醫(yī)院感染管理職責與制度辦法

309-/NUMPAGES309第一篇醫(yī)院感染治理組織及職責1、醫(yī)院感染治理組織機構(gòu)醫(yī)院感染治理委員會醫(yī)院感染治理科醫(yī)院感染治理委員會醫(yī)院感染治理科科主任、護士長、感控大夫、感控護士科主任、護士長、感控大夫、感控護士病人及感染因素病人及感染因素 醫(yī)院感染治理科：以下簡稱“院感科”2、醫(yī)院感染治理委員會職責一、認真貫徹醫(yī)院感染治理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，結(jié)合醫(yī)院的實際情況和特點，制定適合本院預防和操縱醫(yī)院感染的規(guī)劃、打算、規(guī)章制度等并指導監(jiān)督實施。二、依照《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》中有關預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學標準要求，對本院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。三、對院感科擬定的全院醫(yī)院感染治理工作打算進行審定，對其工作進行評價。四、研究并確定本院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和操縱醫(yī)院感染工作中的責任。五、研究并制定本院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明緣故傳染性疾病或者專門病原體感染病例等事件時的操縱預案。六、建立會議制度，每年最少召開兩次醫(yī)院感染工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染治理方面的問題。七、依照本院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事治理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。八、對醫(yī)院感染治理的重大問題隨時召開醫(yī)院感染治理委員會會議，研究解決方法。3、醫(yī)院感染治理委員會會議制度一、醫(yī)院感染治理委員會召開會議的目的，旨在增強醫(yī)院感染治理工作的科學性、預見性，有利于發(fā)揚民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。二、醫(yī)院感染治理委員會每半年召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染治理方面的重大事項。會議由分管院長主持，醫(yī)院感染治理委員會委員參加。三、醫(yī)院感染治理委員會會議要緊議定的事項：（1）依照有關法律、法規(guī)，制定全院操縱醫(yī)院感染的規(guī)劃、規(guī)章制度。（2）對比醫(yī)院感染操縱的標準，對醫(yī)院的擴建、改建、新建提出建設性意見。（3）院感科應向醫(yī)院感染治理委員會匯報每季醫(yī)院感染治理工作情況、存在的問題，醫(yī)院感染治理委員會委員提出解決的方法。（4）遇到緊急問題及突發(fā)事件時隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。四、會議本著精簡高效的原則，重視會議質(zhì)量，提高會議議事效率。五、每次會議應有記錄，記錄保存3年以上。六、會議實行簽到制，至少2/3的委員應參會。 4、醫(yī)院感染治理委員會工作制度一、每年至少召開專題會議兩次，一般每半年召開一次，遇重大醫(yī)院感染治理問題隨時召開，以便總結(jié)上一時期的工作，討論下一時期的工作要點，以及商量需要解決的重要事項。二、召開全體會議，主任委員和至少2/3的委員參會；召開擴大會議，可邀請相關人員參加。三、召開會議時應積極做好預備，提早預備如下內(nèi)容：1、院感科負責人與主任委員、分管院長商定會議的要緊內(nèi)容，擬定會議大綱，對大綱的內(nèi)容逐條落實。2、對上一時期的醫(yī)院感染治理工作進行總結(jié)，介紹監(jiān)測項目進展情況，用具體的數(shù)據(jù)講明監(jiān)測與操縱的效果及存在的問題。3、列出委員們討論的議題內(nèi)容、下一時期的工作重點、下一步需要推行的醫(yī)院感染預防與操縱措施的重要性和依據(jù)，盡可能為委員提供有關該措施的指南、論文等資料。評估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設施、成本核算，列表問題等。4、在會前1-2日，將會議大綱及有關資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負責范圍的意見。四、認真做好會議記錄：包括參加人員、時刻、地點、討論的要緊事項、形成的決議等。五、反饋與落實：經(jīng)委員會討論通過的較重要的議題、會議紀要，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。5、醫(yī)院感染治理科職責一、依照國家和衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染操縱的相關法律、法規(guī)、標準及要求，結(jié)合醫(yī)院的特點和實際情況，擬定全院醫(yī)院感染預防與操縱規(guī)劃、工作打算，負責實施并完成工作總結(jié)。二、組織制定醫(yī)院感染治理規(guī)章制度，經(jīng)委員會批準后，具體組織實施、監(jiān)督、指導，并對實施效果進行評價。三、負責對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出操縱措施并指導實施；依照本院感染發(fā)生的情況，有針對性的開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測。四、負責對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染治理委員會或者分管院長報告。五、負責對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物治理等工作提供指導。六、負責對傳染病的醫(yī)院感染預防與操縱工作的指導。七、負責對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。八、負責對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提供操縱措施并組織實施；感染暴發(fā)操縱后應及時寫出總結(jié)。九、負責對全院各級各類人員進行醫(yī)院感染治理知識培訓，包括醫(yī)務人員、新進人員、進修人員、實習生、衛(wèi)生員等。十、參與醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應用的治理；參與臨床感染性疾病患者的會診，指導感染患者合理應用抗菌藥物。十一、負責對全院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，對其儲存、使用和用后處理進行監(jiān)督治理，對存在問題提出改進意見。十二、負責對醫(yī)院新建、改建、擴建項目，從醫(yī)院感染操縱角度提出建設性意見。十三、結(jié)合醫(yī)院的特點和實際工作中遇到的問題，有針對性的組織開展醫(yī)院感染預防與操縱方面的科研工作；同時總結(jié)醫(yī)院感染治理工作中的經(jīng)驗撰寫論文。十四、負責完成上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染治理委員會或者院長交辦的其他工作。6、醫(yī)院感染治理科工作制度一、院感科在院長的領導下，開展醫(yī)院感染治理的各項工作。二、依照國家、衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染治理的法規(guī)、標準、制定全院感染治理操縱規(guī)劃、工作打算及各科室醫(yī)院感染治理制度，經(jīng)醫(yī)院感染治理委員會批準后，組織實施、監(jiān)督、評價。三、每月對醫(yī)院感染發(fā)病情況及其危險因素（如侵入性操作等）進行監(jiān)測；每年定期開展醫(yī)院感染患病率調(diào)查；每年開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測1-2項，每項開展期限>1年。監(jiān)測資料及時匯總、分析，發(fā)覺問題及時反饋，針對問題提出操縱措施并指導實施。四、每季度對醫(yī)院感染重點部門的環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)測。五、每年對全院醫(yī)務人員進行2次醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。對新進人員、進修生、實習生、衛(wèi)生員進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓。六、每月按醫(yī)院“醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核標準”，進行全院醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核，考核的結(jié)果一方面反饋科室，另一方面上報醫(yī)院質(zhì)量操縱辦公室。每月對醫(yī)院感染治理重點部門、重點項目進行重點考核。七、隨時對傳染病的醫(yī)院感染操縱工作提供指導。八、隨時對醫(yī)務人員職業(yè)安全防護提供咨詢、指導，對發(fā)生職業(yè)暴露者給予檢查、登記和追蹤。九、每年組織召開2次醫(yī)院感染治理委員會會議，匯報、協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染治理工作中存在的問題。每半年組織各科室感控人員召開1次感控人員會議，總結(jié)和交流醫(yī)院感染治理工作中的經(jīng)驗。十、經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染治理工作情況，督促、檢查科室人員做好手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌技術操作以及醫(yī)院感染治理各種制度的落實情況，發(fā)覺問題，及時解決。十一、對購入消毒藥械，一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關證件進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。十二、參與藥事治理委員會關于抗感染藥物臨床應用治理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。十三、完成上級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院感染治理委員會以及院長交辦的其他工作。7、醫(yī)院感染治理科科主任職責一、在院長及分管院長的領導下，負責全科的業(yè)務與行政工作。二、依照國家醫(yī)院感染治理方面的法律、法規(guī)、標準，結(jié)合本院的特點與實際情況，擬定全院醫(yī)院感染預防、操縱工作規(guī)劃、打算，制定相關規(guī)章制度，經(jīng)醫(yī)院感染治理委員會批準后組織實施。三、負責組織本科室人員深入全院各科檢查和指導醫(yī)護人員落實醫(yī)院感染治理制度、消毒隔離措施及醫(yī)院感染知識掌握情況，發(fā)覺問題，及時解決。四、組織開展醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測，督促、檢查目標性監(jiān)測的實施，解決目標性監(jiān)測過程中出現(xiàn)的問題。五、負責本科室人員的接著教育和全院各級各類人員的培訓組織工作。六、負責指導全院醫(yī)院感染的監(jiān)測包括醫(yī)院感染的患病率調(diào)查、操縱與治理工作。若發(fā)覺專門情況如醫(yī)院感染聚攏性發(fā)生，則應指導及時進行調(diào)查，提出操縱方案，并組織實施。七、負責協(xié)調(diào)全院有關部門的醫(yī)院感染治理工作，掌握醫(yī)院感染治理的有關信息，提供醫(yī)院感染治理知識咨詢。八、負責安排檢查本科室日常工作的運行，組織政治學習、業(yè)務學習及本科室人員的考核、獎懲工作。九、組織安排醫(yī)院感染治理委員會會議、感控人員會議，分析、匯報和總結(jié)醫(yī)院感染治理工作中出現(xiàn)的問題，提出解決的方法，安排下一步的工作：十、負責對醫(yī)院新建、改建項目，從醫(yī)院感染操縱角度提出建設性意見。十一、組織全院醫(yī)務人員開展醫(yī)院感染的專題研究及醫(yī)院感染新技術的推廣。十二、完成上級衛(wèi)生行政部門、院領導交給的工作?？剖裔t(yī)院感染治理小組職責臨床各科室應建立醫(yī)院感染治理小組，由科主任、護士長、感控醫(yī)師和感控護士組成，在科主任領導下開展醫(yī)院感染的預防與操縱工作，科主任為第一責任人。1、醫(yī)院感染治理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染治理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染治理制度，并組織實施。

