膽總管結石護理查房

關于膽總管結石護理查房第1頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽道結石是膽道系統(tǒng)中最常見的疾病肝內膽管結石1肝外膽管結石2肝外膽管結石包括肝外左、右肝管、肝總管、膽總管和膽囊第2頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽管結石二.分類1按結石成分:膽固醇結石膽色素結石（1）黑色膽色素結石（2）棕色膽色素結石混合型結石其中以膽固醇結石最為多見第3頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽道系統(tǒng)解剖第4頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽汁的分泌和排泄未進食時：肝細胞分泌→膽小管→小葉間膽管→左、右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊貯存與濃縮。當進食時：①肝內膽汁→左、右肝管→肝總管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。②膽囊內膽汁→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。約75%肝細胞生成，25%由膽管細胞生成，成人每日分泌量約800～1000ml，參與脂肪的消化和吸收。第5頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽道結石不可更改因素年齡增長、女性、種族、基因和家族史病因可逆轉因素妊娠、肥胖、低纖維、高熱飲食、長時間禁食、藥物如頭孢曲松，降脂藥、口服避孕藥，代謝綜合征等。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽管結石二.分類1按結石成分:膽固醇結石膽色素結石（1）黑色膽色素結石（2）棕色膽色素結石混合型結石其中以膽固醇結石最為多見第7頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽道結石臨床表現發(fā)熱：提示合并膽道感染。黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內移動使膽囊或膽總管平滑肌擴張及痙攣而產生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五不同部位的膽結石鑒別

項目膽囊結石膽總管結石肝內膽管結石病史消化不良，右上腹不適，急性發(fā)作多在夜間反復發(fā)作史無典型表現，多有長期膽道病史癥狀腹痛、黃疸、發(fā)熱右上腹絞痛、一般無黃疸、全身中毒輕，可有低熱上腹或右上腹絞痛、波動性的中度黃疸、常有高熱和寒戰(zhàn)發(fā)作時肝區(qū)不適或輕度悶痛、黃疸不明顯、常有畏寒發(fā)熱第9頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五黃疸黃疸是指高膽紅素血癥，臨床表現即血中膽紅素增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液出現黃染。隱性黃疸：血清總膽紅素濃度17.1～34.2umol/L(1～2mg/dl)時，肉眼看不出黃疸。顯性黃疸：如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/dl)。第10頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五并發(fā)癥急性化膿性膽管炎膽源性肝膿腫膽道出血膽源性胰腺炎膽管癌第11頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五急性化膿性膽管炎特征性表現Charcot（夏科）三聯征：指腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個癥狀順序出現）。Reynolds（雷諾）五聯征：再加休克（血壓下降，脈搏細速等）和中樞神經系統(tǒng)抑制（神智欠清，煩躁不安等）。

第12頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽源性肝膿腫由于肝膽管結石并發(fā)感染未能及時手術引流或肝內小肝管結石嵌頓所致化膿性小膽管炎，炎癥波及周圍組織而形成。膽道出血是原發(fā)性膽管結石的較嚴重的并發(fā)癥。膽源性胰腺炎是膽道開口堵塞后引起的胰液和膽汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。肝內膽管結石并感染者發(fā)生肝內膽管癌較多，又稱膽管細胞型肝癌。第13頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高肝功能：AST,ALT,TBIL,DBIL升高超聲診斷診斷準確率95%以上CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）經皮肝穿刺膽道造影（PTC）和經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道鏡檢查第14頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽道結石-治療原則解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶取凈結石保持膽道引流暢通，預防結石復發(fā)第15頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五膽道結石-常用手術方式ERCP(逆行胰膽管造影)+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術)

LCBDE(腹腔鏡下膽總管切開取石術）OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術）膽腸吻合術也稱膽腸內引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術第16頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五OC+CBDE膽囊結石手術適應癥

1.結石直徑≥3cm;合并需要開腹的手術;2.伴有膽囊息肉>1cm;3.膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；4.兒童膽囊結石;5.合并糖尿病;有心肺功能障礙;發(fā)現膽囊結石10年以上。膽總管切開取石、T管引流術

1.適用于術前有梗阻性黃疸史2.膽囊多發(fā)結石3.膽總管擴張、狹窄或有炎癥表現4.有急性或慢性胰腺炎病史5.膽總管切開后常規(guī)留置橡膠T管。

第17頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五T管引流手術方法

：在膽總管探查或切開取石術后，于膽總管切開處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經腹壁切口至體外，接無菌引流袋。引流管一般手術后1-3月拔除。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五（三）T管引流護理第19頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五T管引流的目的1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。2.引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外。3.支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4.經T管溶石或造影等。第20頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五T管的觀察正常引流液:

正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200ml,

黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。術后24小時內引流量約為300-500ml,恢復進食后，每日可有600-700ml,以后每日減少至每日200ml左右。第21頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五T管的觀察異常引流液：

