附件3 廣東省護(hù)士變更注冊申請審核表（模板）備注：凡是標(biāo)紅的為必填項(xiàng)或填寫式樣

附表3XX省護(hù)士變更注冊申請審核表申請人：張三證書編號：行政區(qū)域：XX市材料編號：1XX省衛(wèi)生健康委監(jiān)制XX省護(hù)士變更注冊材料審核登記表姓名張三執(zhí)業(yè)證書編號200990000331工作單位***醫(yī)院聯(lián)系電話12345678提交材料一覽表1、《XX省護(hù)士變更注冊申請審核表》2、申請人《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（驗(yàn)原件交復(fù)印件）；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士提交《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（驗(yàn)原件交復(fù)印件）單位審驗(yàn)√√√注冊機(jī)構(gòu)審驗(yàn)所在單位審驗(yàn)人簽名（蓋公章）：注冊機(jī)構(gòu)審驗(yàn)人簽名（蓋護(hù)士注冊章）：填表說明（帶﹡號為必填項(xiàng)目）1.本表供護(hù)士申請變更注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3、4項(xiàng)由申請人填寫，第5、6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第7項(xiàng)由注冊機(jī)構(gòu)填寫。4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5.申請人學(xué)歷及畢業(yè)院校，填寫護(hù)理或助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷及畢業(yè)院校。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評定。9.護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：①在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；②在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；③在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。④在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得變更注冊。10.“工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長以上行政職務(wù)或各級衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。XX省護(hù)士變更注冊申請審核表填表前請認(rèn)真閱讀首頁的填表說明（帶﹡項(xiàng)均有說明）。填報日期：2014年10月15日1．申請人情況正面免冠白底彩色2寸近照姓名﹡張三性別﹡女民族﹡漢出生日期﹡1993年1月國籍﹡中國身份證號﹡□□□□□□□□□□□□□□□□□□最高學(xué)歷﹡大專所學(xué)專業(yè)﹡護(hù)理學(xué)最高學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校﹡***專科學(xué)校學(xué)制三年畢業(yè)時間﹡2009年學(xué)位﹡無健康狀況﹡良好從事?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷﹡：2011.09-2014.07就讀于**衛(wèi)校2014.08-至今***醫(yī)院從事護(hù)理工作（切記與系統(tǒng)錄入信息完全一致?。?．申請人原工作單位情況﹡原工作單位名稱***醫(yī)院單位行政區(qū)劃XX省（自治區(qū)/直轄市）XX地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼******護(hù)理工作崗位在崗技術(shù)職稱初級工作類別臨床護(hù)理職務(wù)無工作時間2013年02月28日至2014年33．申請人擬工作單位情況﹡擬工作單位名稱***醫(yī)院單位行政區(qū)劃XX?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）XX地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼523000擬工作科室神經(jīng)內(nèi)科技術(shù)職稱初級擬工作類別臨床護(hù)理職務(wù)無4．申請人簽名﹡張三5．申請人原工作單位意見﹡工作單位意見：同意√不同意□法定代表人簽字（章）單位蓋章填寫日期2014年10月16．申請人擬工作單位意見﹡工作單位意見：同意√不同意□法定代表人簽字（章）單位蓋章填寫日期2014年10