2、應依照本病區(qū)要緊醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的要緊部位、要緊病原體、要緊侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與操縱措施及流程，并組織落實。

3、配合院感科進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)覺問題及時改進，并做好相應記錄。

4、結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物治理的相關規(guī)定。

5、負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染治理知識和技能的培訓。6、同意醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染治理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染治理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。

2017年5月第二次修訂9、醫(yī)院感染治理科干事職責一、在院感科主任的直接領導下進行工作。二、負責醫(yī)院感染治理科日常行政工作。三、了解醫(yī)院感染工作信息，及時反饋，并提出改進意見。四、對各科室上交的醫(yī)院感染相關資料如：導尿管監(jiān)測、醫(yī)院感染病例等進行統(tǒng)計、匯總。五、負責院感科有關文件的打印、復印、分發(fā)等工作。六、協(xié)助院感科主任完成一些文字書寫工作。七、完成領導交給的臨時性工作。10、科主任在醫(yī)院感染治理中的職責一、依照全院醫(yī)院感染工作打算，制定本科室的感染操縱打算、措施。二、組織本科室至少每兩月召開一次科室感控小組會議，總結(jié)、分析科室醫(yī)院感染方面的工作。三、全面治理監(jiān)督感染操縱打算的落實，督促并支持感控大夫做好醫(yī)院感染操縱工作。四、掌握本科室醫(yī)院感染操盡情況。11、護士長在醫(yī)院感染治理中的職責一、依照區(qū)域醫(yī)院感染操縱打算，制定本科室的感染操縱打算及措施，治理和督促措施的落實。二、督促并支持感控護士做好醫(yī)院感染操縱工作。三、對護士進行消毒隔離方法和無菌技術操作培訓。四、發(fā)覺有關醫(yī)院感染問題及時向院感科反映或提出建議。掌握本科室醫(yī)院感染操盡情況。12、科室感控醫(yī)師職責一、配合科主任、護士長結(jié)合本科醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染治理制度，并組織實施。

二、應依照本病區(qū)要緊醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的要緊部位、要緊病原體、要緊侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與操縱措施及流程，并組織落實。

三、督促檢查本科室醫(yī)院感染治理制度的落實、抗菌藥物的合理使用、醫(yī)師的無菌操作等。依據(jù)“醫(yī)院感染治理考核標準”對本科室的大夫進行考核，并有記錄。四、監(jiān)督本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，依照病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。三、負責本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和診斷，當病人發(fā)生醫(yī)院感染時，督促主管大夫在24小時內(nèi)填表上報院感科，并進行登記，同時應積極組織本科室人員分析發(fā)生醫(yī)院感染的緣故，檢查醫(yī)院感染的漏報工作。四、負責對新上崗人員和科室醫(yī)務人員進行有關醫(yī)院感染預防操縱知識和各項規(guī)章制度教育培訓。五、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。六、發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任、院感科、醫(yī)務科和護理部匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病緣故，提出有效操縱措施并積極組織落實。七、加強與院感科溝通，對醫(yī)院感染預防與操縱提出合理化的建議。八、全面了解科室醫(yī)院感染動態(tài)，并協(xié)調(diào)醫(yī)院感染治理質(zhì)控會議的召開，提出醫(yī)院感染方面存在的問題，分析緣故，提出操縱措施，同感控護士溝通將“質(zhì)量持續(xù)與改進”報院感科。2017年5月第二次修訂科室感控護士職責一、配合科主任、護士長結(jié)合本科醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染治理制度，并組織實施。

二、依照本病區(qū)要緊醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的要緊部位、要緊病原體、要緊侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與操縱措施及流程，并組織落實。

