山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范

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山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范

第一章概論

第一節(jié)病歷、病案的概念及歷史

一、病歷和病案的概念

《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！毙掳妗掇o海》對病歷的定義為：病歷亦稱“病案”，古稱“診籍”，是醫(yī)務(wù)人員對病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄。

衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第三條中指出：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存和管理工作。”病歷和病案為兩個不同的概念。

目前大家公認的概念是：從病歷資料的建立之時起到整理歸檔之前稱為病歷；而病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。

對于病歷的概念必須說明兩點：第一，由于現(xiàn)代醫(yī)療活動存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需履行文字手續(xù)，形成一些臨時文件，而這些文件一旦達到了具體醫(yī)療行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存，如入院須知等。因此，不是所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷。第二，病理切片、X線片等不是病歷的組成成分，只能是報告單。當然在實行電子病歷之后，病理切片圖像及其他影像資料可成為病歷的組成部分。

二、病歷的起源及發(fā)展

病歷是伴隨著醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生而產(chǎn)生、伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展的。病歷的歷史可追溯到舊石器時代，在西班牙的舊石器石窟的墻上，發(fā)現(xiàn)有側(cè)面描繪用環(huán)鋸施行手術(shù)和手指截斷術(shù)的壁畫。人類保存最早的醫(yī)療記錄是埃及醫(yī)師Imhotep在大約公元前2900年記錄的48例外科手術(shù)病歷。大約在公元前460年，以醫(yī)師誓約而聞名于世的醫(yī)學(xué)之父、希臘的名醫(yī)Hippocrates也有精彩的醫(yī)療記錄留傳于世。他對病人病情記述詳細，包括體溫、脈搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整體活動等，他書寫的病歷的體裁風(fēng)格以及順序，后被醫(yī)學(xué)界視為典范。

我國的醫(yī)療記錄歷史久遠，“神農(nóng)嘗百草”的傳說發(fā)生在公元前3200～前2598年。發(fā)現(xiàn)最早的醫(yī)療記錄是殷墟出土的商代甲骨文，記錄有疾首、疾目、病齒、病足、疾止、育疾、疾身等21種對疾病的描述。完整病歷出現(xiàn)在距今2170年的漢代，在《史記.扁鵲倉功公列傳》中記載了當時著名醫(yī)學(xué)家淳于意寫的病歷25例，稱為“診籍”，淳于意也是我國第一位有意識地做診療記錄的科學(xué)家。

我國的醫(yī)院建立在100多年以前，但科學(xué)、系統(tǒng)地保存病歷僅有80多年的歷史。1921年協(xié)和醫(yī)院建立了第一個病案室，保存最早的病歷是1914年的病歷。隨后我國其他地區(qū)的醫(yī)院相繼建立起病案，但那時的病案記錄也很簡單，醫(yī)生對病案的認識僅限于在醫(yī)療上參考使用，只要能找到原始記錄幫助記憶就可以了。改革開放以來，為適應(yīng)社會主義經(jīng)濟建設(shè)的發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式逐步向標準化、科學(xué)化的管理模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院病案及病案管理得到充分的重視和發(fā)展。隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》即“舉證責(zé)任倒置”的實施，病歷書寫規(guī)范和病案管理首次以法律法規(guī)的形式公示于眾，將對加強病案質(zhì)量管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生起到積極作用。

隨著電子技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)院管理現(xiàn)代化的需要，電子病案（electronicmedicalrecord，EMR）已被逐步推廣和應(yīng)用。電子病案不僅包括了紙張病歷的所有內(nèi)容，而且包括了聲像、圖文等信息，其完整的資料、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支持、統(tǒng)計分析等是紙張病歷無法比擬的，電子病案是21世紀醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的核心。

第二節(jié)病歷的價值及書寫意義

一、病歷的價值

病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的檔案資料。

病歷不但真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。

（一）對病人而言病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是病人個人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個人隱私等。

（二）對醫(yī)務(wù)人員而言病歷是對病人進行診斷、治療措施等醫(yī)療行為的詳細記錄，反映醫(yī)療工作的實際情況，同時通過記錄可判斷醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、行為是非等。

（三）在醫(yī)療方面病歷是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點是群體參與性，沒有準確明了的記錄、翔實的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。

（四）在教學(xué)方面一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個病例的全貌，是臨床教學(xué)中極具生動性的教材，它的示教意義有時會遠遠高出教科書或直接檢查病人。

（五）在科研方面醫(yī)學(xué)科學(xué)的目的就是提高醫(yī)學(xué)理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。通過對大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗；新的經(jīng)驗推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又記錄在病歷中，如此周而復(fù)始、循環(huán)不已，促進臨床醫(yī)療醫(yī)學(xué)的發(fā)展。通過病歷的積累，研究疾病的發(fā)生發(fā)展過程，找出某些疾病的預(yù)防措施，減少發(fā)病率，從而達到保障人民健康的目的。

（六）在醫(yī)院管理方面病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與醫(yī)療活動的比值等，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進行科學(xué)管理的可靠依據(jù)；是制定各種計劃，進行行政管理、醫(yī)療管理的決策參考；病歷是醫(yī)療統(tǒng)計重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)。通過對各種指標的統(tǒng)計，實現(xiàn)衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院工作的評價和監(jiān)督。

（七）在法律證據(jù)方面

1．病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責(zé)任等事項不可缺少的法律依據(jù)。

2．為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的證據(jù)。

3．病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。

4．對某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個重要證據(jù)。如是否承擔自己的民事責(zé)任的能力、是否是精神病、有無家族遺傳病等。

5．病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司賠付等不可缺少的依據(jù)。

（八）在醫(yī)療保險方面病歷中的醫(yī)囑、檢查報告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險系統(tǒng)、商業(yè)保險公司計算醫(yī)療費用、支付保額的基本依據(jù)。

病歷體現(xiàn)了醫(yī)療的發(fā)展史，同時揭示了一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展情況，并提供某些社會及政治方面的必需資料，如某種傳染病的大爆發(fā)、天花病的消滅等。

二、病歷的書寫意義

從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書寫者的方方面面。如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。

每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。”要以高度負責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的科學(xué)態(tài)度，認真寫好病歷。

