臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)教學(xué)單元教案肺心病教案

第第7頁共7頁教學(xué)單元教案課程 內(nèi)科學(xué) 任課教師 202x-202x學(xué)年第一學(xué)期授課題目肺源性心臟病

授課類型及時(shí)數(shù)

理論課：2 學(xué)時(shí)實(shí)踐課：學(xué)時(shí)理實(shí)一體化：學(xué)時(shí)授課班級2x臨床30x班

執(zhí)行時(shí)間202x年9月9日使學(xué)生知道肺心病概念、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則教2.讓學(xué)生懂得病因、發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥、預(yù)防學(xué)3.讓學(xué)生懂得治療方案目標(biāo)重點(diǎn)：教1.肺心病的臨床表現(xiàn)及其診斷要點(diǎn)。學(xué)2.肺性肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制。重點(diǎn)3.肺心病治療中的抗生素應(yīng)用原則，改善肺泡通氣，糾正缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、與改善循環(huán)功能、防治各種并發(fā)癥的方法和措施。難難點(diǎn)：肺心病治療中的抗生素應(yīng)用原則，改善肺泡通氣，糾正缺氧、高碳酸血癥、酸中點(diǎn)毒、改善循環(huán)功能、防治各種并發(fā)癥的方法和措施教講授講授學(xué)案例分析方視頻法和手段參考資料其他教學(xué)單元教案教學(xué)內(nèi)容及過程 旁 批教學(xué)引入：歲，因咳嗽、咳痰、氣急20余年，加劇、咳痰不暢伴意識障礙236℃，P120分，R20/分，BP130/85側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0c。腹軟，肝肋下3c，質(zhì)軟，肝頸靜脈返流征，XWBC13.2×109/L，N。血?dú)夥治觯篜aO45mmHg，PaCO75mmHg。2 2啟發(fā)思考：1.初步診斷是什么？2.慢性肺心病與COPD有何關(guān)系?3.如何治療？教學(xué)內(nèi)容：肺動(dòng)脈高壓、慢性肺源性心臟病一、肺動(dòng)脈高壓【概念與分類】概念肺動(dòng)脈高壓（現(xiàn)稱肺循環(huán)高血壓）－肺動(dòng)脈壓力超過正常范圍肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息：mPAP（平均肺動(dòng)脈壓）>25mmHg運(yùn)動(dòng)：mPAP>30mmHg分類繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（SPH）－病因已明特發(fā)性/原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（PPH/IPH）－憑現(xiàn)有手段不能找到病因【肺循環(huán)高血壓原因】肺動(dòng)脈高壓；左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高血壓；與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺循環(huán)高血壓；慢性血栓和/或栓塞性肺循環(huán)高血壓；混合性肺循環(huán)高血壓?！九R床表現(xiàn)】活動(dòng)后氣促（首發(fā)癥狀，乏力，暈厥，心絞痛，咯血，雷諾現(xiàn)象（肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心衰）【啟發(fā)思考】肺動(dòng)脈高壓為什么導(dǎo)致右心室肥大、右心衰？頸靜脈怒張、右室搏動(dòng)增強(qiáng)、心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)（P2音S、三尖瓣關(guān)閉不全性雜音、肝大、外周水腫【實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查】胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖：篩查肺掃描：與肺血栓栓塞癥注缺損－PPH。肺動(dòng)脈造影－除外慢性肺栓塞金指標(biāo)”CT、血液檢查（HIV等）【診斷】到肺動(dòng)脈高壓可能（沒有特異性）盡早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖篩查值【治療】充分治療原發(fā)病糾正低氧血癥：休息時(shí)PaO2<55mmHg>15h/日。>90次/>100次/分。利尿劑肺動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑：鈣離子拮抗劑（硝苯地平；前列環(huán)素類藥物（列醇；內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦；磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）房間隔造口術(shù)、肺移植二、慢性肺源性心臟病（肺心?。靖拍睢糠涡牟∈怯煞谓M織和胸廓疾病或肺血管的慢性病變所引起的肺組織結(jié)構(gòu)和或功能異常，產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。