三、督促檢查本科室消毒隔離及手衛(wèi)生等工作，依據(jù)院感科制定的“醫(yī)院感染治理操縱考核標準”對本科室的護士進行考核，并有記錄。四、協(xié)助和督促醫(yī)師上報醫(yī)院感染病例和標本送檢。五、負責對新上崗人員和護士進行有關醫(yī)院感染預防與操縱知識如手衛(wèi)生、職業(yè)防護等各項規(guī)章制度的教育培訓。六、指導本科室人員正確、合理使用消毒劑與消毒器械、指導護士抗菌藥物的正確配制與藥物配伍禁忌。七、指導本科室人員做好醫(yī)療廢物的分類與治理工作。八、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋整改。九、做好衛(wèi)生員、陪侍人、探視者衛(wèi)生學治理，對住院病人、陪侍人及探視者進行醫(yī)院感染防控知識的指導和宣教工作。十、加強和院感科溝通，對醫(yī)院感染防控工作提出合理化建議。十一、全面了解科室醫(yī)院感染治理動態(tài)，并協(xié)調(diào)按時召開醫(yī)院感染治理質(zhì)控會議，提出本月院感方面存在的問題，分析緣故，提出操縱措施，同感控醫(yī)師溝通并將“質(zhì)量持續(xù)與改進”報院感科。2017年5月第二次修訂14、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染治理中的職責一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理等醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。四、發(fā)覺醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑、操縱蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告院感科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)覺法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。五、參加預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。15、護理部在醫(yī)院感染治理中的職責一、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理、醫(yī)療廢物的治理等有關醫(yī)院感染治理的規(guī)章制度。二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，依照需要進行護士人力的調(diào)配。三、積極參加醫(yī)院感染治理委員會的有關工作。16、醫(yī)務科在醫(yī)院感染治理中的職責一、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗菌藥物合理應用、一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理、醫(yī)療廢物的治理等有關醫(yī)院感染治理的制度。二、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院感科，并組織相關科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與操縱工作；依照需要進行醫(yī)師人力的調(diào)配；組織對患者的治療和善后處理。三、積極參加醫(yī)院感染治理委員會的有關工作。17、檢驗中心在醫(yī)院感染治理中的職責一、負責醫(yī)院感染常規(guī)的生物學監(jiān)測。包括使用中消毒藥劑生物學監(jiān)測；環(huán)境衛(wèi)生學生物學監(jiān)測如重點部門的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手的消毒效果監(jiān)測；消毒滅菌效果及消毒滅菌物品生物學監(jiān)測；內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測；醫(yī)院污水的監(jiān)測；醫(yī)務人員銳器傷后的相關檢測等。二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及專門病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進行總結(jié)、分析，向醫(yī)院感染治理科反饋，并向全院公布。三、發(fā)生醫(yī)院感染聚攏性發(fā)生或流行時，承擔微生物學檢測工作。四、嚴格執(zhí)行醫(yī)院消毒、隔離的各項規(guī)章制度，做好常規(guī)消毒工作和用后物品的處理包括醫(yī)療廢物的處理。五、協(xié)助院感科完成有關醫(yī)院感染操縱任務，如開展醫(yī)院感染治理的調(diào)查與科研任務。18、總務科在醫(yī)院感染治理中的職責一、負責組織對有關人員進行醫(yī)院感染治理及自身防護知識的培訓。二、依照國家有關法律法規(guī)，結(jié)合本部門工作的特點制定相應的醫(yī)院感染治理規(guī)章制度，并監(jiān)督有關人員執(zhí)行；對本部門人員的工作進行監(jiān)督、指導。三、負責保潔人職員作。四、負責污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。五、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生治理工作，符合“中華人民共和國食品衛(wèi)生法”要求。六、對醫(yī)院洗衣房工作進行監(jiān)督治理，符合醫(yī)院感染治理要求。19、藥劑科在醫(yī)院感染治理中的職責一、負責全院抗菌藥物合理應用的治理，定期對全院抗菌藥物的使用情況進行總結(jié)、分析和通報應用情況。二、及時為臨床提供抗菌藥物的最新信息。三、督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的治理制度和應用原則。四、開展全院抗菌藥物合理應用的培訓。五、嚴格執(zhí)行國家有關醫(yī)院感染治理的法律、法規(guī)；嚴格執(zhí)行醫(yī)院的醫(yī)院感染治理有關規(guī)章制度。20、設備科在醫(yī)院感染治理中的職責一、負責醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒器械的采購、儲存、發(fā)放工作。二、采購一次性使用醫(yī)療用品、消毒器械，應按國家規(guī)定索取相關證件：1、一次性使用醫(yī)療器械、器具應索取以下證件、復印件：（1）《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》或注冊登記表；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院食品藥品監(jiān)督治理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及《注冊登記表》；（2）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應出具企業(yè)法定代表人的托付授權書原件）；（3）驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復印件。2、消毒器械需索取以下證件的復印件：（1）《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷售人員應出具企業(yè)法定代表人的托付授權書原件）；（2）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件；（3）驗看銷售人員的身份證并索取其身份證復印件。索取的相關證件應經(jīng)院感科審核，合格后方能進貨。三、每次購置都必須進行質(zhì)量驗證，應有訂貨合同。保管部門專人負責建立登記賬冊。四、消毒產(chǎn)品和一次性無菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm以上，距墻壁5cm以上，距暖氣20cm。五、消毒產(chǎn)品和一次性無菌醫(yī)療用品如發(fā)覺不合格或質(zhì)量可疑時，應立即停止使用。第二篇醫(yī)院感染治理制度21、醫(yī)院感染操縱制度一、依照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染治理方法》和山西省衛(wèi)生廳《關于加強醫(yī)院感染規(guī)范化治理》晉衛(wèi)醫(yī)[2003]56號的通知要求，建立健全三級組織機構(gòu)：醫(yī)院感染治理委員會、醫(yī)院感染治理科（院感科）、科室醫(yī)院感染治理監(jiān)控小組（感控小組），合理配備專職人員，并認真履行職責。醫(yī)院感染治理委員會每半年召開一次會議，遇到緊急情況隨時召開。院感科負責醫(yī)院感染治理的日常工作。二、醫(yī)院應認真貫徹執(zhí)行國家有關醫(yī)院感染治理的法律、法規(guī)、規(guī)范、標準，及時制定或修訂我院醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度，確定臨床預防和操縱醫(yī)院感染的重點項目，建立與完善醫(yī)院感染治理突發(fā)事件應急治理程序與措施。三、院感科工作人員應經(jīng)常深入科室，對有關預防和操縱醫(yī)院感染治理規(guī)章制度的落實情況進行考核、指導、反饋、評價，及時發(fā)覺治理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正，幸免不良事件的發(fā)生。應開展醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果監(jiān)測、目標性監(jiān)測、患病率調(diào)查等，并對監(jiān)測資料及時匯總、分析、反饋、評價，發(fā)覺問題制定操縱措施。每季向全院醫(yī)務人員及醫(yī)院感染治理委員會通報。四、臨床醫(yī)技科室應建立感控小組，由科主任、護士長、感控大夫、感控護士組成，在科主任領導下工作，要緊負責本科室醫(yī)務人員的無菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測與操縱、抗生素的合理使用、手衛(wèi)生、清潔消毒隔離措施的落實、醫(yī)院感染的業(yè)務學習、職業(yè)防護等工作的監(jiān)督與考核，發(fā)覺問題及時糾正或上報。五、建立醫(yī)院感染操縱的在職教育制度，對新進醫(yī)務人員、進修生、實習生、保潔員進行崗前培訓，合格后方能上崗，對專兼職人員，尤其是重點部門的工作人員要盡可能制造條件外出培訓，對全員職工進行各種形式的宣傳、教育、培訓。六、醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)范、手衛(wèi)生等醫(yī)院感染治理制度，積極預防和操縱醫(yī)院感染的發(fā)生，如發(fā)生醫(yī)院感染應及時真實的上報，同時應查找、分析感染發(fā)生的緣故，包括微生物與流行病學等，不得瞞報、漏報。七、醫(yī)院應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用治理方法，堅持抗菌藥物分級使用。開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及耐藥菌監(jiān)測，每季匯總、分析，并向全院公布，指導臨床合理使用抗菌藥物。八、醫(yī)院建筑的改建、擴建和新建，必須符合《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準和預防醫(yī)院感染要求。九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具的采購、儲存、使用及用后處理等環(huán)節(jié)應符合國家有關規(guī)定。訂購新產(chǎn)品前，采購部門必須向銷售人員索取和初審相關證件，并經(jīng)院感科審核，主管院長審批后方可采購，禁止使用不合格產(chǎn)品，幸免醫(yī)療安全隱患。十、制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。十一、醫(yī)院環(huán)境應清潔、衛(wèi)生、干燥，增加綠化面積，凈化空氣。十二、醫(yī)療廢物和生活廢物應分開收集，醫(yī)療廢物應嚴格按照《醫(yī)療廢物治理條例》進行分類、收集、處理并做好登記，登記資料保存3年。十三、總務科負責醫(yī)院污水處理工作，按國家要求對處理的污水進行監(jiān)測：總余氯每日監(jiān)測2次；糞大腸菌群每月監(jiān)測1次；腸道致病菌：沙門氏菌的監(jiān)測每季度1次；志賀氏菌的監(jiān)測，每年2次。十四、每年年底院感科應依照全院各科工作情況進行分析總結(jié)安排下一年的工作。22、醫(yī)院消毒隔離制度一、醫(yī)院應每年對全院醫(yī)務人員進行消毒隔離與預防知識的培訓，為其提供合適的、必要的防護用品，醫(yī)務人員應正確使用防護用品。二、醫(yī)務人員上班應衣帽整潔，不留長指甲、不戴手飾，操作時戴口罩；進入專門區(qū)域（手術室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房等）應換專用鞋，不得穿工作服進入餐廳、會議室、圖書館等工作場所。日常工作中應在標準預防的基礎上，依照疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播），采取相應的隔離與預防措施。三、醫(yī)院建筑區(qū)域劃分，應依照患者獲得感染危險性的程度，將同一等級分區(qū)的科室相對集中，高危險區(qū)的科室宜相對獨立，宜與一般病區(qū)和生活區(qū)分開。通風系統(tǒng)應區(qū)域化，防止區(qū)域間空氣交叉污染。在每個一般病區(qū)的末端，至少設1間隔離病室。四、感染病人與非感染病人應分室安置，同類感染病人可安置一室，專門感染或耐藥菌感染病人應單間隔離。隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。五、醫(yī)務人員在工作中應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。六、治療室應分清潔區(qū)、污染區(qū)，標識清晰，醫(yī)務人員進入時應戴帽子口罩，操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，注射、治療時應鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，開啟的無菌溶液須在2h內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時刻。碘酒、酒精應密閉保存，容器每周滅菌2次（也可使用一次性小包裝的消毒液，使用時刻為7天）。開放式的儲槽不應用于滅菌物品的包裝，置于儲槽中的滅菌物品必須使用小包裝。七、醫(yī)務人員應遵守消毒滅菌原則：進入人體組織、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的醫(yī)療器械、器具和物品，必須達到滅菌；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。通常情況下應遵循先清洗后消毒的處理程序。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應嚴格執(zhí)行WS/T367--2012中規(guī)定的處理流程。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)清潔與消毒處理。八、依照物品性能選用消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等可選干熱滅菌。不耐熱、不耐濕以及貴重物品，可選過氧化氫等離子低溫滅菌。對器械浸泡滅菌時，應選擇對金屬差不多無腐蝕性的消毒劑。九、使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、阻礙滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。十、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶里應加滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應每周更換2次。十一、體溫表、止血帶應一人一用一消毒。血壓計袖帶應保持清潔、備用，如有血液、體液污染應及時清洗，并用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒。十二、醫(yī)院各科室所有重復使用的診療器械、器具和物品應由消毒供應中心統(tǒng)一回收，進行集中清洗、消毒、滅菌和供應。十三、手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》。十四、一般病區(qū)的物體表面、地面無污染時，只需進行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。遇血液、體液、分泌物、排泄物等污染時即刻消毒，使用含有效氯500mg/L—1000mg/L消毒劑作用30分鐘后清洗拖擦潔凈。拖擦后的抹布或拖把需浸泡于含有效氯消毒劑的溶液中消毒30分鐘，再清洗潔凈，晾干備用。各區(qū)抹布要分不使用，不得混用。十五、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行清潔、消毒處理。各科室需監(jiān)督檢查保潔員的清潔、消毒工作質(zhì)量，有專門要求時應向保潔員交代清晰。十六、換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，有膿血、體液的應置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點被服。十七、重點部門的布局、工作流程應符合要求，并制定有相應的消毒隔離制度。重點區(qū)域的地面和各種物體表面，每天均應消毒，用含有效氯500mg/L消毒劑濕拖或濕擦，對容易生銹的部位消毒作用30分鐘后，可用清水擦凈。重點區(qū)域包括：手術室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房、供應中心、檢驗中心、母嬰同室、新生兒病室、感染性疾病科、婦科門診、口腔科、內(nèi)鏡室、嬰兒浴室、血透室、急診科、病理科等。十八、嚴格治理一次性使用無菌醫(yī)療用品與器具，每批購置應符合衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，并進行質(zhì)量驗收，合格后方能使用。十九、醫(yī)院應當按照《醫(yī)療廢物治理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效治理，并制定醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案。二十、做好醫(yī)院污水治理工作，污水處理有通過培訓的專人負責，處理后的污水應符合國家標準，并按要求檢測。23、病區(qū)醫(yī)院感染治理制度一、治理要求1、醫(yī)院感染治理監(jiān)控小組