第三節(jié)病歷的分類及組成

一、病歷的分類

病歷分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷。

（一）門（急）診病歷是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。

（二）住院病歷是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。

二、門（急）診病歷的組成

1．病歷首頁（封面）。

2．病歷記錄

3．輔助檢查報告單（包括化驗、特殊檢查影像學(xué)報告單等）。

三、住院病歷的組成

1．住院病歷首頁

2．住院志。形式有入院記錄或再次（多次）入院記錄或24小時內(nèi)入出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄、住院病歷（大病歷）。

3．體溫單。

4．醫(yī)囑單。

5．化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料。

6．病程記錄（含搶救記錄）、疑難病歷討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄。

7．特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院（或死亡）記錄、死亡病例討論記錄等。

第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求

一、病歷書寫原則

病歷書寫的原則就是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，是臨床醫(yī)師書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)定，也是評價臨床醫(yī)師病歷質(zhì)量的根本依據(jù)。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第三條的規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。這10個字就是病歷書寫的基本原則。

（一）客觀客觀，就是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來的內(nèi)容。從病史上來說，應(yīng)當盡量根據(jù)病人描述的本來意思書寫。從體征來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要的陰性結(jié)果，不能是聽來的，或者主觀臆測，或抄襲他人撰寫的東西。

（二）真實真實，是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。對病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論表達出來，恰當?shù)貙μ柸胱?，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。

（三）準確就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉。對于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時，也力求準確。對于疾病的診斷，也要求盡量準確。

（四）及時指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷記錄內(nèi)容的書寫。例如，應(yīng)當在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄；因搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷時，可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明。

（五）完整就是醫(yī)師詢問病史、查體要詳細、周全，病歷中的所有資料不得丟失。

二、病歷書寫的基本要求

1．病歷必須按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序。

2．病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

3．使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。過敏藥物、上級醫(yī)師修改、補充病歷及取消醫(yī)囑用紅筆。

4．使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。

5．文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯別字上（如，患者），正確的字寫在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

6．病歷內(nèi)容應(yīng)當按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

7．上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。對上級醫(yī)師查房記錄要求有標示。

8．病歷書寫要在規(guī)定的時間內(nèi)完成（包括上級醫(yī)師修改病歷）。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

9．每頁用紙須填寫患者姓名、住院（門診）號、標注頁碼，不留空白。每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1，2……頁，病程記錄第1，2……頁等。

10．各項各次記錄有時間，記錄年、月、日、時，急診、搶救、手術(shù)等記錄至分鐘。如2002年8月1日下午2點10分，寫作2002-08-01，14：10，或2002．8．1．2；2003年1月4日上午9點，寫作2003-01-04，9：00或2003.1.4.9am。

11．各項記錄結(jié)束時，簽署本人全名，字跡清晰易辨。

12．各種檢查申請單和報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。

13．對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者授權(quán)人或近親屬，由患者授權(quán)人或近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。患者要寫授權(quán)委托書。

第五節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處

一、病歷書寫的基本要求方面的不同

（一）擴大了病歷的范圍除傳統(tǒng)的病歷文件外，還包括輔助檢查報告、影像學(xué)資料及病理切片報告等檢查、診斷和治療及其相關(guān)的活動可能產(chǎn)生的其他文字、符號、圖表、影像等資料。

（二）明確了病歷書寫的原則即病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。

（三）規(guī)范了病歷書寫的用筆、用字和使用標準用語對于書寫錯誤的修改和上級醫(yī)師批改病歷的方法均作出明確規(guī)定．

二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同

（一）對門（急）診病歷的格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求

1．明確規(guī)定患者每次門（急）診就診均應(yīng)有門（急）診病歷記錄。

2．初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

3．復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

（二）住院病歷的內(nèi)容和格式的新要求

1．一般情況中減去了對病史可靠程度的判斷。

2．既往史中增加了輸血史、預(yù)防接種史。

3．體格檢查中神經(jīng)反射要具體，不能寫為“生理反射存在，病理反射未引出”。

4．輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。要求寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。

5．再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。其特點為：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史要求同入院記錄，不能寫為“同上次住院”。

6．入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。

7．入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。

8．對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。住院志上不再要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。

9．首次病程記錄不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容，要寫出病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷。

（三）規(guī)定了各項病歷記錄及病歷文件記錄的完成時限、書寫責(zé)任人

1．入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

2．首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。

3．上級醫(yī)師查房記錄時間。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

4．病程記錄。對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5．階段小結(jié)每月1次。

6．手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下可由第一助手書寫，但應(yīng)當有手術(shù)者簽名。

7．術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時書寫完成。

8．搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救經(jīng)過并注明。要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

9．出院記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成。

10．死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成。死亡討論記錄于患者死亡1周內(nèi)完成。

11．入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員不具備書寫資格）。

（四）手術(shù)同意書、特殊檢查或特殊治療同意書對手術(shù)同意書、特殊檢查或特殊治療同意書的書寫內(nèi)容和簽字對象進行了明確而具體的規(guī)定，要求由手術(shù)者（操作者）或第一助手簽字。

（五）輔助檢查報告單首次對輔助檢查報告單的基本項目及歸入病歷時間進行了規(guī)定，收到報告后24小時內(nèi)貼入病歷內(nèi)。

（六）醫(yī)囑單醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士的親筆簽名。

（七）護理記錄中的不同在住院病歷中增加了護理病歷內(nèi)容，要求將手術(shù)護理記錄和護理記錄歸入病歷，并提出了有關(guān)護理文件記錄的書寫要求。

第二章門（急）診病歷的書寫要求及格式

第一節(jié)門診病歷的書寫要求及格式

一、門診病歷書寫要求及內(nèi)容

（一）門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

（二）門診病歷應(yīng)標注頁碼。由醫(yī)院保管的門診病歷應(yīng)編號，醫(yī)院不負責(zé)保管的門診病歷手冊可無編號。

（三）門診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

（四）門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

1．初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

2．復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

（五）門診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門診病歷檔案。

（六）門診病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水、藍或黑色油水的圓珠筆。

（七）門診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

（八）患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。

（九）診斷證明、病假證明等醫(yī)療證明均應(yīng)記錄在門診病歷上。

（十）需向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在病歷上。對患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時，應(yīng)該要求患者及家屬知情同意后在病歷上簽名注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書），如“要求手術(shù)治療”或“選擇保守治療，不行手術(shù)治療”等。

