓>220mmHg的ICH患者，在持續(xù)性靜脈輸注和密切監(jiān)測血壓的情況下，進行積極降壓治療是合理的（IIb類推薦，C級證據；新增推薦內容）

。第6頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六四、一般監(jiān)測和護理ICH患者的初始監(jiān)測和管理應該在重癥監(jiān)護病房或配置完善的卒中單元進行，并配備具有神經重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員（Ⅰ類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）。第7頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六五、血糖管理應監(jiān)測血糖，且避免血糖過高或過低（Ⅰ類推薦，C級證據；較上一版指南有修訂）。第8頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六六、體溫管理治療ICH患者的發(fā)熱癥狀是合理的（IIb類推薦，C級證據；新增推薦內容）。第9頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六七、癲癇和抗癲癇藥物1.臨床出現抽搐的患者應使用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，A級證據；同上一版指南）；2.精神狀態(tài)改變且EEG顯示癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物（Ⅰ類推薦，C級證據；同上一版指南）；3.持續(xù)EEG監(jiān)測可被用于神志受抑制程度超過腦損傷程度的ICH患者（Ⅱa類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；4.不建議預防性應用抗癲癇藥物（Ⅲ類推薦，B級證據；同上一版指南）。第10頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六八、內科并發(fā)癥的管理1.所有患者均需行吞咽困難的篩查，以減少肺炎風險（I類推薦，B級證據；新增推薦內容）；2.在ICH之后采用心電圖或心肌酶檢查來篩查心肌缺血或梗死是合理的（IIa類推薦，C級證據；新增推薦內容）。第11頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六九、ICP（顱內壓）監(jiān)測和治療1.對腦積水患者進行腦室引流是合理的，尤其是伴意識水平下降的患者（Ⅱa類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；2.出現以下情況應考慮ICP監(jiān)測和給予相應處理：ICH患者GCS評分小于或等于8分、出現小腦幕疝的臨床表現、嚴重腦室內出血、腦積水。根據腦血流自動調節(jié)的情況保持腦灌注壓在50-70mmHg之間（Ⅱb類推薦，C級證據；同上一版指南）；3.ICP升高的ICH患者不應該給予類固醇激素治療（III類推薦，B級證據；新增推薦內容）。第12頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六十、IVH（腦室內出血）1.盡管腦室內注射r-tPA的并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但是這種治療方法的有效性和安全性仍不清楚（Ⅱb類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；2.IVH內鏡治療的有效性尚不清楚（Ⅱb類推薦，B級證據；新增推薦內容）。第13頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六十一、ICH的外科治療方法1.小腦出血伴神經功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術清除血腫（Ⅰ類推薦，B級證據）；不推薦以腦室引流作為這些患者的初始治療（Ⅲ類推薦，C級證據；同上一版指南）；2.對于大多數幕上ICH患者而言，手術的有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，A級證據；較上一版指南有修訂），以下3-6條列出了例外以及可能可以考慮手術的亞組患者；3.當患者惡化時早期進行血腫清除術并沒有顯著的優(yōu)勢（IIb類推薦，A級證據；新增推薦內容）；第14頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六4.進行性惡化的患者可考慮幕上血腫清除術，以挽救生命（IIb類推薦，C級證據；新增推薦內容）；5.對于伴有以下情況的幕上ICH患者可采用去骨瓣減壓術聯合或不聯合血腫清除術治療以減少死亡率：昏迷、顯著中線移位的大面積血腫、ICP升高且藥物治療無效（IIb類推薦，C級證據；新增推薦內容）；6.使用立體定向設備進行微創(chuàng)血腫清除術，單用內鏡或與溶栓藥物聯用，這些方式的療效尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六十二、預后預測及放棄技術支持早期積極治療，并推遲不搶救措施，至少等到患者入院第二天才可能放棄搶救（Ⅱa類推薦，B級證據）。之前就已同意不搶救的患者不在此列。目前關于ICH早期預后的預測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期放棄技術支持和搶救的影響。即使對于放棄搶救的患者，也應給予恰當的內科和外科治療，除非有明確的禁忌證（較上一版指南有修訂）。第16頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六十三、ICH復發(fā)的預防1.對患者ICH復發(fā)風險分層評估將影響治療策略，ICH復發(fā)風險應考慮以下因素：（1）初發(fā)ICH的出血部位；（2）高齡；（3）MRIGRE序列顯示微出血病灶及其數量；（4）正在口服抗凝藥物；（5）載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者（Ⅱa類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；2.所有ICH患者均應控制血壓（Ⅰ類推薦，A級證據；較上一版指南有修訂）。ICH發(fā)生后應立即給予控制血壓的措施（Ⅰ類推薦，A級證據；新增推薦內容）。長期血壓控制目標為130/80mmHg是合理的（IIa類推薦，B級證據；新增推薦內容）；第17頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六3.生活方式的改變，包括避免每天超過2次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預防ICH復發(fā)是有益的（Ⅱb類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；4.非瓣膜性房顫患者建議避免長期服用抗凝藥物以防增加自發(fā)性腦葉ICH患者復發(fā)風險（Ⅱa類推薦，B級證據；同上一版指南）；5.非腦葉性ICH患者可以應用抗凝藥物，所有ICH患者都可應用抗血小板藥物，尤其是有應用這些藥物的明顯指征時（Ⅱb類推薦，B級證據；較上一版指南有修訂）；第18頁，共20頁，2022年，5月20日，3點1分，星期六6.抗凝藥物相關性ICH患者重新開始口服抗凝藥物的最佳時間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在4周內避免口服抗凝藥物（IIb類推薦，B級證據；新增推薦內容）。如果有使用指征，ICH發(fā)生后數天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時