（以下簡稱“感控小組”）（1）各科室應建立職責明確的病區(qū)感控小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染治理工作，小組人員職責明確，并落實。（2）病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染治理第一責任人。

（3）感控小組人員包括醫(yī)師和護士，小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員。

2、感控小組職責

（1）感控小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染治理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應的醫(yī)院感染治理制度，并組織實施。

（2）應依照本病區(qū)要緊醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的要緊部位、要緊病原體、要緊侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應的醫(yī)院感染預防與操縱措施及流程，并組織落實。

（3）配合院感科進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)覺問題及時改進，并做好相應記錄。

（4）結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物治理的相關規(guī)定。

（5）負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染治理知識和技能的培訓。（6）同意醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染治理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感染治理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。

二、工作人員

1、應積極參加醫(yī)院感染治理相關知識和技能的培訓。

2、應遵守標準預防的原則，遵守無菌技術操作規(guī)程，落實標準預防的具體措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及消毒滅菌工作。3、應遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關制度。

4、應開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。

5、應了解本病區(qū)、本專業(yè)相關醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。

6、應遵循國家抗菌藥物合理使用的治理原則，合理使用抗菌藥物。

7、保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知識和技能。

三、教育與培訓

1、病區(qū)感控小組應定期組織本病區(qū)醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染治理相關知識，并做好考核。2、病區(qū)感控小組應定期考核保潔員的醫(yī)院感染治理相關知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并依照其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。

3、病區(qū)感控理小組應對患者、陪護及其他相關人員進行醫(yī)院感染治理相關知識如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。

四、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告

1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測

（1）病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染治理部門開展醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。

（2）病區(qū)醫(yī)務人員應按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)覺的感染危險因素進行分析，并及時采取有效操縱措施。

（3）病區(qū)醫(yī)務人員應依照本病區(qū)醫(yī)院感染防控要緊特點開展針對性風險因素監(jiān)測。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告院感科，并配合調(diào)查，認真落實感染操縱措施。

（4）如發(fā)覺傳染病疫情或者發(fā)覺其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)緣故不明的傳染病時，應當遵循疫情報告屬地治理原則，按照國務院或者衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。

2、消毒相關監(jiān)測

（1）應依照病區(qū)實際，按照要求開展相應監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。

（2）采納紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應按照WS/T367的要求，監(jiān)測紫外線燈輻照強度。

（3）懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。

五、醫(yī)院感染預防與操縱

1、標準預防措施

（1）進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。（2）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染軀體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經(jīng)椎管穿刺等時，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。

（4）使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。

（5）接觸患者黏膜或破損的皮膚時應戴無菌手套。（6）應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。（7）有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務人員等應采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關感染操縱措施。

2、手衛(wèi)生

（1）應配備符合WS/T313要求的設施，包括洗手池、清潔劑、干手設施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫(yī)務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。