（十一）門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。

二、門診病歷書寫的基本格式

（一）門診手冊封面的基本格式

患者姓名性別年齡

民族職業(yè)婚姻

工作單位或住址

藥物過敏史

（二）門診病歷書寫的基本格式

1．就診日期、科室

2．主訴

3．現(xiàn)病史

4．既往史、個人史、家族史

5．查體和?？魄闆r

6．輔助檢查結(jié)果

7．診斷或初步診斷

8．處理意見

9．醫(yī)師簽名

三、門診病歷的書寫要求

（一）初診病歷書寫要求

1．年－月－日××科

2．主訴扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。

3．現(xiàn)病史確切記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。要求突出重點和特點。

4．既往史、個人史、家族史對重要的、與本病有關(guān)的病史應(yīng)扼要記錄，包括與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的陰性病史。

5．體格檢查要全面且有重點地檢查并記錄陽性體征，與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

6．診斷或初步診斷將確定的或可能性最大的本次疾病按主次列出，臨床診斷的書寫要符合國際疾病分類的基本原則和要求。不能明確診斷的應(yīng)在寫出待查時，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷。

7．處理意見

（1）需做的輔助檢查項目。

（2）所用藥品（名稱、劑量、具體用法等）。

（3）各種治療方法。

（4）出具診斷證明書等其他醫(yī)療證明書時，要將內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里。

（5）向患者交待的注意事項（生活飲食注意點、休息方式與期限、用藥方法及療程、預(yù)約下次門診日期、隨訪要求等）。

（6）向患者或家屬交待的病情；對患者實施手術(shù)、特殊檢查（治療）時，患者及家屬知情同意后在病歷或知情同意書上簽名注明意見；請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師的診查過程或指示；會診科室醫(yī)師會診的檢查情況及處理意見等。

8．醫(yī)師簽名能辨認的全名。

（二）復(fù)診病歷記錄要求

1．年-月-日××科

2．主訴及簡要病史對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”?，F(xiàn)病史重點記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。

3．體格檢查重點檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。

4．輔助檢查結(jié)果對上次做的輔助檢查報告結(jié)果加以記錄。

5．診斷無變化者可寫“同上”或不寫，改變者應(yīng)寫新的診斷。

6．處理意見及醫(yī)師簽名同初診。

四、門診病歷示例

（一）門診病歷首頁（門診手冊封面）示例

姓名：王××性別：男年齡：26歲

民族：漢職業(yè)：工人婚姻：未婚

工作單位或住址：泰安絲綢廠，泰安市文化路178號

藥物過敏史：無

（二）門診初診病歷示例

2002-11-09內(nèi)科

勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。

8年來經(jīng)常頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫、尿少等。曾按感冒治療無效，未用過洋地黃類藥物。無高血壓、氣管炎等病史。

PE：T37．4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細小水泡音。心界向左擴大，心率140次/分，心律絕對不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫，無杵狀指。

初步診斷：

（1）風(fēng)濕性心瓣膜病

（2）二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

（3）心房顫動

（4）心力衰竭Ⅱ度

處理：（1）心電圖。

（2）血常規(guī)，血沉。

（3）住院（患者拒絕，已向家屬說明病情并請患者簽字）。

（4）西地蘭0.4mg+50％葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射（靜推15min），st。

（5）青霉素G80萬單位im，bid×3天（青霉素皮試陰性后注射）。

（6）地高辛0.25mg，bid×3天。

（7）氨茶堿0．1g，tid×3天。

（8）雙氫克尿塞25mg，tid×3天。

（9）10％氯化鉀10ml，tid×3天。

（10）開病假證明3天，3日后復(fù)診。

李××

（三）門診復(fù)診病歷示范

2002－1l－13內(nèi)科

病史同前。

經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力厭食。

PE：一般情況同前。心率94/分，心律仍不整，兩肺底濕啰音減小。肝大右肋下1cm，兩下肢1度凹陷性水腫。

輔助檢查：血白細胞11×109/L，中性粒細胞0.78。

血沉：40mm/h。

心電圖：心房顫動，V3u>T，提示低鉀。

初步診斷：同前。

處理：住院治療。

王××

第二節(jié)急診病歷的書寫要求及格式

一、急診病歷的書寫要求及內(nèi)容

急診病歷的書寫要求及內(nèi)容除與門診病歷相同外，還應(yīng)注意以下幾點：

（一）就診時間、每項診療處理時間記錄到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志情況等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對需即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷。病歷應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，搶救記錄的書寫同住院病歷的要求。若搶救無效死亡者，應(yīng)寫明搶救經(jīng)過、死亡時間及死亡原因、死亡診斷。

（五）對神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對病情的了解程度及與患者的關(guān)系。

急診病歷的格式同門診病歷。

二、急診病歷示例

2002-09-27，13：00內(nèi)科

腹痛伴下墜感一天，加重4小時。

昨天晨起始感下腹疼痛，逐漸加重。今晨大便時有下墜感，大便量少，為軟稀便，無膿血。上午大便5次。中午大便時出冷汗，伴惡心，未嘔吐，腹痛加劇，暈倒在廁所一次。曾口服黃連素、阿托品兩次，腹痛不減。

既往無重要病史。末次月經(jīng)2002年8年22日。

T36．2℃，P80次/分，R23次/分，BP105/80mmHg。中年女性，一般情況尚好。心肺無異常，肝脾未觸及，上腹部軟，兩下腹有深壓痛，右下腹部為重且有反跳痛，余陰性。

初步診斷：

（1）腹痛原因待查

（2）急性闌尾炎

處理：（1）血常規(guī)

（2）大便常規(guī)

（3）請外科會診

（4）留住觀察室

朱××

2002－09－27，13：20外科

病史同前。兩下腹深壓痛，馬氏點無壓痛、反跳痛，無移動性濁音。肛門指診（－），指套無黏液和血跡。

建議：請婦產(chǎn)科會診。

杜××

2002－09－27，1：30婦產(chǎn)科

與朱××醫(yī)師同查病人。

病情同前。末次月經(jīng)距今35天前，既往月經(jīng)（25±2）天/次，過期8天，末次產(chǎn)6年前，帶宮內(nèi)環(huán)5年。

BP100/80mmHg，P88次/分，腹部觸診同前，移動性濁音（±）。

婦科檢查：陰道宮頸著色不明顯，宮頸呈抬舉痛。宮體后位正常大，右側(cè)附件區(qū)捫及包塊，約雞蛋大，邊界不清，有壓痛。常規(guī)消毒外陰、陰道，行后穹隆穿刺術(shù)，順利抽出血5ml，放置10分鐘不凝。

