膽道病變的影像學(xué)診斷課件

膽道病變的影像學(xué)診斷膽道病變的影像學(xué)診斷膽道系統(tǒng)解剖分泌、儲(chǔ)存、濃縮、運(yùn)輸膽汁的管道系統(tǒng)毛細(xì)膽管、小葉間膽管、段、葉膽管、左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、Vater壺腹、Oddi括約肌膽囊：底、體、頸、頸管膽總管：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和壁內(nèi)段

主胰管和副胰管（30～50％）膽道系統(tǒng)解剖分泌、儲(chǔ)存、濃縮、運(yùn)輸膽汁的管道系統(tǒng)膽囊：圓形、卵圓或梨型

肝下緣，T12到L1水平、低者可達(dá)L4

長(zhǎng)7～10cm，內(nèi)徑3～4cm

肝總管：長(zhǎng)4mm左右，內(nèi)徑4～6mm

膽總管：長(zhǎng)約6～7mm,內(nèi)徑6～8mm，超過9mm可以擴(kuò)張，超過13mm肯定擴(kuò)張

膽囊：圓形、卵圓或梨型

肝下緣，T1影像學(xué)方法選擇★X線檢查：上腹部平片價(jià)值有限，可顯示陽(yáng)性結(jié)石

鈣化；★經(jīng)皮肝穿膽管造影（Percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）及內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)：可直接顯示膽管，顯影好、介入但較難操作，而且為創(chuàng)傷性;★CT:直接顯示膽系膽石癥、膽管梗阻；★MRI:直接顯示膽系、MRCP可與PTC、ERCP媲美；★USG:膽囊及病變顯示良好。影像學(xué)方法選擇★X線檢查：上腹部平片價(jià)值有限，可顯示陽(yáng)性結(jié)石ERCPPTCT管造影ERCPPTCT管造影MRI：常規(guī)T1、T2顯示膽道不如CT和B超，但是MRCP成像正逐步取代常規(guī)X線PTC和ERCP：對(duì)梗阻性黃疸可以做出定性和定位診斷MRI：常規(guī)T1、T2顯示膽道不如CT和B超，但是MRCP成膽系的正常影像學(xué)表現(xiàn)膽道系正常CT膽囊：位于方葉下外側(cè)膽囊床內(nèi)大小3cm×7cm膽囊壁1~2mm膽管：直徑約3~6mm，CT一般不顯示膽系的正常影像學(xué)表現(xiàn)膽道系正常CT膽囊體部CT解剖層面膽囊體部CT解剖層面

正常膽囊CT表現(xiàn)正常膽囊CT表現(xiàn)

矢狀位重建矢狀位重建冠狀面重建冠狀面重建膽道系統(tǒng)常見疾病

CT表現(xiàn)（先天異常；炎癥；結(jié)石；腫瘤）

膽道系統(tǒng)常見疾病

CT表現(xiàn)先天性膽管囊腫

（CongenitalCystofBileDuct,Carolidisease）

本病少見多見于兒童和青年，男女之比為1:3～4

臨床上表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部包塊。嬰兒的主要癥狀是黃疸、無(wú)膽汁大便和肝腫大等梗阻性黃疸癥狀。成年患者從幼兒開始常有間歇性發(fā)熱、黃疸或腹痛的病史。

病理：肝內(nèi)或/和肝外膽管分節(jié)狀囊狀擴(kuò)張，可合并結(jié)石及膽管炎，還可并發(fā)海綿腎及胰腺囊型變。先天性膽管囊腫

（CongenitalCystofBiCT表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)、大小不等、無(wú)強(qiáng)化的囊性病灶。囊與囊之間可見小的膽管相連。有時(shí)囊腫包繞伴行門靜脈小分支，增強(qiáng)后可出現(xiàn)囊內(nèi)強(qiáng)化的小圓點(diǎn)影，稱之為中心點(diǎn)征。單純性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，囊腫位于肝實(shí)質(zhì)周圍，擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見膽管結(jié)石。合并小膽管增生纖維化的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，囊腫主要在肝門附近，無(wú)膽管結(jié)石而可見肝硬化和門靜脈高壓征象。MRI同CT表現(xiàn)。CT表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)、大小不等、無(wú)強(qiáng)化的囊性病灶。囊與囊之間可Todani將膽管囊腫分為5型：①Ⅰ型膽總管囊狀擴(kuò)張，多見；②Ⅱ型膽總管單發(fā)憩室，少見；

③Ⅲ型膽總管下端在十二指腸壁內(nèi)段擴(kuò)張；④IV型多發(fā)囊腫，較多見；⑤Ⅴ型Caroli?。焊伍T區(qū)或胰頭區(qū)邊緣清晰銳利，密度均勻的圓形、類圓形水樣低密度影。Todani將膽管囊腫分為5型：Caroli病分為兩型：I型：肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張、多伴膽結(jié)石和膽管炎、無(wú)肝硬化和門脈高壓；Ⅱ型：肝硬化、門脈高壓、不伴膽結(jié)石和膽管炎、肝內(nèi)末端小膽管擴(kuò)張，近端大膽管不擴(kuò)張。Caroli病分為兩型：