（2）清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。

（3）應有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)覺問題，及時改進。

3、清潔與消毒

（1）應保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。

（2）應按照《消毒治理方法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，所使用物品應達到以下要求：

進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；

接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；

各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌；

使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定；

一次性使用的醫(yī)療器械、器具應一次性使用。（3）診療用品的清潔與消毒重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應遵循WS310.1-310.3的規(guī)定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯(lián)、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時應及時清潔與消毒。

（4）濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應遵循有關標準的規(guī)定。

（5）治療車內(nèi)物品應擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。

4、患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒

（1）生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應對其使用過的生活衛(wèi)生用品應進行終末消毒。

（2）對傳染病患者及其用物應按傳染病治理的有關規(guī)定，采取相應的消毒、隔離和治理措施。

5、床單元的清潔與消毒

（1）應進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒。

（2）床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；患者住院時刻超過一周時，應每周更換；被污染時應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。（3）被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應定期清洗與消毒；被污染時應及時更換、清洗與消毒。（4）甲類及按甲類治理的乙類傳染病患者、不明緣故病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應按照相關要求處理。

（5）消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產(chǎn)品的使用講明。

6、物體表面、地面的清潔與消毒

（1）物體表面（包括監(jiān)護儀器、設備等的表面)應每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。

（2）擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。

（3）應保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應進行空氣消毒，消毒方法應遵循WS/T368的相關要求。

7、隔離

（1）隔離措施應遵循WS/T311的要求。

（2）應依照疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。

（3）隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間。

（4）隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后應進行終末消毒。

（5）接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。

8、呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與操縱應遵循有關標準的規(guī)定。

9、抗菌藥物的使用治理

（1）應遵照《抗菌藥物臨床應用治理方法》進行抗菌藥物使用的治理。（2）應對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結(jié)果，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)等，合理選用抗菌藥物。

（3）應對抗菌藥物臨床應用實行分級治理。

（4）使用專門使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物治理工作組指定的專業(yè)技術人員會診后，由具有相應處方權的醫(yī)師開具處方。

（5）手術預防使用抗菌藥物時刻應操縱在術前30min—2h(剖宮產(chǎn)手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。

10、消毒物品與無菌物品的治理

（1）應依照藥品講明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

（2）抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時刻不應超過2h；啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。

（3）無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時刻不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時刻不應超過4h。

（4）碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應遵循廠家的使用講明，無明確規(guī)定使用期限的應依照使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100cfu/mL。連續(xù)使用最長不應超過7d；關于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時刻不應超過24h。

（5）盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。

11、—次性醫(yī)療器械的治理

（1）一次性醫(yī)療器械應一次性使用。

（2）—次性醫(yī)療器械應由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。（3）使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。（4）使用過程中緊密觀看患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告；同批未用過的物品應封存?zhèn)洳椤?/p>

（5）用后的一次性醫(yī)療器械的處理，應按醫(yī)療廢物要求治理。

醫(yī)療廢物及污水的治理

（1）醫(yī)療廢物的治理應遵循《醫(yī)療廢物治理條例》及其配套文件的要求正確分類與收集。應與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員做好交接登記并雙簽字，記錄應保存3年。（2）如發(fā)生醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴散，應按照我院《醫(yī)療廢物治理應急預案》的規(guī)定及時采取緊急處理措施。

（3）污水治理應按照我院《污水處理的醫(yī)院感染治理制度》的規(guī)定執(zhí)行。七、職業(yè)防護（1）應遵循標準預防的原則，在工作中執(zhí)行標準預防的具體措施。

（2）存在職業(yè)暴露風險者，如無免疫史并有相關疫苗可供使用，宜接種相關疫苗。

（3）發(fā)生職業(yè)暴露后，應及時進行局部處理，并按照要求和流程進行報告。

（4）發(fā)生職業(yè)暴露后應依照現(xiàn)有信息評估被傳染的風險，現(xiàn)有信息包括源患者的液體類型（例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性液體或組織和濃縮的病毒）和職業(yè)暴露類型（即經(jīng)皮損害、經(jīng)黏膜或破損皮膚和叮咬）。

（5）關于乙型肝炎病毒職業(yè)暴露者，應通過乙肝疫苗接種史和接種效果對職業(yè)暴露者評估乙肝病毒感染的免疫狀況，并針對性采取相應預防措施。

（6）職業(yè)暴露后應追蹤檢測相關指標。

（7）具體評估、處理、預防及檢測流程應遵循GBZ/T213及《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》。