排除先天性心臟病和左心病引起者。肺心病有急性與慢性之分，臨床上以慢性最為多見。【流行病學(xué)】我國肺心病患病率約為4‰-6.7‰；北方高于南方，農(nóng)村高于城市；占住院心臟病的38.5-46%，治療效果差；嚴(yán)重危害人民身體健康?！静∫颉糠?COPD最為多見，占80%~90%；其次為哮喘、支擴(kuò)等。胸 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。血管肺血管疾病。其它睡眠呼吸暫停?！景l(fā)病機(jī)制】肺動(dòng)脈高壓的形成：功能性因素：缺氧，高碳酸血癥，呼酸。解剖結(jié)構(gòu)重塑。【啟發(fā)思考】長期肺動(dòng)脈壓力增高對心臟的影響？【臨床表現(xiàn)】★原發(fā)病的表現(xiàn)+肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大的表現(xiàn)+呼衰和/或心衰+其它器官損害的表現(xiàn)。按其功能的代償與否分為兩期：肺、心功能代償期（緩解期：原發(fā)病的表現(xiàn)：咳、痰、喘，乏力、心悸、氣促，干、濕啰音。肺氣腫征。裂。右心室肥大：上腹部、劍突下心臟搏動(dòng)，三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)，大于心尖區(qū)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音?！締l(fā)思考】肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大各有哪些表現(xiàn)？肺、心功能失代償期（急性加重期：呼吸衰竭：失代償期的主要表現(xiàn)。呼吸困難、紫紺、精神神經(jīng)癥狀。心力衰竭：主要為右心衰竭的表現(xiàn)。【啟發(fā)思考】為什么不是左心衰竭？肺性腦?。ǚ涡牟∷劳龅氖滓颍ㄌ卣餍浴⑿菘?、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】1.X肺動(dòng)15肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度≥心電圖檢查：主要表現(xiàn)為右心室肥大（RV1+SV≥1.05m、右束支傳導(dǎo)阻滯、V5R/S肺型P波（P波高聳）等。<2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心室增大。移。2 （或PaO＜60mmHg（或2 ＞50mmHg時(shí)，表示有呼吸衰竭?！驹\斷和鑒別診斷】（一）診斷★病史：慢支、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史。肺動(dòng)脈高壓、右心室增大和／或右心衰竭。EKG、超聲心動(dòng)圖有右心肥厚／大征象。（二）鑒別診斷（后面章節(jié)學(xué)習(xí)講解）◆冠心病◆風(fēng)濕性心臟病◆原發(fā)性心肌病【治療】★（一）肺、心功能失代償期★（呼衰，心衰）氧療◆控制感染控制心力衰竭控制心律失?？鼓委熂訌?qiáng)護(hù)理工作【啟發(fā)思考】為什么以治肺為本，治心為輔？呼吸衰竭治療控制感染：根據(jù)感染的環(huán)境，痰涂片，痰培養(yǎng)，及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，合理用氧（持續(xù)低流量低濃度給氧，改善呼吸功能?？刂菩乃タ刂聘腥?，改善呼吸。使用利尿劑：★緩慢、小量、間歇為原則。未能取得良好療效、心衰為主要表現(xiàn)者。血管擴(kuò)張藥：并發(fā)癥治療（后面呼吸衰竭章節(jié)介紹）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血DIC【啟發(fā)思考】肺心病患者為什么慎用鎮(zhèn)靜安眠藥？防止引起呼吸中樞抑制，使二氧化碳潴留加重或誘發(fā)肺腦。（二）肺、心功能代償期：同COPD教育、長期家庭氧療、中醫(yī)、預(yù)防感冒、及時(shí)控制感染、改善心肺功能。【小結(jié)】肺組織病變→肺循環(huán)阻力增加→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚擴(kuò)大→右心衰。COPD是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病的最常見原因。缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成的最重要功能性因素。P2亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓引起劍突下見明顯心臟搏動(dòng)（右心室肥厚或擴(kuò)大。肺、心功能失代償期：呼衰、右心衰（頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫、重者腹水。X線：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm；ECG：電軸右偏、重度順鐘向轉(zhuǎn)位、肺型P波；超聲：右心室流出道內(nèi)徑≥30mm、右心室內(nèi)徑≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室內(nèi)徑比值<2、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心室增大。發(fā)性室上速，其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。1X線：透亮度增加，肺氣腫診斷；心