Todani分型

X線平片可見肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)石（Ⅳ型、Ⅴ型）胃十二指腸鋇餐可見十二指腸匡擴(kuò)大，胃竇壓向腹側(cè)，呈“壓征”（Ⅰ、Ⅱ型）。ERCP和PTC顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管彼此相通，無(wú)明顯梗阻根據(jù)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍、大小、形態(tài)及與正常段膽管的關(guān)系，可明確先天性膽管囊腫的分型。IB型X線平片IB型CT

Ⅰ型和Ⅱ型1)肝門區(qū)見液性密度（囊性）占位病變。2)肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張或僅輕度擴(kuò)張，膽總管高度擴(kuò)張，直徑可達(dá)10cm以上，鄰近組織器官受擠壓、推移。注射膽影葡胺或口服膽囊造影劑后CT掃描，可見造影劑進(jìn)入囊腫內(nèi)。CTCaroli(IVA)肝內(nèi)近端膽管明顯擴(kuò)張，外圍膽管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張。二者不成比例，膽囊推壓移位。胰頭區(qū)膽總管巨大囊腫Caroli(IVA)肝內(nèi)近端膽管明顯擴(kuò)張，先天性膽管囊腫(IVA)肝門部膽總管區(qū)有一巨大囊性病變，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)呈均勻水樣密度，近端膽管呈囊性擴(kuò)張先天性膽管囊腫(IVA)MRI

MR表現(xiàn)與CT上形態(tài)相仿，在T1WI上呈均勻低信號(hào)，在T2WI上呈明亮高信號(hào)。

MRCP能顯示擴(kuò)張膽管的形態(tài)、位置及范圍，類似于PTC中所見。更有利于分型和鑒別診斷。MRI先天性膽管囊腫（Ⅳ型）。肝門區(qū)膽管及膽總管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管無(wú)擴(kuò)張；冠狀面示膽管擴(kuò)張更明顯，呈珠狀改變；

MRCP示膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，呈囊狀及串珠狀，主要集中在膽總管及肝門區(qū)膽管先天性膽管囊腫（Ⅳ型）。先天性膽管囊腫（Ⅰc型）MRI示肝門部膽總管呈囊狀擴(kuò)張，呈明亮高信號(hào)，T1WI（C、D）呈均勻低信號(hào)，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管無(wú)明顯擴(kuò)張；冠狀位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）顯示膽總管呈梭形擴(kuò)張先天性膽管囊腫（Ⅰc型）先天性膽管囊腫(V)。肝門區(qū)囊狀擴(kuò)張(“蠶豆?fàn)睢辈≡?肝內(nèi)遠(yuǎn)端許多結(jié)節(jié)狀及條索狀異常信號(hào)影。MRCP膽囊擴(kuò)大，肝門區(qū)有一圓形囊狀病灶，肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端可見許多小圓形囊狀病灶，呈“葡萄狀”先天性膽管囊腫(V)。診斷

肝內(nèi)、肝外膽管并發(fā)或多發(fā)囊性擴(kuò)張，囊性病灶與膽道相通，能排除梗阻性膽管擴(kuò)張，既可診斷為本病。鑒別診斷膽道梗阻（結(jié)石或腫瘤），膽道梗阻時(shí)膽管擴(kuò)張由近段向遠(yuǎn)端成此例擴(kuò)張，并有明確梗阻部位。

Ⅰ型和Ⅱ型膽管囊腫需與右上腹部其它囊性包塊，如肝囊腫、胰腺假性囊腫、腸系膜囊腫、腎和腎上腺囊腫相鑒別，囊腫是否與膽道相通是鑒別診斷的關(guān)鍵。

診斷膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）膽囊炎和膽石癥?；橐蚬谀懩已装Y的基礎(chǔ)上，容易繼發(fā)膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石的患者絕大多數(shù)都存在有不同程度的膽囊炎。膽囊炎膽石癥膽囊炎和膽石癥

單純型(充血、水腫、炎性分滲出)急性化膿型(纖維素和膿性滲出)膽囊炎壞疽型(缺血、壞死，甚至穿孔)慢性(纖維組織增生和粘膜萎縮，膽囊可萎縮變小，也可因積水而增大)膽固醇類(單發(fā)，體積大，球形或橢圓形)

膽囊結(jié)石膽色素類(多發(fā)，呈泥沙樣細(xì)小顆粒)混合類(多發(fā)，顆粒較小，多面體)膽系結(jié)石發(fā)病率8％，我國(guó)多為膽色素結(jié)石膽道病變的影像學(xué)診斷課件

臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：30歲~50歲女性多見，男女之比為1:1.5~2急性期腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛區(qū)放射發(fā)熱：高熱、畏寒黃疸：輕度，鞏膜皮膚黃染，尿黃體檢見右上腹壓痛、肌緊張、莫非氏征陽(yáng)性慢性膽囊炎和膽石癥，主要有右上腹痛、不適感或腹脹。急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)同急性膽囊炎。臨床表急性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊增大（橫徑＞4.5ｃｍ為增大），壁增厚（>3mm)，膽囊內(nèi)密度水樣或增高；②膽囊與肝臟之間界限清楚，可見低密度水腫帶；③增強(qiáng)掃描膽囊壁均勻一致性強(qiáng)化，壁厚薄均勻，無(wú)結(jié)節(jié)；④如見到底部少量氣體影則提示氣性壞疽。氣腫性膽囊炎可見膽囊壁內(nèi)有氣泡或線狀氣體，膽囊腔、膽道內(nèi)及膽囊周圍也可有氣體影。急性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊增大（橫徑＞4.5ｃｍ為增大）膽道病變的影像學(xué)診斷課件膽道病變的影像學(xué)診斷課件

膽道病變的影像學(xué)診斷課件慢性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊體積多縮小，但亦可增大（吸收和排泄障礙）；②膽囊壁均勻增厚，有時(shí)可見囊壁鈣化；③增強(qiáng)掃描可見增厚的膽囊壁均勻強(qiáng)化；④常合并有膽囊結(jié)石。慢性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊體積多縮小，但亦可增大（吸收和排泄

膽道病變的影像學(xué)診斷課件膽囊壁均勻增厚其內(nèi)信號(hào)不均勻明顯呈分層樣改變

膽囊壁均勻增厚膽囊結(jié)石膽固醇類結(jié)石＋膽色素類結(jié)石＋混合型結(jié)石10~20%陽(yáng)性，80~90%陰性常合并膽囊炎CT表現(xiàn)：

高密度結(jié)石：圓形或多邊形，大小數(shù)目不等。等密度結(jié)石：平掃不易發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動(dòng)充盈缺損。低密度結(jié)石：CT不易發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合B超

★MRI表現(xiàn)：在T2WI上，結(jié)石在高信號(hào)膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號(hào)充盈缺損膽囊結(jié)石膽固醇類結(jié)石＋膽色素類結(jié)石＋混合型結(jié)石★MRI表現(xiàn)

膽管結(jié)石膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張

膽總管下端結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管下端結(jié)石半月征半月征靶征靶征膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)

多數(shù)急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作及膽囊結(jié)石根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)可初步確立診斷。不典型的結(jié)石需與膽囊內(nèi)粘稠的膿汁或膽泥團(tuán)、膽囊癌等相鑒別。慢性膽囊炎需與膽囊癌和膽囊腺肌樣增生癥相鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規(guī)則，同時(shí)膽囊內(nèi)可見軟組織腫塊，如有鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵則可明確診斷；膽囊腺肌樣增生癥亦有膽囊壁增厚，其特點(diǎn)為囊壁內(nèi)有較多小囊腔。診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)膽囊癌（CarcinomaofGallbladder）原發(fā)性膽囊癌

腺癌多見（85％）

鱗癌和類癌，肉瘤少見腺癌又可分為乳頭狀、浸潤(rùn)型和粘液型等約70%的膽囊癌合并有膽囊結(jié)石。臨床：右上腹痛黃疸體重下降上腹腫塊膽囊癌（CarcinomaofGallbladder）原膽囊癌影像分型分為三種類型：膽囊壁增厚型：膽囊壁呈不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚，占

15%-22%腔內(nèi)型：膽囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊，腫塊基底部膽囊壁增厚，占15%-23%腫塊型：膽囊腔幾近全部被腫瘤所占據(jù)，形成軟組織腫塊，可見累及周圍肝實(shí)質(zhì)，占41%-70%膽囊癌影像分型分為三種類型：CT表現(xiàn)直接征象：

膽囊壁局限性、彌漫性增厚，或膽囊窩內(nèi)軟組織腫塊，正常膽囊結(jié)構(gòu)消失，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯或呈中等度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期時(shí)強(qiáng)化明顯。間接征象：

1、肝臟侵犯：表現(xiàn)為鄰近膽囊窩的肝組織在平掃時(shí)密度減低，增強(qiáng)掃描時(shí)與腫塊同步強(qiáng)化。

2、膽管擴(kuò)張：腫塊生長(zhǎng)直接壓迫膽管，或腫瘤經(jīng)膽道播散，以及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫膽管。

3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：在膽管周圍，腸系膜根部，肝門，胰頭周圍可見異常腫大的淋巴結(jié)。

4、鄰近器官侵犯：如胃，十二指腸，結(jié)腸肝區(qū)等。CT表現(xiàn)直接征象：

膽囊癌（腫塊型）膽囊癌（腫塊型）膽囊癌（腫塊型）伴膽囊結(jié)石膽囊癌（腫塊型）伴膽囊結(jié)石

膽囊癌（厚壁型）、肝臟浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移膽囊癌（厚壁型）、肝臟浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移