（8）其他工作人員的職業(yè)防護參照醫(yī)務人員職業(yè)防護執(zhí)行。2017年7月第二次修訂24、醫(yī)院感染治理知識培訓制度一、院感科工作人員應不斷提高自己的業(yè)務素養(yǎng)，每年參加省級以上醫(yī)院感染相關知識的培訓和學術活動一次，不斷提高醫(yī)院感染治理能力。每年組織培訓學習許多于3次，每月科內(nèi)組織業(yè)務學習一次，熟悉和掌握當前醫(yī)院感染學的進展動態(tài)，了解有關醫(yī)院感染治理的微生物學、流行病學、臨床病學、抗生素及消毒隔離等方面的新經(jīng)驗和理論進展。二、每年進行1-2次院控人員會議，介紹各科醫(yī)院感染的情況、存在的問題、需解決的問題并交流感控經(jīng)驗，同時對他們進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務培訓，提高感控人員的治理素養(yǎng)和治理能力。三、每年組織2次全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識考試，了解醫(yī)務人員對醫(yī)院感染知識掌握的程度。對重點部門要針對性的培訓其部門的醫(yī)院感染專業(yè)知識。四、對新進的醫(yī)護人員、進修生、實習生應進行醫(yī)院感染知識的培訓。培訓時刻許多3天，培訓率達100％，考核合格后方可上崗。五、對新上崗的保潔員由本科感控護士培訓，培訓時必須學習醫(yī)院感染的規(guī)章制度，重點是消毒隔離工作和他們所從事的工作中有關醫(yī)院感染方面的要求以及在醫(yī)院感染中的職責。六、全院各科每月自行組織學習一次醫(yī)院感染治理相關知識，每季組織考試一次。所有的培訓及考試都要有資料記錄，每年存檔。七、院感科每季度將全院醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行整理、統(tǒng)計、分析，編輯《醫(yī)院感染治理簡報》下發(fā)到科室，使全院醫(yī)務人員能系統(tǒng)的了解醫(yī)院感染信息。八、醫(yī)院感染知識接著教育培訓內(nèi)容：1、共同培訓內(nèi)容：醫(yī)師、護士、醫(yī)技、治理、后勤需掌握的：（1）國家有關醫(yī)院感染治理的法律、法規(guī)、制度、標準、規(guī)范等。（2）醫(yī)院感染預防與操縱的目的、意義。（3）醫(yī)療廢物的治理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防等內(nèi)容。2、各類人員培訓的重點內(nèi)容：醫(yī)師：（1）各級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染治理相關法律、法規(guī)、制度、標準、規(guī)范；（2）無菌技術操作規(guī)程、侵人性操作相關醫(yī)院感染的預防與操縱、消毒隔離規(guī)范；（3）醫(yī)院感染診斷標準、醫(yī)院感染監(jiān)測及醫(yī)院感染暴發(fā)的報告；（4）抗菌藥物的合理應用、耐藥菌的監(jiān)測與操縱；（5）本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與操縱；（6）職業(yè)衛(wèi)生安全防護等知識。護士：（1）各級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染治理相關法律、法規(guī)、制度、標準、規(guī)范；（2）醫(yī)院感染與護理治理、職業(yè)衛(wèi)生安全防護；（3）消毒滅菌隔離知識、消毒滅菌藥械的合理使用；（4）重點科室的醫(yī)院感染治理、醫(yī)院感染監(jiān)測、侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防與操縱；（5）一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理；（6）本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與操縱；（7）標本的采集方法等。醫(yī)技人員：（1）各級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的醫(yī)院感染治理相關法律、法規(guī)、制度、標準、規(guī)范；（2）本科室醫(yī)院感染的特點與操縱；（3）消毒滅菌隔離知識、消毒劑的合理使用與濃度監(jiān)測；（4）銳器傷的處理與預防措施。后勤人員：（1）清潔與污染的區(qū)不、簡單消毒、隔離方法；（2）洗手、手消毒的意義與方法；（3）醫(yī)療廢物的分類治理；（4）銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防等內(nèi)容。病人、陪護、探視家屬：采納宣傳欄、科普書和人院須知等形式對他們進行預防與操縱醫(yī)院感染的宣傳教育，增強清潔、衛(wèi)生觀念，配合落實醫(yī)院消毒隔離制度、探視及陪住制度。25、病房消毒隔離制度一、醫(yī)務人員上班時衣帽整齊，不留長指甲、不戴手飾，進行無菌操作時戴口罩。進入隔離單元，應穿戴好隔離衣褲、換鞋、戴口罩。下班、就餐及開會時應脫去工作服。工作期間嚴格執(zhí)行洗手或手消毒指征。二、感染病人與非感染病人分開安置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于0.8m。專門感染病人單獨安置。隔離病房或隔離病床應有隔離標識。在每個病區(qū)的末端，應至少設1間隔離病室。三、住院病人在住院期間發(fā)生或同時患有傳染病應采取以下措施：1、及時上報疫情，嚴格執(zhí)行相應隔離措施；2、在病情穩(wěn)定的情況下，盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治傳染病的醫(yī)療機構(gòu)；3、接觸或可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物時，應采取適當?shù)姆雷o措施；4、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體污染的醫(yī)療器械應按照“朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體污染的處理流程”進行。其余傳染病用后的醫(yī)療器械：清洗前不使用消毒劑預處理。四、做好病人的衛(wèi)生宣教，每月召開工休會征求意見，積極宣傳醫(yī)院內(nèi)相關制度和消毒隔離知識。五、被傳染病病人的膿、血、排泄物等污染的布類，應裝入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，注明“某傳染病污染”字樣，送洗衣房單獨處理或送醫(yī)療廢物臨時儲存地。六、一般病人的被服每周更換一次，污染時隨時更換。換下的臟被服裝入污衣袋內(nèi)，有血液、體液污染的應置于防水袋內(nèi)（黃色醫(yī)療袋內(nèi)），不得在病房或走廊清點被服。七、住院病人宜勤理發(fā)、洗頭及剪指甲或淋浴，保持個人清潔衛(wèi)生，八、病房環(huán)境應保持整潔?？諝鈶勒仗鞖馇闆r，每天上、下午進行通風2次，每次許多于30分鐘。物體表面如病歷夾、門把手、水龍頭、電話、門窗、洗手池、衛(wèi)生間等，每天用清潔抹布擦拭2次，保持清潔。拖布、地巾應分區(qū)使用，有明顯標識，懸掛晾干備用。地面無明顯污染時，用清水或清潔劑濕式拖地每日2次。物表、地面當遇有病原菌污染時，可依照不同情況，采納不同濃度的含有效氯消毒液擦拭消毒（細菌生殖體、肝炎病毒、芽孢污染者，分不用含有效氯250mg/L-500mg/L、2000mg/L與2000mg/L-3000mg/L，作用30分鐘）；病床每日晨濕掃，一床一巾；床頭柜一柜一抹布，抹布用后用250mg/L-500mg/L有效氯浸泡消毒30分鐘，清洗、晾干備用，最好使用一次性的。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進行完全的清潔、消毒（床單位包括病床、床墊、枕芯、毛毯、棉被、床單等）。九、醫(yī)療廢物應分類收集，感染性廢物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置利器盒內(nèi)，每日或隔日由醫(yī)療廢物專職人員收集，醫(yī)療廢物桶每日或隔日清洗、消毒，每次轉(zhuǎn)運的醫(yī)療廢物應進行認真登記，登記資料至少保存3年；生活廢物置黑色塑料袋內(nèi)，每日運送，紙簍每周刷洗：十、一般病人臉盆、便盆、便壺等一次性使用衛(wèi)生用品，專人專用。傳染病病人使用一次性衛(wèi)生用品出院時不能帶出醫(yī)院，應按醫(yī)療廢物處理。十一、病人所用醫(yī)療器具均按國家規(guī)范要求方法進行消毒、滅菌處理。26、治療室、處置室、注射室，換藥室消毒隔離制度一、人員治理1、專人治理、相對固定。2、工作人員進入室內(nèi)衣帽整潔，操作時戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。3、非本室工作人員及非操作時刻內(nèi)嚴禁進入。4、操作前后應嚴格洗手，必要時用快速手消毒液搓手。5、病人需進入室內(nèi)治療或換藥時，應穿患服，嚴禁家屬陪伴入室。二、環(huán)境治理1、環(huán)境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。2、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標志清晰。物品定位放置，私人物品不得放入室內(nèi)。3、地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2—3次。4、每日空氣用紫外線燈消毒1次，每次60分鐘，物表消毒2次（用含有效氯消毒液250mg/L-500mg/L），室內(nèi)物品、環(huán)境每周大清掃消毒一次，每季度進行一次環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。5、醫(yī)療廢物應分類收集，感染性廢物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢物置利器盒內(nèi)，每日由專人收集封閉運送至醫(yī)療廢物臨時儲存地，醫(yī)療廢物桶每日或隔日清洗、消毒，每次運送的醫(yī)療廢物應認真登記，登記資料至少保存3年；生活廢物置黑色塑料袋內(nèi)，每日運送，紙簍每周刷洗。三、消毒、無菌物品治理1、無菌物品應有滅菌日期、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入無菌物品存放柜，過期重新滅菌，滅菌物品必須一人一用一滅菌。無菌物品存放柜內(nèi)應每日用500mg/L含有效氯消毒液擦拭。2、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次（也可使用一次性小包裝的消毒液，使用時刻為7天），常用無菌敷料罐子應每天更換并滅菌；開放式儲槽不應用于滅菌物品包裝，置于無菌儲槽中的無菌物品（棉球、紗布等）應使用小包裝。3、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時刻，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采納小包裝。4、使用中的含氯消毒液保持其有效濃度，每日化學監(jiān)測一次，每季度生物監(jiān)測一次，其細菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。5、無菌干燥鑷子每4小時更換一次，使用時應注明啟用時刻，用畢連同鑷子罐清洗、擦干、滅菌后備用。