輔助檢查：血常規(guī)Hb110g/L，WBC11×l09/L，NO．70。

大便鏡檢：少許白細胞。

初步診斷：（1）宮外孕（右側(cè)輸卵管妊娠破裂）

（2）宮腔內(nèi)避孕環(huán)

處理：（1）B超探測盆腔臟器。

（2）急癥入院處理。

張××/朱××

第三節(jié)急診觀察室病歷書寫要求

急診觀察室的患者要求建立大病歷。

各項記錄內(nèi)容的具體要求參照住院病歷。

對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫留觀期間的觀察記錄。進入搶救室的，每次記錄要有生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)。

出急診觀察室時必須有出室小結(jié)（或轉(zhuǎn)科記錄），格式同住院病歷中的出院記錄，要說明患者出室去向（入院、轉(zhuǎn)院、回家）及注意事項。

（許平常艷群）

第三章住院志的書寫要求及格式

第一節(jié)住院志書寫的內(nèi)容及注意事項

住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當在患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

一、一般資料

包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（須寫明省、市及縣）、職業(yè)（寫明職務(wù)及具體工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代述時應(yīng)該注明與病人的關(guān)系）。

二、主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字。好的主訴可以反映疾病的本質(zhì)，如“多飲、多食、消瘦4個月，加重2周”提示糖尿病。

主訴的描述要準確，不能含糊其詞，所列癥狀只要寫出最主要的特點，至于可能的誘因、演變、已采用過的治療措施等應(yīng)放在現(xiàn)病史中描述。

主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢驗出現(xiàn)了異常，而此時患者確無臨床癥狀時，也可將異常檢驗結(jié)果作為主訴。如查體發(fā)現(xiàn)異常而就診者可寫“×天前查體發(fā)現(xiàn)肝大”，肺癌術(shù)后化療者可寫“肺癌術(shù)后一個月，為行第三次化療入院”等。

主訴多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天，皮疹一天”。

在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算。

三、現(xiàn)病史

（一）書寫內(nèi)容現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)展情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1．發(fā)病情況包括發(fā)病時間、地點、起病的緩急情況、前期癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴重程度，發(fā)病的可能原因或誘因。

2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況按發(fā)生先后有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。

3．伴隨癥狀應(yīng)突出特點，與主要癥狀之間的聯(lián)系、后來的演變等。

4．診療經(jīng)過及結(jié)果發(fā)病后曾接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果及不良反應(yīng)。無論在本院或外院所作的檢查、診斷治療結(jié)果均要詳細記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需加引號（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。

5．與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始。

6．一般情況包括發(fā)病以來患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、大小便、體重及勞動力等情況。

（二）注意事項

1．現(xiàn)病史是住院病史的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。

2．現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。

3．書寫時要注意邏輯性，描述要確切，用詞要恰當，語言要精練，力求客觀、如實記載，不得加以主觀揣測或評論。

4．與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

四、既往史

（一）書寫內(nèi)容既往史是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發(fā)病無直接關(guān)聯(lián)，或有所關(guān)聯(lián)但能獨立發(fā)病的。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等；完整住院病歷還包括系統(tǒng)回顧，要求按序?qū)懗龊粑到y(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等九個系統(tǒng)有關(guān)的癥狀或疾病、診療情況。

（二）注意事項

1．書寫時上述部分內(nèi)容及系統(tǒng)回顧九個系統(tǒng)的順序不能隨意顛倒，名稱也不能自行改動。

2．預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期。

3．手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病作何手術(shù)，手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。

4．過敏史應(yīng)寫明致敏原名稱、發(fā)生時間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果。

5．系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。每個系統(tǒng)都應(yīng)先寫出陽性癥狀，再寫陰性癥狀；如無陽性癥狀，則應(yīng)明確寫出代表性的陰性癥狀。診斷已經(jīng)明確的，可寫病名，但須在病名上冠以引號，還需記錄患病日期、病情、診療情況及結(jié)果等；作過特殊檢查者，應(yīng)寫明檢查日期、檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。

五、個人史、月經(jīng)史及婚育史

（一）書寫內(nèi)容

1．個人史包括出生地、所到地方、居住時間；職業(yè)性質(zhì)、勞動條件、生活習(xí)慣、嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)注明時間和量）；有無毒物及疫水接觸史；有無重大精神創(chuàng)傷史。

2．月經(jīng)史包括初潮年齡，經(jīng)期日數(shù)/周期日，閉經(jīng)年齡。未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時間，經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)、血塊、白帶（量、氣味、性狀）等。

3．婚育史包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，節(jié)育及絕育情況，配偶健康情況。

（二）注意事項以上內(nèi)容應(yīng)據(jù)實詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。如診斷酒精性肝硬化的病例在個人史中僅記錄“酗酒”是不夠的，應(yīng)該詳細記述其飲酒量和期限；臨床上有時把早期妊娠誤診為其他疾病，主要原因就是由于遺漏末次月經(jīng)史所致。

六、家族史

包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情況，有無傳染病、遺傳病或與患者類似疾病的病史；如已死亡，說明死因和日期。必要時追問其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情況。對于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

七、體格檢查

體格檢查是臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當按照系統(tǒng)循序書寫。

（一）書寫內(nèi)容包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、營養(yǎng)），皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（二）注意事項

1．體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序書寫，每一部位特別是胸、腹部檢查結(jié)果應(yīng)按望、觸、叩、聽的順序記錄。體檢中不能遺漏重要內(nèi)容，例如腦出血、高血壓的病例遺漏心血管體征，腹水病例未測量腹圍等，均屬遺漏重要內(nèi)容。

2．陽性體征應(yīng)詳細記錄，對于陰性體征（如呼吸系統(tǒng)疾病患者肺部未聞及啰音、肝病患者肋緣下未捫及肝脾等）亦應(yīng)記錄。

3．表述要準確。例如“鼻旁竇無壓痛”不夠準確，正確表述應(yīng)在“鼻旁竇”之后加上一個“區(qū)”字；不能寫“皮膚鞏膜輕度黃疸”，應(yīng)寫為“皮膚鞏膜輕度黃染”；病歷中記錄“淋巴結(jié)無腫大”，表達不正確，應(yīng)書寫為“淺表淋巴結(jié)無腫大”。