膽囊癌（腔內(nèi)結(jié)節(jié)型）伴膽囊結(jié)石膽囊癌（腔內(nèi)結(jié)節(jié)型）伴膽囊結(jié)石MRI表現(xiàn)★膽囊癌MRI表現(xiàn)與CT相似，MR信號(hào)強(qiáng)度無(wú)特異性?！锬[瘤組織在T1WI上呈不均勻性低信號(hào)，在T2WI上為不均勻性高信號(hào)?！镌鰪?qiáng)后可出現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化?！镉捎谀懩野┐蠖嗖l(fā)結(jié)石，如能在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)低信號(hào)結(jié)石，可幫助確診膽囊癌。MRI表現(xiàn)T1T2T1T2診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)★膽囊壁局限性或不規(guī)則性增厚，或膽囊窩區(qū)見軟組織腫快，可考慮為膽囊癌診斷?！锖癖谛湍懩野┬枧c慢性膽囊炎鑒別。膽囊癌還需與膽囊良性占位性病變?nèi)缒懩蚁⑷?、腺瘤等鑒別?！顲T和MR是常用的檢查方法。MR診斷準(zhǔn)確度與CT相當(dāng)，在估價(jià)膽囊癌侵犯鄰近器官及轉(zhuǎn)移方面，MR優(yōu)于CT。診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)膽管癌（CancerofBiliaryDuct）

肝內(nèi)（左葉多見）膽管癌

肝門區(qū)

膽總管

其中以肝門區(qū)左右肝管匯合處最多見，約占50%。病理上膽管癌以乳頭狀腺癌和粘液性腺癌最多見。發(fā)生于肝內(nèi)和肝門區(qū)的膽管癌腫塊可不明顯，但通常引起較明顯的梗阻性黃疸。

膽管癌（CancerofBiliaryDuct）膽管癌表現(xiàn)病理：乳頭狀腺癌和粘液性腺癌好發(fā)于肝門區(qū)左、右肝管匯合部CT表現(xiàn)

膽總管癌：病變近端膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管突然中斷腔內(nèi)軟組織腫塊，

輕-中度強(qiáng)化

肝門區(qū)膽管癌：肝門區(qū)軟組織腫塊，輕—中度

強(qiáng)化；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管癌：肝內(nèi)低密度影，增強(qiáng)掃描病灶輕度

強(qiáng)化，相應(yīng)區(qū)域肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽管癌表現(xiàn)病理：乳頭狀腺癌和粘液性腺癌CT對(duì)阻塞部位判斷準(zhǔn)確率90%定性診斷準(zhǔn)確率63%。MRI表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)，T2WI上稍高信號(hào)MRCP顯示膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和梗阻端形態(tài)CT對(duì)阻塞部位判斷準(zhǔn)確率90%定性診斷準(zhǔn)確率63%。膽管癌：上段膽管擴(kuò)張下端軟組織腫塊膽管癌：上段膽管擴(kuò)張下端軟組織腫塊膽道梗阻的診斷(Biliaryobstruction)膽道梗阻的診斷膽道梗阻較為常見，是由多種疾病引起的一種征象。膽管腔內(nèi)的病變管腔狹窄肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張管腔外病變壓迫對(duì)膽道梗阻的影像診斷，主要從3個(gè)方面考慮：第一，有無(wú)膽道梗阻存在；第二，膽道梗阻的部位（即定位診斷）；第三，膽管梗阻的原因（即定性診斷）。膽道梗阻較為常見，是由多種疾病引起的一種征象。膽道異常影像學(xué)表現(xiàn)膽管異常大小異常8~12mm不能決定有無(wú)梗阻

13mm以上為梗阻輕度擴(kuò)張8~15mm

中度以上16~60mm膽管狹窄充盈缺損膽管外形異常膽道異常影像學(xué)表現(xiàn)膽管異常膽道梗阻的判斷

★一旦見到肝內(nèi)膽管，即可說明有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張★可局限于肝臟的某一葉，亦可整個(gè)肝內(nèi)膽管普遍性擴(kuò)張★表現(xiàn)為條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀的水樣低密度邊界清楚，無(wú)強(qiáng)化。膽道梗阻的判斷★一旦見到肝內(nèi)膽管，即可說明有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽道梗阻的CT診斷原則

有無(wú)梗阻：膽管擴(kuò)張梗阻部位：擴(kuò)張層面分析，周圍解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志梗阻原因：部位、擴(kuò)張程度，末端層面改變膽道梗阻的CT診斷原則梗阻的診斷建立膽管擴(kuò)張的CT表現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

肝總管、膽總管擴(kuò)張低密度環(huán)>10mm

膽囊增大橫徑>4.5mm梗阻的診斷建立膽管擴(kuò)張的CT表現(xiàn)局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張——肝管或肝內(nèi)膽管大分支阻塞肝內(nèi)左右肝管擴(kuò)張，膽總管正?！伍T部梗阻膽囊擴(kuò)張，膽總管正常——膽囊管阻塞膽總管和胰管均擴(kuò)張——壺腹部阻塞