最好一個患者使用一套。6、操作時嚴格遵守無菌操作原則。換藥所用溶液開啟后使用時刻不能超過24小時，并有明顯標記。各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。專門感染傷口如：朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體等，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室，所用器械應按照朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體等的處理流程進行。7、一次性用品、無菌物品、清潔用品應分不放置，治療車內(nèi)物品應排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。醇類消毒劑應注明開啟時刻，使用時刻＜30天。8、靜脈采血、輸液等治療必須一人一針一管一巾一帶，對每位病人操作前后洗手或手消毒。9、體溫表一人一用一消毒，每次使用后浸泡于含有效氯500mg/L消毒溶液中浸泡30分鐘，沖洗擦干后備用。每3日更換含氯消毒劑一次，并清洗容器，由專人負責。10、濕化瓶、呼吸機螺紋管應每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化瓶添加水應使用無菌用水，每天更換。四、醫(yī)務人員防護醫(yī)務人員在工作過程中應嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護治理規(guī)定》，幸免直接接觸血液、體液、分泌物、排泄物，依照可能暴露情況，采取適當?shù)姆雷o設施。27、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度一、患者住院后，住院醫(yī)師應隨時觀看患者的病情，當發(fā)覺患者發(fā)生醫(yī)院感染時，應及時向本科室院感控小組負責人報告，經(jīng)臨床科室感控小組登記后，于24小時內(nèi)填卡報院感科，并及時送病原學檢測及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，操縱蔓延，積極治療病人。如確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和操縱。二、科室發(fā)覺有醫(yī)院感染聚攏性發(fā)生趨勢時，及時報告院感科，并協(xié)助調(diào)查，及時同院感科制定操縱措施，并認真落實。三、院感科應經(jīng)常深入科室進行醫(yī)院感染病例的漏報調(diào)查。要緊檢查內(nèi)容：是否發(fā)熱、抗菌藥物使用情況、有無侵入性操作、功能檢查結(jié)果、細菌培養(yǎng)結(jié)果、病程記錄等，以便及時發(fā)覺醫(yī)院感染病例，對漏報與隱瞞不報的科室或個人按醫(yī)院《醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核標準》扣除所在科室的質(zhì)量分值，因漏報造成嚴峻事故的要追究當事者和科室負責人及主管醫(yī)師責任。四、應每年開展醫(yī)院感染患病率調(diào)查1次，開展時刻應相對固定。五、全院各臨床科室每月應對本科室的醫(yī)院感染病例進行匯總、分析、發(fā)覺問題，提出改進措施。六、院感科每月應對監(jiān)測資料匯總、分析，針對問題提出整改措施；每季度應有匯總、分析、反饋，每年應有監(jiān)測資料匯總。28、醫(yī)院感染鑒定登記報告制度一、各臨床科室感控小組，負責本科室醫(yī)院感染病例的登記、報告工作，并進行監(jiān)督操縱，防止漏報。二、臨床大夫有報告醫(yī)院感染病例的責任和義務，應熟悉《醫(yī)院感染的診斷標準》，當住院病人發(fā)生醫(yī)院感染時，主管大夫應及時向本科室感控小組負責人報告（登記在本科室的醫(yī)院感染病例登記本上），并填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”，于24小時內(nèi)上報院感科。三、對發(fā)熱、血象升高或可疑醫(yī)院感染患者，應注意鑒不有無醫(yī)院感染存在，報告的醫(yī)院感染病例和可疑醫(yī)院感染病例，應做病原學檢查及藥敏試驗，以確定病原菌，合理用藥，操縱醫(yī)院感染的發(fā)生。主管大夫應及時查找、分析感染緣故，采取有效操縱措施。四、醫(yī)師在填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”時，字跡應清晰，項目應齊全。同時必須做好患者醫(yī)院感染的病程記錄，包括癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等。病人出院時，應在病歷首頁的醫(yī)院感染欄內(nèi)準確填寫。五、院感科接到科室的報告卡后，應同主管大夫溝通、了解感染病人的情況，必要時深入科室查閱病例、詢問查看病人及相關檢查結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》同主管大夫、科主任共同討論、鑒定是否屬于醫(yī)院感染。六、若發(fā)覺在同病區(qū)有2例以上的相同病原菌感染的病例，應立即電話通知院感科、醫(yī)務科、護理部，以便及時采取操縱措施，預防醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，對不及時報告的個人與科室按醫(yī)院規(guī)定處理。七、凡有侵入性操作如留置導尿、靜脈置管、氣管切開/插管等病人，應按醫(yī)院“重點項目醫(yī)院感染操縱方案”進行監(jiān)測、登記、上報。八、如已發(fā)生感染的病人，又出現(xiàn)新的部位感染或在原感染部位已知病原體的基礎上，又培養(yǎng)出新的病原體，應按新一次感染病例上報。九、凡因感染導致直接或間接死亡的病例，均應進行有關感染因素的死因分析，并報告院感科，本科內(nèi)做好記錄。29、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度一、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。二、全院重點部門：手術室、產(chǎn)房、母嬰同室、消毒供應中心、重癥醫(yī)學科、血液透析室、新生兒室、內(nèi)鏡室、口腔科等科室的感控護士（大夫）應每季度對本科室進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，超標者應及時查找緣故，采取措施，再次監(jiān)測，直至合格，并保留檢驗結(jié)果。院感科6月份對醫(yī)院感染重點部門及各臨床科室進行環(huán)境衛(wèi)生學抽查監(jiān)測并反饋給科室。院感科應不定期抽查監(jiān)測在環(huán)境衛(wèi)生學方面懷疑有危險因素的科室。三、當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測并進行相應致病性微生物的檢測。四、院感科每季進行監(jiān)測結(jié)果匯總，以《醫(yī)院感染治理簡報》形式反饋給全院及醫(yī)院感染治理委員會。30、消毒滅菌效果監(jiān)測制度一、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測要求：1、對滅菌質(zhì)量采納物理監(jiān)測法、化學監(jiān)測法和生物監(jiān)測法。2、物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應分析緣故進行改進，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。3、包外化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析緣故進行改進，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。4、生物監(jiān)測不合格時，應盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的緣故，改進后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。5、植入物的滅菌應每批次進行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格的，方可發(fā)放。6、滅菌外來醫(yī)療器械、植入物、硬質(zhì)容器、超大容器、超大超重包，應遵循廠家提供的滅菌參數(shù)，首次滅菌時對滅菌參數(shù)和有效性進行測試，并進行濕包檢查。二、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，染菌量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應依照消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，戊二醛的監(jiān)測應每周一次。內(nèi)鏡室使用的戊二醛應每天監(jiān)測一次。三、消毒后直接使用物品每季度進行消毒效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，監(jiān)測方法及監(jiān)測結(jié)果符合國家衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》要求。四、脈動真空壓力蒸汽滅菌必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。每年用溫度壓力檢測儀監(jiān)測溫度，壓力和時刻等參數(shù)。化學監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監(jiān)測應最少每周一次。五、小型壓力蒸汽滅菌器、快速壓力蒸汽滅菌器，也必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監(jiān)測應直接將包內(nèi)化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行監(jiān)測。生物監(jiān)測應至少每月一次。六、過氧化氫低溫等離子滅菌應進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測，每次均應進行物理監(jiān)測，每包應進行化學監(jiān)測，每滅菌批次應做生物監(jiān)測。七、滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加入5類化學指示物。5類化學指示物合格可作為提早放行標志，生物監(jiān)測的結(jié)果應及時通報使用科室。八、各種消毒后的內(nèi)窺鏡應每季度進行生物監(jiān)測，細菌總數(shù)應<20cfu／每件，不得檢出致病菌。九、各種滅菌后的內(nèi)鏡應每月進行生物監(jiān)測，無菌檢測合格，不得檢出任何微生物。十、紫外線消毒應每次進行日常監(jiān)測，紫外線燈管照耀強度應每季度監(jiān)測，紫外線燈管表面每2周用75％的酒精進行清潔。日常監(jiān)測包括燈管使用時刻、累計照耀時刻和使用人簽名。新的和使用中的紫外線燈管應進行照耀強度監(jiān)測，新燈管的照耀強度不得低于90μW/cm2，使用中燈管不得低于70μW/cm2。生物監(jiān)測必要時進行。如紫外線燈管累計使用時刻達1000小時，而強度大于70μW/cm2時可接著使用，但監(jiān)測強度應改為每月一次。十一、血透室監(jiān)測：每月應對透析用水、透析液進行生物監(jiān)測，結(jié)果符合國家標準。