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申請人姓名執(zhí)業(yè)證號申請人情況年齡政治面貌文化程度身份證號居所地址執(zhí)業(yè)機構(gòu)郵編何時執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)方式參加培訓(xùn)情況在本所年度考核結(jié)果上年度考評結(jié)果申請人年度執(zhí)業(yè)情況擔(dān)任常年法律顧問家見證件訴訟代理民事訴訟代理件解答法律咨詢?nèi)舜谓?jīng)濟訴訟代理件代寫法律事務(wù)文書份行政訴訟代理件提供法律援助件非訴訟法律事務(wù)代理件其他業(yè)務(wù)件主持調(diào)解糾紛件協(xié)助開展基層司法行政工作工作日協(xié)助辦理公證件年度業(yè)務(wù)收費總額萬元獎懲情況申請人年度受過何種獎勵事由受過何種行政處罰事由受過何種所內(nèi)處分事由申請人有無右列情形1.違反執(zhí)業(yè)紀(jì)律或有關(guān)管理規(guī)定正在接受司法機關(guān)或本所查處(事由)2.有犯罪嫌疑正被公安機關(guān)或司法機構(gòu)立案3.采用弄虛作假手段企圖騙取通過年度執(zhí)業(yè)考評4.因患病或其他原因已連續(xù)停止執(zhí)業(yè)6個月5.其他需說明的情況湖北省司法廳制申請人個人年度工作總結(jié)主任(簽名):鑒定機構(gòu)(章)年月日

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