膽總管梗阻：肝外膽管囊環(huán)周圍的解剖結(jié)構(gòu)胰腺上段：擴(kuò)張的肝外膽管囊環(huán)位于肝門靜脈的右前方，肝動(dòng)脈的右側(cè)、周圍無(wú)胰腺組織圍繞。胰頭段：擴(kuò)張的肝外膽管囊環(huán)周圍已有胰腺組織圍繞。壺腹段：擴(kuò)張的肝外膽管囊環(huán)位于胰頭的鉤突部。

梗阻平面的判斷局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張——肝管或肝內(nèi)膽管大分支阻塞梗阻平面的肝管阻塞

膽總管上端阻塞膽總管下端阻塞肝管阻塞膽總管上端阻塞膽總管下端阻塞形態(tài)

枯枝狀：僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近及遠(yuǎn)逐漸變細(xì)

殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴(kuò)張較顯著，而遠(yuǎn)端突然變細(xì)

軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴(kuò)張，走行迂曲枯枝征軟騰征形態(tài)枯枝征軟騰征膽總管膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管擴(kuò)張胰管擴(kuò)張—雙管征末端軟組織腫塊膽總管膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管擴(kuò)張胰管擴(kuò)張末端軟組織腫塊肝門以上——肝總管不擴(kuò)張胰頭部、十二指腸降部雙管征肝門以上——肝總管不擴(kuò)張胰頭部、十二指腸降部雙管征膽總管結(jié)石伴上端膽管擴(kuò)張，膽囊擴(kuò)張膽總管結(jié)石伴上端膽管擴(kuò)張，膽囊擴(kuò)張膽總管下端腫瘤膽總管下端腫瘤

良惡性鑒別良惡性鑒別★

X線平片對(duì)診斷膽管癌的價(jià)值有限?！颬TC能顯示擴(kuò)張膽管的形態(tài)及梗阻部位，達(dá)到診斷要求，但其為創(chuàng)傷性檢查?！颱SG、CT均可達(dá)到診斷目的，但MR能進(jìn)一步明確梗阻的部位及病因，尤其是MRCP顯示膽管癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高于USG和CT，是診斷膽管癌的可靠、無(wú)創(chuàng)方法。比較影像學(xué)★X線平片對(duì)診斷膽管癌的價(jià)值有限。比較影像學(xué)

謝謝謝謝膽道病變的影像學(xué)診斷膽道病變的影像學(xué)診斷膽道系統(tǒng)解剖分泌、儲(chǔ)存、濃縮、運(yùn)輸膽汁的管道系統(tǒng)毛細(xì)膽管、小葉間膽管、段、葉膽管、左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、Vater壺腹、Oddi括約肌膽囊：底、體、頸、頸管膽總管：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和壁內(nèi)段

主胰管和副胰管（30～50％）膽道系統(tǒng)解剖分泌、儲(chǔ)存、濃縮、運(yùn)輸膽汁的管道系統(tǒng)膽囊：圓形、卵圓或梨型

肝下緣，T12到L1水平、低者可達(dá)L4

長(zhǎng)7～10cm，內(nèi)徑3～4cm

肝總管：長(zhǎng)4mm左右，內(nèi)徑4～6mm

膽總管：長(zhǎng)約6～7mm,內(nèi)徑6～8mm，超過9mm可以擴(kuò)張，超過13mm肯定擴(kuò)張

膽囊：圓形、卵圓或梨型

肝下緣，T1影像學(xué)方法選擇★X線檢查：上腹部平片價(jià)值有限，可顯示陽(yáng)性結(jié)石

鈣化；★經(jīng)皮肝穿膽管造影（Percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）及內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)：可直接顯示膽管，顯影好、介入但較難操作，而且為創(chuàng)傷性;★CT:直接顯示膽系膽石癥、膽管梗阻；★MRI:直接顯示膽系、MRCP可與PTC、ERCP媲美；★USG:膽囊及病變顯示良好。影像學(xué)方法選擇★X線檢查：上腹部平片價(jià)值有限，可顯示陽(yáng)性結(jié)石ERCPPTCT管造影ERCPPTCT管造影MRI：常規(guī)T1、T2顯示膽道不如CT和B超，但是MRCP成像正逐步取代常規(guī)X線PTC和ERCP：對(duì)梗阻性黃疸可以做出定性和定位診斷MRI：常規(guī)T1、T2顯示膽道不如CT和B超，但是MRCP成膽系的正常影像學(xué)表現(xiàn)膽道系正常CT膽囊：位于方葉下外側(cè)膽囊床內(nèi)大小3cm×7cm膽囊壁1~2mm膽管：直徑約3~6mm，CT一般不顯示膽系的正常影像學(xué)表現(xiàn)膽道系正常CT膽囊體部CT解剖層面膽囊體部CT解剖層面

正常膽囊CT表現(xiàn)正常膽囊CT表現(xiàn)

