腎性貧血診斷與治療中國專家共識

關于腎性貧血診斷與治療中國專家共識第1頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》

2014版較2013版更新內(nèi)容更新國內(nèi)CKD貧血流行病學，補充腎性貧血對患者影響更新血紅蛋白檢測頻率修訂鐵劑治療的指征和用法用量增加目前國內(nèi)外應用較多的促紅細胞生成素10000IU的用法用量及劑量調(diào)整方案第2頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估腎性貧血的定義：腎性貧血是指由各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素(EPO)的產(chǎn)生相對或者絕對不足，以及在尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)干擾紅細胞生成代謝而導致的貧血[5]。

貧血的診斷標準：按照WHO推薦，年齡≥15歲，男性血紅蛋白＜130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白＜120g/L成年妊娠女性＜110g/L在診斷腎性貧血時，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響[5]TsagalisG.Renalanemia:anephrologist'sview.Hippokratia.2011Jan;15(Suppl1):39-43.第3頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估評估貧血的頻率：凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋白[6]。[6]McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.無貧血病史、未使用促紅細胞生成素有貧血病史、無論是否使用促紅細胞生成素CKD1~3期，至少每年測量血紅蛋白1次CKD3～5期未接受透析和CKD5期接受腹膜透析治療的患者至少每3個月測量血紅蛋白1次CKD4~5期，至少每6個月測量血紅蛋白1次CKD5期和透析患者，至少每3個月測量血紅蛋白1次CKD5期接受血液透析的患者至少每月測量血紅蛋白1次第4頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估3．評估腎性貧血的實驗室指標：（1）全血細胞計數(shù)（CBC）：包括血紅蛋白濃度、紅細胞指標[包括平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）]、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)。（2）網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。（3）鐵儲備和鐵利用指標：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。（4）未能明確貧血病因時，可進行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項目的檢查。第5頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五二、鐵劑治療1．鐵狀態(tài)的評價及監(jiān)測頻率：（1）常規(guī)使用血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態(tài)評價指標。（2）接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治療的維持性血液透析患者，應每3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次。（3）當出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESAs治療時；調(diào)整ESAs劑量時；有出血存在時；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時；有其他導致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時。第6頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五二、鐵劑治療2．鐵劑治療指征：SF>500μg/L原則上不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。[6]McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期1～3個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）第7頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五二、鐵劑治療3．鐵劑的用法和劑量：

（1）非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應用靜脈鐵劑治療。（2）血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵[7]。（3）口服補鐵:劑量為200mg/d，1~3個月后再次評價鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達到目標值（每周ESAs100~150IU/kg體質(zhì)量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補鐵。[7]卞維靜,程虹.透析患者腎性貧血管理要點.中國實用內(nèi)科雜志,2012,32:911-913.第8頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五二、鐵劑治療3．鐵劑的用法和劑量：

（4）靜脈補鐵:①血液透析患者應常規(guī)應用靜脈鐵。1個療程劑量常為1000mg[12]，一個療程完成后，血清鐵蛋白≤500μg/L和TSAT仍≤30%，可以再重復治療一個療程[6]。②靜脈途徑鐵劑維持性治療：當鐵狀態(tài)達標后，給予的劑量和時間間隔應根據(jù)患者對鐵劑的反應、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg每1-2周1次[8]。（5）如果患者TSAT≥50%和(或)血清鐵蛋白≥800μg/L，應停止靜脈給鐵3個月，隨后重復檢測鐵指標以決定靜脈補鐵是否恢復。當TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800μg/L時，可考慮恢復靜脈補鐵,每周劑量減少1/3~1/2[9]。[8]NationalKidneyFoundation.IV.NKF-K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforAnemiaofChronicKidneyDisease:update2000.AmJKidneyDis.2001;37(1Suppl1):S182-238[9]中華醫(yī)學會腎臟病學分會.重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識.2010修訂版.[12]TsubakiharaY,NishiS,AkibaT,HirakataH,etal.2008JapaneseSocietyforDialysisTherapy:guidelinesforrenalanemiainchronickidneydisease.TherApherDial,2010,14:240-75.第9頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五二、鐵劑治療4．鐵劑治療注意事項：

（1）給予初始劑量靜脈鐵劑治療時，輸注60min內(nèi)應對患者進行監(jiān)護，需配有復蘇設備及藥物，有受過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員對其嚴重不良反應進行評估。（2）有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療。第10頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療1．治療前準備：（1）接受ESAs治療前，應權衡因減少輸血和緩解貧血相關癥狀帶來的利與弊。（2）接受ESAs治療之前，應處理好各種導致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。（3）對于CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應用ESAs治療時應提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動性惡性腫瘤患者或既往有卒中史的患者。第11頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療2．治療時機：（1）血紅蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應、輸血風險、ESAs治療風險及是否存在貧血相關癥狀，個體化權衡和決策是否應用ESAs。（2）由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白＜100g/L時即開始ESAs治療。（3）血紅蛋白＞100g/L的部分腎性貧血患者可以個體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質(zhì)量。第12頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療3．治療靶目標：（1）血紅蛋白≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上；（2）依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESAs治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調(diào)整。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療4．ESAs初始劑量及用量調(diào)整：（1）對于CKD透析和非透析患者，重組人促紅細胞生成素的初始劑量建議為50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次[9-11]，皮下或靜脈給藥。（2）初始ESAs治療的目標是血紅蛋白每月增加10～20g/L，應避免1個月內(nèi)血紅蛋白增幅超過20g/L。（3）ESAs初始治療期間應每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3個月至少監(jiān)測血紅蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次。[9]中華醫(yī)學會腎臟病學分會.重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識.