十二、進人人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具、物品必須達到滅菌要求，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具、物品必須達到消毒要求。十三、各種監(jiān)測所用化學和微生物指示物必須有衛(wèi)生部的衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。十四、發(fā)覺醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、滅菌有關時，應及時對消毒、滅菌物品進行監(jiān)測。十五、院感科每季進行監(jiān)測結(jié)果匯總，以《醫(yī)院感染治理簡報》形式反饋給全院各科室及醫(yī)院感染治理委員會。2017年5月第二次修訂31、醫(yī)務人員手衛(wèi)生治理制度為減少醫(yī)務人員的手直接或間接接觸病人所致外源性感染，預防和操縱醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，特制定本制度。一、全院所有醫(yī)務人員都必須對手衛(wèi)生工作高度重視，認真貫徹和落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。二、院感科每年以不同形式開展一次手衛(wèi)生知識的全員性培訓，對實習生、進修生、工勤人員、新進的工作人員進行崗前培訓時，必須有手衛(wèi)生知識的內(nèi)容，通過培訓使所有醫(yī)務人員掌握正確的洗手、手消毒方法等手衛(wèi)生知識，確保洗手與手消毒達到規(guī)范要求。三、配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施。1、在病區(qū)內(nèi)禁止使用肥皂；洗手應使用一次性包裝的皂液，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。2、每個科都必須配備干手紙巾，外科洗手應使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應干燥、滅菌。3、用于刷手的毛刷應一用一滅菌，洗手池應每日清潔。4、手術室、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房等重點部門應采納非手觸式水龍頭開關。四、工作人員上班時禁止留長指甲，佩戴假指甲、戒指等飾物。五、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行洗手與手消毒指征，認真洗手或手消毒。在不方便洗手時，若手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手，要求治療車、換藥車、查房用的病歷車內(nèi)都必須配備速干手消毒劑。重癥醫(yī)學科、血透室、急診科、新生兒室、母嬰同室等重點部門每床都必須配備速干手消毒劑。六、醫(yī)務人員在進行侵入性操作時應戴無菌手套，戴手套前、脫手套后必須洗手。一次性無菌手套不得重復使用。七、院感科每月對全院醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查，發(fā)覺問題及時反饋并提出改進措施，檢查的結(jié)果將列入科室每月醫(yī)院感染質(zhì)量考核中；科室感控小組成員在日常工作中，應對本科室工作人員的手衛(wèi)生進行督促、檢查；手術室、產(chǎn)房工作人員應每天對上手術的醫(yī)務人員外科洗手、外科手消毒進行督查，保證手衛(wèi)生規(guī)范的落實。八、院感科每季對重點部門（重癥醫(yī)學科、手術室、產(chǎn)房、消毒供應中心、血透室、內(nèi)鏡室、新生兒室等）工作人員的手，按照正確的監(jiān)測方法，進行洗手、手消毒效果監(jiān)測，手消毒效果應達如下相應要求：（1）衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10cfu/cm2；（2）外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5cfu/cm2。當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、耐藥菌交叉感染與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測，對結(jié)果不符合要求的及時進行分析、反饋，查找緣故、采取有效措施。九、院感科每季對全院各科使用的洗手液、速干手消毒劑用量進行統(tǒng)計，并以《醫(yī)院感染治理簡報》的形式反饋給全院及醫(yī)院感染治理委員會。對全院使用前5名的科室提出表揚，對使用不行的科室提出批判并與醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核掛鉤。32、一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理制度一、醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須由設備科統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。二、院感科應當認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購治理、臨床應用和回收處理的監(jiān)督檢查職責。三、醫(yī)院采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關證件應當在院感科審核備案，院感科簽署審核意見。四、設備科依照臨床需要、院感科審核證件的意見以及產(chǎn)品招標意見統(tǒng)一采購。五、審核的證件及要緊內(nèi)容：1、醫(yī)療器械、器具應具備如下證件復印件：（1）FDA（食品藥品監(jiān)督治理局）頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進口產(chǎn)品無）。（2）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。（3）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA查詢）。2、其他證件的復印件：（1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照。（2）各級授權托付書原件。（3）銷售人員身份證復印件及聯(lián)系方式。3、證件審核的要緊內(nèi)容如下：（1）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證的審批機構(gòu)是否與產(chǎn)品類不相符：進口產(chǎn)品和第三類、第二類、第一類醫(yī)療器械應分不由國家、省、市FDA頒發(fā)。（2）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件是否與產(chǎn)品相符。（3）證件是否在有效期內(nèi)。（4）產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)（經(jīng)營）許可范圍內(nèi)。（5）營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。（6）證件復印件是否加蓋原證持有者印章。（7）證件的法人、廠址等信息是否一致。（8）各級授權書內(nèi)容是否齊全，包括授權銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域的范圍及有效時刻、法人簽名等。六、設備科驗貨：1、建立采購、質(zhì)量驗收制度并做好記錄。采購記錄包括：購進產(chǎn)品的企業(yè)名稱、購進日期、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品有效期、注冊證號、生產(chǎn)廠家（產(chǎn)地）、供貨人簽名等。按照記錄應能追查到每批醫(yī)療器械、器具的進貨來源。2、產(chǎn)品大、中、小包裝均應標注生產(chǎn)廠址和醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證號等信息。3、產(chǎn)品包裝信息與相關證件一致，并在有效期內(nèi)。4、進口一次性無菌產(chǎn)品應有滅菌日期和失效期等中文標識。5、查驗產(chǎn)品合格證。七、儲存：設備科應設置一次性使用無菌醫(yī)療用品專用庫房，建立出入庫登記制度，產(chǎn)品按有效期的先后順序儲存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地>20cm，距墻>5cm，距天花板>50cm，禁止與其它物品混放。八、發(fā)放：標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品不得發(fā)放。九、使用中的治理：1、進入限制區(qū)的產(chǎn)品必須拆除外包裝。2、科室使用前應認真檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等。3、不得重復使用一次性醫(yī)療器械、器具。4、科室發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用、封存，并在2小時內(nèi)報告設備科、院感科，經(jīng)確認后醫(yī)院在24小時內(nèi)報告所在地食品藥品監(jiān)督治理部門。不得擅自處理。5、使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應如熱源反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，封存、留取相關標本送檢，在2小時內(nèi)報告設備科、護理部、院感科，并在24小時內(nèi)報告所在地食品藥品監(jiān)督治理部門和衛(wèi)生行政部門。十、使用后處理：按《醫(yī)療廢物治理條例》規(guī)定處置。十一、對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導管、支架等植人性或介人性的醫(yī)療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器械條形碼應當貼在病歷上。33、消毒藥械治理制度一、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。二、醫(yī)院感染治理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督治理。三、院感科按照國家有關規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的相關證件進行審核并簽署審核意見，同時具體負責對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。四、院感科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染治理委員會并提出改進措施。五、采購部門應依照臨床需要，醫(yī)院感染治理委員會的審核意見統(tǒng)一采購，按國家規(guī)定索取相關證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。使用科室不得擅自采購。六、審核的證件及要緊內(nèi)容：1、消毒劑應具備如下證件的復印件：（1）生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可