矢狀位重建矢狀位重建冠狀面重建冠狀面重建膽道系統(tǒng)常見疾病

CT表現(xiàn)（先天異常；炎癥；結(jié)石；腫瘤）

膽道系統(tǒng)常見疾病

CT表現(xiàn)先天性膽管囊腫

（CongenitalCystofBileDuct,Carolidisease）

本病少見多見于兒童和青年，男女之比為1:3～4

臨床上表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部包塊。嬰兒的主要癥狀是黃疸、無(wú)膽汁大便和肝腫大等梗阻性黃疸癥狀。成年患者從幼兒開始常有間歇性發(fā)熱、黃疸或腹痛的病史。

病理：肝內(nèi)或/和肝外膽管分節(jié)狀囊狀擴(kuò)張，可合并結(jié)石及膽管炎，還可并發(fā)海綿腎及胰腺囊型變。先天性膽管囊腫

（CongenitalCystofBiCT表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)、大小不等、無(wú)強(qiáng)化的囊性病灶。囊與囊之間可見小的膽管相連。有時(shí)囊腫包繞伴行門靜脈小分支，增強(qiáng)后可出現(xiàn)囊內(nèi)強(qiáng)化的小圓點(diǎn)影，稱之為中心點(diǎn)征。單純性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，囊腫位于肝實(shí)質(zhì)周圍，擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見膽管結(jié)石。合并小膽管增生纖維化的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，囊腫主要在肝門附近，無(wú)膽管結(jié)石而可見肝硬化和門靜脈高壓征象。MRI同CT表現(xiàn)。CT表現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)、大小不等、無(wú)強(qiáng)化的囊性病灶。囊與囊之間可Todani將膽管囊腫分為5型：①Ⅰ型膽總管囊狀擴(kuò)張，多見；②Ⅱ型膽總管單發(fā)憩室，少見；

③Ⅲ型膽總管下端在十二指腸壁內(nèi)段擴(kuò)張；④IV型多發(fā)囊腫，較多見；⑤Ⅴ型Caroli?。焊伍T區(qū)或胰頭區(qū)邊緣清晰銳利，密度均勻的圓形、類圓形水樣低密度影。Todani將膽管囊腫分為5型：Caroli病分為兩型：I型：肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張、多伴膽結(jié)石和膽管炎、無(wú)肝硬化和門脈高壓；Ⅱ型：肝硬化、門脈高壓、不伴膽結(jié)石和膽管炎、肝內(nèi)末端小膽管擴(kuò)張，近端大膽管不擴(kuò)張。Caroli病分為兩型：

Todani分型

X線平片可見肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)石（Ⅳ型、Ⅴ型）胃十二指腸鋇餐可見十二指腸匡擴(kuò)大，胃竇壓向腹側(cè)，呈“壓征”（Ⅰ、Ⅱ型）。ERCP和PTC顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管彼此相通，無(wú)明顯梗阻根據(jù)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的范圍、大小、形態(tài)及與正常段膽管的關(guān)系，可明確先天性膽管囊腫的分型。IB型X線平片IB型CT

Ⅰ型和Ⅱ型1)肝門區(qū)見液性密度（囊性）占位病變。2)肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張或僅輕度擴(kuò)張，膽總管高度擴(kuò)張，直徑可達(dá)10cm以上，鄰近組織器官受擠壓、推移。注射膽影葡胺或口服膽囊造影劑后CT掃描，可見造影劑進(jìn)入囊腫內(nèi)。CTCaroli(IVA)肝內(nèi)近端膽管明顯擴(kuò)張，外圍膽管輕度擴(kuò)張或不擴(kuò)張。二者不成比例，膽囊推壓移位。胰頭區(qū)膽總管巨大囊腫Caroli(IVA)肝內(nèi)近端膽管明顯擴(kuò)張，先天性膽管囊腫(IVA)肝門部膽總管區(qū)有一巨大囊性病變，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)呈均勻水樣密度，近端膽管呈囊性擴(kuò)張先天性膽管囊腫(IVA)MRI

MR表現(xiàn)與CT上形態(tài)相仿，在T1WI上呈均勻低信號(hào)，在T2WI上呈明亮高信號(hào)。

MRCP能顯示擴(kuò)張膽管的形態(tài)、位置及范圍，類似于PTC中所見。更有利于分型和鑒別診斷。MRI先天性膽管囊腫（Ⅳ型）。肝門區(qū)膽管及膽總管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管無(wú)擴(kuò)張；冠狀面示膽管擴(kuò)張更明顯，呈珠狀改變；

MRCP示膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，呈囊狀及串珠狀，主要集中在膽總管及肝門區(qū)膽管先天性膽管囊腫（Ⅳ型）。先天性膽管囊腫（Ⅰc型）MRI示肝門部膽總管呈囊狀擴(kuò)張，呈明亮高信號(hào)，T1WI（C、D）呈均勻低信號(hào)，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管無(wú)明顯擴(kuò)張；冠狀位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）顯示膽總管呈梭形擴(kuò)張先天性膽管囊腫（Ⅰc型）先天性膽管囊腫(V)。肝門區(qū)囊狀擴(kuò)張(“蠶豆?fàn)睢辈≡?肝內(nèi)遠(yuǎn)端許多結(jié)節(jié)狀及條索狀異常信號(hào)影。MRCP膽囊擴(kuò)大，肝門區(qū)有一圓形囊狀病灶，肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端可見許多小圓形囊狀病灶，呈“葡萄狀”先天性膽管囊腫(V)。診斷