2010修訂版.

[10]LeeYK,KimSG,SeoJW,etal.Acomparisonbetweenonce-weeklyandtwice-orthrice-weeklysubcutaneousinjectionofepoetinalfa:resultsfromarandomizedcontrolledmulticentrestudy.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.[11]ProvenzanoR,Garcia-MayolL,SuchindaP,etal.Once-weeklyepoetinalfafortreatingtheanemiaofchronickidneydisease.ClinNephrol,2004,61:392-405.第14頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療4．ESAs初始劑量及用量調(diào)整：（4）應根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前ESAs的使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推薦在ESAs治療1一個月后再調(diào)整劑量。如血紅蛋白升高未達目標值，可將促紅細胞生成素的劑量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血紅蛋白升高且接近130g/L時，應將劑量降低約25%。如血紅蛋白持續(xù)升高，應暫停給藥直到血紅蛋白開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥如果在任意2周內(nèi)血紅蛋白水平升高超過10g/L，應將劑量降低約25%。第15頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療

5．用藥途徑：（1）接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥物的用量。（2）非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。第16頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療6．ESAs低反應性原因及處理：按照患者體重計算的適量ESAs治療1個月后，血紅蛋白水平與基線值相比無增加，將患者歸類為初始ESAs治療反應低下。穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則將患者歸類為獲得性ESAs反應低下。第17頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療6．ESAs低反應性原因及處理：（1）ESAs低反應性的處理：①評估患者ESAs低反應性的類型，針對ESAs低反應性的特定原因進行治療。②對糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應性的患者，建議采用個體化方案進行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風險。③對初始和獲得性治療反應低下患者，最大劑量不應高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體重計算）的2倍。第18頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療6．ESAs低反應性原因及處理：（2）重組人促紅細胞生成素抗體介導的PRCA的處理：①診斷：重組人促紅細胞生成素治療超過8周并出現(xiàn)下述情況，應懷疑PRCA的可能，包括血紅蛋白以每周5～10g/L的速度快速下降；需要輸注紅細胞才可維持血紅蛋白水平；血小板和白細胞計數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)小于10000/μl。確診必須有重組人促紅細胞生成素抗體檢測陽性的證據(jù)，以及骨髓像檢查結果的支持（有嚴重的紅系增生障礙）。②治療：凡疑似或確診的患者應停用任何促紅細胞生成素制劑。應用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時輸血，最有效的治療是腎移植。第19頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療7．不良反應：（1）高血壓：所有CKD患者都應監(jiān)測血壓。對于使用促紅細胞生成素的CKD貧血患者，輕度的血壓升高應當看做改善貧血所產(chǎn)生的反應而非副作用[12]。（2）癲癇：應用促紅細胞生成素治療的患者，無須擔心癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作頻率的改變而限制患者的活動。（3）透析通路血栓：不論其血管通路是自體內(nèi)瘺還是人造血管，無須增加對血管通路的檢測，亦無需增加肝素用量。（4）高鉀血癥：但臨床上高血鉀的發(fā)生率＜1%，故無須加強監(jiān)測。第20頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五三、紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療7．不良反應：（5）肌痛及輸液樣反應：通常發(fā)生在應用促紅細胞生成素1～2h后，表現(xiàn)為肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等癥狀，可持續(xù)12h。2周后可自行消失。（6）高鈣血癥：一般不會引起血鈣波動。因此在促紅細胞生成素治療過程中，不必過于頻繁地監(jiān)測血鈣水平。（7）其他并發(fā)癥：有報道顯示，促紅細胞生成素治療可導致內(nèi)膜增生和隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過敏反應、虹膜炎樣反應、脫發(fā)等癥狀，但發(fā)生率很低。第21頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五四、輸血治療1．輸血原則：（1）對于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應盡量避免輸注紅細胞，減少輸血反應的風險。（2）適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應避免輸注紅細胞，以減少發(fā)生同種致敏的風險。第22頁，共27頁，2022年，5月20日，22點23分，星期五四、輸血治療2．適應證及注意事項：紅細胞成分輸血的指征應遵循輸血法及患者的具體情況，包括：已出現(xiàn)貧血相關癥狀及體征的嚴重貧血者，如急性失血致血流動力學不穩(wěn)定者；手術失血需要補充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。慢性貧血治療時，出現(xiàn)下列情況時可進行紅細胞成份輸血治療：①ESAs治療無效（如血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐藥）；②ESAs治療的風險超過其治療獲益（如既往或現(xiàn)在患有惡性腫瘤，既往有卒中史）；③不能僅根據(jù)血紅蛋白