4．體檢中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來代替體征的描述。例如不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯”、“極度乏力”等。

5．用詞不能模棱兩可。例如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”，“腹部壓痛、反跳痛不明顯”等；又如“肝脾觸及不滿意”，正確書寫應(yīng)為“肝脾觸診不滿意”。

八、?？魄闆r

應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

九、輔助檢查

輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當寫明檢查日期。如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱。

十、病歷摘要

病歷摘要是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對實習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求對主訴、現(xiàn)（既往）病史、體格檢查、實驗室或特殊檢查結(jié)果進行簡明扼要的綜述。

十一、初步診斷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。

十二、醫(yī)師簽名

采集病史并對病人作體格檢查的醫(yī)師，在完成病歷記錄后應(yīng)當簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

第二節(jié)住院病歷（俗稱大病歷）的書寫要求及格式

一、住院病歷的書寫要求

住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。

住院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。

實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，作必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅色筆，修改者用紅色筆簽名。

住院病歷的書寫要求及內(nèi)容詳見本章第一節(jié)。

二、住院病歷的格式

住院病歷

姓名:出生地：詳細至省市縣

性別:職業(yè)：寫明職務(wù)及具體工種

年齡:入院日期：詳細至?xí)r分

民族:記錄日期：詳細至?xí)r分

婚姻:病史陳述者：他人代述時應(yīng)注明與病人的關(guān)系

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史：

1.既往健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史。

2.系統(tǒng)回顧

（1）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、結(jié)核病史等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、暈厥、下肢水腫、高血壓病史及心臟病史。

（3）消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史，有無黃疸皮膚瘙癢史。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、尿路不暢、乳糜尿，有無夜尿增多以及顏面浮腫史。

（5）血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血點，有無鼻衄、齒齦出血等出血傾向等。

（6）內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形，巨人或矮小，性功能改變，第二性征改變及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。

（7）運動骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動障礙和關(guān)節(jié)畸形，有無脊柱畸形、運動障礙等。

（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、眩暈、共濟失調(diào)、抽搐，有無肢體痙攣、肌肉萎縮、癱瘓等，有無精神障礙史。

（9）免疫系統(tǒng)：有無皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、黏膜多發(fā)潰瘍等。

個人史：出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時間，有無疫區(qū)居留史。工作性質(zhì)及有無毒物接觸史，煙酒嗜好史（有煙酒嗜好者應(yīng)記錄其具體情況）?；橐黾彝リP(guān)系是否和睦。

月經(jīng)及婚育史：

初潮年齡絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期。結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女，現(xiàn)婚姻狀況等（對婦產(chǎn)科病人，應(yīng)按?？埔笥浭鲋?。

家族史：家族中有無同類病人；直系親屬健康狀況；已故直系親屬的死亡原因；有無遺傳傾向的疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運動障礙及精神病等。

體格檢查

體溫（T），脈搏（P），呼吸（R），血壓（BP），身高及體重（據(jù)?？菩枰们橐螅?。

一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤、晦暗等），神志（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語言情況（清晰否、流利否或吟詩樣、失語），精神狀態(tài)：對檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。

皮膚、黏膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗、皮疹、出血點或丘斑疹，有無疤痕、黏膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。也要記錄毛發(fā)及必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。

淺表淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位（頸部頜下、耳后、鎖骨上凹、腋下、肘部、腹股溝部及腘窩等）、數(shù)量、大小、硬度、活動度及有無粘連及壓痛，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、瘺管或疤痕。

頭部及其器官：有無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)（疏密、色澤、分布），有無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛（有無脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、下垂），眼球（活動情況，震顫、斜視），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜黃染，角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小，兩側(cè)是否等大、等圓），對光反應(yīng)如何及視野有無缺損，鼻淚管是否通暢。

耳：耳廓形狀，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況等。

鼻：有無畸形、中膈偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通氣不順暢，副鼻竇有無壓痛及嗅覺情況等。

口腔：呼氣氣味，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明位置）。齒齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮）。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）?？谇火つぃ河袩o發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。扁桃體：大小及有無充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況，懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。喉：發(fā)音情況。

頸部：是否對稱，有無抵抗強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張。氣管位置是否居中。甲狀腺（大小，如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及雜音）。

胸部：是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、壓痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小，是否有紅腫、橘皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等）。胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無怒張及回流方向異常。

肺臟：

望診：呼吸類型、胸式或胸腹式活動度（兩側(cè)對比是否對稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。

觸診：語顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音，異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。

聽診：呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強度（減低、增強、消失），有無干濕性啰音、語音傳導(dǎo)異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心臟：

望診：心前區(qū)是否有異常搏動及隆起，心尖波動位置和特點（范圍、強度）。

觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置（最強點），有無震顫或摩擦感（部位、時間和強度）。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距中線的距離（厘米）表示之，并于圖下標明鎖骨中線距正中線的距離。如圖示：

右（cm）

肋間

左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

鎖骨中線距正中線cm。

聽診：心率、心律、心音（增強、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）。雜音的部位、性質(zhì)、心動期間的傳導(dǎo)方向、何處最響、強度。心包摩擦音、心率不齊時應(yīng)比較心率和脈率。

血管：

橈動脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），奇脈、左右橈動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。

周圍血管征：毛細血管搏動征，射槍音、水沖脈、動脈異常搏動，Duroziez氏征（杜羅氏征）。

血壓：左右上肢收縮壓、舒張壓，必要時與下肢對比。

腹部：

望診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝，對靜脈曲張要注意其流血方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時）。

觸診：腹部柔軟、緊張，有無壓痛、反跳痛（壓痛部位及其程度），拒按或喜按，有無移動性濁音，包塊（部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。

肝臟：大?。ㄓ胰~可在右鎖骨中線上，從肋緣至肝下緣之距離，以cm表示之）、質(zhì)地（柔軟、中等、硬、堅硬）、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結(jié)節(jié)，如有腹水捫診不滿意時，可用浮沉法探知其大小。

膽囊：可否觸及大小、形態(tài)、壓痛。

脾臟：可否觸及大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，應(yīng)以圖示，并記錄以下三條線：第一，AB線是左鎖骨中線與肋下緣之交點至脾下緣之垂直距離；第二，AC線是自鎖骨中線與肋下緣之交點至脾尖（最遠的邊緣）之距離；第三，DE線是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離。脾右緣過臍者記為正數(shù)，未過臍者記為負數(shù)，尚需注意硬度、表面光滑度及觸痛等。

距離測量一律用厘米（cm）計，誤差不得大于0.5cm.

腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。

膀胱：膨脹者記錄上界，輸尿管有無壓痛點。

叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間計、下界以厘米計），有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。

聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

肛門直腸：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時進行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛），或肛門鏡檢查。

外生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，睪丸有無紅、腫、熱、痛、變硬、腫塊等，包皮、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物、子宮頸等情況（在檢查女性生殖器的任何部分時，必須有一女醫(yī)護人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)證時由婦產(chǎn)科醫(yī)師進行，未婚女子有適應(yīng)證時作直腸檢查）。

脊柱：有無畸形如側(cè)突、前突、后突，有無強直、叩壓痛，運動度是否受限，脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。

四肢：有無畸形，如杵狀指，指、趾畸形，四肢肌力、肌張力如何，有無壓痛，有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅、腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼，活動度如何，有無畸形（強直），下肢有無水腫、靜脈曲張、潰瘍、斑痕、橡皮腿等.

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：淺感覺包括痛覺、溫度覺、觸覺。深感覺包括音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺。

運動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓（部位和程度、弛緩性或痙攣性），有無不正常的動作，共濟運動及步態(tài)如何。

反射：試驗種類很多，常規(guī)檢查如下。

淺反射：腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。

病理反射：在一般情況下檢查彈指反射（Hoffmann氏征），跖伸拇反射（Babinski氏，具有同樣意義而檢查法不同者有Gordon氏征、Chaddock氏征），腦膜刺激征（Kernig氏征），坐骨神經(jīng)痛時的直腿抬高試驗（Lasaque氏征）。

?？茩z查

除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫專科檢查。有關(guān)各?？茩z查的書寫內(nèi)容，應(yīng)按各專業(yè)學(xué)科規(guī)定的（學(xué)會組織討論擬訂后報經(jīng)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)備案批準的）內(nèi)容要求書寫。

輔助檢查

檢查日期項目結(jié)果檢查醫(yī)院（他院檢查者）

病歷摘要

入院（初步）診斷（按ICD-10規(guī)定標準列出）

上級醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名

三、住院病例示范

住院病歷

姓名：花××出生地：山東省寧陽縣

性別：女職業(yè)：退休會計

年齡：65歲入院日期：2002－10－12，10:00

民族：漢記錄日期：2002－10－12，15:30

婚姻：已病史陳述人：患者本人

主訴：上腹部持續(xù)性疼痛15小時，胸骨后悶痛5小時。

現(xiàn)病史：病人于昨晚因口渴生吃西紅柿一個，約2小時后突感上腹部疼痛，呈燒灼樣，不放射，伴有惡心，嘔吐5～6次，嘔出物為所進食物和少量黃色苦味液體。自以為是“胃痛”，服胃舒平2片，疼痛無緩解。隨又用熱水袋局部熱敷，自覺疼痛稍有減輕。至今晨4點許仍感上腹部痛，有便意。排便一次，為少量黃色軟便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持續(xù)性刀割樣劇痛，伴胸悶難忍，并向左肩背部放射，但無出汗、心悸和呼吸困難，也無嘔吐及發(fā)熱。又自服胃舒平和止痛片，均無效。于上午9點送來我院急癥室。心電圖示急性前壁心肌梗死。即在急癥室靜脈推注利多卡因50mg后收住內(nèi)科病房監(jiān)護室。

既往史：平素身體健康。無高血壓病史。無痢疾、病毒性肝炎及結(jié)核病史，無肝炎、結(jié)核病密切接觸史。預(yù)防接種史不詳。無外科手術(shù)史。無輸血及藥物過敏史。

系統(tǒng)回顧：

呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難。

循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短、頭暈、心前區(qū)痛及下肢水腫史。

消化系統(tǒng)：無反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無黃疸皮膚瘙癢史。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，無夜尿增多以及顏面浮腫史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血點，無鼻衄、齒齦出血等。

內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：無食欲亢進、多汗、心悸、手足搐搦史，無煩渴、多飲、多尿、多食史。

運動骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅腫、運動障礙史，無骨折、脫臼、外傷史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識障礙史。

免疫系統(tǒng)：無皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干黏膜多發(fā)潰瘍等。

個人史：原籍出生，20年前隨丈夫來濟南工作。因公去過長春、哈爾濱等地，均為短暫停留。有吸煙（每日約10支）和飲茶嗜好已15年。不飲酒。1997年2月退休，生活規(guī)律，很少體育鍛煉，平時喜食禽蛋、肥肉等?；橐黾彝リP(guān)系和睦。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)1751，經(jīng)量中等，婚前有痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚。丈夫健康。順產(chǎn)二男一女，長子及女兒身體健康。次子29歲，3年前曾患“嗜伊紅細胞增多癥”，現(xiàn)已痊愈。

家族史：父母均已病故，父于15年前因患“高血壓病并腦溢血”病故；母5年前患“食管癌”，在當?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，1年后因癌腫復(fù)發(fā)病故。

體格檢查

T37℃P84次/分R20次/分BP148/102mmHg

一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，超力型，自主體位，精神憂郁，痛苦表情，神志清楚，檢查合作。

皮膚黏膜：無水腫、黃染及蜘蛛痣，無疤痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點及淤斑。

前表淋巴結(jié)：全身前表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭部及其器官：

頭顱：大小正常，無畸形，無異常隆起及壓痛，毛發(fā)分部均勻，兩鬢發(fā)白。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫、下垂，眼球活動正常，結(jié)膜無充血、出血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔正常大小，等大形圓，對光反射存在，無視野缺損。

耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：通氣良好，無分泌物，鼻竇無壓痛。

口腔：口唇無紫紺，牙齦無出血及溢膿，伸舌居中，頰黏膜無出血點，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，懸壅垂居中，聲音無嘶啞。

頸部：對稱，柔軟，無壓痛，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。

胸部：胸廓對稱，胸式呼吸，兩側(cè)乳房未觸及包塊。

肺臟:

望診：兩側(cè)呼吸動度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬。

觸診：胸骨無壓痛，兩側(cè)語顫無差別，無胸膜摩擦感。

叩診：兩肺呈清音，肺下界正常。

聽診:兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音，兩側(cè)語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦音。

心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，無彌散性搏動。

觸診：心尖搏動位置與視診相同，無震顫及心包摩擦感。

右（cm）肋間左（cm）

Ⅱ2.5

Ⅲ4

Ⅳ6

Ⅴ9

鎖骨中線距正中線8.5cm

叩診：心濁音界正常，如右表。

聽診：心率84次/分，心率規(guī)整，心尖第一心音減弱，在心尖區(qū)和主動脈瓣區(qū)可聽到2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)，無心音分裂，無心包摩擦音，A2>P2。

血管檢查：

橈動脈：脈率84次/分，脈率規(guī)整，血管壁中等硬度。

周圍血管征：無毛細血管搏動征，無股動脈槍擊音。

腹部：

望診：平坦，對稱，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。

觸診：柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝、脾、腎及其他包塊，無移動性濁音。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。

聽診：腸鳴音正常，未聽到血管雜音。

外生殖器：未發(fā)現(xiàn)異常。

肛門及直腸：無疤痕及潰瘍，無痔核。

脊柱：無畸形，無叩壓痛，運動正常。

四肢：無畸形，肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。雙下肢無水腫、靜脈曲張。

神經(jīng)系統(tǒng)：痛、溫、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺正常。肌肉無萎縮、無癱瘓，無共濟失調(diào)。腹壁反射、跖反射正常。二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann氏征、Babinski氏征、腦膜刺激征陰性。

輔助檢查

檢查日期項目結(jié)果

2002－10－12血常規(guī)Hb126g/L，RBC4．7×1012/L，WBC11．2×109/L，

N0．81，L0．16，M0．02。

同上血沉30mm/h。

同上尿常規(guī)正常

同上心電圖電軸-30°，低電壓，V1～V5呈QS波，S－T抬高0．2～0．3mV。

病歷摘要

病人花××，女，65歲，退休會計。因持續(xù)性上腹痛15小時，胸骨后刀割樣痛并向左肩背部放射和伴胸悶5小時，于2002年10月12日上午10點急癥入院。查體：BP148/102mmHg，心率84次/分，律整，心尖第一心音減低。血沉30mm/h。心電圖示急性前壁心肌梗死。

初步診斷：

（1）急性前壁心肌梗死。

（2）高血壓?。?期）。

高××/史××

第三節(jié)入院記錄的書寫要求及格式

一、入院記錄的書寫要求

入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

入院記錄由住院醫(yī)師書寫。在病人入院后24小時內(nèi)完成。

入院記錄的書寫要求及內(nèi)容同住院志。

二、入院記錄的格式

入院記錄

姓名：出生地：詳細至省縣市

性別：職業(yè)：寫明職務(wù)及具體工種

年齡：入院日期：詳細至?xí)r分

民族：記錄日期：細至?xí)r分

婚姻：病史陳述者：他人代述時應(yīng)注明與病人的關(guān)系

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史：

個人史：

月經(jīng)及婚育史：

家族史：

體格檢查

T，P，R，BP，根據(jù)?？菩枰们橛涗浬砀呒绑w重等情況。

一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺臟、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。

?？茩z查：

輔助檢查

檢查日期、檢查項目、結(jié)果，其他醫(yī)院檢查的應(yīng)寫明醫(yī)院名稱。

入院（初步）診斷

醫(yī)師簽名

三、入院記錄示例

（一）內(nèi)科入院記錄示例

入院記錄

姓名：林××出生地：濟南市長清區(qū)

性別：男職業(yè)：退休工人

年齡：68歲入院日期：2002—12－07，14：00

民族：漢族記錄日期：2002－12－07，16：20

婚姻：已婚病史陳述者：患者本人

主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。

現(xiàn)病史：患者自1980年起，無明顯誘因地出現(xiàn)咳嗽、咯痰，每遇發(fā)作持續(xù)7～10天，經(jīng)土霉素、咳必清等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作2～3次，多在秋末冬初時，工作、生活不受影響。1991年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣短。每日痰量10～20ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”，經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘藥。2000年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱，多在38℃左右。每日痰量50～60ml，發(fā)熱時痰量可增至100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫，動則氣急、心悸加重。曾在本市××醫(yī)院住院三次，診斷均為“慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病”。經(jīng)青霉素、氨茶堿、氨苯喋啶等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時靜臥亦覺氣急。

此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)紺。進食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、消咳喘等藥治療未見好轉(zhuǎn)。于今日送我院就診。本次發(fā)作以來，無嘔吐、腹瀉，小便量減少。

既往史：平素身體較差，1995年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病。預(yù)防接種史不詳，無外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史。

個人史：出生原籍，無長期外地居住史。吸煙40年，每天10支左右；1996年已戒煙。無飲酒嗜好。23歲結(jié)婚，妻健在。一子二女身體健康。

家族史：父于1965年病故，死因不明。母1977年因“肺氣腫”病故。否認家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病病史。

體格檢查

T36℃P100次/分R32次/分BP90/60mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取半臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)紺，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時呈“三凹”征。兩側(cè)呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性啰音，兩肩胛下區(qū)可聞細濕啰音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。未觸及細震顫。心界叩不出，心率104次/分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器無異常。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫。腹壁反射、二頭肌、三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。

輔助檢查

檢查日期項目結(jié)果

02－12－07血常規(guī)Hb156g/L，RBC4．8×1012/L，WBC11×109/L，

N80%，L15%，M2%

同上X線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。

初步診斷：

（1）慢性支氣管炎怠性發(fā)作

慢性阻塞性肺氣腫

慢性肺源性心臟病

心功能Ⅳ級

（2）胃下垂

李××

（二）外科入院記錄示例

入院記錄

姓名：李××出生地：山東省濟南市

性別：男職業(yè)：退休干部

年齡：65歲入院日期：2002－09－17，9：00

民族：漢記錄日期：2002－09－17，11：30

婚姻：已婚病史陳述者：患者本人

主訴：右腹股溝部可復(fù)性包塊3月余。

現(xiàn)病史：患者于3個月前在一次登山時，發(fā)覺右腹股溝部有一包塊，不痛，捫之質(zhì)軟，平臥后自行消失。以后在行走或騎自行車時覺局部不適，有下墜感，包塊易在咳嗽和用力時出現(xiàn)，并增至拳頭大小，但無腹痛、嘔吐。也無發(fā)熱，自己用手按摩局部也可消失。今來我院外科門診檢查，診為“右側(cè)腹股溝疝”收住院準備手術(shù)治療。病人自患病以來未影響晨起后的太極拳活動，精神、食欲良好，大小便正常，未經(jīng)藥物和其他方法治療。