1).色、質:混濁（膽道感染）\有渣屑（膽道內有泥沙樣結石）\淺淡（肝功能差）

2).量:少（除肝功能衰竭外，如無癥狀表現一般無問題）\多（膽管下端梗阻）\無（T管脫出或折疊或阻塞）第22頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五各種膽汁顏色的意義(1）草綠色：膽汁內的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：膽囊頸管或肝膽管內由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術后幾小時內引流出來。(3）濃性、泥沙樣渾濁：說明膽管內炎癥感染嚴重或泥沙樣殘余結石。(4）紅色：膽管內有出血情況，主要由于膽管內炎癥而引起小血管破裂出血。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五T管拔管指征黃疸減退，無腹痛發(fā)熱癥狀，T管引流液色質正常，量減少夾管后無腹痛發(fā)熱黃疸加重表現T管造影無殘余結石或膽道狹窄放置6周以上后試行拔管第24頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五護理要點密切觀察病情：注意病人生命體征的變化觀察腹部體征變化遵醫(yī)囑進行補液抗感染保肝營養(yǎng)等治療加強引流管的護理，正確、及時、客觀地記錄引流量及性質基礎護理（口腔護理、會陰護理、翻身、拍背）并發(fā)癥的預防及護理第25頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價疼痛：與膽道結石、膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染等有關患者疼痛減輕1.臥床休息、禁食2.心理護理3.指導深呼吸及一些分散注意力的方法緩解疼痛4.對診斷明確的劇烈疼痛者遵醫(yī)囑使用止痛針。患者疼痛較前好轉第26頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價體液不足：與長期禁食、嘔吐有關明確病人體液不足的原因，對癥處理1.禁食期間靜脈補充液體以維持水、電解質平衡。2.減少液體損失。3.定期復查體重和血生化指標?；颊呱w征平穩(wěn)，電解質水平正常第27頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價有營養(yǎng)失調的可能：與禁食、惡心嘔吐疾病消耗等有關患者營養(yǎng)能滿足機體需要量對禁食患者補充足夠的熱量，氨基酸，維生素，水，電解質，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)?；颊郀I養(yǎng)能滿足機體需要量第28頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價焦慮：與缺乏疾病相關知識、擔心預后有關病人能了解疾病相關知識、焦慮感減輕或消失1.給病人提供安靜、舒適的環(huán)境2.增強病人對疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心3.耐心傾聽病人訴說，查明原因并進行心理疏導介紹有相同疾病良好預后信息。4.臥床期間指導病人有效咳嗽、咳痰、教會病人深呼吸?；颊邔χ委煶錆M信心，焦慮感減輕第29頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術前診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價舒適的改變：與腹痛有關病人能準確表達腹痛的部位、性質、持續(xù)時間。1關心安慰病人，解釋腹痛的原因，幫助病人選擇舒適的體位。2給予腹部按摩，分散病人對疼痛的注意力。3.囑病人絕對臥床休息，減少能量消耗，保護病人安全。4.遵醫(yī)囑給予解痙、止痛藥并觀察用藥后情況。患者腹痛較前減輕第30頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價生命體征的改變：與術后出血，術中結扎血管線脫落等有關病人生命體征平穩(wěn)1.臥床休息，吸氧監(jiān)護2.觀察生命體征的變化并記錄3.觀察腹腔引流管內引流液情況，術后早期若病人腹腔引流管內引流出血性液體增多，每小時超過100ml，或病人出現腹脹，面色蒼白，血壓下降等表現時提示有腹腔出血應立即匯報醫(yī)師?；颊呱w征平穩(wěn)第31頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價疼痛：與手術切口、留置引流管多有關患者切口疼痛較前好轉1.觀察疼痛的部位、性質和持續(xù)時間。2.理解同情病人幫助病人調整舒適的體位。3.病人咳嗽時，協助其按壓腹部傷口，防止腹壓增大而增加切口張力，引起疼痛加劇。觀察傷口有無滲血、裂開現象。4.妥善固定引流管，避免堵塞。5.給予腹部、腰背部按摩，分散病人對疼痛的注意力。必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥?；颊咛弁摧^前好轉第32頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價有引流管失效的可能：與引流管扭曲、受壓、堵塞有關引流管保持通暢，未扭曲、堵塞1.妥善固定，保持通暢，注意無菌2.定時擠捏，記錄引流量及性質引流管引流通暢第33頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價清理呼吸道低效：相關因素傷口疼痛、咳嗽無力。留置胃管。病人呼吸道通暢1.指導病人掌握正確咳嗽排痰技巧：取半臥位或坐位，先進行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進行幾次短促咳嗽，將痰從深部咳出。2.協助病人翻身，給予拍背助排痰。3.妥善固定胃管，防止咳嗽時脫出。患者能配合深呼吸，痰液能自行咳出第34頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、留置胃管有關患者皮膚完整，未受損傷1.向病人家屬說明預防皮膚破損，壓瘡的重要性。2.協助患者修剪指甲。保持皮膚清潔，溫水擦洗。3.保持床單位清潔干燥。4.每日更換鼻貼，避免鼻粘膜受壓，使用石蠟油棉簽潤滑鼻粘膜?；颊吣壳捌つw完整性未受損第35頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價舒適的改變：與手術切口疼痛、引流管較多有關病人能準確表達產生不適的原因。1．關心安慰病人，解釋疼痛的原因，幫助病人選擇舒適的體位。2．指導患者深呼吸及一些分散病人對疼痛的注意力。3.囑病人絕對臥床休息，減少能量消耗，保護病人安全。4.必要時給予止痛藥并觀察用藥后情況?；颊呱眢w舒適第36頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染患者術后并發(fā)癥未發(fā)生1.加強病情觀察（神志、體溫、生命體征、切口敷料、腹膜體征及引流液的顏色、性質、量）2.加強腹部切口及各種引流管的護理，保護引流管周圍皮膚。3.及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等。加強營養(yǎng)支持。及時傾聽患者主訴。有異?；蛘吖苈访摮?，突然無液體流出，及時匯報醫(yī)生?；颊咝g后并發(fā)癥未發(fā)生第37頁，共42頁，2022年，5月20日，22點52分，星期五術后診斷及護理措施護理診斷護理目標護理措施護理評價知識缺乏：缺乏術后及飲食保健相關知識患者及家屬了解術后飲食的、及康復的相關知識1.待胃腸功能恢復、肛門排氣后拔除胃管后方可進食流質。2.向病人宣教“T”管引流的注意事項，以便病人出院后能正確自護：妥善固定，避免滑脫保持