肝內(nèi)、肝外膽管并發(fā)或多發(fā)囊性擴(kuò)張，囊性病灶與膽道相通，能排除梗阻性膽管擴(kuò)張，既可診斷為本病。鑒別診斷膽道梗阻（結(jié)石或腫瘤），膽道梗阻時(shí)膽管擴(kuò)張由近段向遠(yuǎn)端成此例擴(kuò)張，并有明確梗阻部位。

Ⅰ型和Ⅱ型膽管囊腫需與右上腹部其它囊性包塊，如肝囊腫、胰腺假性囊腫、腸系膜囊腫、腎和腎上腺囊腫相鑒別，囊腫是否與膽道相通是鑒別診斷的關(guān)鍵。

診斷膽囊炎和膽石癥（CholecystitisandCholelithiasis）膽囊炎和膽石癥?；橐蚬?，在膽囊炎癥的基礎(chǔ)上，容易繼發(fā)膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石的患者絕大多數(shù)都存在有不同程度的膽囊炎。膽囊炎膽石癥膽囊炎和膽石癥

單純型(充血、水腫、炎性分滲出)急性化膿型(纖維素和膿性滲出)膽囊炎壞疽型(缺血、壞死，甚至穿孔)慢性(纖維組織增生和粘膜萎縮，膽囊可萎縮變小，也可因積水而增大)膽固醇類(單發(fā)，體積大，球形或橢圓形)

膽囊結(jié)石膽色素類(多發(fā)，呈泥沙樣細(xì)小顆粒)混合類(多發(fā)，顆粒較小，多面體)膽系結(jié)石發(fā)病率8％，我國(guó)多為膽色素結(jié)石膽道病變的影像學(xué)診斷課件

臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：30歲~50歲女性多見，男女之比為1:1.5~2急性期腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛區(qū)放射發(fā)熱：高熱、畏寒黃疸：輕度，鞏膜皮膚黃染，尿黃體檢見右上腹壓痛、肌緊張、莫非氏征陽(yáng)性慢性膽囊炎和膽石癥，主要有右上腹痛、不適感或腹脹。急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)同急性膽囊炎。臨床表急性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊增大（橫徑＞4.5ｃｍ為增大），壁增厚（>3mm)，膽囊內(nèi)密度水樣或增高；②膽囊與肝臟之間界限清楚，可見低密度水腫帶；③增強(qiáng)掃描膽囊壁均勻一致性強(qiáng)化，壁厚薄均勻，無(wú)結(jié)節(jié)；④如見到底部少量氣體影則提示氣性壞疽。氣腫性膽囊炎可見膽囊壁內(nèi)有氣泡或線狀氣體，膽囊腔、膽道內(nèi)及膽囊周圍也可有氣體影。急性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊增大（橫徑＞4.5ｃｍ為增大）膽道病變的影像學(xué)診斷課件膽道病變的影像學(xué)診斷課件

膽道病變的影像學(xué)診斷課件慢性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊體積多縮小，但亦可增大（吸收和排泄障礙）；②膽囊壁均勻增厚，有時(shí)可見囊壁鈣化；③增強(qiáng)掃描可見增厚的膽囊壁均勻強(qiáng)化；④常合并有膽囊結(jié)石。慢性膽囊炎CT表現(xiàn)

①膽囊體積多縮小，但亦可增大（吸收和排泄

膽道病變的影像學(xué)診斷課件膽囊壁均勻增厚其內(nèi)信號(hào)不均勻明顯呈分層樣改變

膽囊壁均勻增厚膽囊結(jié)石膽固醇類結(jié)石＋膽色素類結(jié)石＋混合型結(jié)石10~20%陽(yáng)性，80~90%陰性常合并膽囊炎CT表現(xiàn)：

高密度結(jié)石：圓形或多邊形，大小數(shù)目不等。等密度結(jié)石：平掃不易發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動(dòng)充盈缺損。低密度結(jié)石：CT不易發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合B超

★MRI表現(xiàn)：在T2WI上，結(jié)石在高信號(hào)膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號(hào)充盈缺損膽囊結(jié)石膽固醇類結(jié)石＋膽色素類結(jié)石＋混合型結(jié)石★MRI表現(xiàn)

膽管結(jié)石膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張

膽總管下端結(jié)石肝內(nèi)膽管擴(kuò)張左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管下端結(jié)石半月征半月征靶征靶征膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)

多數(shù)急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作及膽囊結(jié)石根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)可初步確立診斷。不典型的結(jié)石需與膽囊內(nèi)粘稠的膿汁或膽泥團(tuán)、膽囊癌等相鑒別。慢性膽囊炎需與膽囊癌和膽囊腺肌樣增生癥相鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規(guī)則，同時(shí)膽囊內(nèi)可見軟組織腫塊，如有鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵則可明確診斷；膽囊腺肌樣增生癥亦有膽囊壁增厚，其特點(diǎn)為囊壁內(nèi)有較多小囊腔。診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)膽囊癌（CarcinomaofGallbladder）原發(fā)性膽囊癌