既往史：有“高血壓”史10余年，近2年來有時心前區(qū)痛，曾作心電圖檢查，診為“冠狀動脈供血不足”。有時頭暈、心悸、胸悶，心率較慢，50次/分左右，經(jīng)常服降壓片。無肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)、外傷、輸血及藥物過敏史。

個人史：生于濟南，原在濟南市土產(chǎn)公司工作，現(xiàn)退休在家。有吸煙嗜好，每日20支左右。飲酒少量。22歲結(jié)婚，妻子健康，有一子一女均健在。

家族史：父于1982年因患“高血壓、腦出血”病故，母于1990年因患“慢性肺心病”病故，家中無結(jié)核病、腫瘤及精神病患者。

體格檢查

T36.7℃P60次/分R19次/分BP180/100mmHg

一般情況良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，超力型，神志清，查體合作。皮膚、黏膜正常。全身表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無異常，眼瞼無水腫，兩側(cè)瞼裂等大，結(jié)膜無充血，角膜透明，兩側(cè)瞳孔等大，對光及條件反射存在。耳、鼻無特殊發(fā)現(xiàn)?？诖綗o紫紺，牙齦無出血，頰黏膜無潰瘍，咽不充血，兩側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部對稱，無胸壁靜脈曲張，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心界向左下稍擴大，心率60次/分，律整，心音無異常，心尖區(qū)有2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)，A2>P2。腹部平坦，軟，無壓痛，肝、脾未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。直腸肛門未發(fā)現(xiàn)異常，外生殖器正常。脊柱、四肢無異常。腹壁反射、提睪反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。

外科檢查：站立時右側(cè)腹股溝處可見橢圓形包塊，約9cm×7cm×8cm，達陰囊上方，質(zhì)軟，不透光，在包塊處可聽到腸鳴音。病人仰臥，用手法很容易將包塊還納，腹股溝外環(huán)可容2指，病人咳嗽時有沖擊感。

輔助檢查

檢查日期項目結(jié)果

2002－09－17血常規(guī)正常。

同上BT：1分CT：1.5分。

2002－09－11肝功能正常（濟南市中醫(yī)院）

2002－09－17胸透：兩肺正常，主動脈結(jié)突出，主動脈迂曲延長，左心室增大。

同上心電圖竇性心律，電軸左偏，左心室肥大。

初步診斷：

（1）右側(cè)腹股溝斜疝

（2）高血壓病（3期）

（3）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

楊××

（三）婦科入院記錄示例

入院記錄

姓名：李××出生地：山東省泰安市

性別：女職業(yè)：農(nóng)民

年齡：32歲入院日期：2002-10-04，14：00

民族：漢族記錄日期：2002-10-04，16：20

婚姻：已婚病史陳述者：患者本人

主訴：下腹部包塊2年，迅速長大9個月。

現(xiàn)病史：2年前月經(jīng)量逐漸增多，偶有血塊，伴下腹部脹痛，無意中摸到下腹正中有雞蛋大的包塊，硬，不活動，無壓痛。8～9個月后，經(jīng)血量明顯增多，頭2～3天經(jīng)常有來不及換紙而透濕衣褲的情況，經(jīng)期漸延長為8～9天，但月經(jīng)周期未變。1年前曾去泰安市醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)有拳頭大的“子宮肌瘤”，建議手術(shù)治療，因結(jié)婚7年未育故不同意。近3個月發(fā)現(xiàn)包塊迅速長大，陰道不規(guī)則流血或水，下腹部隱痛。全身乏力，經(jīng)常頭暈。l周前檢查發(fā)現(xiàn)下腹部包塊增大已如“5個月妊娠子宮大”，診斷“子宮肌瘤惡性變、繼發(fā)性貧血”收入院。

既往史：平素身體狀況良好，無出血性疾病及貧血史。3歲時患過“麻疹”，5歲時出過“水痘”。預(yù)防接種史不詳。無外傷手術(shù)史，無輸血史及藥物過敏史。

個人史：生于本地，無外地長期居住史。無毒物接觸史，無煙酒嗜好?；橐黾彝リP(guān)系和睦。

月經(jīng)婚育史：月經(jīng)152002-09-20，中等量，無血塊，經(jīng)期頭兩天有輕度下腹部墜脹痛。白帶較多，無臭昧，外陰不癢。23歲結(jié)婚，丈夫健康，性生活正常。結(jié)婚8年未孕，婚后2～3年去醫(yī)院看過“不孕癥”，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，囑丈夫先檢查精液，未查。

家族史：父母健在。近親中未發(fā)現(xiàn)遺傳病。

體格檢查

T37℃P90次/分R20次/分BP120/70mmHg

一般情況尚可，發(fā)育正常，貧血貌，較瘦，自主體位，神志清晰，查體合作。皮膚黏膜無黃染、出血及皮疹。全身表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無異常，毛發(fā)分布均勻，色黑，缺少光澤。結(jié)膜蒼白，無黃染?？诖缴n白，牙齦、頰黏膜無出血，咽不充血，兩側(cè)扁桃體不腫大。頸部柔軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部對稱，乳房發(fā)育正常，雙側(cè)乳房未觸及包塊。兩肺呼吸音清晰，無啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0．5cm，無震顫及心包摩擦感，心濁音界正常。心率84次/分，律整，二尖瓣及肺動脈瓣區(qū)可聽到2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)，A2＝P2。脈率84次/分，充盈度較差，無毛細血管搏動征及股動脈槍擊音。下腹部隆起如5個月妊娠狀，無妊娠紋及色素沉著。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及。下腹正中可觸及如5個月妊娠子宮大的實質(zhì)包塊，上界位于臍下2橫指，較妊娠子宮略硬，無明顯壓痛，左右有一定活動度，但上下難以推動。無移動性濁音。腸鳴音正常，未聽到胎心音。直腸肛門無異常。脊柱、四肢無異常。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，有血水樣分泌物，無