腺癌多見（85％）

鱗癌和類癌，肉瘤少見腺癌又可分為乳頭狀、浸潤(rùn)型和粘液型等約70%的膽囊癌合并有膽囊結(jié)石。臨床：右上腹痛黃疸體重下降上腹腫塊膽囊癌（CarcinomaofGallbladder）原膽囊癌影像分型分為三種類型：膽囊壁增厚型：膽囊壁呈不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚，占

15%-22%腔內(nèi)型：膽囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊，腫塊基底部膽囊壁增厚，占15%-23%腫塊型：膽囊腔幾近全部被腫瘤所占據(jù)，形成軟組織腫塊，可見累及周圍肝實(shí)質(zhì)，占41%-70%膽囊癌影像分型分為三種類型：CT表現(xiàn)直接征象：

膽囊壁局限性、彌漫性增厚，或膽囊窩內(nèi)軟組織腫塊，正常膽囊結(jié)構(gòu)消失，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯或呈中等度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期時(shí)強(qiáng)化明顯。間接征象：

1、肝臟侵犯：表現(xiàn)為鄰近膽囊窩的肝組織在平掃時(shí)密度減低，增強(qiáng)掃描時(shí)與腫塊同步強(qiáng)化。

2、膽管擴(kuò)張：腫塊生長(zhǎng)直接壓迫膽管，或腫瘤經(jīng)膽道播散，以及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫膽管。

3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：在膽管周圍，腸系膜根部，肝門，胰頭周圍可見異常腫大的淋巴結(jié)。

4、鄰近器官侵犯：如胃，十二指腸，結(jié)腸肝區(qū)等。CT表現(xiàn)直接征象：

膽囊癌（腫塊型）膽囊癌（腫塊型）膽囊癌（腫塊型）伴膽囊結(jié)石膽囊癌（腫塊型）伴膽囊結(jié)石

膽囊癌（厚壁型）、肝臟浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移膽囊癌（厚壁型）、肝臟浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移

膽囊癌（腔內(nèi)結(jié)節(jié)型）伴膽囊結(jié)石膽囊癌（腔內(nèi)結(jié)節(jié)型）伴膽囊結(jié)石MRI表現(xiàn)★膽囊癌MRI表現(xiàn)與CT相似，MR信號(hào)強(qiáng)度無(wú)特異性?！锬[瘤組織在T1WI上呈不均勻性低信號(hào)，在T2WI上為不均勻性高信號(hào)?！镌鰪?qiáng)后可出現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化。★由于膽囊癌大多并發(fā)結(jié)石，如能在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)低信號(hào)結(jié)石，可幫助確診膽囊癌。MRI表現(xiàn)T1T2T1T2診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)★膽囊壁局限性或不規(guī)則性增厚，或膽囊窩區(qū)見軟組織腫快，可考慮為膽囊癌診斷?！锖癖谛湍懩野┬枧c慢性膽囊炎鑒別。膽囊癌還需與膽囊良性占位性病變?nèi)缒懩蚁⑷狻⑾倭龅辱b別?！顲T和MR是常用的檢查方法。MR診斷準(zhǔn)確度與CT相當(dāng)，在估價(jià)膽囊癌侵犯鄰近器官及轉(zhuǎn)移方面，MR優(yōu)于CT。診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)膽管癌（CancerofBiliaryDuct）

肝內(nèi)（左葉多見）膽管癌

肝門區(qū)

膽總管

其中以肝門區(qū)左右肝管匯合處最多見，約占50%。病理上膽管癌以乳頭狀腺癌和粘液性腺癌最多見。發(fā)生于肝內(nèi)和肝門區(qū)的膽管癌腫塊可不明顯，但通常引起較明顯的梗阻性黃疸。

膽管癌（CancerofBiliaryDuct）膽管癌表現(xiàn)病理：乳頭狀腺癌和粘液性腺癌好發(fā)于肝門區(qū)左、右肝管匯合部CT表現(xiàn)

膽總管癌：病變近端膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管突然中斷腔內(nèi)軟組織腫塊，

輕-中度強(qiáng)化

肝門區(qū)膽管癌：肝門區(qū)軟組織腫塊，輕—中度

強(qiáng)化；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝內(nèi)膽管癌：肝內(nèi)低密度影，增強(qiáng)掃描病灶輕度

強(qiáng)化，相應(yīng)區(qū)域肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽管癌表現(xiàn)病理：乳頭狀腺癌和粘液性腺癌CT對(duì)阻塞部位判斷準(zhǔn)確率90%定性診斷準(zhǔn)確率63%。MRI表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)，T2WI上稍高信號(hào)MRCP顯示膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和梗阻端形態(tài)CT對(duì)阻塞部位判斷準(zhǔn)確率9